换药及清创缝合术(手术学预习材料)

第五章换药及清创缝合术

第一节换药术

换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。换药是预防和控制创面感染、消除妨碍伤口愈合因素、促进伤口愈合的一项重要外科操作。

【学习目的和要求】

（1）掌握换药术的目的及适应症。

（2）掌握清洁伤口换药术的基本操作及注意事项。

（3）掌握拆线的适应症和禁忌症、操作方法。

（4）掌握引流物的种类、引流物的使用原则以及拆除的注意事项。

（4）了解污染、感染伤口的换药。

【换药器械及敷料】

包括换药所需要的器械和敷料。

无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，优锁或氯亚明棉球，胶布等。另外有些伤口可能需要持物钳、长镊、血管钳、探针、手术刀、持针器、缝线、纱条、棉垫、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。【换药方法】

换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)。有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。

（一）一般伤口的换药

（1）换药术的目的：为观察伤口，清洁伤口，去除伤口内异物或坏死组织，促进伤口的愈合。

（2）换药术的适应症：

a.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药。

b.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。

c.新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次。

d.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。

e.烟卷引流的伤口，每日换药1-2次，并在术后12-24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。

f.橡皮管引流伤口2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。

（3）清洁伤口换药术的基本操作步骤：

1、准备工作：

a.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；在床头与病人作简单的必要沟通，并做自我介绍，态度和蔼，使病人了解换药的目的及注意事项，以取得

病人的配合。同时了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。

b.物品准备准备好换药小推车、无菌铺巾及其他必要物品。

c.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。

2、去除敷料

a.先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。

用手取下外层敷料（勿用镊子）后，再用无菌镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。

b.在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。

3.创周皮肤处理

去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。

4.创面处理

a.用0.1％新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。

清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。

分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，坏死组织较多，可用优锁或其他消毒溶液冲洗。

b.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

c.脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。

d.创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。

e.最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。

5.包扎固定

创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带包扎。

6．注意事项：

严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌

棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料放入污物盘或污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，待消毒后备用。其他物品放回指定位置。

a．操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。

b．先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。

c．气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。

d．伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。

e.换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。

f.如病情许可、条件允许，应在换药室进行。

g.根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。

h.合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。

（二）缝合伤口的换药

1．无引流的缝合伤口

多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。

(1)无菌缝合伤口：用l％碘伏或70％酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖4—6层无菌纱布。

(2)切口缝线反应：术后2～3天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用70％酒精纱布湿敷即可。

(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用．无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。

(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。

(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。

2．放置引流的缝合伤口

手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。

（三）换药常用药物