美国华盛顿国际儿童医学中心《门诊儿科急性胃肠炎治疗指南》主要内容：门诊儿科急性胃肠炎的管理(全文)

美国华盛顿国际儿童医学中心《门诊儿科急性胃肠炎治疗指南》主要内容：门诊儿科急性胃肠炎的管理（全文）
摘要
急性胃肠炎是儿童常见疾病，通常患儿在门诊接受治疗。

尽管建议轻度或中度脱水急性胃肠炎患儿以口服补液为主要治疗，但仍有许多患儿被给予不必要的检查及静脉输液。

2016年美国华盛顿特区国际儿童医学中心制定了《门诊儿科急性胃肠炎治疗指南》，阐述了病情评估和管理的基本原则。

我国尚未制定儿童急性胃肠炎诊疗指南。

为方便国内临床医师借鉴和参考，现将华盛顿指南进行介绍。

急性胃肠炎(AGE)是儿童常见病。

美国急诊患儿中约16%为AGE。

常见症状为有3次及以上的腹泻、呕吐，并可能有其他伴随症状，如发热、恶心、腹痛[1]。

治疗病毒性AGE患儿的主要方法是补液，预防进行性腹泻、呕吐丢失液体导致脱水引起的并发症[2]。

一般认为，目前治疗AGE 的主要方法是口服补液疗法(ORT)，应避免不必要的实验室、影像学检查及药物治疗[3,4]。

大部分AGE患儿仅有轻度或中度脱水，ORT治疗的成功率约为96%[5]。

尽管建议轻度或中度脱水AGE患儿以口服补液作为主要治疗，但仍有许多患儿被给予不必要的检查及静脉输液[6]。

针对这一现状，美国华盛顿特区国际儿童医学中心Carson等[7]制定了《门诊儿科急性胃肠炎治疗指南》(简称华盛顿指南)，阐述了病情评估和管理的基本原
则。

2009年我国发布了《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》，但尚未制定儿童AGE诊疗指南。

为方便国内临床医师借鉴和参考，现将华盛顿指南进行整理和介绍。

1 指南的适用人群
指南适用于AGE症状持续时间少于7 d、年龄为6个月以上的患儿。

6个月以下的AGE患儿则应评估水电解质紊乱情况及引起症状的可能原因。

对于仅有呕吐的患儿需要考虑是否存在其他疾病，尤其是呕吐物为血性或含有胆汁、有严重腹痛或中毒症状严重时。

AGE的常规治疗并不适用于有免疫缺陷病或慢性疾病的患儿。

如果发现或怀疑有电解质及代谢紊乱，也不宜采用常规治疗。

有中毒症状的患儿要考虑存在严重全身性疾病(脓毒症)，严重脱水的患儿应先稳定病情，再入院治疗。

高危因素包括：年龄<2岁；日托机构或暴露于患病人群；新近到过国外旅游；免疫功能不全；家庭社会经济地位低下。

2 病情评估
2.1 病史
(1)腹泻：发生频率、粪便的量、粪便的外观、有无血性物、有无里急后重；(2)呕吐：发生频率、呕吐物有无胆汁或血性物；(3)腹痛：腹痛部位、持续时间、有无移动性腹痛、有无腹绞痛、腹痛为持续性还是间断性、食欲状况；(4)伴随症状：恶心、发热、头痛、肌痛；(5)流行病学情况：旅行史、日托机构史、疾病接触史、饮食情况；(6)治疗情况：用药情况、非药物治疗措施、口服液体的耐受性、口服液体类型。

2.2 体格检查
通过体格检查确定脱水的程度及是否存在其他疾病。

任何有严重腹痛及发热的患儿，在体格检查过程中应警惕是否存在急腹症，必要时邀请外科会诊。

(1)生命体征：体质量、体温、心率、呼吸频率、血压、外周血氧饱和度。

(2)一般情况：外貌、活动度、精神状态。

(3)头/眼/耳/鼻/咽喉：囟门平坦或凹陷、眼眶有无凹陷、哭时有无眼泪、黏膜有无干燥。

(4)呼吸系统：呼吸急促或深大呼吸为酸中毒的表现。

(5)循环系统：检查心排出量不足/血容量不足的体征；心动过速、低血压、脉弱或细、毛细血管充盈时间延长、肢端凉可能预示严重的脱水及低血容量性休克。

(6)消化系统：检查腹部有无膨胀；听诊肠鸣音活跃提示可能存在急性感染；腹部触诊有无脏器增大、脏器质地及柔软度；脐周是否柔软，肌紧张常是急腹症的征象。

(7)泌尿系统：应检查男童有无睾丸扭转及腹股沟疝；如怀疑有卵巢疾病或性传播疾病，则应进行更详细的生殖系统检查。

2.3 临床脱水评估量表
现有资料支持使用经过验证的临床脱水评估量表(WHO脱水评估量表、Gorelick评估量表、临床脱水评估量表)快速客观评估患儿的脱水状态，以促进患儿分层进入不同类别的治疗，尤其是在无法获知患儿疾病前的体质量时[8,9](表1、表2)。

在评估脱水程度的同时进行仔细的体格检查。

WHO评估量表指出，嗜睡与疲劳或困倦不是等同的评估，嗜睡是指儿童因精神状态改变不易被唤醒[10]。

表1
脱水管理的治疗原则[8]
Table 1
Treatment principles for management of dehydration[8]
表2
建议出院(门诊治疗)标准和入院标准
Table 2
Suggested discharge and admission criteria
3 管理原则
要做好门诊AGE的管理，首先应了解患儿发病前的体质量，并评估脱水程度，确认液体丢失的总量(表3, 表4, 表5)。

轻度或中度脱水患儿的治疗重点在于补足已经丢失的液体，防止液体的继续丢失，减少不必要的药物和辅助检查，避免增加费用和潜在危险。

表3
世界卫生组织用于中低收入国家1个月～5岁儿童的脱水评估量表[10]
Table 3
World Health Organization Scale for dehydration for children ages 1 month to 5 years old in low－and middle－income countries[10]
表4
1个月～5岁儿童Gorelick脱水评估表(4分法和10分法)[9]
Table 4
The 10－and 4－Point Gorelick Dehydration Scale for children ages 1 month to 5 years old[9]
表5
临床1个月～3岁儿童脱水预估量表[9]
Table 5
Clinical Dehydration Scale for prediction of dehydration in children aged 1 month to 3 years old[9]
不推荐使用影响肠道蠕动或分泌的药物、抗胆碱能制剂、阿片类药物及抗菌药物[4]。

昂丹司琼是一种安全有效的止吐药，有利于口服补液。

尽管疾病预防控制中心(CDC)不建议使用止吐药物，但有研究表明昂丹司琼是急诊护理机构鼓励口服补液而采取的安全有效的方法[11,12]。

使用止吐药物可以减少液体和电解质的丢失，也存在不良反应。

建议门诊患儿仅在持续呕吐影响口服补液时才使用昂丹司琼[13]。

3.1 饮食
母乳喂养的婴儿继续母乳喂养，无需限制喂养。

目前指南推荐在疾病的前24 h内一旦完成补液应再次补充营养[14]。

早期的营养恢复应给予适龄的饮食，包括简单的淀粉类食品、水果和蔬菜、瘦肉及酸奶[3]。

不提倡补充由香蕉、大米、苹果酱及吐司组成的食谱，因为所含热量低，缺乏蛋白质或脂肪。

3.2 诊断
3.2.1 实验室检查
不推荐轻至中度脱水患儿使用；需要静脉补液的患儿可行血清电解质检查；以下患儿可考虑进行大便培养：症状持续7 d以上、年龄<3个月、血便、有感染病原接触史、国外旅行史、免疫功能不全、有感染中毒症状的患儿。

3.2.2 影像学检查
不推荐进行诊断性的影像学检查，除非不能确诊AGE。

3.3 治疗
3.3.1 液体疗法
3.3.1.1 口服补液治疗
口服液体目标：15 mL/(kg·h)或60 mL/(kg·4 h)(表6)。

每腹泻或呕吐1次增加10 mL/kg。

表6
根据体质量推荐目标液体摄入量
Table 6
Recommended sip volume by weight based on goal fluid intake 3.3.1.2 口服补液方案
含糖量过高的液体会使水分渗透到肠腔引起血钠升高加重腹泻。

低钠血症会导致渗透压降低，甚至出现抽搐。

适当的口服补液方案：WHO推荐的口服补液盐；儿童电解质营养冲剂；运动饮料或低卡路里的运动饮料(每32盎司加1/2茶匙盐)[15]；咸米汤、咸酸奶、加盐的汤[10]。

3.3.2 昂丹司琼
3.3.2.1 剂量
年龄>6个月：每次0.15 mg/kg，单次剂量最大为8 mg，口服或静脉注射，用以辅助口服补液治疗；超剂量使用存在加重腹泻风险[16]。

还
可选择按体质量范围用药[11,17]：<8 kg：不推荐使用；8～15 kg：2 mg/次；15～30 kg：4 mg/次；>30 kg：8 mg/次。

3.3.2.2 禁忌证
QT间期延长综合征；使用药物所致的QT间期延长；孕妇。

3.3.3 辅助治疗
3.3.3.1 益生菌
益生菌是一种微生物，给予足够的剂量对AGE是有利的。

尽管缺乏治疗AGE使用益生菌的共识，但现有的临床研究显示，使用益生菌能缩短AGE的病程，并减轻疾病的严重程度[18]。

证据级别比较低的国际临床指南仍推荐使用乳酸杆菌及布拉酵母菌[19]。

未发现使用益生菌有不良反应[20]。

因为各种益生菌产品存在不同的差异，可能治疗效果不一样，所以在补充益生菌之前应充分告知患儿家长。

剂量：乳酸杆菌，10亿菌落/d，使用5～7 d[19]。

布拉酵母菌，250～750 mg/d，使用5～7 d[19]。

3.3.3.2 锌剂
患儿能进食后，补充锌剂可减轻疾病的严重程度，并缩短病程。

使用锌剂还能降低2～3个月腹泻的发生率[10]。

但是，使用锌剂可能会增加患儿发生恶心、呕吐的风险[21]。

剂量：10～20 mg/d，使用10～14 d。

综上，AGE是一种自限性疾病。

推荐门诊AGE患儿采用口服补液治疗。

有效的脱水评估方法有助于客观评价患儿的脱水程度，以便患儿得到精准的治疗。

昂丹司琼是一种安全有效的止吐药，在持续呕吐的患儿中使用有利于口服补液治疗。