神外急救

急症神经外科病人院前医学急救现场急救急症神经外科病人现场急救是否正确，及时，是抢救病人成败的关键。

在接诊急症神经外科病人时，急救医生首先要注意有无呼吸和心血管障碍，以及局部创伤出血和意识障碍的程度。

现场急救的原则是：重点了解病情，系统而简要检查全身情况，立即处理危及生命的病征，迅速转送医院进一步诊治和复苏。

1．重点了解病情：在急救现场，病人往往处于昏迷状态，急救人员应通过在场人员对发病时间，受伤原因及发病过程作重点了解，注意发病后病人意识状态，有无伤口，出血情况，肢体是否活动，有无呕吐等现象。

2．认真检查头部及全身情况：应有目的，有重点地进行查体，检查时动作迅速，避免漏检重要的损伤和体征。

重点检查受伤部位，出血情况，瞳孔大小，对光反应，眼球位置，肢体功能以及生命体征等，并做扼要记录。

3．初步止血，妥善包扎伤口：因头皮血运丰富，即使是小创伤，也可能发生大量出血。

所以现场急救发现头部伤有活动性出血时，应立即采取各种措施进行止血。

加压包扎是常用的止血方法，特别对头皮裂伤效果最好。

方法有：消毒纱布压迫伤口，绷带包扎；用手指暂时压迫伤口；止血钳钳夹止血和头皮全层缝合等。

现场条件差，无法进行清创时，可作暂时缝合，以便止血，待到医院后再彻底清创。

肢体创伤合并有外周神经损伤时，在搬动病人时要注意保持肢体适当的位置，勿使损伤的神经断端距离加大。

开放性颅脑损伤，颅脑枪伤等有脑组织膨出时，应以棉圈围于伤口周围然后包扎或在伤部周围垫上纱布，再用消毒的小容器覆盖在膨出的脑组织上，并包扎固定。

4．保持呼吸道通畅，防止窒息：急症神经外科病人因为意识障碍，频繁呕吐，而咳嗽和吞咽反射消失，呼吸道积存大量食物残渣，分泌物和血块，致使呼吸道堵塞或发生误吸引起窒息。

此时病人面色青紫，呼吸困难，有哮鸣音，提示病人出现缺氧，应予紧急解救。

首先要把病人口腔内，气管内的分泌物和食物残渣吸出，将体位改为侧卧位或侧俯卧位。

若病人牙关紧闭，可用开口器撬开下颌，放置牙垫再清理口腔。

深昏迷病人因舌后坠，导致咽喉部阻塞，呼吸不畅时，应在病人口中放入口咽通气管或将舌牵出口外。

5．早期防治休克急症神经外科病人发生休克比较少，但开放性颅脑损伤出血过多，或合并有内脏破裂，骨折等创伤，则易发生休克。

此外，脑血管病人，因动脉瘤破裂，严重蛛网膜下腔出血，也可发生休克。

颅脑损伤合并其他脏器损伤出现休克的特点为：1）病人意识障碍发生在休克之前；2）休克代偿期可能延长，此时动脉压或许在正常范围，甚至更高，而脉压差减小。

在血压正常的情况下脉搏充盈而微弱；3）颅脑损伤后，常常有颅内压增高，因此发生休克时心率常减慢，而不一定增快。

急救现场纠正休克的措施有：1．迅速消除引起休克的原因：有颅脑损伤的病人，应首先考虑出血引起休克，故要作详细的全身检查，对有活动性出血的伤口，要采取各种措施制止出血。

对合并内脏破裂或骨盆，股骨骨折者，要尽快纠正休克转送专科处理；2。

补充血容量：在现场急救时，发现病人有休克，最好尽快补充血容量，这是最有效的治疗措施；3。

使用药物维持一定的血压；4。

脊髓损伤尤其是颈胸段损伤，容易发生休克，而且损伤平面越高越容易发生血压下降，所以，当高位脊髓损伤时，禁忌使用麻醉性镇静剂。

医疗救护运送一。

急症神经外科病人转送的适应症与禁忌症医疗救护运送是现代急救医学中的重要组成部分，除了把病人迅速运送到医院继续治疗之外，还要在运送途中继续进行医疗救护工作。

一般情况下，无论是急性颅脑损伤，脊柱脊髓损伤，周围神经损伤，还是脑血管疾病急性发作等中枢神经系统伤病均应及时送入转科医院治疗。

若病情不允许，有脑疝发生的可能或有明显呼吸，循环障碍者，千万不可贸然转送，以免途中病情恶化，丧失抢救机会。

对这些危重病人，正确的方法是就地救治，施行抢救手术，把挽救病人的生命放在第一位，为后续治疗创造有利条件，待病情平稳后再转往专科医院进行更完善的诊断和综合治疗。

所以正确掌握运送病人的适应症和禁忌症有很大的实际意义，可根据下列3个条件决定。

1．病情危重的程度：a.呼吸，循环系统有无障碍，途中是否会发生呼吸，循环衰竭。

若已经出现或有可能出现则不应转送。

血压过高（收缩压180mmHg 以上），应采用降压措施使血压平稳后在送，以免发生颅内在出血；b.有无发生脑疝的可能。

具体表现为瞳孔是否等大，生命体征是否平稳。

一旦出现一侧瞳孔散大，对光反应消失，伴有意识障碍或血压升高，脉搏呼吸减慢，即为脑疝典型的特征。

次类病人应就地抢救，不宜转送。

有的病人可能仅有单项血压升高，或单项脉搏过缓（60次/分以下），常常是脑疝发生的先兆症状，此时也不宜搬动和转送。

c.颅内出血或创伤出血是否停止。

无论颅内，还是全身其他部位有活动性出血者，须在当地医疗单位做彻底止血，病情平稳后才能转送。

对颅内出血的情况的判断，可根据CT动态扫描检查，全面分析病情变化，特别从意识障碍的程度，肢体活动情况，颅内压改变等方面进行观察。

2．运送路途远近：路途远近及路面质量也是转送病人的重要条件，路程近而平坦，质量良好的公路，在较短时间内能到达医院者，即使病情比较重，采取一定措施后，也可以安全运送，相反就要慎重。

3．运载工具的选择：转送病人可根据当地情况，选用汽车，火车，船只或飞机。

一般情况下，使用汽车在一定距离内运送病人是比较安全的，而且可以直接送至专科医院，不受时间，地点限制。

对于危重病人病情在短时间内可能恶化者，应积极争取飞机运送。

二．急症神经外科病人运送途中救治和护理措施1．对运送工具的要求：飞机和轮船运送都比较平稳，相对安全，而汽车运送，对病人最大的威胁是路途颠簸，摇晃震动。

因此在运送途中防震措施要加强，要求尽量减少震动和颠簸，以免影响病人循环和呼吸功能，加重脑水肿或引起颅内出血。

2．病人体位：一般情况下，病人可以平卧位运送。

但病人昏迷过深，呼吸道不通畅或易发生呕吐时，宜采取侧卧位或侧俯卧位。

3. 保持呼吸道通畅：运送病人途中保持呼吸道通畅十分重要，出发前应彻底清除口咽部异物和分泌物，吸净气管内痰液，必要时可肌注阿托品或东锒铛碱，以减少支气管粘液分泌。

a.对于昏迷深，舌后坠或口底，咽部损伤肿胀的病人，可置入咽通气管或用舌钳把舌拉出;b.当病人呼吸道内的脓痰无法吸出或发生急性喉梗阻，濒于窒息的紧急情况下，不容许行气管切开术时，可作环甲膜穿刺术或切开术;c.危重病人，特别合并颌面部创伤病人，由于软组织水肿，严重舌后坠，下颌骨骨折以及口咽部渗血等，均可发生上呼吸道梗阻，运送途中很难保持呼吸道通畅。

因此在出发前应果断地先作好气管切开，以策安全。

4. 空运病人的护理要点：有关机上的护理工作要根据高空条件和病情特点处理。

a.纠正低血容量。

b.低血容量的病人在飞行中，头部应朝向机尾，以免发生脑缺血。

c.高空中温度，湿度较低，有气管切开的病人应使用湿化器，以免气管内粘液干燥结痂；d.有颅内压增高或有气颅的病人，在升空前应予脱水，以免在空运中加重病情；e.有脑脊液漏的病人，在空运时，脑脊液流失可能过多，应加强护理，对脑脊液鼻漏病人要防止误吸；f.已有清创的病人，空运途中不宜更换敷料；g.需要头部低温治疗者可继续进行；h.留置尿管要保持通畅。

5.密切监护途中病情变化：运送途中要定期观察病情变化，认真记录观察内容及各项数据，监护病情主要内容包括：a.意识状态：特别要观察病人意识是否不断恶化，昏迷程度是否不断加深；b.生命体征的变化：重点测量病人脉搏，呼吸和血压，以便早期发现颅内压增高等病情变化；c.瞳孔大小及对光反应的情况：一旦出现一侧瞳孔散大，对光反应消失，表明发生脑疝，要及时抢救，不可延误.6.及时处理途中发生的神经症状a.躁动不安：常见原因有：颅内压增高，颅内血肿，珠网膜下腔出血，脑挫裂伤，休克早期和尿潴留等。

对躁动不安的病人应以简便方法检查，判断发生的原因，针对病因及时处理；b.癫痫发作：颅内疾病或颅脑损伤常常引起癫痫发作，而癫痫发作可引起急性脑缺氧，颅内压急骤增高甚至诱发脑疝。

因此及时控制癫痫发作十分重要。

常用药物有：安定，苯巴比妥钠，苯妥英钠，副醛，氯硝基安定等c.颅内压增高：表现有颅内压增高症状和体征的病人，在运送前应以脱水药物降低颅内压，待病情平稳后再运送，途中输液不宜过快，过多，并酌情再脱水-2次，以保证安全到达。

常用药物有：20%甘露醇，速尿等。

危重病人转送途中常用的急救器材和药物1．根据中枢神经系统伤病的特点，主要急救器材应包括：氧气囊（或小氧气筒）1—2只喉镜1具气管内导管全套（各种型号）简易人工呼吸器1套（含弹性呼吸球囊，挤压式人工呼吸器）气管插管接头若干个除颤器1台电动吸引器（或脚踏式）1台表式血压计1具吸痰管若干条开口器1条舌钳1把口咽通（导）气管2-3个静脉切开包1个静脉输液器若干个注射器若干个2．主要急救药物盐酸山梗菜碱（洛被林贝林）若干盒可拉明若干盒回苏灵若干盒苯甲酸钠咖啡因若干盒阿拉明若干盒去甲肾上腺素若干盒肾上腺素若干盒异丙肾上腺素若干盒硫酸阿托品若干盒20%甘露醇250ml 若干瓶速尿若干盒10%葡萄糖注射液若干瓶5%葡萄糖注射液若干瓶生理盐水若干瓶注射用水若干瓶二．呼吸功能障碍的早期处理呼吸功能障碍对机体特别是对脑损害很大，可以直接使脑组织发生缺氧，血循环减少，继而引起脑水肿和颅内压增高，以至出现脑疝，而脑水肿和脑疝又进一步促使中枢性呼吸障碍加深。

对中度的呼吸减慢和呼吸急促一般无须处理，但出现间歇性呼吸或呼吸暂停时，就必须立即采取措施，进行处理。

具体方法有：1．徒手人工呼吸：在急救中最早应用，方法有仰卧压胸法，仰卧牵背法，俯卧压背法等，因缺点多现已很少使用；2．口对口人工呼吸法：这是人工呼吸中最简单而有效的方法。

吹气期要短而有力，约占每次呼吸周期的1/3，每分钟13—18次。

与心脏挤压同时进行时，先吹1口气，然后在作4—5次心脏挤压；或连续吹2口气，再作8—10次心脏挤压。

平均1分钟内吹气6—8次，挤压30—35次；3．口对鼻人工呼吸法：适用于病人牙关禁闭或口腔外伤，口唇撕裂伤者；4．口对通气管人工呼吸法；5．气管内插管人工呼吸法：能保持呼吸道通畅，彻底清除呼吸道分泌物，避免发生胃扩张，便于给氧及长期人工呼吸。

适用于：1）颅脑病变和颅脑严重损伤后呼吸心搏停止者；2）严重颌面伤者；3）复苏时间长；4）需要开胸做心脏按压者。

一．脑复苏及脑保护措施1．一般措施：1）尽早进行心肺复苏；2）维持有效的血压：在心搏复跳后的10分钟内，应维持稍高于正常的血压，以适当大的脑血流灌注，冲洗脑组织内的缺氧代谢产物；3）加强呼吸衰竭的治疗：除要加强呼吸道的管理，治疗呼吸衰竭的病因和预防呼吸道感染外，可进行氧治疗和使用呼吸兴奋剂治疗。

早期给高浓度氧（90%）吸入，并进行适当过度换气，能降低脑血流量和颅内压，缓解酸中毒，防止和减轻脑水肿，但应防止出现氧中毒。