湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定病种申请表
2014年湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
疗可随时申请。
3、申请恶性肿瘤放、化疗，要提供医院开具的近期（即一个月内）门诊放、化疗的疾病诊断证明书。 Nhomakorabea打“√”
申请资料
□住院病历□医嘱单
□实验室检查单□特殊检查单打“√”
医院专
家意见
签名：年月日签名：年月日
医院复核
意见
盖章：
年月日
医保专家库医生审核意见
签名：年月日签名：年月日
社保局医生
复核意见
签名：年月日签名：年月日
科室
意见
签名：年月日
社保局分
管领导审
批意见
签名：年月日
说明：1、每年的5月1日-30日受理下半年的申报，11月1日-30日受理次年上半年的申报。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
家庭代码：
姓名
性别
年龄
人员类别
□城镇居民
□农村居民
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
参保档次
□一档
□二档
身份证号码
申请人联系电话
就诊定点
医院
就诊科室
科室联系电话
申请病种
名称
□高血压病(Ⅱ期)□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□肝硬化（失代偿期）
□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
□慢性肾功能不全（尿毒症期）□器官移植术后（抗排异反应治疗）□血友病
□类风湿关节炎□糖尿病□恶性肿瘤□再生障碍性贫血□中风后遗症
□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□系统性红斑狼疮□肺结核
□精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
特殊门诊申请表填写
特殊门诊申请表填写一、了解特殊门诊政策在填写申请表之前，首先要对当地的特殊门诊政策有清晰的了解。
不同地区的特殊门诊病种范围、报销比例、申请条件等可能会有所差异。
您可以通过以下途径获取相关信息：1、当地医保局的官方网站：医保局通常会在网站上公布特殊门诊的政策文件、办理流程和常见问题解答。
2、医保咨询热线：拨打当地医保局的咨询电话，向工作人员咨询特殊门诊的具体政策。
3、医院的医保窗口：医院的医保窗口工作人员也能为您提供相关的政策咨询和指导。
二、准备申请材料一般来说，申请特殊门诊需要准备以下材料：1、患者的身份证、医保卡原件及复印件。
2、近期的病历资料，包括门诊病历、住院病历、诊断证明、检查报告等。
这些病历资料应能够明确诊断患者所患疾病符合特殊门诊的病种范围。
3、一寸免冠照片若干张，具体数量根据当地要求而定。
三、填写申请表特殊门诊申请表通常包括以下内容：1、患者基本信息姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址等。
确保填写的信息准确无误，以便医保部门与您联系和核实情况。
2、疾病信息所患疾病的名称、诊断时间、诊断医院等。
详细填写疾病的症状、治疗经过和目前的病情状况。
3、申请病种根据当地特殊门诊的病种范围，选择您所申请的病种。
如果同时患有多种符合条件的疾病，可以同时申请。
4、医疗机构信息填写您就诊的医疗机构名称、科室、医生姓名等。
有些地区可能要求填写指定的特殊门诊定点医疗机构。
5、申请理由简要说明您申请特殊门诊的原因，如疾病的严重程度、治疗费用的负担等。
要突出疾病对您生活和工作的影响，以及特殊门诊对您的重要性。
6、申请人签名申请表必须由患者本人或其法定代理人签名，并填写签名日期。
四、填写注意事项1、字迹清晰、工整填写申请表时，要使用黑色或蓝色钢笔、签字笔，字迹清晰、工整，避免涂改。
如果有涂改，应在涂改处签名并注明日期。
2、如实填写务必如实填写申请表中的各项信息，不得隐瞒或虚报。
一旦发现提供虚假信息，将可能导致申请被驳回，并承担相应的法律责任。
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
特定门诊救助申请书模板
尊敬的XXX基金会：我谨代表申请人XXX及其家庭，向您提交这份特定门诊救助申请书，希望能够得到您的关注和支持。
申请人XXX，男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，家庭住址：XXXXXXXXXXXX。
申请人患有XXXX疾病，病情严重，需要长期门诊治疗。
由于家庭经济困难，无法承担高额的医疗费用，特向您申请门诊救助。
一、病情介绍申请人XXX患有XXXX疾病，病情严重，需要定期门诊治疗。
自诊断以来，申请人一直坚持治疗，但由于病情反复，需要长期服药和定期复查。
尽管申请人积极配合医生的治疗方案，但病情仍然没有得到完全控制，需要持续的医疗关注和治疗。
二、医疗费用负担申请人的家庭经济状况困难，无法承担高额的医疗费用。
门诊治疗费用昂贵，每次复查和拿药都需要支付一定的费用。
尽管申请人已经向相关部门申请了医保报销，但报销比例有限，仍需要承担一部分费用。
对于申请人来说，这样的经济负担已经成为了一个沉重的负担。
三、救助需求鉴于申请人的特殊情况，我们特向您申请门诊救助。
希望能够得到您的关注和支持，为申请人提供一定的经济援助，减轻其家庭的经济负担。
申请人将用这些救助金来支付门诊治疗费用，包括复查、拿药等相关费用。
四、承诺与感谢申请人和其家庭将珍惜您的救助，合理使用救助资金，积极治疗，努力改善病情。
我们衷心感谢您对申请人的关注和支持，希望能够得到您的帮助。
再次感谢您对申请人的关注和支持，期待您的回复。
此致敬礼申请人姓名：XXX申请人联系方式：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种： □职工医保 □居民医保（□一档 □二档）
参
保
人
申
请
姓 名
性别
年龄
岁
（照片）
单位或住址
身份证号码
联系电话
申报疾病
拟诊医院
病史陈述
申请时间： 年 月 日
拟诊医院意见
初初审意见
签字：
治疗方案
（盖章）
医保
经办
机构
审批
意见
批准
病种
治疗药
品类别
未批准原因
审批日期
年 月 日 （盖章）
申报注意事项：
1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以xx市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年 月 日签名：年 月
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
门诊特殊病种审批表 (1)
门诊特殊病种审批表
说明：1、此表一式二份，医保中心，参保职工各一份。
2、申请人必须提供近六个月以上就医相关病情记录、有关检查检验病理报告单等疾
病证明材料。
每年的3月、6月、9月、12月为申报审批确认时间。
3、本表由二级以上医保定点综合医院或专科医院负责指定副主任以上医师做出临床
诊断证明，经属地医保中心审核，予以确认。
城镇职工医保门诊特殊病种和治疗项目分甲、已两类
（一）甲类为：
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
2、重症尿毒症透析；
3、结核病规定治疗；
4、器官移植抗排斥反应治疗；
5、精神分裂症治疗；
6、危重病的抢救。
（二）乙类为：
1、高血压病；
2、糖尿病；
3、再生障碍性贫血；
4、慢性心功能衰竭；
5、系统性红斑狼疮。
城镇居民医保门诊大病病种及治疗项目
（一）成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、高血压；
5、糖尿病；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。
（二）未成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、血友病；
5、再生障碍性贫血；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱炎口耐多药肺结核□重度骨质疏松
申请人签名
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
□职工医保
口城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
I1诊慢性痛
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）□糖尿病
口脑血管意外后遗症□冠状动脉粥样硬化性心脏病EI慢性肺源性心脏病
□帕金森病□银屑病□系统性红斑狼疮口严重精神障碍
口慢性白血病（非放化疗）□各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
审批意见
经办人：年月日
备注
年月日
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗）口类风湿关节炎
口风湿性心脏瓣膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎□系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
π诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
门诊特定病种申请核准表
门诊特定病种申请核准表
门诊特定病种申请须知
1、提供申请病种的住院病历、诊断证明、出院小结及与申请病种相关的检查、检验报告。
2、按申请表中所列项目详细填写，填好申请表后，带齐病历及申请表到市社保局指定的定点体检医院体检，体检完毕后将申请表及申请资料一同交给体检医院，由医院统一造册送市社保局医保科办理核准手续。
3、市社保局审核环节按照三级经办权限管理审批，20个工作日内处理完毕。
符合门诊特定病种条件的，发放相关待遇证，从发证次月起享受门诊特定病种待遇。
特定门诊报销申请书模板
特定门诊报销申请书申请人：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX家庭住址：XXX联系电话：XXX单位名称（或社区、村委）：XXX单位地址：XXX联系人：XXX联系电话：XXX尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是XXX，因患有特定门诊疾病，特此向贵部门申请门诊报销。
请您予以审批，以下是申请的具体情况：一、病情陈述本人患有XXX病种，已确诊并长期治疗。
根据我国医疗保险政策，特定门诊疾病患者可享受医疗保险报销待遇。
为确保本人合法权益，特向贵部门申请门诊报销。
二、治疗经过1. 自确诊以来，我一直在XXX医院（或诊所）接受治疗，遵医嘱按时服药，定期复查。
2. 治疗期间，共计花费医疗费用XXX元，其中包括药品费用、检查费用、治疗费用等。
3. 上述费用已按照医生建议和医疗保险政策，合规报销XXX元，现申请剩余费用报销。
三、报销申请1. 根据我国医疗保险政策，特定门诊疾病患者可享受医疗保险报销待遇，本人符合报销条件。
2. 本次治疗费用已合规结算，符合报销要求。
3. 为此，本人特向贵部门申请门诊报销，望予以审批。
四、证件及材料提交1. 身份证复印件一份。
2. 医疗保险卡复印件一份。
3. 近期诊断证明书一份。
4. 近期医疗费用清单一份。
5. 近期检查报告单一份。
6. 其他相关材料。
五、承诺声明1. 本人承诺所提供的病情及治疗经过真实可靠，如有虚假，本人愿意承担相应法律责任。
2. 本人承诺已按照医疗保险政策合规治疗，如有违规，本人愿意承担相应法律责任。
敬请医疗保险管理部门审批，本人将积极配合贵部门的工作，如实提供所需材料。
感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
XX市城镇职工(居民)基本医疗保险特殊疾病申请表【模板】
以上情况本人己阅知，患者（代办人）签字：＿＿＿＿＿
**市城镇职工（居民）基本医医疗保险
编号
1寸彩色
免 冠
照 片
类别
在职 □退休 □居民□学生儿童□
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□血液透析□腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□移植后抗排异治疗□
医
院
诊
疗
情
况
病史、临床表现、体征:
诊疗计划：
医生签字并盖章:
年月日
医院管理部门审核情况
审批人签章：
（盖 章）
年 月 日
社会医疗保险管理局意见
核定意见
通过□待讨论□
不通过□
核定人签章：
审核人签章：
（盖 章）
年 月 日
填报说明：
1、此表需认真填写，确保信息真实准确。
2、申报时需提供明确注明治疗方案的诊断书、复历复印件（包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、病理报告、检验报告、手术记录、出院记录）、二张近期1寸彩色免冠照片。
湛江城镇职工基本医疗保险参保人员
湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历复印件（盖所属医院印章）。
2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特殊
病种随时可以申报（详细说明请看后面须知）。
职工特殊门诊申请须知
1.申请时间和地点：每年5月份、11月份申请，市区参保职工到市社保局申请，五县（市）参保职工到五县（市）社保局申请。
2.申请资料：职工特门申请表、近2年住院病历复印件（例如：2020年申请，需提供2018、2019或2020年中任意一年的住院病历）。
说明：（1）病历档案资料须从医院病案室复印（全套病历），并加盖医院公章；（2）申请恶性肿瘤放化疗的申请人，需提供自申请日起2年内的住院病历，若住院病历时间超过2年，需再附加近期转移、复发或近期进行放化疗的相关病情资料；（3）申请慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗的申请人，均要提供医院开具的近期（即一个月内）需门诊进行相应治疗（透析治疗、抗排异治疗或放化疗）的疾病诊断证明书。
3.查询时间和领取特门手册：递交申请资料后，（5月份申请的于7月份，11月份申请的于次年1月份）拨打社保咨询服务热线电话12333，报身份证号码查询审批结果。
若审批通过，请携带申请人身份证原件和大一寸近期彩色照片到所属地社保分局办理特门手册。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名性别年龄人员类别□城镇居民□农村居民
湛江市城乡居民基本医疗
保险参保人员门诊特殊病种申请表
说明：1、每年的5月1日-30日受理下半年的申报，11月1日-30日受理次年上半年的申报。
2、慢性肾功能不全（尿毒症期）；器官移植术后（抗排异反应治疗）；恶性肿瘤放、化疗可随时申请。
所属县（市） 县（市）区 镇（街道） 参保档次 □一档 □二档
身份证号码
申请人联系电话 就诊定点
医院
就诊科室
科室联系电话
申请病种
名称
□高血压病(Ⅱ期) □冠心病 □慢性心功能不全Ⅱ级以上 □肝硬化（失代偿期） □慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期） □中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 □慢性肾功能不全（尿毒症期） □器官移植术后（抗排异反应治疗） □血友病
□类风湿关节炎 □糖尿病 □恶性肿瘤 □再生障碍性贫血 □中风后遗症 □珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血） □系统性红斑狼疮 □肺结核 □精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病 □帕金森综合症 □甲状腺机能亢进放射性治疗 □泌尿系统结石（体外碎石手术）
打“√”
申请资料
□住院病历 □医嘱单
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
医院专
家意见
签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 医院复核 意见
盖章：
年 月 日
社保经 办机构
盖章：
年 月 日
3。