建设项目施工安全等级评定申请表

村镇供水工程施工质量验收评定表

第一部分质量评定通用表格0.1 工程项目施工质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。

1.工程项目名称：按批准的初步设计报告的项目名称填写。

2.工程等级：填写本工程项目等别、规模及主要建筑物级别。

3.建设地点：填写枢纽工程建设的具体地名，如省、县、乡。

4.主要工程量：填写1～2项数量最大及次大的工程量。

有构筑物和建筑物数量、管道长度数量等主要项目时必须填写。

5.项目法人（建设单位）：填写全称。

6.设计、施工监理等单位名称应填写与项目法人签订合同时所用的全称。

若一个工程项目是由多个施工（或多个设计、监理）单位承担任务时，表中只需填出承担主要任务的单位全称，并附页列出全部承担任务单位全称及各单位所完成的单位工程名称。

若工程项目由一个施工单位总包、几个单位分包完成，表中只填总包单位全称，并附页列出分包单位全称及所完成的单位工程名称。

7.开工日期：填写主体工程开工的年份（4位数）及月份。

竣工日期：填写批准设计规定的内容全部完工的年（4位数）及月份。

8.评定日期：填写工程项目质量等级评定的实际日期。

9.单位工程：一个或多个村镇集中式供水工程。

10.本表在工程项目批准设计规定的内容已全部完成，各单位工程已进行施工质量等级评定后，由项目总监填写，并进行工程项目质量评定，监理单位负责人签字加盖公章，若工程项目由多个监理单位监理时，各监理单位项目总监负责统计本单位监理的单位工程质量评定结果（含单元工程、分部工程质量统计）及主要工程量统计交项目法人。

再由项目法人委托一个主要监理单位的项目总监汇总各单位统计资料，填写工程项目质量评定表，并签字、盖本监理单位公章。

再交项目法人评定，项目法人的法定代表人签字，并盖公章，报质量监督机构核定质量等级，质量监督项目站长或质量监督机构委派的该项目负责人签字，并加盖公章。

11.工程项目施工质量评定标准。

（1）合格标准：单位工程质量全部合格；工程施工期及试运行期，各单位工程观测资料分析结果均符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求。

工程竣工验收申请表

附表一工程竣工验收申请表广东省建设厅制附表二分部工程质量评定表工程名称：施工单位：广东省建设厅制附表三质量保证资料检查表（房屋建筑部分）续附表三广东省建设厅制附表四单位工程观感质量评定表工程名称：监理单位：续附表四广东省建设厅制附表五单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日广东省建设厅制附表六工程竣工验收条件审核表（建筑工程）广东省建设厅制附表七房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。

具体保修内容，双方约定如下：。

二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；3、装修工程为年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；7、其他项目保修期限约定如下：。

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。

承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

施工安全核评申请表

建设工程安全监督站编制
体结构施工应在每完成10层时，分别评价一次，结构封顶时还应进行一次评价；市政基础设施施工工程在结构施工阶段，每3个月评价一次，直至结构完工。 (四)装饰施工评价。在外脚手架拆除前。 (五)竣工评价。工程竣工验收交付使用前。三、施工单位必须按阶段及时申请验评，不申请验评或不按阶段申请的，安全监督机构将对该阶段作不合格处理。
施工安全核评申请表
工程名称施工单位监理单位
工程地址项目经理现场监理
联系电话联系电话
我司施工的分)，现申请给予
现场监理人员意见
镇区安监机构验评结论
经验评，达到
（
）。
市安监站验评结论
经验评，达到
（
）。
，经公司自检评分，达到
工程，现已完成分(其中文明施工
阶段安全评价。
申请单位（章）
年月日
分（其Байду номын сангаас文明施工
签名：
年月日
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
分（其中文明施工
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
说明：一、本申请表一式4份，连同自检评表(即《建筑施工安全评分汇总》)一并上报安全监督机枪（施工单位、
监理单位各存1份）。二、安全评价按下列五个阶段进行。 (一)施工准备评价。在施工现场完成场地平面布局、围闭、临时用电、给排水、办公和生活设施后进行。 (二)达标评价。该阶段的评价应在工程施工至下列进度时进行。 1、房屋建筑工程地下室基坑施工超过3米深度时； 2、地下室设计深度不足3米或无地下室的房屋建筑工程，施工至第三层楼面结构时； 3、市政基础设施工程开工一个月后或完成工程量15%时。 (三)结构施工评价，10层以下的房屋建筑工程封顶时还应进行一次评价；10层以上的房屋建筑工程，其主

房屋建设工程竣工验收申请表

现工程已完成设计和登机珠各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。

遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办量工程竣工验收手续。

工程竣工验收申请表附表施工单位（单位公章）：项目经理：企业（项目）技术负责人: 法定代表人：监理单位（单位公章）：专业监理工程师：项目技术负责人：总监理工程师：附表二___________ 分部工程质量评定表附表三质量保证资料检查表（房屋建筑部分）续附表三附表四单位工程观感质量评定表续附表四附表五单位工程质量综合评定表工程名称: 施工单位: 开工日期：年月日附表六工程竣工验收条件审核表建设面积：结构类型：竣工日期：年月日道路工程质量保修书发包人：（全称）：_______________________________承包人：（全称）：_______________________________发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《道路工程质量保修办法》，经协商一致，对____________________ 签订工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括：具体质量保修内容，双方约定如下：以承包人施工范围及内容为准。

二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期：1.2.质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

二、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起24小时内派人保修。

承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

保修费用从质量保修金内扣除。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3、因承包人原因致使工程在保修其内造成人身和财产损害的，承包人应承担损害赔偿责任。

4、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《道路工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

云南省建筑工程质量验收评定用表及范例

前言由云南省工程质量监督管理站主编的云南省工程建筑地方标准《云南省建筑工程施工质量验收统一规程》（DBJ53/T-23-2008)和《云南省建筑工程质量优良等级评定标准》（DBJ53/T—24-2008）已经发布，自2008年10月1日起施行。

这两个地方标准的贯彻实施。

对于进一步统一规范全省建筑工程质量验收，做好建筑工程质量优良等级评定工作,提高建筑工程质量水平具有十分重要的意义。

《云南省建筑工程施工质量验收统一规程》(以下简称《规程》)和《云南省建筑工程质量优良等级评定标准》（以下简称《标准》）是根据国家《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）及配套的专业工程施工质量验收规范，针对我省建筑工程施工质量验收评定存在的不足和问题而编制的，在国家相关标准、规范的基础上，补充完善了工程质量验收的内容、组织、程序、监督用表及优良等级评定等内容，规范和统一了建筑工程检验批、分项工程、子分部工程、分部工程、单位工程施工质量验收及优良等级评定用表。

为配合《规程》、《标准》的贯彻实施，规范和统一全省建筑工程施工质量验收和优良等级评定用表及填写，完整、准确反映和评价施工质量状况，使施工质量验收评定真实、有效，主编单位云南省工程质量监督管理站组织编制了《云南省建筑工程质量验收评定用表及范例》（以下简称《用表及范例》)。

本《用表及范例》各种用表的项目、内容及填写示例，符合国家现行建筑工程施工质量验收标准、规范和云南省的《规程》、《标准》，适应于类建筑工程施工质量验收,也适应于建筑工程质量优良等级的评定。

本《用表及范例》在编写的过程中得到了云南省建设厅城镇建设档案工作办公室、云南省建筑业协会、云南省建工集团总公司、云南工程建设总承包公司、云南省城市建设投资有限公司、云南官房建筑集团股份有限公司、昆明建设咨询监理公司等单位的大力支持，在此表示由衷感谢。

本《用表及范例》在云南省是首次编制,难免存在不足之处。

工程竣工验收申请表

现工程已完成设计和登机珠各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。

遗留问题已整改完毕并允许保修，特申请办量工程竣工验收手续。

施工单位(单位公章)：项目经理：企业(项目)技术负责人：法定代表人：监理单位(单位公章)：专业监理工程师：项目技术负责人：总监理工程师：2022 年月日2022 年月日工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位合同工程造价合同工期施工单位自检情况外观实测资料完成工程设计和合同约定情况责令整改问题的执行情况工程款支付情况工程质量保修书签定情况工程地点断面结构长度、宽度开工日期完工日期完成工程造价实际工期监理审核情况按合同约定全部完成已按整改方案执行按合同支付合格平顺合格齐全合格合格齐全附表二工程名称：施工单位：序号1234567… …优良率 %项目负责人：总监理工程师：年月日分项工程名称项数其中优良项数备注评定等级自评等级年月日技术负责人：合计附表三(房屋建造部份)工程名称采暧卫生燃气工程序号12345678910111213141516171819202122土建施工单位建造设备施工单位资料文件名称图纸会审、变更设计洽商记录工程定位、放线记录原材料出厂合格证及进场检(试)验报告施工试验(含监督抽检)报告隐蔽工程检查验收记录预制构件、预拌混凝土质量证明书地基验槽记录桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件幕墙门窗工程检测文件(“三性试验”、结构胶试验、相容性试验)地基、基础、主体结构检测文件分项、分部工程验收记录单位工程质量验收记录工程质量事故及事故调查处理文件新材料、新工艺施工记录竣工图图纸会审、变更设计及洽商记录材料、配件出厂合格证及进场检(试)验报告管道、设备强度试验、严密性试验记录隐蔽工程检查验收记录系统清洗、灌水、通水试验记录分项、分部工程验收记录竣工图检查情况施工自查监理审查程份数项目建筑工续附表三序号232425262728293031323334353637 38 39 40资料文件名称图纸会审、变更设计洽商记录材料、配件出厂合格证及进场检(试)验报告设备调试记录绝缘及防雷接地电阻测试记录隐蔽工程检查验收记录分项、分部工程验收记录竣工图图纸会审、变更设计洽商记录材料、配件出厂合格证及进场检(试)验报告管道试验及设备调试检测记录隐蔽工程检查验收记录分项、分部工程验收记录竣工图图纸会审、变更设计洽商记录单台用册分部用册电梯检测报告电梯准用证检查情况施工自查41 竣工图检查结果：施工单位(盖章)负责人：审查结果：监理单位(盖章)总监理工程师：年月日年月日监理审查电梯工程电气安装工程项目通风与空调工程份数附表四工程名称：监理单位：序号123456 7 8 9101112131415161718192021222324 建筑工程项目名称室外墙面室外大角外墙面横竖线散水、台阶、明沟滴水槽(线)变形缝、水落管层面坡向层面防水层层面细部层面保护层室内顶棚室内墙面地面与楼面楼梯、踏步厕浴、阳台泛水抽气、垃圾道细木、护栏门安装窗安装玻璃油漆管道坡度、接口、支架、管件卫生器具、支架、阀门、配件检查口、拂拭口、地漏标准分102321223314(5)10102222(4)4424(6)332一级100%评定等级三级80%五级备注二级90%四级70%室内给排水续附表四序号252627282930 313233 34 35 36 37 3839 40 414243 44合项目名称管道坡度、接口、支架、弯管散热器及支架伸缩器、膨胀水箱管道坡度、接口、支架煤气管与其他管距离煤气表、阀门路线敷设配电箱(盘、板) 照明器具开关、插座防雷、动力风管、支架风口、风阀、罩风机风管、支架风口、风阀空气处理室、机组运行、平层、开关门层门、信号系统机房应得一级100% 32 2211 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 131 1分，实得评定等级二级 90% 三级 80% 四级 70%五级 0备注分，得分率 %检查人员(签名) 总监理工程师(签名)：年月日标准分室内采暧室内煤气室内电气安装通风空调电梯计附表五工程名称：施工单位：开工日期：年月日项次项目自评情况评定情况1 2分部工程质量评定总汇质量保证资料评定共分部，其中优良分部，优良率%，主体分部质量等级装饰分部质量等级安装主要分部质量等级其检查项，其中符合要求项，经鉴定符合项3 观感质量评定企业自评等级：应得实得得分率分分%监理公司评定等级：4 企业经理：企业技术负责人：(公章)年月日总监理工程师：年月日附表六建设面积：结构类型：竣工日期：年月日工程名称建设单位勘察单位设计单位监理单位序号1 2 3 4 567 8 9101112131415 完成工程设计和合同约定的各项内容施工单位工程竣工报告监理单位工程质量评估报告勘察、设计文件质量检查报告完整的技术档案和施工管理资料工程使用的主要建材、构配件和设备的进场试验报告建设单位是否已按合同约定支付工程款施工单位签署的《工程质量保修书》规划验收认可文件公安消防验收准许使用文件环保验收认可文件电梯准用证及分部验收文件燃气工程验收证明文件安全监督站出具的《建设工程施工安全评价书》建设行政主管部门及工程监督机构责令整改的问题是否已全部整改完毕土建监督员签字：监督工程师签字：工程质量安全监督费的交纳情况设备监督员签字：年月日部门负责人签字：年月日审核结果年月日年月日年月日工程地址层/栋建造面积土建工程施工单位设备安装施工单位计划验收日期竣工条件审核情况内容发包人： (全称)：承包人： (全称)：发包人、承包人根据《中华人民共和国建造法》、《建设工程质量管理条例》和《道路工程质量保修办法》，经商议一致，对工程签订工程质量保修书。

豫建建2017《58》

附件1建筑安全生产标准化标项目和企业考评主体备案表省辖市、县（行政主管部门章）：时间：.附件2编号：河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：施工单位：考评主体 :申请日期：年月日河南省住房和城乡建设厅监制.填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。

六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目标准化考评简写）+序号（四位数字）。

例：〔2017〕郑州XK0001。

.....建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表企业名称：企业安全生产许可证编号：检查评定时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。

2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

2、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

.建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。

2、评价阶段栏填写：基础、主体、装饰。

形象进度栏填写具体施工进度。

如主体10层。

3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

4、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

...编号：（与申请表编号一致）项目安全生产标准化考评结果告知书（施工单位名称）：你单位施工的（工程名称、编号）项目已完工，参建各方为：建设单位：负责人：施工单位：负责人：监理单位：负责人：在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：考评结果为：（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：）。

施工安全考核评定表(公路工程)

其中作业符合安全规范要求。
1０
12
高处作业
1０
作业平台脚手板不铺满或存在翘头板，无专设通道或爬梯,脚手架外侧未设置密目式安全网，扣4-6分;高处作业人员安全带无牢靠悬挂点,每发现一处扣2分;
高处作业符合安全规范要求。
10
1３
基坑作业
1０
1．基坑边坡不符合安全要求，基坑边沿堆物小于安全距离，每发现一处扣2~5分；
施工机具管理及使用符合安全规范要求。
１0
10
垂直升降机设备
10
1、垂直升降设备无验收合格证书,扣10分；架体附着装置不稳定牢固,扣8分;设备承载超过额定承载重量,扣5分;吊笼出入口未设置防护设施,扣5分;
2、司机无证上岗,扣５分;无联络工具或联络不畅通,每发现一处扣3分；
本工程无垂直升降机设备。
11
１0
1．高边坡作业中存在立体交叉，扣4—6分;
2。高陡边坡作业时未按规定进行有效防护的,每发现一处扣3分;
高边坡施工符合安全规范要求。
１0
１6
桥梁工程施工
10
1．人工挖孔桩孔壁未进行防护,未设置高出地面围栏,桩孔边沿堆物,人工挖孔未按规定采用机械通风,发现一项扣2分；
２.索塔、立柱施工过程中未按规定设置施工电梯，扣7~10分；
3、未建立特种作业人员花名册，扣6分;无到岗、离岗记录,扣1~２分；
各特种设备均已验收,各特种设备检查维修等台帐齐全，作业人员证件齐全。
１5
4
风险管理及方案编制
15
1、未对本工程进行危险源识别评价，扣5分，危险源识别无针对性，扣2~５分；未对重大危险源进行实施管理,扣3～5分;未落实风险告知制度,扣5分;未书面告知作业人员,扣1~3分;

安全生产考核评定等级安全生产

安全生产考核评定等级1、安全生产情况评价什么情况评价为优良评分表中的条款均是企业满足安全生产条件的基本条件，必须做到，所以本标准不设置优良等级。

是这样的:5　评价等级5.0.1施工企业安全生产考核评定应分为合格、基本合格、不合格三个等抄级，并宜符合下列要求：1对有在建工程的企业袭，安全生产考核评定宜分为合格、不合格2个等级；2对无在建工程的企业，安全生产考核评定宜分为基本合格、不合格2个等级。

条文说明5 评价等级5.0.1规定了本标准的评价等级分为合格、基本合格和不合格三个等级。

被评价企业暂时无施工现场，则评价结论最高等级为基本合格，即对无在建工程的企业设定标识，以便于跟踪管理。

5.0.2依据施工企业安全生产评价各评分表的评zd分量化结果，在经过汇总后，评价等级划分的原则是：合格和基本合格的一项共同标准为各评分表中无实得分数为零的评定项目，因为评分表中的条款均是企业满足安全生产条件的基本条件，必须做到，所以本标准不设置优良等级。

详见：施工企业安全生产评价标准JGJ／T 77—20102、单位安全生产标准化按照考核评分分为哪三级单位安全生产标准化按照考核评分分为这三级：一级企业，企业经理要求高级职称、10年以上工作经历；总工程师要求高级职称、10年以上工作经历；一级资质的项目经理不少于12人；二级版企业企业经理具有8年以上从事工程管理工作经历或中级以上职称；技术负责人具有8年以上从事建筑施工技术管理工作经历并具有本专业高级职称；二级资质以上项目经理不少于12人。

权三级企业：企业经理具有5年以上从事工程管理工作经历；技术负责人具有5年以上从事建筑施工技术管理工作经历并具有本专业中级以上职称；企业具有三级资质以上的项目经理不少于10人。

3、煤矿安全生产标准化等级实行分级考核定级啥意思1月24日，国家煤矿安全监察局公布新制定的《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》和《煤矿安全生产标准化基本要求及评分方法（试行）》，于2017年7月1日起试行。

建设工程质量监督申请表示范文本

LZJ01建设工程质量监督注册申请表工程名称监督注册编号注册日期填写说明一、本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向登记备案机构申请工程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。

二、本表一式五份，建设单位、施工单位、监理单位、登记备案机构、质监站各一份。

三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”。

四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。

五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告； 6、其他规定需要的文件资料。

六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。

七、监督注册编号由监督机构统一组织填写（该内容拟取消）。

LZJ02 工程概况表工程概况工程名称工程地点预算造价工程类别办公楼√1.新建；□２.扩建；□３.改建；□４.装修；口5.其他建筑面积结构类型/基础类型/ 层数/计划开工时间计划竣工时间办理监督手续时工程形象进度无施工单位单位全称资质等级项目经理资格级别证书编号联系电话监理单位单位全称资质等级总监理工程师资格级别证书编号联系电话勘察单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编号联系电话设计单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编号项目负责人检测单位单位全称法人代表联系电话建设单位：（全称）地址：法定代表人：联系电话：项目负责人：联系电话：建设单位（公章）年月日建设单位质量责任制度报告表工程名称建设单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人项目技术质量负责人见证员质量责任制度1、严格遵守国家建设工程审批程序办理工程有关手续。

四川省安全生产文明施工标准化工地考核评定申请表

（公章）
年月日
县（市、区）住房城乡建设行政主管部门意见：
（公章）
年月日
市（州）住房城乡建设行政主管部门意见：
（公章）
年月日
四川省住房和城乡建设厅意见：
（公章）
年月日
注：本表一式四份（市直管项目一式三份），施工单位及县、市、省级住房城乡建设行政主管部门各一份。
附件4
四川省安全生产文明施工标准化工地
考核评定申请表
项目名称
开工日期
竣工日期
施工许可证号
工程规模
工程造价
结构类型
施工单位
项目负责人
联系电话
建设单位
项目负责人
联系电话
复核时间
有无发生一般及以上质量、安全事故
申报工地所采取的措施及成果简介（可另附）：
施工单位：
（பைடு நூலகம்章）
年月日
建设单位：
（公章）
年月日
监理单位：

《湖北省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》

《湖北省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》受理时间:湖北省建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表项目名称:南漳县福锦学府壹号工程1#楼企业名称（章）：湖北福锦建筑安装有限公司填报日期：XX年12月4日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。

三、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

承诺书本单位承诺，在申请湖北省建筑施工项目安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。

如有不实, 愿承担由此引起的一切后果。

本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：优良合格不合格法定代表人盖章：单位盖章：年月日建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表填表日期年月日工程名称南漳县福锦学府壹号工程1#楼施工许可证号工程地址南漳县学府路建筑面积结构类型框剪结构层数18层基础类型桩基础工程造价/开工日期年月日竣工日期/施工单位湖北福锦建筑安装有限公司资质类别及等级二级项目经理徐冬梅监理单位武汉市青山建设工程监理有限责任公司资质等级甲级总监理工程师张波建设单位南漳县福锦房地产开发有限责任公司项目负责人鲁兵评价分数自评等级合格施工单位意见项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化综合考核。

项目负责人：（公章）年月曰监理单位意见1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。

2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且料不齐全，不同意申请。

3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，且资料不齐全，不同意申请。

总监理工程师：（公章）年月曰建设单位意见1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请O2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。

工程项目施工质量评定表水利水电工程(文字填表说明)

XSK1XKNG9F9MM5QQ第一部分工程项目施工质量评定表（共有6个表）本部分表格，系根据SL176—1996《水利水电工程施工质量评定规程》（试行）、SL223—1999《水利水电建设工程验收规程》及水利部《关于颁发水利水电工程施工质量评定表补充表的通知》（建管监[2000]17号）编制。

适用于大、中型水利水电工程（含堤防工程）施工质量检验评定，小型工程可参照使用。

表01水工建筑物外观质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。

1．本表用于水工建筑物单位工程外观质量评定。

表中各项质量标准，是在主体工程开工初期由项目法人组织监理、设计、施工等单位根据本工程特点（等级及使用情况等）共同研究提出，报质量监督机构确认后执行。

2．外观质量等级评定工作是在单位工程完工后，由项目法人（建设单位）组织、质量监督机构主持，项目法人（建设单位）、监理、设计、施工及管理运行等单位组成外观质量评定组，进行现场检验评定。

参加外观质量评定组的人员，必须具有工程师及以上技术职称。

评定组人数不应少于5人，大型工程不宜少于7人。

3．检测数量。

全面检查后，抽测25%，且各项不少于10点。

4．评定等级标准。

测点中符合质量标准的点数占总测点数的百分率为100%时，评为一级。

合格率为90%～99.9%时，评为二级。

合格率为70%～89.9%时，评为三级。

合格率小于70%时，评为四级。

其下方的百分数为相应于所得标准分的百分数。

每项评定得分按下式计算：各项评定得分=该项标准分×该项得分百分率评定得分小数点后保留一位，并填写在相应级别栏内。

本例项次1建筑物外观尺寸，共检测12次，合格11次，合格率91.7%，评为二级。

本项标准分为12分，二级得分百分率为90%，因此，项次1得分为12×90%=10.8分，填写在项次1对应的二级处。

项次2轮廊线顺直，共检测10次，全部合格，合格率100%，评为一级。

外观质量评定

表 0.1 工程项目施工质量评定表填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求：1．工程项目名称：按批准的初步设计报告的项目名称填写。

2．工程等级：填写本工程项目等别、规模及主要建造物级别。

3．建设地点：填写枢纽工程建设的具体地名，如省、县、乡。

4．主要工程量：填写 2~3 项数量最大及次大的工程量。

有混凝土(包括钢筋混凝土)量、土石方填筑方量、砌石方量等主要项目时必须填写。

5．项目法人(建设单位)：填写全称。

6．设计、施工、监理等单位名称应填写与项目法人签定合同时所用的全称。

若一个工程项目是由多个施工(或者多个设计、监理)单位承担任务时，表中只需填出承担主要任务的单位全称，并附页列出全部承担任务单位全称及各单位所完成的单位工程名称。

若工程项目由一个施工单位总包、几个单位分包完成，表中只填总包单位全称，并附页列出分包单位全称及所完成的单位工程名称。

7．开工日期：填写主体工程开工的年份(4 位数)及月份。

竣工日期：填写批准设计规定的内容全部完工的年(4 位数)及月份。

8．评定日期：填写工程项目质量等级评定的实际日期。

9．主要建造物单位工程：主要建造物指失事后将造成下游灾害或者严重影响工程效益的建造物，如堤坝、泄水建造物、输水建造物、电站厂房及泵站等。

10．本表在工程项目批准设计规定的内容已全部完成，各单位工程已进行施工质量等级评定后，由项目总监填写，并进行工程项目质量评定，监理单位负责人签字加盖公章，若工程项目由多个监理单位监理时，各监理单位项目总监负责统计本单位监理的单位工程质量评定结果(含单元工程、分部工程质量统计)及主要工程量统计交项目法人。

再由项目法人委托一个主要监理单位的项目总监汇总各单位统计资料，填写工程项目质量评定表，并签字、盖本监理单位公章。

再交项目法人评定，项目法人的法定代表人签字，并盖公章，报质量监督机构核定质量等级，质量监督项目站长或者质量监督机构委派的该项目负责人签字，并加盖公章。

新版水利水电工程施工质量评定表工程项目单位分部工程质量评定表

目录第一部分工程项目单位分部工程质量评定表表工程项目施工质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。

1.工程项目名称：按批准的初步设计报告的项目名称填写。

2.工程等级：填写本工程项目等别、规模及主要建筑物级别。

3.建设地点：填写枢纽工程建设的具体地名，如省、县、乡。

4.主要工程量：填写2～3项数量最大及次大的工程量。

有混凝土（包括钢筋混凝土）量、土石方填筑方量、砌石方量等主要项目时必须填写。

5.项目法人（建设单位）：填写全称。

6.设计、施工、监理等单位名称应填写与项目法人签定合同时所用的全称。

若一个工程项目是由多个施工（或多个设计、监理）单位承担任务时，表中只需填出承担主要任务的单位全称，并附页列出全部承担任务单位全称及各单位所完成的单位工程名称。

若工程项目由一个施工单位总包、几个单位分包完成，表中只填总包单位全称，并附页列出分包单位全称及所完成的单位工程名称。

7.开工日期：填写主体工程开工的年份（4位数）及月份。

竣工日期：填写批准设计规定的内容全部完工的年（4位数）及月份。

8.评定日期：填写工程项目质量等级评定的实际日期。

9.主要建筑物单位工程：主要建筑物指失事后将造成下游灾害或严重影响工程效益的建筑物，如堤坝、泄水建筑物、输水建筑物、电站厂房及泵站等。

10.本表在工程项目批准设计规定的内容已全部完成，各单位工程已进行施工质量等级评定后，由项目总监填写，并进行工程项目质量评定，监理单位负责人签字加盖公章，若工程项目由多个监理单位监理时，各监理单位项目总监负责统计本单位监理的单位工程质量评定结果(含单元工程、分部工程质量统计）及主要工程量统计交项目法人。

再由项目法人委托一个主要监理单位的项目总监汇总各单位统计资料，填写工程项目质量评定表，并签字、盖本监理单位公章。

再交项目法人评定，项目法人的法定代表人签字，并盖公章，报质量监督机构核定质量等级，质量监督项目站长或质量监督机构委派的该项目负责人签字，并加盖公章。

施工项目阶段安全生产标准化及风险管控等级评定、整改范本

施工项目阶段安全生产标准化及风险管控等级评定事先告知书各建设、施工、监理单位：按照《xx市建筑施工安全生产风险分级管控实施办法（试行）》，你单位在建施工项目在工程基础、主体、装饰等重要阶段工程质量验收时，将同步进行安全生产标准化阶段评价和安全生产风险管控等级阶段评定。

现就有关评定事项告知如下：1、施工项目在报请工程基础、主体、装饰等重要阶段工程质量验收前，施工、监理单位的项目部应当按照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011，整理好施工及监理安全管理资料、项目安全生产标准化月自评资料及建筑施工项目阶段安全生产标准化自评报告，同时在项目部准备好一套完整空白的《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011分项检查评分表。

2、施工项目在进行阶段标准化考评和阶段安全风险等级评定时，应当邀请或通知建筑起重机械的安装单位或检测机构参加，被通知的单位必须派出具有中级以上专业技术职称的人员参加评定，参加评定的劳务费用可以在安装、检测合同中专项约定。

施工单位具有建筑起重机械安装资质的，由施工单位派出具有相应专业技术职称的人员参加评定。

参加评定的专业技术人员只负责对建筑起重机械的专项检查与评定。

3、施工项目在进行工程基础、主体、装饰等重要阶段工程质量验收时，建设单位项目负责人及技术负责人、监理单位总监理工程师及专业监理工程师、施工单位安全管理机构负责人及安全技术负责人、施工单位项目经理及项目安全技术负责人、设计单位项目负责人或技术负责人、勘察单位项目负责人或技术负责人等五方责任主体人员必须到位，并组成项目安全风险阶段考评组。

考评组在对工程质量检查验收的同时，必须同步对施工现场进行全面安全检查。

检查时，负责监督该项目的安全质量监督机构负责人应当参照考评组成员的专业结构，向检查考评组成员分发《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011分项检查评分表，由考评组成员对照检查评分项目进行全面检查。

4、施工现场安全检查完成后，考评组成员按照现场检查的实际情况进行评审打分，必要时可以向项目经理、项目安全技术负责人、总监理工程师进行询问，被询问人应当如实回答问题。

工程档案一五种内容

建设工程档案内容第一盒为：在建工程安全监督及相关证件（13）1工程基本情况及现场勘察概况2规划许可证3中标通知书4施工许可证5企业安全资格证6安全监督申请表备注：是否在当地建设行政主管部门的安全监督部门办理的报监情况。

7建筑工程安全达标等级评估表（基础施工阶段、结构及装饰施工阶段）备注：危险等级分为一、二、三级，其中、一级可造成的事故后果为很严重，危险等级系数为1. 10二级为严重危险，等级系数为1. 05三级为不严重，危险等级系数为1. 00,其中一级内容是一人挖桩深度超过16米的、深基坑开挖深度超过5米的、及其他地质条件和周围环境复杂的土方开挖、支护、防降水工程，二，模板工程及支撑体系如高度超过8米跨度超过18米以上的，或超过荷载的，三，起吊装起重吊装单件重量在100kN、起重量300KN 以上的设备安装、及跨度大于36米及以上的钢结构安装工程以及拆卸工程，四脚手架达设高度50米以上落地式钢管脚手架工程、架体高度20米加及以上的悬挑式脚手架工程等，五拆除爆破工程，二级三级除一级以外的其他施工内容。

在施工过程中，应结合工程施工特点和所处环境，根据施工危险的等级实施分级管理，并应综合采用相应的安全技术。

8建设工程安全达标等级认定书备注：此项工作暂不开展，待上级业务主管部门作出明确要求后再开展此项工作。

9项目管理人员一览表及相关证件10项目管理人员任命文件（项目经理、技术负责人任命书）11现场安全管理保证体系（要求明确到人）12现场平面布置图及安全标志平面布置图13其他相关证件第二盒为：安全生产责任制（11）1各级各部门及管理人员安全生产任制度2管理人员花名册3安全生产管理制度(含安全管理责任目标考核办法)4项目部安全生产责任目标分解表备注：安全目标分解的方法，岗位职务，责任达标，责任人签字，如项目经理，责任达标：负伤率控制在千分之几以下，重伤、死亡控制为0，不发生中毒、爆炸、火灾坍塌等事故，技术负责人，编制施工组织设计以及专项方案，并监督实施，确保项目技术方面安全指标实现。

工程建设许可阶段审批申请表

原件纸质二份电子版（CAD 格式）
6
地质勘察报告、专家论证报告或相关单位、机构出具的符合防空地下室易地建设条件的其它证明材料
原件复印件纸质二份电子版（PDF 格式）
建设工程（含临时建设）规划许可证核发
建设工程（含临时建设）规划许可证核发应建防空地下室的民用建筑报建审批建设工程（含临时建设）规划许可证核发应建防空地下室的民用建筑报建审批
代码证号
概审批结果送达 □直接送达 □邮寄送达
况
邮寄地址
备注
审批结果送达方式包括直接送达和邮寄送达，申请单位（人）可根据情况自行选择送达方式。费用由申请单位（人）自付。
项目名称
建设地点
所属行政区：具体位置：
□政府投资审批类房屋建筑 □社会投资核准类房屋建筑 □社会投资备案类房屋建
项目类型筑政府投资审批类市政基础设施 □社会投资核准类市政基础设施 □社会投资备
□因建设地段房屋或地下管道设施密集，防空地下室不能施工或者难以采取措施保证施
工安全的。
□建设项目合计应建防空地下室面积小于 1000 平方米的。
申序号
提交材料名称
请
材
建设项目审批文件（国有投资的建
料 1 设项目需提交立项批准文件）
提交要求
原件纸质一份电子版（PDF 格式）
提交情况
具体事项
建设工程（含临时建设）规划许可证核发
建设用地规划许可证批复文号：用地性质
用地面积（㎡）
7
-7-
项目批复文件名及文号：
主要建设内容和技术指标
开工、竣工时间拟开工时间：
拟建成时间：是否办理（请在选项前方框内打“√”）

3-5安全评价_建设工程施工安全评价报告书

地上6层
地下1层
m2年4月15日
年11月27日
检查项目安全
管理
文明
施工
脚手架
三宝
四口
施工
用电
塔吊
超重
吊装
施工
机具
汇总表
满分
分值
1020101010101010100
发生日期事故
类别
事故
等级
重伤
人数
直接经
济损失
年月日
7323.02
（公章）
万元
建筑面积
工程造价
物料提升机与
外用电梯
10
项目经
理：
企业安全科：
备注
死亡人数
2006
2006
基坑与模板
工程
10
项目部各次检查记录专项检查记录
伤亡事故记录
建设工程安全评价结论
施工安全评定为：
评价结论：
安全员：
次检查评分、各项目的平均值建设工程施工安全评价报告书
工程名称
工程地点
开工日期
竣工日期
建设工程施工安全自查
结构层数。

表G-4__工程项目施工质量评定表

湘东区农村饮水安全南干口水库集中供水工程第四部分分部、竣工验收资料江西省宜春市土木工程总承包有限公司二〇一三年七月湘东区农村饮水安全南干口水库集中供水工程法人验收质量结论单位工程名称：湘东区农村饮水安全南干口水库集中供水工程项目法人：东桥镇南干口水库集中供水工程项目部2013年7 月30 日表04 单位工程施工质量检验与评定资料核查表分部工程施工质量评定表注分部工程质量在施工单位质检部门自评的基础上,由监理单位复核其质量等级,报质量监督机构核备。