术后早期炎性肠梗阻的诊疗体会

术后早期炎性肠梗阻的诊疗体会
摘要】目的探讨术后早期炎性肠梗阻的防治方法。

方法对30例术后早期炎性肠梗阻病例进行回顾性总结分析。

结果全组病例均治愈，未见并发症结论依据病史、症状、体征和腹部X线平片或CT检查，即可作
出诊断;非手术治疗是主要治疗方法，效果满意;根据发病因素制定预防措施，多
可避免发病。

【关键词】肠梗阻手术后并发症诊断治疗
［中图分类号］R574.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)9-0032-
02
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel
obstruction ,EPISBO) 系在腹部手术后早期(一般指术后2周)，由于腹部手术创伤或
腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的
粘连性肠梗阻。

临床上也称之为假性肠梗阻。

其发病率为0.69-14%［１］。

腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所
造成的肠管操作。

腹腔内炎症指无菌性炎症, 如腹腔内积血, 积液或其他能够导致
腹腔内无菌性炎症的残留［2］。

这种肠梗阻既有机械性因素, 又有肠动力
障碍性因素, 但无绞窄的情况。

本病的临床表现、诊断和治疗与其他肠梗阻相比
有明显不同。

我科自2003 年6月—2010 年12月开展的部手术病例中,发生术后
炎性肠梗阻40例经过保守治疗后治愈。

该病如果处理不当或误诊误治，可导致
肠瘘或短肠综合征的发生。

为探讨其防治方法，本文结合文献复习，对上述病例
作回顾性总结分析。

1 临床资料
1.1一般资料
本组40例中，男28例，女12例;年龄18～70岁，平均33岁。

40例中溃疡
病穿孔术后8例，阑尾炎切除术后25例，脾破裂术后6例，肝破裂术后1例;术
后发病最早为3d，最迟10d，平均7d。

1.2临床表现
全组病例均有不同程度的腹痛与腹胀，20例患者肛门停止排气、排便，10例
患者有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

查体:一般情况可，心肺听诊未闻及异常，腹部平软，轻压痛，听诊肠鸣音减弱23例，肠鸣音消失7例;未见肠型、蠕动波，未闻及气过水声。

1.3辅助检查
全组病例实验室检查白细胞总数均偏高。

腹部平片检查可见小肠积气及液平面;5例腹部CT可见病变区肠壁水肿增厚，肠攀成团，肠腔内积液、积气、腹腔
渗液等;均提示:肠梗阻。

1.4治疗方法
本组均采取保守治疗方法，具体措施是:禁食，胃肠减压，纠正水、电解质及
酸碱平衡失调，胃肠外营养支持，肾上腺皮质激素与抗生素酌情给予。

同时密切
观察病情变化，当肠鸣音恢复正常、肛门排气排便后拔除胃管，肠梗阻症状不再
复现为治愈。

治愈时间5～14d，平均12d。

2 讨论
2.1诊断
EPISBO诊断要点是:（1）有明确的近期腹部手术史;（2）术后均有假性通
气，即自肛门排气或解少许大便，进食后出现肠梗阻症状，而且常在术后1～3
周出现;（3）症状中以腹胀为主，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著，
腹胀呈对称性、弥漫性，部分患者伴有恶心呕吐。

伴腹痛，相对较轻，出现剧烈
腹痛应排除其他类型的肠梗阻。

压痛以切口下方和脐周多见，触诊为柔韧感，肠
管粘连越严重，坚韧感越明显，很少触到肠型及包块。

叩诊为实音，听诊肠鸣音弱、稀少或消失，未闻及金属音及气过水音。

;（4）一般无高热.（5）腹部平片
查可见小肠有多个气液平面，有时可能在结肠内可见积气，但无孤立、巨大的肠袢，CT检查有重要参考价值，可见肠壁水肿、增厚、粘连，肠成团，肠管扩张等。

通过CT检查还可以排除内疝，肠扭转等机械性肠梗阻。

在鉴别诊断方面，诊断
本病时必须排除腹部手术后急性胃扩张，并与腹内疝、肠扭转、肠套叠等机械性
肠梗阻以及绞窄性肠梗阻相鉴别。

术后早期炎性肠梗阻一般未见有胃肠型及蠕动波，听不到金属音或气过水音，而机械性肠梗阻患者腹部可见胃肠型及蠕动波，
肠鸣音亢进，可听到金属音或气过水声，结合CT检查即可明确。

绞窄性肠梗阻因治疗方法及预后与EPISBO截然不同。

必须认真加以鉴别。

绞窄性肠梗阻可发生在单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善
而转变为绞窄性肠梗阻的占15～43%。

一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗：1.急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部
位较为固定。

若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。

2.
腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。

3.呕吐物、胃肠
减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。

4.全身情况急剧恶化，毒血症表
现明显，可出现休克。

5.X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并充满液体，
状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水。

6.CT检
查对绞窄性肠梗阻有较高的临床价值。

其表现的直接征象是：（1）肠系膜血管
闭塞、栓塞。

（2）肠系膜水肿、肠系膜血管增粗，同时牵拉、纠集、伸向病变
肠管或夹挤于病变肠管间。

（3）肠系膜及其血管呈漩涡状扭曲。

其间接征象是：（1）肠壁水肿增厚，或增厚肠壁
“锯齿”状。

（2）CT增强扫描肠壁强化不均、弱强化、延迟强化或不强化。

（3）
肠腔大积液，积液密度增高，提示有渗血，也可出现“假肿瘤”征和“串珠”征。

（4）闭襻型肠梗阻形成特殊形态，如“C”形，“咖啡豆”征等。

（5）肠壁或肠系膜水肿
增厚，毛细血管充血、破裂，致壁间或肠系膜血肿。

（6）积气征则提示有产气
杆菌感染可能，表现为：肠壁间积气、肠系膜静脉、门静脉积气（气栓）、肠系
膜积气，肠套叠夹层中积气。

2.2治疗
2.2.1保守治疗
目前对EPISBO倾向于保守治疗，因为EPISBO患者大部分是腹腔内广泛
炎症导致的肠梗阻，较少发生肠绞窄。

EPISBO的出现表明肠粘连和腹内炎性反应
处于较严重阶段,随着粘连的吸收和消退，病变很有可能自愈。

而手术治疗往往由
于术后早期炎症重，肠壁高度水肿，肠腔压力大，粘连致密，肠管极易损伤且愈
合能力差，易造成肠瘘。

而且术中有时难以确定梗阻部位，往往不得不将手术范
围扩大，引起出血、感染及短肠综合征等并发症。

故治疗原则是严密观察下的保
守治疗法。

具体措施可归纳为：禁饮食，持续有效的胃肠减压，维持水、电解质、酸碱平衡。

早期全胃肠外营养支持，给蛋白质、脂肪乳、氨基酸纠正营养不良，
同时还可以酌情给利尿剂排出多余水分，对减轻肠壁水肿加速伤口愈合有促进作用。

应用肾上腺皮质激素及生长抑素，促进炎症消退和减少粘连，使肠管早日恢
复畅通。

肾上腺皮质激素的用量视病情的严重程度和患者的一般状况而定,通常剂
量为地塞米松5mg静脉注射,每8小时1次,一周左右逐渐停药。

但是激素具有免
疫抑制作用，降低机体的防御功能，故应避免长期使用。

一般认为,短期应用激素
不会发生切口裂开和应激性溃疡等并发症。

但长期大量应用可以加重水电解质紊乱，因此本组患者的使用时间不超过10天。

生长抑素具有抑制胃肠道激素释放
及消化液分泌的作用，减少胃液及血浆蛋白的丢失，有效降低肠腔内压力，减轻
肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维持肠粘膜屏障的完整性，有利于肠壁血液循环恢复，加速炎症吸收，促进肠壁水肿消退，减轻术后肠管粘连。

待患者解稀水样便、停止用生长抑素后消化液不再增多、胃液变清、肠鸣音
渐渐恢复正常、腹部从坚韧变柔软后可以认为肠梗阻已完全缓解。

积极抗感染治
疗也很重要，肠梗阻后，肠壁血循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损而肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。

肠腔内细菌亦可迅速繁殖。

同时，膈肌升高影响肺部气体交换与分泌物排除，易发生肺部感染。

因此，肠梗阻时应给予抗生素以预防或治疗腹部或肺部感染。

治疗同时密切观察病情，及时调整治疗方案。

如病情加重，腹胀持续，腹痛加重，体温升高，出现肠坏死症象，腹膜炎应中转手术。

要特别提防误将机械性肠梗阻
诊断为炎性肠梗阻，而贻误手术时机，导致无法挽回的后果。

2.2.2手术治疗
炎性肠梗阻时肠管高度水肿，致密粘连，甚至呈脑回状或冰冻状，分离
肠管时将严重损伤肠管浆膜，极易形成肠瘘。

而且术中难以确定梗阻部位，往往
不得不将手术范围扩大，引起出血、感染等并发症。

若行肠段切除过长会导致短
肠综合征。

2.3预防
预防此病首先应提高对其认识，术后早期炎性肠梗阻占术后肠梗阻的80%～90%，多发生于腹部，手术操作范围广，手术时间长，出血多，手术污染严重的
患者，主要是由于无菌性炎症的反应导致了肠壁水肿、渗出、粘连而发病。

在过
去由于对上述病理过程认识不足，对保守治疗缺乏信心及耐心，为了早日缓解肠
梗阻而盲目再次手术，从而加重病情并有可能引发肠瘘，短肠综合征等严重并发
症［3］，对此，应引以为戒。

依据发病诸多因素与机理，其预防措施主
要是［4］:1.手术中的注意事项：（1）术者进入腹腔前必须彻底洗手，（2）操作要轻、快，尽量减少损伤，保护肠管，避免钝性强行剥离，减少或消
除肠管粗糙面，减少肠管暴露面积和时间。

从而防止任何腹内组织形成缺血状态；防止各种异物污染或刺激腹腔。

术中完整修复浆膜面（将一切粗糙面用浆膜覆盖）。

（3）手术结束时，用生理盐水彻底冲洗腹腔，减少腹腔内坏死组织、血液、炎症介质、炎细胞因子的残留。

（4）对腹腔污染严重，术中分离面广泛，
预计术后仍广泛粘连时，更应提高警惕。

应适当延长术后禁食时间，加强术后管理，改善营养状况。

（5）促进肠蠕动的尽快恢复，手术后注意补给适量的氯化钾，对有多量肠液损失的患者尤有必要。

嘱早期下床活动。

（6）防止粘连的其
他方法：术毕应用中分子右旋糖酐留置腹腔等。

发生术后早期炎性肠梗阻的患者住院时间比较长，治疗过程中除要耐心、严
密地观察病情变化，防止延误治疗而发生肠坏死、肠穿孔外，还应该避免过早进
食致病情反复。

在治疗过程中，医务人员对治疗需有耐心及信心,同时对病人及其
家属做好思想工作，取得理解和配合，避免医疗纠纷的发生。

综上所述，术后早期炎性肠梗阻的诊治，只要重视，妥善处理，预后良好;依据其发病原因与机理采取正确的预防措施，可避免发病。

参考文献
［１］黎介寿. 认识术后早期炎性肠梗阻的特征［J］中国实用外科杂志，1998，18（7）：387
［2］李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻. 中国实用外科杂志，2006，26（1）：38. ［3］王斌，李红艳.术后早期炎症肠梗阻的诊断与治疗.中国普通外科杂志，2002，11（8）:479-480.
［4］张启瑜，钱礼腹部外科学［M］，北京：人民卫生出版社，2006。