“湛江模式”的思索

“湛江模式”普及还有多长的路要走？
近年来，国家和各级地方政府普遍加大了对多层次社会保障体系建设的重视程度，在以往制度建设的基础上，城镇居民基本医疗保险、新型农村养老保险等各种社会保障制度相继推出。

中国人民健康保险股份有限公司在湛江首创“湛江模式”取得明显成效以来，受到了来自政府和各级地方政府的极大关注。

近四年来的实践证明，“湛江模式”能够提高政府管理效率、改善群众医疗保障状况，保险公司经营风险可控。

什么是“湛江模式”？是指把基本医疗保险中个人缴费的15%拿来购买大额补充医疗保险（商业保险），个人缴费标准不变的情况下，在原来基本医疗保障限额1.5万元基础上，大幅提高保障金额，累计报销额达到8万元和10万元。

政府统一管理引进商业保险为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务——通过建立“一体化咨询服务平台”，保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务。

通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。

今年年初，特别是两会以来，“湛江模式”受到了政府的极大关注及相关专业人士的热议，同时也受到各大媒体的追逐。

2012-02-08 南方日报(广州)报道
一.自2008年7月以来，“湛江模式”经过3年多的运行取得了明显成效。

提高了医保管理效率，规范了医疗行为。

一体化管理服务平台使参保群众可以得到一站式服务。

通过对医疗服务的约束和监督，2010年，减少“跑、冒、滴、漏”资金7108万元。

二.“湛江模式”还提高了资源配置效率，降低了群众医疗费用。

通过差异化的起付标准和报销比例，引导参保人合理就医，均衡病源分布，促进医疗资源合理使用。

2011年1—9月，平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%。

三．一体化信息化平台降低了政府行政成本，提升了公共服务水平。

湛江市减少了相关工作人员，每年可节省政府开支800多万元。

个人认为，“城乡一体，市级统筹，保险公司参与”三者合一的“湛江模式”能在湛江顺利推开，得益于“政府主导”化解重重阻力。

“湛江模式”能否在全国推广？在没有相关法律法规制度支持的形势下首要条件是看当地政府的态度。

因为这一模式牵扯到政府，相关机构，保险公司，人民群众等多方利益，如何调和各方矛盾与利益，需要政府的大力支持做后盾，同时保险机构需要不断探索与完善该模式的内容。

因此，“湛江模式”想要进一步的成功复制并扩大推广，商业保险机构必须加强与各级政府的沟通协调，促使相关部门进一步加深对商业保险机构提供社保经办服务的了解，并给予更多的理解和支持。

2012年2月22日南方网报道
广东省委常委、常务副省长肖志恒率省政府办公厅、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省卫生厅等有关部门负责同志，赴湛江市围绕深化城乡医疗保障体制改革进行专题调研。

肖志恒一行深入基层医疗卫生机构、城乡医保综合服务机构、参与医保服务的商业保险公司调研，并召开座谈会，了解有关方面对深化城乡医保体制改革，尤其是进一步完善和推广医保“湛江模式”方面的意见和建议。

肖志恒强调，下一步要从实际出发，继续完善医保“湛江模式”的相关政策措施和制度，积累实践经验，积极扩大试点范围。

一是完善向商业保险机构购买大病医疗补助的保费划拨方式；二是建立科学的测算机制，合理制定大病医疗保费标准；三是稳步提高城乡居民的医疗费用报销比例和医疗保障水平。

可以看出广东政府对“湛江模式”非常重视与支持的，另一方面“湛江模式”虽然取得了一定成效，但是保险业参与社保经办服务，可供借鉴的现成经验还不多，许多新情况、新问题没有明确的标准、现成的答案，需要在实践中不断探索，解决问题，完善做法。

2012年03月05日：经济观察网报道
商业保险参与医改建设的典型样本“湛江模式”再次进入两会视野，继去年全国政协委员中国人民保险集团股份有限公司董事长吴焰提出《关于大力推广保险机制服务全民医保体系建设的“湛江模式”的提案》后，今年吴焰再推加强版，希望能够克服阻力，获得政策支持。

目前看来，经过两年多的试行，“湛江模式”虽然获得不错反响，但在实际推动中仍遇到不少阻力，究其原因，还在于其中所牵涉的部门利益。

国务院李克强副总理和广东省委汪洋书记都对“湛江模式”做过了相关批示，国务院政策研究室和保监会有关部门也进行了调研，认为其符合中央医改的方向。

但仅靠批示的力度还不够，还盼望相关的政策出台。

在政府的鼓励与支持下，保险业精英人士纷纷向政府提出出台相关政策予以支持。

这势必会推动整个商业保险参与我国医疗卫生体制的改革，同时加快“湛江模式”更广，更具深度的实践与探索。

只有在有足够多的实践以及相关成功的经验做基础政府才会出台相关政策在我国全面推广“湛江模式”，实现城乡一体化，政府统筹，多方共赢的社会医疗保险与商业保险相结合的新体制。

2012年03月08日中保国险报
3月5日，国务院总理温家宝在十一届全国人大五次会议上作政府工作报告时强调，要加快完善社会保障体系。

加强社保服务能力建设，有条件的地方可对各类社保经办机构进行整合归并，有些服务可委托银行、商业保险机构代办。

鼓励金融保险机构参与社保代办服务，这在历次政府工作报告中还是第一次，不仅表明政府在社会管理职能的转变过程中，国家将积极推进保险业参与完善社会保障体系，也是对保险业近年来积极探索经办社保服务实践的充分肯定。

政府由鼓励支持商业保险参与医疗卫生体制改革到公开倡导这一新型模式，不由看出，政府非常重视“湛江模式”的作用与前景。

商业保险机构下一步就是要按照夯实基础、查缺补漏、巩固优势和乘势而上的原则，扩大社保经办服务的覆盖面和渗透率，使人民群众的利益得到最大保障。

2012年03月16日《第一财经日报》报道
一.全国“两会”期间，医保改革“湛江模式”再度受到关注，全国人大代表、广东省副省长雷于蓝表示将在广东推广医保改革的“湛江模式”。

据悉，由于“湛江模式”促使政府、参保人、医院和保险公司四方受益，“湛江模式”今年将在汕头、清远等地市率先推广。

二.“湛江模式”虽然成效明显，但是仍然受到质疑，被质疑违反了医保基金管理的规定，这一点与《保险法》相矛盾。

另外商业保险公司介入国家基本医疗保障领域，有两个最主要的障碍，一是商业保险机构盈利不能过多，否则会被认为是国家医保基金的流失；二是这种模式能否持续，并对现有医疗保障体系进行优化。

因此“湛江模式”普遍的推广需要顶层设计和相关制度支持，在现行状况下商业保险受益医改还有很长的路要走。

首先，个人认为提高保险公司工作人员对医疗行业专业知识的了解，现在他们要对医疗机构看病成本进行监测，如果专业水平比较高，监测就比较到位比较客观，和医疗机构有共识，如果水平不高，就可能有争议。

另外可以由政府统一管理，商业保险公司具体操作的模式来运作，这样就不存在商业保险公司挪用社保的基金的嫌疑。

第三. “湛江模式”只在我国相对偏远落后的地方试点成功，因为这些地方政府财政相对紧张，人民生活水平较低，这一模式使政府、相关机构、商业保险机构，人民群众实现四方乃至多方共赢。

但是条件相对优越的大城市政府财政充足，其相关利益比较大，这一模式可能造成政府及相关机构利益较小化。

如何在实行这一模式保证相关利益机构的利益，也是今后这一模式需要改进的地方，从而得到所有相关利益的认可。

只有在政府，相关机构等多方支持下“湛江模式”才能在我全面实行参与我国医疗卫生机制的改革。