健康史2

胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰（主要症状的变
化情况），今来我院就诊。病后食欲、体力下降，
尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差（发病以来的
一般情况）。
（四）既往健康史
既往史是患者从出生到起病为止的健康状况。包括既 往健康状况和过去曾患过的疾病，如外伤史、输血史、 手术史以及住院经历等。应记录既往患过疾病的时间、 原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况、预防接种、 过敏史等。
三、心理和社会资料
1、心理评估 指对患者自我情绪、情感、压力对外 界应变能力进行评估。 如：外表受损伤后是否感到压力？ 遇到挫折时的承受能力等。
2、社会评估 指对患者角色、文化、家庭及环 境进行评估。
如：患者住院后有哪些影响？ 家庭状况对住院后的承受能力、 受教育的程度等。
能力训练：书写主诉
病例一
3、休息与睡眠 患者睡眠状况，是否需要借助安眠
药入睡等。
4、排泄 大便：排便的习惯、次数，有无排
便异常，是否用开塞露等药物协助排 便。
小便：排尿次数、尿量、性状、有 无排尿异常等。
5、活动与运动
包括日常生活自理能力，活动能 力、活动耐力情况，有无疾病限制， 有无躯体活动障碍。通常自理能力 分三个等级：完全自理、部分自理、 完全不能自理。
概念：患者感受到最主要的痛苦或最明显的症状或体征，以及患病 到就诊的时间。
书写主诉的要求： 1、一般不超过3个主要症状； 2、应按症状出现的先后顺序进行排列，并写明各自持续的时间； 3、一般不超过20个字； 4、体征一般不作为主诉。
提问：
如：“发热、咳嗽2天，胸痛1天”；“活动后心悸气促2年、下肢 浮肿1周”；“肝肿大3年，蜘蛛痣1年”；“咯血1天，发热3天，胸痛 咳嗽2天”（上述主诉哪些书写错误，为什么？）
一般资料、主诉、现病史、既往健康史、目前用药 史、家族健康史、婚姻史、生育史、个人史、心理社 会史和系统回顾。
（一）一般资料
主要包括：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、文化程度、职业、 医疗费支付形式、通讯住址、联系人及其联系方式、入院时间、记 录时间、病史陈述者及可靠程度等。
（二）主诉
如： 上腹部疼痛三天，加重一天入院 发热、咳嗽两天入院 呕血6小时入院
课堂测试

书写主诉

患者10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，
持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时
前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐
咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿
黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生 素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降， 后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口 服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药， 此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累 后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来 诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。
（特别是与现病史有关的病症，此外还需要记录预防 接种史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质 的过敏史。）

（五）用药史 了解被评估者的药物治疗情况，适时给予正确的用药指导。
详细询问被评估者服用药物的名称、剂量、用法、效果及不 良反应等。 （六）家族健康史
主要是了解被评估者直系亲属及其配偶的健康状况及患病 情况，特别询问是否有遗传性疾病等。
（十）心理、社会史 获取其心理、社会资料。 （十一）系统回顾 1、身体、心理、社会系统回顾 2、戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康认知与健康维护、健康行为。
指患者保持健康的能力以及寻求健 康的行为。有无吸烟、饮酒习惯，有 无其他不良嗜好，生活方式等。
2、营养与代谢
包括患者营养状况、饮食搭配 及摄入情况；患者食欲及饮食的 种类；近期体重变化等。
常德职业技术学院
健康资料
健康资料的来源与类型
收集健康资料是健康评估的首要环节。
（一）健康资料的来源（五种）：
1、评估对象本人（是资料的主要来源）
2、知情人（家庭成员、关系密切者）

3、目击者
4、其他卫生保健人员
5、病历及各种检查报告

（二）健康资料的分类
根据收集资料的方法的不同，将其分为主观 资料和客观资料。
度，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。

患者四天前因淋雨受凉（诱因）后全身不适，
出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉
发热，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及
深呼吸时加重（主要症状）。自服去痛片后出汗，
体温稍降，但未降至正常（诊疗经过及结果）。昨
日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、

请根据上述病史书写主诉。
上腹部胀痛10余年，加重2周伴心悸、头晕2周
思考题
1、健康评估的内容 有哪些？
2、健康史采集注意 事项？
3、现病史的内容有 哪些？
（三）现病史
是健康史中的主体部分，应围绕主诉，按症状出现的
先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展、变 化的经过和诊疗情况。
病例：

患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏
寒、寒战，约半小时后觉发热，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，
咳嗽及深呼吸时加重。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5
最常用、最基本的方法：会谈(问诊)、 身体评估（体格检查）。
常德职业技术学院《健康评估》
健康史
【学习目的及要求】
1、掌握主诉的概念。 2、掌握健康史所包含的项目。 3、能正确书写主诉。 4、能说出现病史所包含的内容。
一、健康史概念
被评估者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。
二、健康史的主要内容
（七）婚姻史

（八）月经史与生育史

记录格式：
初潮年龄 行经期（d）末次月经时间（LMP）或绝经年 龄

月经周期（d）
14 4 2014、2、18；
14 5 49

28
30
询问生育情况，记录避孕措施。（孕2产1，剖腹）
（九）个人史 1、出生地及居留地： 2、生活习惯及嗜好： 3、职业及工作条件： 4、冶游史：
主诉：咳嗽5年，加重伴咯血、低热、盗汗2个月

病例二
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和 寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减 退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上 感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿 色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差， 体重无明显变化。
主诉：发热、右上腹部不适2周，皮肤黄染1周
主观资料：不能被评估者直接观察或检查。（会 谈）
客观资料：是能）
在健康评估过程中，主观资料可为客观资料的 收集提供线索，客观资料可进一步证实或补充所 获得的主观资料的真实性，两者是形式护理诊断 重要依据。
（三）健康资料的采集方法

方法：观察、会谈、身体评估（体格 检查）、查阅病历、有关辅助检查。