建设单位开工前安全施工措施现场核查表

附件1：建设单位开工前安全施工措施现场核查表（本表一式一份）单位（群体）工程全称工程地点施工总承包单位（公章）工程规模、结构形式安全施工措施建设单位核查情况1．现场无违法施工行为（含桩基础施工、基坑施工）。

2．施工企业资质证书、安全生产许可证和诚信手册复印件。

3. 施工、监理单位人员情况登记表；施工企业项目安全管理机构框架图；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业人员的资格证书和安全生产考核证书复印件；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）、项目负责人、专职安全员的企业法人任命书和岗位职责文件。

4．工程建设重大危险源申报表，内容填写真实齐全有效；对于深基坑工程，建设单位按规定委托第三方监测单位进行监测，开通第三方监测信息系统帐号，将监测方案及将监测参数录入该信息系统，并配置考勤设备和专用摄像头（附相关资料）。

5．单位工程施工组织设计；单独编制的专项施工方案（包括但不仅限于以下内容：基坑支护与降水工程、土方开挖工程、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板工程及支撑体系、脚手架工程、起重吊装及安装拆卸工程、自制卸料平台、施工临时用电、建筑幕墙安装工程、钢结构安装工程、预应力工程、文明施工等）；对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案，应按住建部要求组织专家组进行论证审查，并应提交专家论证审查意见表。

6.设计单位出具的施工现场总平面布置图和临时建筑施工图，建设工程临时建筑验收表；板房金属夹芯板材燃烧性能检测报告，材质必须与实际使用相符。

7．现场临时设施必备内容：办公室、值班室、培训教室、大门、围墙、洗车设施（洗车槽、高压龙头、排水沉淀设施）、道路、建筑物排水设施、八牌一图；配有生活区的宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生情况；应在施工现场的安全合理位置设公告宣传栏；培训教室中应配备施工安全标准规范、各工种及机械设备安全操作规程、施工安全知识读物等书籍；每个出入口应分别设值班室和洗车设施，由专人值班并洗车；围挡规范一致，落实在工地围挡外立面设置创文宣传画；落实防扬尘的喷洒降尘措施；施工现场清洁；物料堆放整齐；建筑垃圾管理规范，聘请有资质渣土运输车队并全面实施密闭运输。

8.工程建设生产安全事故应急救援预案，工程建设生产安全事故应急救援预案具体演练计划。

9. 房建工地视频监控系统和在线扬尘监测设备安装情况（附安装合同、安装方案）。

10. 对施工活动中可能受影响的周边建筑物、构筑物，在施工前已委托有资质的鉴定单位进行安全鉴定并落实有关措施（附相关资料，现场周边为空置地时不需提交）。

11. 施工单位项目管理机构人员到场情况。

应到人，实到人12．监理单位项目管理机构人员到场情况。

应到人，实到人建设单位意见经检查，各项开工前施工措施已落实，施工安全措施文件齐备。

并郑重承诺，施工单位和监理单位项目管理机构人员，将于年月日时分（时间，不迟于提交本表后4个工作日内）在（具体地点名称），携带本人身份证件，接受建设行政主管部门工作人员核查到位履职情况。

建设单位法定代表人签名（单位公章）：年月日附件2：工程建设重大危险源申报表（本表一式两份）工程名称施工总承包单位序号重大危险源类型/相应危险性较大分部分项工程专家论证机构全称（每类型一行，不同部位或参数的应分别填写，每部位或参数类型各一行）计划施工开始日期/结束日期所在部位备注（需对照填表说明中相应考核内内容详细填写）123456其它需要说明内容声明我代表我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的；如有填报不实或不准确等而造成任何后果，我公司将承担一切责任。

施工总承包单位项目负责人签名：施工总承包单位公章：年月日填表补充说明：本工程涉及以下重大危险源（在适用的“”上打“”，并对括号内内容详细填写。

无任何重大危险源时，应在上表中填“无”）：一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程（一）深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（最大开挖深度m、是/否含降水工程）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（是/否含降水工程）（二）模板工程及支撑体系1.工具式模板工程：滑模工程爬模工程飞模工程2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度m，所在部位包括层）搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度m，所在部位包括层）施工总荷载15kN/m 2及以上；（模板支撑最大施工总荷载kN/m2，所在部位包括层）集中线荷载20kN/m及以上。

（模板支撑最大集中线荷载kN/m，所在部位包括层）.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。

（单点集中荷载）（三）起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

（四）脚手架工程搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

（搭设高度m）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

（提升高度m）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

（架体高度m）（五）拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程。

码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

超过6层或18米高的建筑物拆除工程。

（层、建筑物高度m）（六）其它工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架结构安装工程跨度大于60m及以上的索膜结构安装工程。

开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

（是/否含降水工程）地下暗挖工程顶管工程水下作业工程。

采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

边坡工程：岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡工程。

二、垂直运输设备：塔式起重机（含台，有/无起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法360度回转，是/否多塔交叉作业，是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）施工升降机（人货两用电梯) （含台，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）电动吊篮（含台）附着式升降脚手架爬升模板三、其它危险源毗邻边坡：附近存在岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡，或可能崩塌的其它边坡。

（是/否曾有崩塌记录）毗邻高压电线路、设备或电塔。

（电压kV、最小水平距离m, 最小垂直距离m）开挖深度不超过16m的人工挖孔桩工程。

开挖深度不足5m，且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（构筑）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

毗邻中波微波发射塔。

基础（基坑）施工工艺情况说明记录工程名称（请填写单位工程全称）：填表人（请填写建设单位全称）：施工总承包单位：1、本工程的基础类型（□包含□不包含）桩基础，（□包含□不包含）天然/复合地基，地基与基础的分区情况大致如下：桩基础包含（□管桩□灌注桩□钢桩），分区情况如下：，桩基础持力层情况为：。

天然/复合地基分布情况为：（填写面积，分布的大致区域，存在多种类型时应分别说明位置分区情况）。

2、本工程（□包含/□不包含）基坑支护工程：2.1（当包含基坑支护工程时，请填写本项）本工程基坑开挖面积约㎡，开挖深度m，基坑的分区情况以及支护结构的类型大致如下：（只填写有无钢或混凝土支撑系统，排桩墙、重力式水泥土桩墙，锚杆及土钉墙或地下连续墙的大致分布位置），基坑的坡道和出土口位于基坑的：（简要描述位置）。

2.2（没有基坑支护工程时，请填写本项）本工程没有基坑施工，基础土方最大开挖深度约米。

3、本工程的基坑土方开挖计划（□先于□后于□同时于）桩基础施工，桩基础和基坑的互相影响情况如下：（需要补充的可在此栏简要填写，否则不用填写）。

4、在桩基础/基坑施工阶段，本工程计划（□安装□不安装）塔式起重机，塔式起重机基础与基坑支护结构（□相互□互不）依存。

建设单位项目负责人签名（单位公章）：年月日说明：未填写附件2或填写不全，而相关信息在施工组织设计当中又未能反映，监督部门将认为提供的信息量不足以完成施工方案审查的，可要求作退件处理，等完善后再进行方案审查。

括号内的选项均为单选，请在相应选项上打√或用实心的■代替。

附件3：工程施工、监理单位人员情况登记表一、施工总承包单位及人员情况施工总承包单位全称（公章）单位联系人办公电话单位联系人传真电话施工总承包单位管理人员姓名任职岗位注册证（岗位证）编号注册证（岗位证）有效期至身份证号码安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证有效期至企业法定代表人企业技术负责人企业分管安全生产负责人项目经理专职安全员一专职安全员二专职安全员三施工员质量检查员注：应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。

岗位：企业技术负责人姓名：岗位：企业分管安全生产负责人姓名：岗位：施工员姓名：贴一寸相片（企业技术负责人本人签名一）贴一寸相片（企业分管安全生产负责人本人签名一）贴一寸相片（企业技术负责人注册建造师章）（企业技术负责人本人签名二）（企业分管安全生产负责人注册建造师章）（企业分管安全生产负责人本人签名二）（施工员本人签名）岗位：项目经理姓名：岗位：专职安全员一姓名：岗位：专职安全员二姓名：岗位：专职安全员三姓名：贴一寸相片（项目经理本人签名一）贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片（项目经理注册建造师章）（项目经理本人签名二）（专职安全员一本人签名）（专职安全员二本人签名）（专职安全员三本人签名）二、施工专业承包单位及人员情况施工专业承包单位全称（公章）单位联系人办公电话单位联系人传真电话安全生产许可证编号安全生产许可证有效期至施工专业承包单位管理人员姓名任职岗位注册证（岗位证）编号注册证（岗位证）有效期至身份证号码安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证有效期至企业法定代表人企业技术负责人企业分管安全生产负责人项目经理专职安全员一专职安全员二专职安全员三施工员质量检查员注：应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。

岗位：企业技术负责人姓名：岗位：企业分管安全生产负责人姓名：岗位：施工员姓名：贴一寸相片（企业技术负责人本人签名一）贴一寸相片（企业分管安全生产负责人本人签名一）贴一寸相片（企业技术负责人注册建造师章）（企业技术负责人本人签名二）（企业分管安全生产负责人注册建造师章）（企业分管安全生产负责人本人签名二）（施工员本人签名）岗位：项目经理姓名：岗位：专职安全员一姓名：岗位：专职安全员二姓名：岗位：专职安全员三姓名：贴一寸相片（项目经理本人签名一）贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片（项目经理注册建造师章）（项目经理本人签名二）（专职安全员一本人签名）（专职安全员二本人签名）（专职安全员三本人签名）本表一式一份，如有多个施工专业承包单位单位可自行加页。