略论电子病历的应用体会与探索

略论电子病历的应用体会与探索

发表时间：2013-08-15T16:21:32.387Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：徐翠[导读] 电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。

徐翠 (辽宁省鞍山市中心医院妇产科 114001) 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0198-01 【摘要】目的利用电子病历提供信息，实现医疗机构之间的病人信息共享[1]。方法只需记住身份证号码或带上身份证，到任何一家医院看病，本人以往的所有医疗、健康信息都可以被调阅出来，为医生的诊疗提供参考。结果医院的电子病历将与居民的电子健康档案[2]实现信息对接，为居民建立起一份终身电子病历，居民来就诊时，医生轻点鼠标就能看到他的既往病史等情况。结论电子病历具有纸张病历无法比拟的优势，充分发挥电子病历的动态信息源作用，将会促进医疗护理学的发展。【关键词】电子病历数字化信息共享 1 电子病历的应用体会

1.1方便快捷信息一目了然

过去的纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织公布的一项统计数字：6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历[3]则使这类错误的发生率降到了零。它还提供了多种辅助录入方法，帮助医生快速工整的录入病历，可以减轻医生手写劳动，使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。

1.2规范医疗保障医疗质量

电子病历不是简单地将纸质病历[4]记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。

1.3检索实现医疗信息共享

到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅。电子病历特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

2 电子病历未来探索

2.1电子病历的存储及备份

毫无疑问，病历信息需要长期保存，但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存。而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。

2.2 病历信息的安全

病历是病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据，病历是保密性文件，它们包含的资料是病人生活的一部分，医院必须始终考虑到病人的隐私权，什么部门，在什么地方，什么时间内可以用什么方式使用电子病历，医院要对不同的使用人员授予不同的使用和管理权限，不允许无权限的人员阅览、窃取、篡改电子病历。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。同时对一些重要的操作要进行追踪记录。

2.3病历电子签名的有效性

电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。以实现医疗行为的“重现”，保证医疗电子数据的“客观性和真实性”。关键在于确保数据电子文件何时已存在产生，自形成始内容完整且是可验证的。

有效的电子签名能在医疗卫生信息系统中的作用为医疗数据电子文件在出现纠纷时能有效举证，降低医院的举证成本，保障医院利益，规避法律风险；为医院信息系统中使用电子签名的数据，提供标准中规定的可信时间戳，使医疗机构的电子签名格式满足高级电子签名的要求，保障医疗机构电子签名在签名证书失效后应然有效；为医疗信息电子数据（数据电文）的长期保存、归档提供客观、安全、真实性保障；为医院加强管理、建立内部责任认定体系提供基础技术保障。

电子病历是一个过程而不是一个结果，病人信息应当成为医院信息管理的重点，逐步建立电子病历，这将是未来的医院数字化发展的重点，因此，实现电子病历的意义是毋庸置疑的。

参考文献

[1] 马辉，应燕萍，张益民.66家医院护理人员“三基”理论，操作考试结果分析[J].中国护理管理，2008 9(8):35-36.

[2] 钟宁,王海琴,陈冬冬.电子病历和电子健康档案的发展于交互作用.中华全科医学，2010 10(8).1318.

[3] 中国医院协会信息管理专业委员会.中国医院信息化发展研究报告(白皮书)[J].中国数字医学,2008(6):11-19.

[4] 唐维新.实用临床护理[M].南京:东南大学出版社,2004: 13-84.

[5] 中华人民共和国电子签名法.2004.