论医疗纠纷中的证明责任

论医疗纠纷中的证明责任
论医疗纠纷中的证明责任
随着我国医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗纠纷已经成为当前社会关注的一个焦点和热点，在医疗诉讼中，患者方常常因其在举证责任方面存在的诸多障碍，而对医疗损害行为无法举证，使得其所遭受的损害得不到应有的赔偿。

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》、国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗事故技术鉴定办法（试行》等一批相关法规及司法解释相继出台，确立了医疗纠纷的举证责任倒置规则，通过加重医疗机构在诉讼中的举证责任而从一定程度上平衡了医患双方的不对等地位，扩大了对患者的保护，体现了法律的公平、正义。

一、医疗纠纷的概念、范围及构成要件
1、医疗纠纷的概念
医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

2、医疗纠纷的范围
（1）从医疗机构及其医务人员在诊疗、护理工作中有无过失来分，医疗纠纷可以为有过失的医疗纠纷和无过失的医疗纠纷。

有过失的医疗纠纷是指医务人员在诊疗、护理工作中曾确有失职行为或技术上的过失，导致患者人身、财产、精神等方面损害结果的存在，包括医疗事故和医疗差错。

无过失的医疗纠纷是指医务人员在诊疗、护理工作中没有过失或有诊疗、护理过失，但与患者损害结果之间无直接因果关系。

包括医疗意外、并发症及诊疗过程中的破坏事件。

（2）有过失的医疗纠纷从是否构成医疗事故方面划分，可分为医疗事故和医疗差错。

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

医疗差错是指1987年《医疗事故处理办法》将医疗机构在诊疗护理工作中虽有诊疗护理过错，但未造成患者死亡、残疾、功能障碍的，不作为医疗事故，而属于医疗差错。

（3）无过失的医疗纠纷可以为医疗意外，并发症，诊疗过程中的破坏事件。

医疗意外是指医务人员在诊疗护理工作中，由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的或患者人身损害的不良后果行为。

并发症是指诊疗、护理过程中患者发生了现代医学科学技术无法预见或不能避免和防范的不良结果，而这种不良后果的发生不是因为医疗过失，而是由于患者的疾病发展所产生是必然结果。

诊疗过程中的破坏事件属于故意犯罪的范畴，而不应属于医疗纠纷。

主要是指医疗人员在诊疗护理过程中，利用诊疗、护理之机对患者进行报复或破坏。

3、医疗纠纷的构成要件
任何单位或个人承担法律责任，都以具备法定条件为前提，这种条件亦称违法行为的构成要件。

应该指出的是公众相信的合理与否，是根据医务人员为其尽职责通常采取的行为来加以判定的，但是决定权在于法庭。

（1）医疗纠纷的主体是医疗机构。

具体来说，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院等。

医务人员只有在正常工作时间、医疗机构指定工作场所、本人的工作职责范围内，在从事诊疗护理工作的过程中，所造成患者人身损害的纠纷，才构成医疗纠纷。

医务人员是指取得相应执业资格及执业注册的卫生技术人员。

（2）医疗纠纷的客观方面主要指行为的违法性。

“违法性”主要指医务人员有诊疗、护理过程中，违反国家的法律、法规、卫生行政管理部门及医疗机构制定的诊疗护理规章制度及技术操作规程。

在实际生活中，如因正当业务或经被害人认许而实施的不违反
法律也不违反社会道德准则的损害其权利的行为，包括医生经病人许可，进行检查身体、动手术等，这种场合，法律不认为它是违法行为。

（3）医疗纠纷的主观方面指过失造成医疗损害。

过失是指行为人应当预见，或者已经预见而轻信能够避免的一种心理状态；医疗损害主要是指因医疗行为对患者造成的人身损害得财产损失，是医疗行为所引起的对患者方不利的后果和事实，即损害结果要达到“直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”程度的才能认定为医疗纠纷，没有达到这种严重程度的，不能简单认定是医疗纠纷。

（4）医疗纠纷的争议焦点表现在以下几个方面：医疗单位在诊疗、护理过程中有无违反诊疗、护理常规的过失行为；患者出现的医疗损害后果是属于难以避免的结果，还是属于采用正规医学诊疗技术应当可以避免发生或不至于出现如此严重程度的结果；不当的损害后果发生是否因医疗行为所致或患者方自身的因素所致，两者之间是否存在某种程度的因果关系。

在人们的认识上，往往理解为患者方是弱势群体，属于受害者的一方。

二、医疗纠纷中的证明责任和特征
1、医疗纠纷中的证明责任
证明责任，是指司法机关或当事人收集或者提供证据证明主张的案件事实成立或者有利于自己的主张的责任，否则，将承担其主张不能成立的危险。

证明责任是证据制度的重要组成部分。

医疗纠纷中的证明责任，是指医患双方当事人须就各自的诉讼主张，提供证据，加以证明，如不提供证据，或者在案件已审理结束时，要件事实仍是真伪不明，未能使法官形成心证时，法官则做出与当事人利益相反的“事实拟定”的判决。

2、医疗纠纷中的证明责任具有的特征
其一、规定由双方当事人来承担各自的证明责任。

例如：在医疗侵权的诉讼中，有关法律规定患方必须就存在损害结果的要件事实承担证明责任；而医方必须就医疗行为与损害结果在存在因果关系及不存在医疗过错的要件事实承担证明责任。

其二、规定负证明责任的当事人应在多大的范围和程度内承担证明责任。

例如：《证据规定》第四条第一款第八项规定医方须就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担证明责任。

其三、未尽证明责任的当事人应承担不利裁判的危险后果。

例如：案件已审理结束，医疗过错的事实要件仍是真伪不明，医患双方都未能使法官形成心证时，医方最终会承担不利裁决的后果。

三、医疗纠纷中证明责任的功能
1、裁判功能对医疗纠纷诉讼而言，证明责任对法院而言的特殊性在于，一方面由于医学是一个发展中的科学，本身就有许多未解之谜，另一方面在于法官对医学知识的缺乏，以至真伪不明的情况相对出现较多。

在争议的事实真伪不明的情况下，由于法官不能拒绝作出裁判，因此必须借助特殊的技术手段作出合理的裁判。

证明责任便是通常采用的一种方法。

证明责任分配的方式直接影响着当事人双方实体权利义务的实现，因此，在医疗纠纷诉讼中，如何合理地分配证明责任就成了一个值得关注的问题。

2、指引功能对其诉讼主体，尤其是对医患双方而言，指引功能有特殊的意义。

指引功能是证明责任的一个重要但却受到忽视的功能。

言其重要，在于法律的作用不仅在于提供事后的救济和惩罚，还在于提供事前的指引和对于预防的激励。

言其受到忽视，在于对于证明责任的认识还有待于深入和具体，对于证明责任的认识往往局限于其裁判功能，对其它功能缺乏应有的关注，虽然证明责任的裁判功能是其首要的也是最直接的功能。

因此，证明责任的指引功能在于“通过确立合理的举证责任规则去塑造人们未来的行为”，引导医患双方树立和增强证据意识和观念，从而有可能有意保留一些行为的
必要证据，这样不仅使自己在未来有可能发生的诉讼中保持有利的地位，而且有利于案件事实的发现。

四、我国关于证明责任的立法规定及医疗纠纷中证明责任制度的历史沿革
1、我国刑事诉讼法和民事诉讼法均没有提到证明责任或举证责任这一词汇，只有行政诉讼法第32条明确提到了“举证责任”的概念，但是该条文没有提示举证责任概念所包含的意思。

不过，我国三大诉讼法实际上也建立了证明责任制度，表现在立法上，有如下一些法律规定：
（1）刑事诉讼当第162条：“在被告人最后陈述后，审判长宣布休庭，合议庭进行评议，根据已经查明的事实、证据和有关的法律规定，分别作出以下判决：（一）案件事实清楚，证据确实、充分，依据法律认定被告人有罪的，应当作出有罪判决；（二）依据法律认定被告人无罪的，应当作出无罪判决；（三）证据不足，不能认定被告人有罪的，应当作出证据不足、指挥的犯罪不能成立的无罪判决。

”
（2）民事诉讼法第64条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条明确规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。

没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

”这就明确了民事诉讼中证明责任的分配。

随后，该规定第4-6条分别规定了证明责任的倒置、合同纠纷案件中的证明责任以及劳动争议纠纷案件中的证明责任。

该规定第7条还规定了当事人证明责任的综合平衡，即“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担”。

（3）行政诉讼法第32条：“被告对作出的具体行政行为负有举证责任，应当提供作出该具体行政行为的证据和所依据的规范性文件。

”最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第1条重申了被告的举证责任，即“被告对作出的具体行政行为负有举证责任，应当在收到起诉状副本之日起10日内，提出据以作出被诉具体行政行为的全部证据和所依据的规范性文件。

被告不提供或者无正当理由逾期提供证据的，视为被诉具体行政行为没有相应的证据”。

此外，该规定还对行政赔偿诉讼的证明责任作了分配。

该规定第5条规定：“在行政赔偿诉讼中，原告应当对被诉具体行政行为造成损害的事实提供证据”。

2、我国医疗纠纷中的证明责任，最早规定出自于1987年颁布的《医疗事故处理办法》。

该办法规定：医疗单位和卫生行政部门，对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，必须及时、认真地做好调查研究和分析、鉴定工作。

确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿（《医疗事故处理办法》第4条、第8条）。

有人认为，上述规定表明，我国对医疗致人损害采取过失认定，医疗单位必须就自己无过失负证明责任。

其实，从上述规定中并不能得出不存在医疗过失的证明责任在医疗单位的结论。

为解决医患双方诉讼中不对等问题，为了使患者在发生医疗损害时能够较多地获得赔偿的机会，2001年，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款对医疗侵权诉讼规定了证明责任的倒置，即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担证明责任”。

这一规定将“因果关系”和“过错”两个要件倒置给医疗机构，从救济患者举证困难的角度说，力度是相当大的。

五、医疗纠纷中的举证责任倒置问题
1、举证责任倒置的含义
所谓举证责任倒置是指提出权利请求和事实主张的一方当事人承担证据的责任。

举证责任有两层含义：（1）证明责任同实体法上的法律后果相关联。

如果有争议的实体法
上的法律事实得不到证明（处于真伪不明状态），主张该事实，以它作为自己诉讼请求根据或者反驳诉讼请求的根据，对它负有证明责任的一方承担相应不利法律后果，通常会因此而败诉。

（2）证明责任同程序法上当事人的诉讼行为相联系。

为了避免承担败诉的后果，负担证明责任的一方当事人需要提供证据，证明所主张的事实。

我国民事诉讼法对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则。

2002年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》9月份正式实施，其中第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。

该规定实施以来，引起了社会的强烈反应，各界持褒贬不一，有的甚至强烈反对。

2、医疗纠纷中举证责任倒置的积极意义
医疗诉讼举证责任倒置的伦理学及法理学意义从实体法和程序公正，诉讼经济，维护当事人合法权益的角度出发，医疗侵权举证责任倒置，首先是在诉讼中的双方地位更趋于平等，更趋于公平、正义及合理。

其次是有利于增强医方的质量服务意识，使其将全心全意为人民服务，作为医院服务的根本宗旨。

若干规定明确规定了医方负有确保患者医疗服务质量效果安全可靠的义务，同时也赋予患者具有要求高质量医疗服务的权力，使医患双方站在一个更高的起点上更好地配合，更有利于医方真正增强服务意识，为患者提供高质量的医疗服务。

医疗侵权的举证责任倒置，使医方从偏重于医疗纠纷的事后质量分析、处理、转移到了事前事中的医疗质量控制上来。

这对于增强医方的医疗质量法律责任，具有很强的警示作用，增强了医方责任意识乃至更高的质量责任法律意识。

医疗纠纷举证责任倒置弥补了其他法律规定的不足。

国务院早在1987年就颁布了《医疗事故处理办法》，专门规范医疗损害的民事侵权行为，卫生部和各地也颁布了配套的规章，而且在1991年施行的《民事诉讼法》中又规定了“谁主张、谁举证”的举证责任分配原则，但随着病历开放与举证责任等问题逐渐成为矛盾的焦点，对医疗纠纷这一特殊类型的民事纠纷来说，以前的这些规定就显得远远不够。

为此，2004年4月1日施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》在医疗纠纷的举证责任分配问题上实行举证责任倒置，有效地弥补了其它法律规定之不足，为医疗纠纷的解决提供了一个坚实的法律平台。

有利于充分保护医患双方的合法权益。

从法律层面上看，医生、医院与病人是一种平等的医患关系，但在很多情况下，这几者之间又往往处于不对等的地位。

在医患关系中，病人无疑是牌弱势的一方。

病人与医生相比，缺乏医学知识，甚至缺乏对自己身体状况的科学了解，难以清楚了解把握自己健康状况。

正因为如此，法律给予病人特别的照顾，以达到实质的正义，从而消除医患双方在医疗纠纷上的不平等，这样才能尽快地让患者告别病痛，让医生能全身心地投入救死扶伤的高尚事业，维护双方的合法权益。

有利于法院正确处理医疗纠纷。

过去由于法律制度滞后，有不少病人与医务人员间的基本权利、义务模糊不清，致使矛盾无法解决，从而导致医患关系的高度紧张和医疗纠纷的增多。

医疗纠纷举证责任倒置规则的出台，明确了医患双方的举证责任分配，使双方有据可依，也使法院审理医疗纠纷案件有据可操作，从而正确地处理医疗纠纷案件。

“实体法”权利的实现，必须借助公平的诉讼程序才能成功。

依照过去的民事诉讼的举证责任分配原则，作为受害原告（患方），对作为请求权基础的构成要件事实即医师的过失和损害或过失之间存在事实上的因果关系无法举证，具体表现为：一是医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备医学方面的知识，对医疗行业的制度、诊疗常规等不甚了解，无能力提出证据证明医务人员在诊疗过程中的过失行为。

二是诊疗都有病历文字记载，是认定医疗过失行为的重要的证据。

在实际操作中，患方一般难以看懂医师的“天文”字迹，难以在医疗事故发生后立即保全证据。

三是患者在死亡，或处于昏迷、病情危重状态，对治疗过程不可能举证，而患者家属不可能参与治疗的全过程，由他们举证也不切实际。

举证责任倒置解决了患方在许多医疗损害赔偿诉讼中的举证责任的障碍。

其二是避免了“沉默共谋”现象的产生。

“沉默共谋”是指在医疗诉讼中，其它医生通常不愿担任（患方的专家证人），提供其专业知识对被告（医方）不利的证言现象，就平常所说的“医医相互”，在医师“沉默共谋”的情况下，患方因无法提供专家证人以证明其被告医师具有过失而无法胜诉。

举证责任倒置，避免了“沉默共谋”现象产生，也避免了，原告客观上存在的举证困难。

3、医疗纠纷实行举证责任倒置的必要性
所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就些举证证明则要承担败诉的后果，它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。

在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价，而且将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到审判的顺利进行。

在处理医疗纠纷案件时，究竟是实行一般的举证责任，还是实行特殊的举证责任，直接关系到医患双方的利益。

若人民法院在审理医疗纠纷案件时实行一般举证责任，即谁主张，谁举证，则患者及其家属如果要让医疗单位或医务人员承担民事责任，则必须举证证明医务人员在诊疗、护理过程中存在过错，且其过错行为与患者的损害结果之间有因果关系。

显然一般的患者不可能了解高深的医学知识，对于一些专业性较强的医学问题无法提供确凿的证据，从而处于不利的地位，不利于保护患者的利益。

加上医疗机构控制着病历、处方等原始资料，有的医疗机构在发生事故后，千方百计隐瞒真相，涂改病历，毁坏资料，使得不懂得医学知识的患者及其家属的举证更是困难重重。

或者是根本不可能取到这方面的证据，因此，审理医疗纠纷案件实行举证责任倒置，由医疗机构和医务人员举证证明自己在诊疗过程中遵守各项规章制度，小心谨慎、高度负责，不存在过错。

否则即应承担相应的民事责任。

医疗机构及其医护人员是本行业的专家，懂得按常规进行治疗和护理，有能力从医学上举证证明自己是否存在诊疗、护理过错，从而达到保护自己利益的目的，所以让举证责任能力强的一方承担举证责任，有其合理性和必然性。

因此，医疗纠纷案件中适用举证责任倒置原则有利于保护医患双方的利益。

六、实践中医疗纠纷的举证责任问题
1、在司法实践中，发现很多患方具备证明医方存在责任事故过错的能力，而且自发的在运用。

有的审判人员认为。

应当将医疗过错中的部分举证责任适当转移到患方，其理由是：因为医疗鉴定通常仅就医疗技术进行评价，而不能涵盖医疗行为中所有内容：患方在诉讼技巧上常常更优于医方，举证能力大大超出理论界的预想。

2、有的学者认为，举证责任倒置与民法中的无过错责任相连，对医疗机构有失公允，应当进行修改，试图在过错责任与无过错中寻找一种折衷的制度。

第一种看法，其实质是混淆了结果证明责任与提供证据责任的关系。

提供证据责任是由结果证明责任而生，结果证明责任是一种在当事人提供的法律事实真伪不明时，又承担举证责任的当事人所承担的败诉风险，如果不承担举证责任的当事人一方主动提供证据，而使应当证明的法律事实明晰，举证责任自然不再存在，就无所谓举证责任扩大的问题了。

因此，在举证责任倒置的法律规定下，医方应当对责任事故无过错承担举证责任，患方当然也可以对医方存在过错提供证据，但当医方提供的证据，或医患双方的证据，不能对医疗责任事故的医方是否存在过错进行充分证明，而处于真伪不明的状态之下时，其败诉的结果应当由医方承担。

因此，也就不存在患方举证责任扩大的问题。

第二种看法，认为仍没有正确理解举证责任的本质和法律设置举证责任倒置的立法本意。

举证责任倒置不必和民法中的无过错责任相连，所谓无过错责任，是指不问行为人主观是否有过错，只要
其行为与损害后果存在因果关系，就应承担民事责任的规则、原则。

从医疗纠纷中举证责任的分配来看，过错仍然是需要证明的法律事实。

从民事诉讼司法解释对举证责任倒置的其它法律规定来看，举证责任倒置的要件也不尽相同，有的是将过错单独倒置，有的是将过错和因果关系双重倒置，也有的是将受害人的过错倒置等等。

虽然司法解释的规定有一定的争议，但可以从一个侧面说明，举证责任不必和某一规则、原则相联系，不是某一种规则、原则的附庸。

过错规则、原则可以有举证倒置，无过错规则、原则也可能存在倒置。

参考文献：
［1］。