强直性脊柱炎

大偻（强直性脊柱炎）诊疗规范大偻病即：“身体俯曲，不能直立。

”“腰不能直，身不能仰的一种病症。

”按历代医家及前贤所述，“大偻”病的症状和发病规律与现代医学所述的强直性脊柱炎的极为相似，是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。

严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

中医对强直性脊柱炎的认识历史久《素远，对本病的描述最早见于公元前475～221年战国时期，问·痹论》云“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，比较形象地描述了强直性脊柱炎的脊柱、髋关节的畸形改变。

肾主藏精，而精生髓，髓居于骨中，骨骼得以髓的充养而坚固有力。

反之，肾精虚少，骨髓化源不足，不能充养骨骼，则出现骨脆无力；同时肾虚阳气卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，发为痹证，故我们在治疗上坚持以补肾壮督，蠲痹通络为主。

【诊断标准】一、诊断标准参照1984年修订的强直性脊柱炎的纽约分类标准（1）临床标准：①下腰痛持续至少3个月，活动后可改善，休息无改善；②腰椎在额状面和矢状面的活动受限即腰椎前屈、侧屈和后伸活动受限；③扩胸度较同年龄、同性别的正常人减少。

（2）骶髂关节X线改变分期：① 0级：正常骶髂关节；②Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎；③Ⅱ级：轻度异常，局限性的侵蚀、硬化，关节间隙无改变；④Ⅲ级：中度异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项(或以上)变化：侵蚀、硬化、增宽或狭窄或部分强直；⑤Ⅳ级：严重异常，骶髂关节完全强直、融合，伴或不伴有硬化。

（3）确诊标准：具备单侧Ⅲ-Ⅳ级或双侧Ⅱ-Ⅲ级X线证实的骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。

二、中医辨证标准根据临床经验总结将强直性脊柱炎分为阳虚络瘀和阴虚脉痹两型：阳虚络瘀：骶髂、腰部疼痛，间断发作，逐步上移腰背，呈固定性疼痛，也可病及胸椎、颈部。

畏寒、僵硬，以夜间或凌晨为著，手足欠温，得暖痛缓，腿膝酸软，甚者脊柱畸形，活动困难，苔薄白，舌淡有紫气，脉沉弦。

阴虚脉痹：腰脊、胸椎、颈部疼痛，僵硬较剧，弯腰、翻身、下蹲、转颈等活动受限、形瘦、神疲，身烘口干，手足心热，甚则烦躁难寐，脊柱严重畸形，疼痛固定，日轻夜重，苔薄舌红或舌暗有瘀斑，脉细弦而涩。

【中医治疗方案】患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到临床控制。

应通过非药物、药物等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，已变形者加强矫形锻炼，以达到改善和提高患者生活质量的目的。

一、非药物治疗1、对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师合作。

2、指导患者进行主动功能锻炼，以维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性等同于药物治疗，对部分住院患者由护士每天进行被动功能锻炼或关节功能松解治疗。

3、站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。

坐位也应保持胸部直立。

应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。

4、避免引起持续性疼痛的体力活动。

定期测量记录身高是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

5、对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。

二、中医辨证论治：（1）阳虚络瘀治法：益肾温阳，化瘀通督。

方药：痹痛汤加减痹痛汤（本院协定处方）加青风藤30g、金刚骨50g、生黄芪30g、泽兰泻（各）30g，补骨脂30g、骨碎补30g、制南星30g、仙灵脾15g、山萸肉15g。

（每日一剂，水煎服，早晚各一次）随症加减：①舌质淡，舌边齿痕重者黄芪加量至60-100g；②寒甚者加制川乌10g、川桂枝10g，或熟附片10-15g、干姜3g；③夹痰者加炒白芥子15g、半夏10-15g；④痛甚者加生白芍30g、制元胡30g；⑤血沉、C反应蛋白显著升高者加拳参30g、忍冬藤30g。

（2）阴虚脉痹治法：益肾养阴，通调督脉。

方药：痹痛汤加减痹痛汤加青风藤30g、金刚骨50g、生黄芪30g、泽兰泻（各）30g，补骨脂30g、骨碎补30g、制南星30g、生白芍30g、生熟地（各）15g。

（每日一剂，水煎服，早晚各一次）随症加减：①兼血虚者加当归10g，枸杞子15g；②热象明显者加虎杖15～20g，秦艽15g、葎草30g；③口干口苦加知母10g、黄柏10g；④血沉、C反应蛋白显著升高者加拳参30g、忍冬藤30g；⑤痛甚者加制元胡30g。

【中成药与医院制剂】（1）浓缩益肾蠲痹丸（由生熟地，乌梢蛇，露蜂房等组成，具有益肾壮督，蠲痹通络等作用的院内制剂），每包4g，每次1包，每日3次，餐后温水送服。

（2）蝎蚣胶囊（医院制剂，由全蝎、蜈蚣等组成，具有熄风通络，化瘀止痛作用）每日三次，每次5粒，餐后温水送服。

（3）扶正蠲痹胶囊Ⅰ（医院制剂，由鲜全蝎、鲜乌梢蛇、鲜守宫、鲜水蛭等组成，具有扶正固本，化瘀蠲痹，解毒消结的作用）每日三次，每次4粒，餐后温水送服。

（4）扶正蠲痹胶囊Ⅱ（医院制剂，由鲜全蝎、鲜乌梢蛇、鲜地龙等组成，具有扶正培本，化瘀蠲痹，解毒消肿的作用）每日三次，每次4粒，餐后温水送服。

（5）金龙胶囊（鲜动物制剂，北京建生药业生产）每日三次，每次4粒，餐后温水送服。

（6）朱氏温经蠲痛膏（医院制剂，由羌活、生大黄、川芎、细辛、生川乌等组成，具有温经通络，蠲痹止痛的作用）每次一张，外敷疼痛处。

治疗方案： A方案痹通汤+浓缩益肾蠲痹丸+蝎蚣胶囊；B方案痹通汤+浓缩益肾蠲痹丸+扶正蠲痹胶囊；C方案痹通汤+浓缩益肾蠲痹丸+金龙胶囊（根据患者的病情及经济承受能力酌情选择）【中医特色疗法】一、体针法（1）阳虚络瘀型：三阴交、关元、腰阳关、阿是穴（2）阴虚脉痹型：三阴交、太溪、照海、阿是穴操作方法：根据取穴患者选择适当的体位，以1－1.5寸30号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，留针30分钟，每日一次或隔日一次，10次一疗程，疗程间隔3－5天。

可随证加减。

二、腹针法主穴：中腕、下脘、气海、关元配穴：①颈部疼痛不适加商曲、滑肉门；②背部疼痛不适加滑肉门、石门；③腰背部疼痛不适加商曲、天枢；④腰痛加水分、外陵；⑤寒湿偏重加上风湿点、下风湿点；⑥虚寒证加灸身阙；⑦肩及上肢疼痛不适加商曲、滑肉门、上风湿点、上风湿外点；⑧髋关节及下肢疼痛加外陵、下风湿点、下风湿下点。

操作方法：施术部位要严格消毒，选用规格为0.22×40mm长度的毫针。

进针时避开毛孔、血管，施术要轻缓，针尖抵达规定的深度后，留针30分钟，10次一疗程。

三、导平疗法：主穴：大椎–腰阳关–双膀胱穴＋双足三里穴＋四、中药熏蒸：根据患者具体情况，辨证选用中药薰蒸治疗，每次30分钟，每日1－2次。

我们以本院专家经验方为基础，根据病人体质情况及病情进行辩证加减，采用中药熏蒸治疗仪，熏蒸方见内服方，充分体现中医个性化治疗原则。

五、火疗治疗大偻（阳虚络瘀型）的技术操作方法：火疗方（本院协定处方：制川乌、公丁香等数味中药研末）与醋调敷，均匀敷置于施术部位，并覆盖温湿的毛巾，在毛巾一定的部位上均匀洒上95％的酒精，点燃后待患者有温热感后盖上湿毛巾，温热感减弱后重复上述操作，反复数次。

一次30分钟，每日一次，10次一疗程。

注意事项：操作者要认真仔细以免酒精洒落皮肤上，并且要仔细询问患者温热的情况防止烫伤。

患者局部有破溃、大血管部位、火疗治疗后局部出现红疹瘙痒不宜用此方法，大关节活动处慎用此法。

【护理】1、饮食护理：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化含钙高的食品。

2、一般护理：疼痛较轻者，可给予疼痛关节按摩，热敷，或瞩患者稍做休息；疼痛较重者，首先要让患者卧床休息，给予患者疼痛关节的理疗或遵医嘱给药，亦可外敷止痛药物，注意观察局部反应及药物作用；关节肢体晨僵或僵硬是强直性脊柱炎患者常见症之一，要注意提醒患者在睡眠时，可经常变换体位，促进全身血液循环，减轻晨僵，早晨醒后，可在床上轻微活动、或揉搓按摩容易发生僵硬的肢体关节部位，使局部血流改善，肌肉放松，起床后再行肢体曲伸、腰背扭转等活动，能使晨僵尽快缓解，日常生活中，要提醒患者注意不要长时间同一体位坐、站、卧，体位改变时，动作要轻缓，以免发生摔跤，骨折等；纠正患者的不良生活习惯，告诫患者行、走、站、坐都要保持良好的姿态，保证腰背的生理曲度，减轻畸形的发生。

3、中医辨证施护：①阳虚络瘀型患者加强保暖教育及监督，观察记录患者的畏风寒、晨僵情况，嘱可食适量生姜、葱、药酒等，疼痛关节可以给予理疗、针炙或外敷止痛药物，注意观察局部反应及药物作用；②阴虚脉痹型患者嘱少食牛、羊、狗肉、桂圆、荔枝、牛奶等热性食物，注意观察记录发热关节的红肿灼热变化情况，可予外敷芙黄膏类，特别注意观察并及时处理患者合并上呼吸道感染的情况，体温升高者嘱其注意休息，科学补充水分，体温在38℃以上时，可遵医嘱给予清热解毒类制剂，可用薄荷水刮痧大椎等。

夏季可食西瓜、冬瓜汤，尿酸不高者可饮绿豆汤；③久病正虚邪恋患者注意观察患者的饮食情况、消化道反应，面色、活动能力、消瘦、睡眠、夜尿等整体情况，气血不足可用西洋参、枸杞子、大枣等泡茶饮，可在做菜时合理加入当归身、黄芪等，脾胃虚弱者建议服食山药、莲子、党参、大枣，虚寒或血虚明显可服当归生姜羊肉汤，鼓励患者改善饮食，指导药膳调补。

3、心理护理：与患者多进行面对面的沟通，给患者予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。

【疗效评价】1、临床观察指标（1）一般信息;（2）晨僵时间、指地距、枕墙距、4字试验、夜间痛（VAS）、脊柱痛（VAS）；（3）相关检查（ESR、CRP、HLA-B27、X线等）;（4）血、尿、肝、肾功能等安全性指标;（5）不良反应随时记录。

2、强直性脊柱炎症状分级量化表参照1994年《中药新药临床研究指导原则.中药新药强直性脊柱炎的临床研究指导原则》结合临床实际，确定强直参照1994年《中药新药临床研究指导原则.中药新药强直性脊柱炎的临床研究指导原则》相关标准结合临床实际进行疗效评估。

疾病疗效判定标准（1）临床缓解：临床症状基本消失,活动功能基本正常,各项观察指标恢复正常,放射学表现改善或稳定者。

（2）显效：BASDAI、BASFI、BASMI改善超过50%,ESR、CRP恢复正常,放射学表现无明显变化者。

（3）有效：BASDAI、BASFI、BASMI、ESR、CRP改善超过20%,放射学表现无明显变化者。

（4）无效：未达到上述有效标准或加重者。

证候疗效判定标准（1）临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

（2）显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

（3）有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

（4）无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。