强直性脊柱炎

大偻（强直性脊柱炎）诊疗规范

大偻病即：“身体俯曲，不能直立。”“腰不能直，身不能仰的一种病症。”按历代医家及前贤所述，“大偻”病的症状和发病规律与现代医学所述的强直性脊柱炎的极为相似，是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。中医对强直性脊柱炎的认识历史久

《素远，对本病的描述最早见于公元前475～221年战国时期，问·痹论》云“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，比较形象地描述了强直性脊柱炎的脊柱、髋关节的畸形改变。肾主藏精，而精生髓，髓居于骨中，骨骼得以髓的充养而坚固有力。反之，肾精虚少，骨髓化源不足，不能充养骨骼，则出现骨脆无力；同时肾虚阳气卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，发为痹证，故我们在治疗上坚持以补肾壮督，蠲痹通络为主。

【诊断标准】

一、诊断标准参照1984年修订的强直性脊柱炎的纽约分类标准

（1）临床标准：

①下腰痛持续至少3个月，活动后可改善，休息无改善；

②腰椎在额状面和矢状面的活动受限即腰椎前屈、侧屈和后伸活动受限；

③扩胸度较同年龄、同性别的正常人减少。

（2）骶髂关节X线改变分期：

① 0级：正常骶髂关节；

②Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎；

③Ⅱ级：轻度异常，局限性的侵蚀、硬化，关节间隙无改变；

④Ⅲ级：中度异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项(或以上)变化：侵蚀、硬化、增宽或狭窄或部分强直；

⑤Ⅳ级：严重异常，骶髂关节完全强直、融合，伴或不伴有硬化。

（3）确诊标准：具备单侧Ⅲ-Ⅳ级或双侧Ⅱ-Ⅲ级X线证实的骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。

二、中医辨证标准根据临床经验总结将强直性脊柱炎分为阳虚络瘀和阴虚脉痹两型：

阳虚络瘀：骶髂、腰部疼痛，间断发作，逐步上移腰背，呈固定性疼痛，也可病及胸椎、颈部。畏寒、僵硬，以夜间或凌晨为著，手足欠温，得暖痛缓，腿膝酸软，甚者脊柱畸形，活动困难，苔薄白，舌淡有紫气，脉沉弦。

阴虚脉痹：腰脊、胸椎、颈部疼痛，僵硬较剧，弯腰、翻身、下蹲、转颈等活动受限、形瘦、神疲，身烘口干，手足心热，甚则烦躁难寐，脊柱严重畸形，疼痛固定，日轻夜重，苔薄舌红或舌暗有瘀斑，脉细弦而涩。

【中医治疗方案】

患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到临床控制。应通过非药物、药物等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，已变形者加强矫形锻炼，以达到改善和提高患者生活质量的目的。

一、非药物治疗

1、对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师合作。

2、指导患者进行主动功能锻炼，以维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性等同于药物治疗，对部分住院患者由护士每天进行被动功能锻炼或关节功能松解治疗。

3、站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。

4、避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量记录身高是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

5、对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。

二、中医辨证论治：

（1）阳虚络瘀

治法：益肾温阳，化瘀通督。

方药：痹痛汤加减

痹痛汤（本院协定处方）加青风藤30g、金刚骨50g、生黄芪30g、泽兰泻（各）30g，补骨脂30g、骨碎补30g、制南星30g、仙灵脾15g、山萸肉15g。（每日一剂，水煎服，早晚各一次）

随症加减：①舌质淡，舌边齿痕重者黄芪加量至60-100g；②寒甚者加制川乌10g、川桂枝10g，或熟附片10-15g、干姜3g；③夹痰者加炒白芥子15g、半夏10-15g；

④痛甚者加生白芍30g、制元胡30g；⑤血沉、C反应蛋白显著升高者加拳参30g、忍冬藤30g。

（2）阴虚脉痹

治法：益肾养阴，通调督脉。

方药：痹痛汤加减

痹痛汤加青风藤30g、金刚骨50g、生黄芪30g、泽兰泻（各）30g，补骨脂30g、骨碎补30g、制南星30g、生白芍30g、生熟地（各）15g。（每日一剂，水煎服，早晚各一次）

随症加减：①兼血虚者加当归10g，枸杞子15g；②热象明显者加虎杖15～20g，秦艽15g、葎草30g；③口干口苦加知母10g、黄柏10g；④血沉、C反应蛋白显著升高者加拳参30g、忍冬藤30g；⑤痛甚者加制元胡30g。

【中成药与医院制剂】

（1）浓缩益肾蠲痹丸（由生熟地，乌梢蛇，露蜂房等组成，具有益肾壮督，蠲痹通络等作用的院内制剂），每包4g，每次1包，每日3次，餐后温水送服。

（2）蝎蚣胶囊（医院制剂，由全蝎、蜈蚣等组成，具有熄风通络，化瘀止痛作用）每日三次，每次5粒，餐后温水送服。

（3）扶正蠲痹胶囊Ⅰ（医院制剂，由鲜全蝎、鲜乌梢蛇、鲜守宫、鲜水蛭等组成，具有扶正固本，化瘀蠲痹，解毒消结的作用）每日三次，每次4粒，餐后温水送服。

（4）扶正蠲痹胶囊Ⅱ（医院制剂，由鲜全蝎、鲜乌梢蛇、鲜地龙等组成，具有扶正培本，化瘀蠲痹，解毒消肿的作用）每日三次，每次4粒，餐后温水送服。

（5）金龙胶囊（鲜动物制剂，北京建生药业生产）每日三次，每次4粒，餐后温水送服。

（6）朱氏温经蠲痛膏（医院制剂，由羌活、生大黄、川芎、细辛、生川乌等组成，具有温经通络，蠲痹止痛的作用）每次一张，外敷疼痛处。

治疗方案： A方案痹通汤+浓缩益肾蠲痹丸+蝎蚣胶囊；

B方案痹通汤+浓缩益肾蠲痹丸+扶正蠲痹胶囊；

C方案痹通汤+浓缩益肾蠲痹丸+金龙胶囊

（根据患者的病情及经济承受能力酌情选择）

【中医特色疗法】

一、体针法

（1）阳虚络瘀型：三阴交、关元、腰阳关、阿是穴

（2）阴虚脉痹型：三阴交、太溪、照海、阿是穴

操作方法：根据取穴患者选择适当的体位，以1－1.5寸30号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，留针30分钟，每日一次或隔日一次，10次一疗程，疗程间隔3－5天。可随证加减。

二、腹针法

主穴：中腕、下脘、气海、关元

配穴：①颈部疼痛不适加商曲、滑肉门；②背部疼痛不适加滑肉门、石门；③腰背部疼痛不适加商曲、天枢；

④腰痛加水分、外陵；⑤寒湿偏重加上风湿点、下风湿点；

⑥虚寒证加灸身阙；⑦肩及上肢疼痛不适加商曲、滑肉门、上风湿点、上风湿外点；⑧髋关节及下肢疼痛加外陵、下风湿点、下风湿下点。

操作方法：施术部位要严格消毒，选用规格为0.22×40mm长度的毫针。进针时避开毛孔、血管，施术要轻缓，针