低中心静脉压结合控制性降压在骨科手术患者的应用
控制性低中心静脉压的研究进展
控制性低中心静脉压的研究进展王群英(综述);刘新伟(审校)【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2016(22)15【摘要】肝癌、肝硬化及肝内胆管结石是我国常见的肝脏疾病，其较为有效的治疗方法均为肝叶切除术。
然而肝脏解剖复杂、血供丰富，术中易导致大出血。
控制性低中心静脉压（ LCVP）可显著减少肝脏手术的出血量，并且不影响机体肝肾功能及氧供需平衡，但目前尚无统一的标准。
最近发现低中心静脉压不但不能减少肝脏手术患者术中的出血量，也不能降低患者术后病死率以及提高术后长期生存率。
%Hepatocellular carcinoma, liver cirrhosis,and calculus of intrahepatic duct are the most com-mon liver diseases in China,the most effective treatment of which is hepatic resection.But because the anatomy of the liver is complex and the blood supply are abundance,the hepatic resection may cause hemorrhea.Con-trolled low central venous pressure(LCVP) can significantly reduce the blood loss in the hepatic resection, and has little side reaction on the liver function and renal function and the oxygen supply of the system , though there is no unified standard yet.Some recent studies reported that LCVP could neither reduce the mor-tality after the hepatectomy nor increase the long survival rate,even couldn′t reduce the blood loss.【总页数】4页(P2994-2996,2997)【作者】王群英(综述);刘新伟(审校)【作者单位】重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆400016;重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆400016【正文语种】中文【中图分类】R614.2【相关文献】1.控制性降压联合控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用 [J], 卓明;胡春华;郭飞鹤2.控制性低中心静脉压技术用于肝脏手术的研究进展 [J], 钟婉妹3.控制性低中心静脉压在高龄腹腔镜肝切除术中的应用 [J], 王继洲;孟凡征;张赛;张珅瑜;刘连新;宋瑞鹏4.控制性低中心静脉压技术减少肝脏切除术失血的研究进展 [J], 刘琪琳;高勤5.控制性低中心静脉压技术用于肝脏手术的研究进展 [J], 钟婉妹因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
控制性降压在麻醉中的应用
前列腺素E1
是体内一种激素，对动静脉有均衡的扩张作 用，程度与剂量成正比。由于前列腺素E1通过肺 循环后有80%～90%被肺前列腺素脱氢酶灭活，故 作用时间短，易于调节。静滴速度为0.1～0.41
肾 动脉收缩压在80—180mmHg范围内。 当收缩压降至75mmHg时，肾小球滤过率将不 能维持，泌尿功能可能暂停，但不会引起缺 血缺氧性损害。
当控制性降压使血压维持一定水平时，肾小 球滤过率则可逐渐改善，表明肾可以通过自 身调节，对低血压有一定的代偿能力。
肝
控制性降压时肝动脉压力降低，血流减少， 因此肝有面临缺氧的危险。
硝酸甘油具有扩张冠脉、增加冠状动脉血 流量、降低左室舒张末期压、改善心肌供 血等特点，对心肌有保护作用。硝酸甘油 还可扩张脑血管，长时间应用可升高颅内 压。硝酸甘油亦可减少肾血流量。
钙通道阻滞药（calcium channel blockers）
常用药物有硝苯吡啶、尼卡地平、尼莫地平 等。钙通道阻滞剂降低体循环血管阻力，同 时使心排出量增加，冠脉扩张，维持滴速为 100～250μg/（kg · h），血压过低时用去 氧肾上腺素升压常无效应。颅脑手术用尼莫 地平600～800μg/（kg · h）滴注降压，停 药后15～30min可使血压恢复，并不产生反跳 性高血压，且有防治术后脑水肿的效应。
控制性降压时应注意的问题
要保持麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动。
补足血容量，要做到及时等量补充，严防在 控制性降压时发生低血容量。控制性降压期间 不要轻易使用升压药，可通过加速输液输血调 节。
调节体位，在控制性降压时应尽量设法使手 术部位高于身体其他部位，这在肢体手术时较 易做到；颅脑或颈部手术可取头高10°～25° 并根据手术野出血情况随时进行调节。后颅窝 手术如果采取坐位，降压必须谨慎，严防因体 位导致脑缺血意外。
瑞芬太尼控制性降压联合低中心静脉压在肝叶切除中的应用
＞Ｏ ． ０ ５ ）差 开有 统计 学意 义，
＜Ｏ ． ０ ５ ） 。结论 瑞 芬太尼 控制 性 降低 联 合低 中心静 脉压 在肝 叶 切除肿 可明 显减 少 出血 量和
【 关键 词 】瑞 芬太 尼 ；降压 ；低 中心静脉 压 ；肝 叶 切除 中 图分类 号 ：Ｒ ６ １ ４ ；Ｒ ６ ５ ７ ． ３ 文献 标识 码 ：Ｂ 文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）１ ７ － ０ ６ ２ ２ — ０ ２
析， 计数资料采用） ｃ ２ 检验Ｐ ＜ ｏ ． ０ ５ 右统计学意义。
２结 果
两组术 前年龄性 别血流 阻断时 间术 前 ｌ ｄ Ｈ ｂ 和Ｈ Ｃ Ｔ 无统计 学差 异 （ Ｐ＞Ｏ ． ０ ５ ）见表 １ 。两组患者给 时间点 血流动力血指标见表２ 。两组 患
者 出血量 、输血量 、尿量 以及拔 管时间的 比较见表３ 。 表 １两组 患者一 般 资料 ［ （ ±Ｓ ） ，ｎ ＝ ２ ０ ］
芬 太尼联 合控 制 性 降压 （ 试验 组 ） ，每 组 ２ ０ 例 ，监 测 记录 两组血 压 （ Ｓ Ｂ Ｐ和 Ｄ Ｂ Ｐ ） ，心率 （ Ｈ Ｒ） ，低 中心静 脉 压 （ Ｌ Ｃ Ｖ Ｐ ） ，基 础值 及 中各
时 点数 值 ，记 录 中出血量 ，输血 量 ，尿血 量和 求 毕拔 管 时间 。结 果 试验 组 出血量 和输 血量 均 少于对 照 组 两 组求 毕拔 管时 间差 异无 统计 学意 义
［ ４ ］ 苏 屿． 血 常规检 测选用 静脉血 最佳 海南 医学， ２ ０ ０ ３ ， １ ４ （ ３ ） ： １ ５ — １ ６ ． ［ ５ 】 从 玉隆 ， 王 淑娟 ． 今 日临床 检 验 ［ Ｍ］ ． 北京： 中 国科 学技 术 出 版社 ，
骨科手术中超容量血液稀释联合控制性降压的应用效果观察
Ａ组 失血 量 （２ ５６±１０ ｍ 、 血 量 （３ ５ ） ｌ输 ２ ２±７ ） ５
山东 医药 ２ １ 第 ５ 第 ２ ００年 ０卷 ２期
骨 科 手术 中超 容 量血 液 稀 释联合 控 制性 降压 的应 用 效 果 观察
丁 燕群 。 伟方 。 恽 李 立
（ 南京 医科 大 学 附属 常 州第二 人 民 医院 ， 苏常骨科手术 中超容量血液稀释联合控制性 降压的应用效果。方法
２ 结 果
ａｅ ｈｓ ｉ ｅ ｅ ｙ ａ ｅ ｓＪ ． ｕ Ａ ａｓ ｅ ｏ ，９９ １ （ ） ｎｓ ｅ ａ ｎ ｌ ｒ ｆ ｎ［ ］ Ｅ ｒ ｎｅｔ ｓ ｌ １９ ， ８ ： ｔ ｉ ｄ ｌ ｐｉ Ｊ ｈ ｉｏ ６
５１ － ２ ９ ５ ５．
［ ］Ｖ ｎ Ｗｏ ｋｎ Ｃ ｒ ｗ ｏ ｔＡ ｕ ｃｅ Ｄ ，ｅ ａ ａ － ２ ａ ｅ ｅｓ Ｅ ，Ｔ ｕ ｂｒ ，Ｄ ｎｋｒ Ｊ ｔ １ ｔ ｒ ｏ ｓ ．Ｃ ｅ
ｒ 、４ｈ引流 量 （ ７±３ ） ｌＢ组分别 为 （ ３ ｎ ２ ｌ ９ ０ ｍ， ９２±
９ ４
ｔｎｉ ａｅｔｅ ｚｄｐｇ ［ ］ ＪＡ ｐ ｈｓ ｌ ９ ２，２（ ：６ — ｉ ｎｓ ｔ ｅ ｉｓ Ｊ ． ｐｌＰ ｙｉ ，１９ ７ ２） ７ ０ ｏ ｎ ｈｉ ｏ ７ ９ ６． （ 收稿 日期 ：０ Ｏ０ ．７ ２１． １ ） 嶂
骨 科 手 术 中 的失 血 和 输 血 量 往 往 较 大 。２０ ０９ 年 ２ ７月， — 我们在 ４ ５例骨科手术患者术 中行超容 量 血液稀 释 （ Ｈ Ｄ） 控制 性 降 压 ， 效 降低 了术 Ａ Ｈ 和 有 中失 血量 和输血 量 。现报告 如下 。 １ 资料 与方 法 １１ 临床资料 Ａ ＡⅡ ． Ｓ 级骨科择期手术患者 ９ 例 ， ｏ 男４ ６例 ， ４ 女 ４例 ， 均年龄 ４ ． ， 平 ８５岁 平均体质 量 ５． ８ ０ｋ。术 前预 计术 中失 血量 较 大 ， 贫血 、 血压及 ｇ 无 高 心肺疾 病 。术前 检查 心 、 、 肺 肝功 能及 生化 和凝 血 功 能均正 常 ， 随机分为 Ａ、 ， ４ 。Ａ组行 Ａ Ｈ Ｂ组 各 ５例 Ｈ Ｄ 和控制性降压。Ｂ组常规输注乳酸林格液。 １２ Ａ Ｈ ． Ｈ Ｄ和控制性降压方法 Ａ组麻醉诱导后 用快 速输 液泵经 外周 静脉 一次 输入 ６ 羟 乙基 淀 粉 ％ １００ｍ ， ０ ｌ同时 给予 硝酸甘 油 ０５～ （ ｇ・ ） ． ５ ｋ ｈ 持 续静滴 行控 制 性 降压 ， Ｍ Ｐ基础 值 的 ７ ％ 一 以 Ａ ０ ８ ％为 目标 ， ０ 逐渐 降压至 所需水 平 ， 根据平 均动 脉 并 压、 心率及 中心静脉压 的变化调整药 物输 注速度 。 术 中失 血 ＞１ ／ ｇ时 酌 情 输 注 血 浆 和 红 细 胞 。 ５ｍｇｋ 记 录两组 患者 术 中失血 量 、 输血 量 和术后 ２ 流 ４ｈ引
控制性降压在肩关节镜手术的应用
◆ 需较长时间的低血压，选用速、短效、强效的血管活性药物
经静脉持续泵注。 ◆ 降压药效果不理想时，应适当加深麻醉。 ◆ 部位麻醉配合控制性降压时，应遵守小剂量、试探性给降压 药的原则。 ◆ 对降压过程中发生的心动过速，可选用新一代β 受体阻滞药 ——艾斯洛尔。
常用药物
1、吸入麻醉药
（ 1 ）氟烷、安氟醚：氟烷和安氟醚具有与剂量相关的抑制外 周血管平滑肌张力及心肌收缩性的效能，使心排血量减少，血 压难以保持恒定，临床上不主张单用。 （ 2 ）异氟醚：异氟醚扩张外周血管，降低心脏后负荷，对心
◆ 连续动脉血压监测：通常在桡动脉置管连续检测MAP变化。
◆ ECG：了解心率、心律变化以及S-T段变化。若ST段发生变化，
应适当提升血压。 ◆中心静脉压：对降压时间长、出血可能较多的病人，必须放置 中心静脉导管，以监测血容量。 ◆尿量：尿量是简单而重要的监 测指标，尿量明显减少应适当提 升血压。 ◆其它：体温、呼气末CO2图等。
关节镜手术和切开手术的主要区别是必须得到一个完整清晰的 手术视野。 肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血红一片， 这跟血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力 和液体流速平衡的结果。 为了获得清晰的视野，假设无特殊的医学禁忌症，主张收缩压 维持在小于100mmhg 适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持在 60mmhg，生理盐水作为灌注液。
低左室舒张末压，起到保护心脏作用。
用 法
开始剂量按每分钟 0.5〜 1.0μ g.kg-1.min-1 ， 静脉
滴注或泵注，剂量随血压变化调整，直至达到满意降
压效果。
给药间期由于个体差异很大，每个病人须按所要求 的血流动力学来滴定其所需剂量，密切监测血压、心 率等血流动力学参数变化。
急性高容血液稀释联合控制性降压在骨科手术中应用的观察
ｔ ｎｓ ｎ ｅｇｉｇｏ ｈ ｐ ｄ ｐ ｒｔ ｎｗ ｒ ｒｎ ｏ ｌ ｄｖ ｅ ｎｏ２ｇ ｕ ｉ ４ｐｔ ｎｓｉ ｅｃ ： ｏｐＡ ｃｎｒｌ ｒｕ ） ｄ ｉ ｔ ｕ ｄｒｏｎ ｒ ｏ ｅｉ ｏｅａ ｏ ｅｅ ａｄ ｍ ｙ ｉｉ ｄｉｔ ｒ ｐｗｔ ２ ａｉ ｔ ｎ ａｈ ｇ ｕ （ｏｔ ｏｐａ ｅ ｔ ｃ ｉ ｄ ｏ ｈ ｅ ｒ ｏｇ ｎ ｇ ｕ （Ｈ＋ ＨＨ ｇｏ ｐ． Ｃ ＭＡ ， ｒ ｐＢ Ｃ Ａ ｒｕ ） Ｅ Ｇ， Ｐ ＨＲ，Ｖ Ｓ Ｏ ｎ ｒ ｅｏｔｕ ｗ ｒ ｃｎｉｕ ｕｌ ｍ ｎｔ ｅ ｕ ｎ ｐｒｔ ｎＢｏｄ ｏ Ｃ Ｐ，Ｐ ２ ｄｕｉ ｕｐ ｔ ｅｅ ｏ ｔ ｏｓ ｏｉ ｒｄｄ ｒ ｇｏ ｅ ｉ ．ｌ ａ ｎ ｎ ｙ ｏ ｉ ａｏ ｏ ｓｍ ｌ ｅｅｔｋｎｆ ｍ ｒｄａ ａ ｅｙａｄｆ ｈ ｔｕ ｅｏｅＡ Ｈ （ｏ ａｅｎ ） ｉ ｅｉｔ ｙａ ｅ Ｈ （Ｉ ｈａｔ ＨＨ ａ ｐｅ ｗ ｒ ｅ ｏ ｉｌ ｒ ｒ ｎ ｇｔ ｒ ｍ ｂｆｒ Ｈ ｓ ａ ｒ ａ ｔ ｉ ａ ｉ Ｔ ｓｌ ｅ，ｍｍ ｄａｅ ｆ ｒ Ｈ Ｔ） ｅ Ａ ｂ ｉ ｌ ｔ Ａ ，ｌ ｆ ｒ ）ａ ｔｅｅ ｄｏ ｒｅ （３ｆｒ ｌｏ ａ ｎｌｓ ｎ ａ ｕａｉ ｘｇｎｅｔ ｃｉ ａ ｏ （Ｒ ２ Ｔ ｅａ ｕｔ ｆ ｌ ｄｌ ｓ ，ｔｈ ｎ ｆ ｕｇｒ ｒ）ｏ ｏｄｇｓａａｙｉ ａｄｃｌ ｌ ｏ ｏｙｅ ｘｒ ｔ ｎｒｔ Ｅ Ｏ） ｈ ｍｏｎ ｏ ｓ ｓ ｙ ｒ ｂ ｓ ｃ ｔｎ ａ ｏ ｉ ． ｏｂ ｏ ｏ
患 者 均 采用 全 身 麻 醉 ， 中 连 续监 测平 均动 脉Ｊ ＭＡ ）中 心静 脉压 （Ｖ ）心 率（ Ｒ 、 电 图（Ｃ ）脉搏 血 氧饱 和 度（Ｐ ２ 术 ￣（ Ｐ 、 Ｃ Ｐ、 Ｈ ）心 Ｅ Ｇ、 Ｓ Ｏ） 和 尿量 。分 别 于 稀 释 前 插 管 后 （０ 稀 释 后 即刻 （．稀 释后 ｌｈ ２ 术 毕（ 定 血 红 蛋 白（ ）红 细 胞 压 积 （ｃ）乳 酸 、 ） ｒ、 Ｔ） 、 ０） １ 、 ｒ） ｒ测 Ｈｂ、 Ｈ ｔ、 动 脉 血 氧 含量 （ａ 及 凝 血 指 标 等 变化 ， 计 算 氧 摄 取 率（Ｒ ２ 术 中 记 录输 血 量 、 液 量 和 失 血量 。 果 ＣＯ ） 并 Ｅ Ｏ） ， 输 结 与 Ａ组 比较 ， Ｂ 组 术 中 失血 量 、 均 输 血 量 以及 输 血 例 数 减 少 （＜ ．１， 量 增 多 （＜ ．１。 Ｔ 比较 ， 平 Ｐ ００ ）尿 尸 ０Ｏ ） 与 ０ Ｂ组 Ａ ＨＨ 后 Ｃ Ｐ升高 （＜ ．１； Ｖ 尸 ００ ）两 组Ａ ＨＨ 后 Ｈ 、 ｃ、 ａ 明显 下 降 （＜ ．１， 两 组 间 同 期 比较 差 异 无 显 著性 意 义 。 组 Ｅ Ｏ ｂ Ｈ ｔＣ Ｏ 均 尸 ００ ）但 两 Ｒ 乳 酸 各 时 点 及 组 间 比较 变 化无 显 著 性 差 异 （ ０ ５。Ｂ组 Ｐ Ｔ、Ｉ ．） ０ Ｌ ＦＢ在 Ａ Ｈ 后 、 毕 均 显 著 降低 （＜ ．１， 两 组 间 差 异 无 显 著 性 意 义 。两 组 患 者 Ｈ 术 Ｐ ００ ）但 其 他凝 血 机 能 指 标 （ｒｒ 、 ｍ Ｐ、 Ａ ｒ 丌 手 术 前 后 均 无 明 显 变 化 。 结 论 术 前 急 性 高 容 量 血 液 稀 释 联 合 控 制 性 降 压 能 较 好 维 持
控制性低中心静脉压技术的应用进展-陈小非
控制性低中心静脉压技术的应用进展-陈小非-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII控制性低中心静脉压技术的应用进展宁波大学医学院附属李惠利医院（315040）陈小非，郭建荣近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的提高，手术并发症的发生率和死亡率也在不断下降，但如何更好的减少术中出血和避免输血带来的并发症仍是临床工作面临的主要问题。
目前，通过控制性低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越来越多应用于临床，本文就其相关研究及应用进展作一综述。
1．LCVP的概念中心静脉压（central venous pressure，CVP）是反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。
CVP大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量的指标。
目前在临床上一般将CVP<5cmH2O称为LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一标准，一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法称为控制性LCVP[1，2]。
2. 控制性LCVP的理论基础根据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径的4次方成正比，由此认为，血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力与下腔静脉压（IVCP）又有直接的联系，由于肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响；IVCP与CVP具有良好相关性已得到证实。
外科学(总论)：外科学总论名词解释
1.无菌术：在手术穿刺、插管、注射及换药过程中，就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。
内容包括灭菌、消毒法、操作规范及管理制度。
2.功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换取得平衡。
这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。
3.非功能性细胞外液：另有一小部分组织间液仅有缓慢的交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚小。
4.等渗性缺水、急性缺水、混合性缺水：外科病人最常见，水和钠成比例的丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常，但可造成细胞外液量的迅速减少。
5.水中毒：又称稀释性低血钠，指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留。
6.输血并发症：发热反应，过敏反应，溶血反应，细菌污染反应，循环超负荷，输血相关移植物抗宿主病，疾病传播，免疫抑制，大量输血的影响（低体温、碱中毒、暂时性低血钙、高血钾）7.延迟性溶血反应DHTR：多发生在输血后7-14天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿，一般症状不严重，可引起全身炎症反应综合症。
8.非溶血性发热性输血反应：为输血反应中常见的一种，患者输血后主要以发热、寒战为主要临床表现。
9.自身输血：收集病人自身血液后，在需要时进行回输，优点是节约库存血、减少输血反应和疾病传播，且不需要检验血型和交叉配合实验。
有回收式－、预存式－、稀释式－。
10.血浆增量剂：是经天然加工或合成技术制成的胶体溶液，可以代替血浆扩充血容量，分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能在循环中保持适当浓度，不在体内积聚，如右旋糖酐。
11.休克：体内有效循环血量的降低、组织灌注不足引起的细胞缺氧、代谢紊乱、功能障碍的一种综合症。
12.混合静脉血氧饱和度（S-VO2）：用带有分光光度血氧剂的改良式肺动脉导管，获得血标本进行混合静脉S-VO2, 判断体内氧供与氧消耗的比例。
13.中心静脉压(CVP)：是反应循环功能和血容量的常用指标。
控制性低中心静脉压技术指南
控制性低中心静脉压技术指南
1. 引言
中心静脉压(CVP)是指测量右心房或上腔静脉压力,是评估体液状态和右心室前负荷的重要参数。
控制性低中心静脉压(PLCVP)是一种特殊的监测技术,旨在通过维持较低的CVP水平来减少肺水肿风险,同时保持足够的器官灌注。
本指南旨在为临床医生提供PLCVP技术的实施指导。
2. 适应症
PLCVP技术适用于以下情况:
- 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
- 心力衰竭
- 肺移植术后
- 其他需要限制体液负荷的情况
3. PLCVP目标值
一般建议将CVP维持在8-12mmHg。
具体目标值应根据患者的病情和并发症风险进行个体化调整。
4. 实施步骤
4.1 准备工作
- 置入中心静脉导管
- 连接压力传感器和监视器
4.2 调节液体治疗
- 根据CVP读数调整静脉输液速率
- 必要时使用利尿剂控制体液过负荷
4.3 监测并发症
- 密切监测肾功能、电解质平衡等
- 及时发现和处理低灌注相关并发症
5. 注意事项
- 避免CVP过低(<5mmHg),可能导致器官低灌注
- 密切监测液体平衡,防止体液过度丢失
- 定期评估PLCVP策略的获益与风险
6. 结语
PLCVP是一种有效控制体液过负荷的治疗方式,需要严格的监测和个体化调整。
临床医生应熟练掌握该技术,权衡获益与风险,为患者提供最佳治疗。
控制性低中心静脉.
3. 控制性LCVP的麻醉管理
如何在术中快速有效的实现CVP<5cmH2O 是控制性LCVP技术中的关键，目前在临床 上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合 应用、液体控制、病人体位的变换以及几 种方法的联合应用等。
麻醉方法
一般选择静吸复合麻醉。目前临床上实施 控制性LCVP的静脉麻醉药多选用丙泊酚与 瑞芬太尼，采用靶控输注的方法，其作为 超短效的静脉全麻药，具有起效迅速、作 用时间短、恢复迅速、体内无蓄积，停药 后血压很快升至降压前水平等特点，能剂 量依赖性的引起血压下降和HR减慢，
在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病 人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起 的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给 病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液 体输注速度严格控制在7ml· h-1或1ml· kg-1· h1左右，
将CVP维持<5cmH2O。如果在该阶段 SBP<90mmHg或尿量低于25ml· h-1，即以 200~300ml液体行冲击输注；如果出现大出血（出 血量大于机体血液总量的25%），可以输入血液 制品（全血、血浆、红细胞等）；在第二阶段， 当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有 出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液 补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学； 根据Hb浓度决定是否输入全血或红细胞，一般认 为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高 于10g· dl-1，其他病人应高于8g· dl-1。
液体控制
LCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也 是获取LCVP的关键措施。在应用LCVP的麻 醉管理中，严格的液体控制包括两个阶段： 第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离 完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面 止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大 量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱 导时不会发生血流动力学的明显改变，而 在控制性LCVP技术中，
2020临床麻醉学试题及答案
临床麻醉学试题及答案（1）一、名词解释（每题2分，共20分）1、ASA4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。
施行麻醉和手术均有危险，风险很大。
2、基础麻醉：应用全麻药使病人入睡但麻醉程度尚不足以施行手术或有创操作，称为基础麻醉。
3、全麻诱导：无论行静脉麻醉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程，这一过程称为全麻的诱导。
4、局麻药毒性反应：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应。
5、神经阻滞：将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。
6、异常广泛阻滞：注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但并非是全脊麻，阻滞范围虽广，但仍为节段性，骶神经支配的区域，甚至低腰部神经功能仍保持正常。
7、呼吸抑制：是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、PaO2低下、PaCO2升高。
8、中心静脉压：是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，正常值为5~12cmH2O。
9、眼心反射：是一种三叉神经-迷走神经反射，表现为心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。
10、门脉高压症：门静脉压力超过25cmH2O（2.45kPa）时可表现出一系列临床症状，称门脉高压症。
二、填空（每题1分，共15分）1、阿曲库铵的代谢和排泄不依赖于肝、肾功能，主要通过非酶性的化学分解，称之为Hofmann消除。
2、临床上常将两种或两种以上的麻醉药复合应用，称为复合麻醉，或将不同的麻醉方法联合应用，称为联合麻醉。
3、过去将慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者概称为慢性阻塞性肺病。
4、Langeron提出了五项与面罩通气困难独立相关因素；如年龄大于55岁，体重指数26kg/m2等。
控制性降压联合控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用
采取 控 制 性 降 压 。 比较 ２组 患者 手 术 出血 量 、 肝 门 阻 断 时 间等 相 关 指 标 ， 术后 １ ｄ 、 ３ ｄ 检 测 其 肝 肾 功 能 并 进 行 比较 。
结果 观 察组 术 中 出血 量 明 显 少 于对 照组 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ， 肝 门 阻 断 时 间 明 显短 于对 照组 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 术后 血 红 蛋 白 （ Ｈ ｂ ）
后输血可能 ， 增 加 了因输 血而 导致 的输 血反 应 、 凝 血 功 能 紊
乱、 电解 质 紊 乱 等 出现 概 率 。控 制 性 降 压 用 于 出 血 量 大 的 手 术已见于相关报道 ， 对 控 制 失 血 有 较 好 效 果 。 而 冯 龙 等 … 报
道 低 中 心 静 脉 压 技 术 应 用 于 肝 脏 切 除术 可显 著减 少 失 血 。 本 研 究 旨在探 讨 控 制性 降 压 联合 低 中 心静 脉在 肝切 除术 中 的 应 用 效果 ， 并 探 讨 其 对 术 后 肝 肾功 能 的 影 响 ， 现报道如下 。
值、 血细胞压积（ Ｈ Ｃ Ｔ ） 均 明显 高 于对 照组 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； ２组 手 术 时 闰及 术 后 １ ｄ 、 ３ ｄ肝 肾功 能 相 关 指 标 比 较 差异 无 统 计
学意 义 （ Ｐ均 ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 且观 察 组 术后 １ ｄ 、 ３ ｄ肝 肾相 关指 标与 手术 前 比较 差 异均 无统 计 学意义 （ Ｐ均 ＞ ０ ． ０ ５ ） 。结论
控 制
性 降压 联 术 术 中 出血 量 ， 减 少肝 门 阻 断 时 间 ， 且 对 术 后 肝 肾功 能 无 明 显
影 响， 临床应用较为安全。
控制性降压麻醉技术操作规范
控制性降压麻醉技术操作规范利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。
一、适应症和禁忌症1、适应证⑴降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管的手术时。
⑵减少手术渗血，方便手术操作。
如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微镜外科手术等。
⑶手术创面较大，减少失血量。
⑷麻醉期间控制过度血压升高，防止发生心血管的并发症，如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭时。
2、禁忌证⑴有严重器官疾病者。
如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。
⑵酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。
二、施行控制性降压的基本原则1、保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。
⑴降压是主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排出量（co）的影响。
⑵维持正常的有效的血管内容量；⑶手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白枯燥时，应及时调整血压水平。
2、血压的控制水平⑴一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg，或平均动脉血压（MAP）在50-65 mmHg；⑵以降低基础血压的30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当的调节。
3、控制性降压的时间。
（1）主要在手术渗血最多或手术主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时间；⑵MAP 降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30min；⑶以降低基础收缩血压30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时。
4、注意体位对局部血压的影响。
（1）尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著减少；（2）充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低10-20 mmHg，有利于血压的控制；（3）俯卧位或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排出量锐减，因而是控制性降压。
如何对待骨科患者麻醉术中出血多问题
如何对待骨科患者麻醉术中出血多问题【术语与解答】骨科手术创伤大、渗出血多，甚至很多，尤其复杂性大手术失血量可达5000～6000ml，甚至万余毫升。
如骶骨肿瘤与脊柱侧弯畸形等手术，由于术中出血迅猛且止血困难，即使输血、输液及时、充分，而顽固性低血压也在所难免。
因此，骨科创伤大手术其大量失血除对麻醉实施与管理带来困难外，还对患者生命安全造成威胁。
【麻醉与实践】麻醉术前估计手术出血多或很严重的患者除做好相关准备外，还应选择适宜的麻醉方法和做好术中管理。
1. 了解病情且做好术前准备①估计术中出血量较多或颇多的患者，如术前血红蛋白低于80g/L，则应输注库血，以使血红蛋白至少达到100g/L或以上方可考虑手术;②如血小板少于100×109/L，对术中出血量大的手术，术前需准备血小板;③估计输血量超过3000～4000ml者，除备好库血外，还应准备新鲜血浆、纤维蛋白原以及凝血酶原复合物，以防凝血功能障碍或DIC。
2. 麻醉选择①估计术中出血多患者仍以采取气管插管全身麻醉为妥，以利于循环与呼吸管理。
如选择硬脊膜外隙脊神经干阻滞，常因阻滞区域血管扩张渗出血增多而止血困难，尤其术中患者处于低血压期间又需要补充硬脊膜外隙局麻药，两者的矛盾使得麻醉医师颇为棘手，故硬脊膜外隙脊神经干阻滞不是出血多的骨科手术患者的理想选择;②选择全凭静脉全麻或静-吸复合全麻均可，但后者较前者更有优点，因吸入性全麻药七氟烷可用于控制性降压，以利于减少出血。
3. 术中监测为能提早了解创伤大、出血多手术患者各生命体征及病情发展变化，及时发现异常症状，以便尽快做出正确判断，并给予有效的治疗与处理，则能预防和减少患者的不良反应与并发症的发生，而行之有效且颇为理想的手段则是对机体各生理功能的相关监测，如:①中心静脉压(CVP)监测是临床观察血流动力学的主要指标之一，对了解循环血量与右心室功能具有意义，尤其需接受大剂量、快速输血、补液患者，可根据情况随时予以调节输入量和输注速度等;②有创动脉压监测适用于休克、重症疾病，以及出血多且创伤大的手术或存在生命危险的手术患者血流动力学监测;③心电监测通常主要用于麻醉术中观察心率变化和心律失常等;④血气监测可术中随时给予血气分析，有利于纠正酸碱失衡;⑤电解质监测可在大失血手术患者中实施血钾、血钙监测必不可缺少，虽理论上认为大量输注库血易引起高钾血症，但临床上仍以低钾血症更为多见，故大量输血后不可过于重视高钾血症而忽视低钾血症的存在，以免造成治疗与处理的失误;⑥尿量监测是反映肾血流灌注情况的重要指标之一，而麻醉术中应保持尿量不低于每小时1ml/kg为宜，如尿量少于每小时0.5ml/kg，有可能存在显著的低血容量或低血压，提示机体组织重要器官灌注不足;⑦体温监测应作为麻醉术中快速、大量输注冷库血(4℃以上)的常规，因麻醉术中体温降低可引起各种并发症，包括肌肉松弛的时间延长、血小板功能障碍、术毕苏醒延迟、苏醒期氧耗增多，以及术后伤口愈合不良等。
第13章 控制性降压在麻醉中的应用
第13章控制性降压在麻醉中的应用一、选择题A型题1．术中控制性降压时间一般不超过多少：A．10分钟B．20分钟C．30分钟D．40分钟E．60分钟2．目前所公认的控制性低血压“安全”低限为MAP为多少：A．40～45 mmHgB．45～50 mmHgC．50～55 mmHgD．55～60 mmHgE．60～65 mmHg3．在控制性降压过程中最易受损的器官是：A．脑B．肾脏C．肺脏D．心脏E．肝脏4．慢性高血压病人的脑血管自身调节曲线可右移，对这些病人要保持CBF自身调节能力，对脑血管自主调节影响最重的是：A．平均动脉压B．动脉压C．舒张压D．中心静脉压E．脑的灌注压5．应用于控制性降压的药物首选：A．硝普钠B．硝酸甘油C．尼卡地平D．吸入麻醉药E．艾司洛尔6．硝普钠用于控制性降压时的起始剂量为：A．0.5μg/（k g·min）B．1.0μg/（kg·min）C．1.5μg/（kg·min）D．2.0μg/（kg·min）E．2.5μg/（kg·min）7．硝酸甘油用于控制性降压时的起始剂量为：A．0.5μg/（kg·min）B．1.0μg/（kg·min）C．1.5μg/（kg·min）D．2.0μg/（kg·min）E．2.5μg/（kg·min）8．对颅内压升高及肾功能不全者使用时应慎重以下哪种药物：A．硝普钠B．硝酸甘油C．吸入麻醉药D．尼卡地平E．酚妥拉明9．在脑出血等颅内顺应性降低的病人，在打开脑膜之前除哪种药物均可使用：A．三磷酸腺苷B．硝酸甘油C．酚妥拉明D．乌拉地尔E．尼卡地平10．哪种药物更适合急性心肌梗死后心功能不全：A．硝普钠B．硝酸甘油C．酚妥拉明D．乌拉地尔E．尼卡地平11．控制性降压时，MAP不低于多少时，肾小球的滤过率不变：A．55 mmHgB．60 mmHgC．65 mmHgD．70 mmHgE．75 mmHgX型题1．维持人体血压的主要因素包括：A．心排出量B．总外周围血管总阻力C．血液容量D．血管壁弹性E．血液粘稠度。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
红字体请按照观察指标内容重新修改，黑字体部分我自己负责，另外，建议参考文献如下：临床麻醉学杂志2009-01 10-13
临床麻醉学杂志2014-9 837-841
临床麻醉学杂志2015-5 427-431
临床麻醉学杂志2014-2 194-195
临床麻醉学杂志2010-7 560-562
中华麻醉学杂志2014-3 379-380
低中心静脉压结合控制性降压在骨科手术患者的应用
梁伟周安舜王胤宏周艳萍楚翠王利娇
摘要：目的对医院实施骨科手术的患者采用低中心静脉压结合控制的降压方式，对该方式应用的临床效果进行分析。
方法选择30例需要进行骨科手术的患者作为研究对象，分组后，对其进行控制低中心静脉压以及正常中心静脉压，对患者的平均手术时间、苏醒时间、拔管时间以及手术中的情况进行分析，并将两种降压方式的结果进行对比。
结果采用低中心静脉压结合控制性降压的患者，其临床的治疗效果要明显的高于常规方式的患者，其之间的数据对比具有统计学意义（P＜0.05）。
结论对需要实施骨科手术的患者进行低中心静脉压结合控制性降压的方式，能够很好的减少其手术时间，缩短患者的自然苏醒时间，此外，还能够大幅度的减少拔管时间，提升临床的治疗效果，所以，能够广泛的进行应用。
关键词：低中心静脉压；控制性降压；骨科手术；应用
前言：
对于需要骨科手术的患者而言，其具有出血量多，以及止血困难等特点，并且在手术后的并发症也较多，所以，要对其实施控制降压，这样就能够有效的提高患者的手术成功率，此外，还能够更少的减少术中出血量，保证手术视野的清晰，改善预后，降低不良反应的发生。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
30例择期行骨盆手术、全髋关节置换术以及多发骨折手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄（36.5±2.7）岁，体重（63.5±3.7）Kg，在手术之前，所有患者无高血压、糖尿病、电解质紊乱、凝血功能异常以及肝肾功能障碍等排出在本研究之外，在签署患者低中心静脉压结合控制性降压知情书后，对入院的患者实施相关的检测，在手术之前患者的血红蛋白含量Hb≥110g/L，Hct≥35%，经过相关预算，患者在手术中的出血量要大于血量的20％，将所有的患者分为两组，每组15例。
随机均分为低中心静脉压组（L组）和对照组（C组）。
1.2 麻醉方法
麻醉方法：麻醉前30分钟肌注咪达唑仑0.05mg/kg，硫酸阿托品0.5mg。
入室后监测ECG、BP、SPO2。
给面罩吸氧，开放上肢静脉。
局麻下行桡动脉穿刺，监测有创动脉血压;行右颈内静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)。
麻醉诱导:静脉注射丙泊酚1～2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，瑞芬太尼1.0～2.0μg/kg，气管插管后行机械控制呼吸，维持PETCO 235～45mmHg。
麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～6mg/(kg·小时)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·分钟)，吸入异氟迷，间断静注维库溴铵，维持适当的麻醉深度。
对照组的患者为正常的中心静脉压，而观察组则是采用控制性低中心静脉压。
（）
1.3 观察指标
监测：术中连续监测ECG、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP），于麻醉前(T0)、实施控制性降压后15分钟(T1)，术毕(T2)、术后第一天（T3）时测定监测患者T0、T1、T2、T3的CVP和HR、MAP、CVP,同时抽取在各时点抽动脉血行血气分析、电解质测定、血红蛋白测定、血乳酸测定。
测定术前及术后Hb、Hct、PT、APTT、FG及电解质Na+、K+、Cl-，记录术中失血量和输血量。
统计学分析：？？？
2.结果：
表2-1 两组患者在手术时间、苏醒时间以及出血量上的对比组别例数手术时间min 苏醒时间min 拔管时间min 出血量ml 观察组15 123.5±36.7 13.3±1.1 15.7±3.6 339.1±166.3 对照组15 168.9±43.1 12.6±2.2 19.4±2.7 698.5±213.8 P值＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05
表2-2 两组患者在手术后的情况对比
组别例数Hb（g/L）HCT（％）
观察组15 116.3±12.6 35.9±6.2
对照组15 88.4±16.7 24.6±7.2
P值＜0.05 ＜0.05
3. 分析：
骨科手术创伤大，施术部位血运较丰富，术中出血量较多，不容易控制，临床术中麻醉过程中常配合控制性降压，但由于使用药物不同，效果不同，患者心率难以维持稳定，镇静效果不理想[1-2]。
针对患者体质特殊性以及常伴有多种并发症实施降压以及麻醉，可降低患者耐受能力，降低手术成功率。
此外，骨科手术患者交感神经系统易被激活，体内去甲肾上腺素水平较高，神经张力也会随患者的年龄增加呈递增状态，血流动力相对稳定性较差[3]。
所以骨科手术的患者在手术期间需理想的控制性降压药物的方案，迅速降低血压，维持血压在低水平范围。
就目前的骨科手术而言，在手术中实施控制降压的方式较为常见，所以低中心静脉压结合控制性降压的方式也能够具有较好的应用空间和理论支持。
在对患者实施该项控压技术时，要能否够采用有效的药物来保证患者机体内正常器官的正常运行，与此同时，要降低其平均的脉动压，这样，就能够很好的起到降低术中出血的目的。
依据相关的研究报道显示，采用低中心静脉压结合控制性降压的方式，能够有效的降低患者在手术中的出血量，因为降低中心静脉压例能够有效降低患者的血液压力，这样就能够达到减少手术中失血的目的；低中心静脉压结合控制性降压技术的应用能够有效降低患者血管的膨胀直径，使血管保持塌陷的状态，这样也可以减少手术中渗血情况的发生，有利于骨科手术的顺利进行，此外，还能够保持手术医师手术中视野的清晰度，更好的进行手术，可以有效的缩短手术的时间，更好的促进手术后的预后。
在本次研究中，所有的患者皆采用了低中心静脉压结合控制性降压的降压方式，在手术的过程中，无论是出血量还是手术时间等方面，都要大大的少于常规骨科手术患者的数据，这种研究结果与低中心静脉压结合控制性降压相关医学资料的结论一致。
在本次的研究中，经过观察，患者在手术前后的血清胆红素以及血浆白蛋白的含量相差不大，这也说明了，低中心静脉压结合控制性降压方式应用在骨科手术中，不仅能够达到有效减缓出血的目的，更能够达到无损害患者体内其他器官的目的，在临床中具有较高的安全性。
综上所述，低中心静脉压结合控制性降压的降压方式，在应用于骨科手术中，能够有效的减少手术中的出血量，改变原有骨科手术中视野不清的缺陷，此外，还能够对患者体内的
其他器官无损害，所以，应用在骨科手术的临床治疗中较为安全，可以广泛的进行应用。
参考文献：
[1]卓明，胡春华，郭飞鹤. 控制性降压联合控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用[J]. 现代中西医结合杂志，2015，02：196—198.
[2]辛艳，于洋，彭霄艳，王昕，艾登斌. ANIH联合瑞芬太尼控制性降压在骨科手术中的应用[J]. 山东医药，2013，07：54—56.
[3]丁燕群，恽伟方，李立. 骨科手术中超容量血液稀释联合控制性降压的应用效果观察[J]. 山东医药，2010，22：94.。