连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本原理
连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续血液净化（continuous blood purification，CBP）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其主要原理为弥散、对流以及吸附。
传统CBP技术是指每天持续治疗24小时，临床常根据患儿病情适当调整治疗时间。
经过三十年的发展，CBP已经由原来的局限于替代肾功能受损，发展到非肾脏疾病的救治，更被重症医学界认为近年来的重要发展，成为各种危重病救治包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织病等最重要的支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术合为多器官功能不全支持系统（Multiple Organ Support system，MOST）。
二、儿童CBP技术主要内容1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差清除水分，控制容量；基本原理为对流方式，不补充置换液和透析液，对溶质的清除不理想。
主要用于清除过多液体如心脏病术后。
2.连续性静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）通过弥散清除过量小分子物质，平衡电解质、酸/碱和过量液体。
主要用于高分解代谢需要清除小分子溶质。
3.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）采用人工合成高通量膜，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足，是对流及弥散最优化结合，可清除大、中、小分子物质，相当于不需要置换液的CVVHDF；适合于高分解代谢伴全身炎症综合征，伴急性肾功能损伤。
4.连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）通过对流原理，主要清除体内中分子物质，尤其是炎症介质。
连续性肾脏替代治疗CRRT
肝素
监测： 1. 检测对比必须具有一致性穿刺部位、检
测指标、化验方法 2. 激活凝血时间（ACT)
200-250s（正常150-170s） 3. 或测定部分凝血活酶时间（APTT）
50 -70s ~1.5-2倍 （正常25-35s）
肝素的并发症
出血 致命而不易早期发现的出血 如:脑出血、
吸附与溶质浓度关系不大，与溶质与膜的 化学亲和力及膜的吸附面积有关
原理与机制
弥散
500
对流
5000
吸附
50000
CRRT作用方式
SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF-高容量血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD-连续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过
连续性肾脏替代治疗CRRT
Continuous Renal Replacement Therapy
历史背景
1977年 Kramer CAVH 首次应用“连续性”技术
之后20年 衍生一系列CRRT技术;产生新的应用领域
1995年
圣地亚哥 统一命名：CRRT包含所有连续清除 溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化 技术
2000年 我国-连续性血液净化 continuous blood
purification,CBP
2002年 国际-多器官功能支持治疗multiple organ
support th 正常人尿液生成
肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌 血滤 滤器滤过 置换液：补充大量的与血浆和细胞外液
气道出血 故抗凝过程中尽量减少有创操作
crrt模式及原理
crrt模式及原理CRRT模式及原理简介•CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性肾脏替代治疗，主要用于重症患者体外排除体内废物、调节体液平衡和电解质水平。
本文将详细介绍CRRT的模式与原理。
CRRT的模式CRRT主要包括以下几种模式： 1. 持续静脉血液滤过模式（CVVH）：通过血泵抽取患者的静脉血液，经过滤器（滤膜）进行滤过，再将滤过液体返回至患者体内。
2. 持续静脉血液透析模式（CVVHD）：在CVVH的基础上，向滤过液体中加入透析液，使得废物和毒素更加彻底地被清除。
3. 持续静脉血液滤过透析模式（CVVHDF）：结合CVVH和CVVHD两种模式的优点，同时进行滤过和透析，以实现更全面的治疗效果。
4. 持续静脉血液滤过灌注模式（CVVHI）：除滤器外，通过血泵将血液引出由药物溶液充满的外部IV 盒（滤器之外）。
药物溶液与血液混合，并重新输入患者体内。
CRRT的原理CRRT的基本原理是通过滤膜的作用，将患者体内的废物、过多的液体及电解质排除。
以下是CRRT的原理解释： 1. 血液引流：在CRRT开始前，血液引流管被插入患者的静脉，通常在颈静脉或股静脉。
通过血泵的作用，将患者的静脉血液抽出，进入CRRT系统。
2. 滤过：血液在滤过器中通过滤膜，滤膜上的微孔能够过滤掉血液中的废物、毒素以及过多的液体。
这些废物和液体被称为超滤液，经过滤后的血液称为透过液。
3. 废物清除：滤膜上的微孔根据废物的分子大小和电荷选择性地清除不同类型的废物。
较小的废物通过微孔，较大的分子则被滞留在滤膜上。
通过调整滤膜的特性，可以促进废物的清除效果。
4. 透析：对于某些需要更彻底清除的废物和电解质，透析液可以加入到滤过液中，以进一步提高清除效果。
透析液中含有特定的成分，与血液中的废物进行交换，使废物从血液中转移到透析液中。
5. 返回血液：经过滤过和（或）透析后的透过液再经过另一条管道，由血泵输送回患者体内，与尚未经过CRRT的血液混合。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）机制
连续性肾脏替代治疗（CRRT）机制急性肾损伤（AKI）标准治疗的不同选择连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CRRT概览通过温和的清除病⼈体内多余液体来控制其液体状态使⽤电解质溶液净化患者的⾎液清除尿毒症毒素纠正电解液和酸碱紊乱需要体外⾎液循环（“静脉-静脉⾎管通路”）正常情况下是⼀种连续性的治疗，但是不可避免可能会被中断——⽐如，因为更换液袋和过滤器，⼿术、CT扫描等优越的CRRT模式：CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHDF（连续性静脉-静脉⾎液透析滤过）能够促进CRRT-液体的有效使⽤。
任何的前稀释⽐例都会稀释尿毒症毒素并降低CRRT-液体使⽤的有效性。
采⽤CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）的最⼩或有限的⾎浓缩有助于更好的过滤效能。
纯粹的后稀释法CVVH（连续性静脉-静脉⾎液滤过）要求更⾼的⾎流量以限制⾎浓缩，这在实践中很难实现。
连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）CVVHD是⼀种基于弥散原理的治疗⽅式。
⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，⽽透析液反向流动。
逆流的透析液优化了弥散浓度梯度，并因此产⽣清除作⽤。
实际上在做CVVHD时，透析液流速明显⼩于⾎流速，这跟与透析液流速密切相关的清除率相对应。
连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CVVH是⼀种基于对流原理的治疗。
⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，显著的滤液流量是通过滤液泵产⽣的。
这种滤液流的补充需要通过将置换液灌注到⾎流过滤器之前或之后进⾏。
这样⼀来，就会⽣成⾼滤液流量，增加溶质移除率。
后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Post-CVVH）前稀释-连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-CVVH）前后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-post CVVH）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）CVVHDF是结合了弥散和对流的治疗⽅法。
连续性肾脏替代治疗CRRT的基本原理
连续性肾脏替代治疗CRRT的基本原理连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）是一种透析技术，用于治疗严重肾功能不全患者，以帮助维持体内液电解质平衡，并清除体内代谢产物和尿毒症物质。
CRRT的基本原理是通过连续的超滤和透析过程，将患者的血液引入一个滤器中，然后通过滤器膜，将血液分成两个部分：一个是超滤液（filtrate），包含细胞外液和一些溶质，另一个是滤后液（effluent），只包含溶质。
CRRT的最基本组成部分包括血液引流系统、超滤滤器、废液收集系统和溶质监测系统。
血液引流系统由静脉导管组成，它将患者的血液引入超滤滤器。
超滤滤器是CRRT系统中最核心的部分，它由多孔的滤膜组成，可以过滤掉血液中的大分子物质，例如尿素、肌酐和其他溶质。
超滤滤器同时也具有半透膜的功能，可以通过向滤液注入血液返回患者体内，以保持液体和溶质的平衡。
废液收集系统由一个聚合物袋组成，用于收集通过滤器的滤液。
这个滤液被认为是超滤液和滤过液的组合，其中超滤液是从患者体内去除过多液体的部分，滤过液则是返回体内的一部分。
废液收集系统还可以用于监测废液中的溶质浓度，以帮助医生调整CRRT系统的参数。
溶质监测系统则是通过不同的方法，如色谱法或光学测量法，监测废液中溶质的浓度。
这些方法可以根据溶质浓度的变化，实时调整CRRT系统的参数。
例如，如果患者的血尿素氮浓度过高，医生可以增加超滤滤器的流速，或者调整透析液的浓度，以达到废液中尿素的浓度降低的目标。
总的来说，CRRT的基本原理是通过超滤滤器将患者的血液分成超滤液和滤过液，以清除体内的代谢产物和维持体内液电解质的平衡。
废液收集系统和溶质监测系统则可以辅助医生对CRRT系统进行调整，以达到治疗目标。
CRRT具有连续性、温和性和精确性的特点，使其成为治疗严重肾功能不全患者的重要方法之一。
CRRT的基本原理
CRRT的基本原理连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种通过连续而缓慢的方式来清除毒素、调节体液平衡和维持酸碱平衡的治疗方法。
它主要应用于重症监护患者，特别是那些不能耐受传统的血液透析的患者。
CRRT的基本原理是通过机械装置，将患者的血液抽出、过滤、清洁，并将清洁后的血液重新输回患者体内。
这样，就可以清除体内的毒素、过多的水分和维持酸碱平衡。
CRRT通常在持续很长时间，每天进行数小时，以达到稳定的效果。
CRRT可以分为不同的技术，包括连续动脉滤过（Continuous Arteriovenous Filtration，CAVH）、连续静脉滤过（Continuous Venovenous Filtration，CVVH）和连续静脉血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis，CVVHD）。
这些技术的不同之处在于血液的流动方式和过滤器的工作原理。
CAVH是通过插入动脉导管和静脉导管来进行血液的抽取和输送。
血液经过过滤器，其中的毒素和过多的水分被清除，然后清洁后的血液重新通过静脉导管输回体内。
这种方法适用于血流动力学不稳定的患者，因为它可以通过控制动脉流量来调节血液清洁的速度。
CVVH是通过插入静脉导管来进行血液的抽取和输送。
血液经过过滤器，其中的毒素和过多的水分被清除，然后清洁后的血液重新通过静脉导管输回体内。
这种方法适用于需要更精确控制血液清洁速度的患者，因为它可以通过调节超滤速率来实现。
CVVHD是通过插入静脉导管和动脉导管来进行血液的抽取和输送。
血液经过过滤器，其中的毒素被清除，然后通过静脉导管输回体内。
与前两种方法相比，CVVHD可以更好地清除一些较大分子的毒素，因为它可以使用更大的孔径的过滤器。
无论是哪种技术，CRRT都需要根据患者的具体情况进行个体化调整。
医生需要根据患者的血流动力学情况、血液清洁指标和电解质平衡来调整血流速率、过滤速率以及透析液中溶质的浓度。
连续性肾脏替代治疗
03 CRRT的主要设备包括血液透 析机、透析器、管路系统和 监控设备等。
04
CRRT的治疗方式包括连续性 静脉-静脉血液透析
（CVVH）、连续性静脉-静
脉血液滤过（CVVHF）、连
续性静脉-静脉血液透析滤过
（CVVHD）等。
治疗方法
连续性肾脏替代治疗（CRRT）：通过体外循环， 01 连续、缓慢地清除体内代谢废物和多余水分，维持
技术发展
连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术 起源于20世纪70年代
1977年，首次使用连续性肾脏替代 治疗技术成功治疗急性肾衰竭患者
20世纪80年代，连续性肾脏替代治 疗技术逐渐普及，成为急性肾衰竭的 主要治疗方法
21世纪初，连续性肾脏替代治疗技 术开始应用于慢性肾衰竭患者的治疗
市场前景
1
随着人口老龄化，慢性肾脏病 患者数量增加，市场空间扩大
2
随着医疗技术的进步，连续性肾 脏替代治疗的应用越来越广泛
3 政府对医疗行业的支持，政策 利好，市场前景看好
4 随着人们对健康意识的提高，对 连续性肾脏替代治疗的需求增加
技术挑战
01 设备成本高：连续性
肾脏替代治疗设备价 格昂贵，需要降低成 本以提高普及率
03 技术成熟度低：连续
性肾脏替代治疗技术 尚不成熟，需要进一 步研究和改进
导致的并发症风险。
导致的感染风险。
12
34
✓ 连续性肾脏替代治疗可以
✓ 连续性肾脏替代治疗可以
降低患者因肾脏功能衰竭
降低患者因肾脏功能衰竭
导致的心血管疾病风险。
导致的电解质紊乱风险。
提高患者生活质量
01 连续性肾脏替代治疗可以减 轻患者的痛苦，提高生活质 量。
连续性肾脏替代治疗的基本原理PPT课件
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出口
CVVHD 透析液
连续性 静脉-静脉 血液透析
在透析液室产生的透析液反向流动。 通过弥散清除溶质（小分子）。
入口 返回
S
出口
CVVHDF
连续性 静脉-静脉 血液透析滤过
CVVH和CVVHD的结合。 通过对流和弥散清除溶质。
透析液
入口 返回
置换
S
出口
技术参数的比较
抗凝 滤出量 L/day 置换液 L/day 溶质清除机制 尿素清除率 L/day 持续时间 (小时) 透析液流量 ml/min
CRRT的历史: CAVH
局限性： 1. 效率低 2. 需要穿刺动脉 3. 依赖于病人的血压，
不适合于血液动力学 不稳定的病人 4. 常致血凝
Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of Clinical Nephrology 2nd edn. 199
1987年提出血泵辅助CRRT
Replacement sol. IV pump
Blood warmer
Hemochron
AK 10 Blood pump
CRRT 的历史
九十年代后期和2000 年用于CRRT的综合血 泵和液体平衡装置得 到发展。
Prisma : first intergrated equipment specially designed for CRRT.
IHD 间歇性血液透析
Mehta RL. CRRT in the critically ill patient. Kidney Int. 2005
连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍
连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍一．简介1977年，Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，很大程度上克服了间歇性血液透析（即血透）的缺点，从而衍生出多种连续血液净化技术，目前将这一技术统称为连续肾脏替代治疗（CRRT）。
CRRT被认为是九十年代肾脏治疗方面的最大进展，CRRT除了被应用于肾脏病领域外，还被广泛应用于其他重症疾病，已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。
CRRT的原理是利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质。
具有自限性（平均动脉压下降，超滤会自动下降）、持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等血液透析无可比拟的优势，能有效调节病人水、电解质平衡。
二．CRRT的适应症1．肾性适应症：急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。
（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。
慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变2．非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反映失控而引起的一种综合症。
SIRS是多脏器功能障碍综合症（MODS）的中间过程，MODS是SIRS发展过程中的最严重阶段。
SIRS是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。
除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。
CRRT的原理
术后护理
七、潜在并发症：肺炎 1.指导患者有效咳嗽，咳痰 2.保持室内空气流通，湿度恒定25°C左右 3.按医嘱予胸片检查及雾化治疗。
术后护理
九皮肤完整性受损：与术后皮肤摩擦有关 1.指导患者及家属注意保持会阴部干洁 2. 每日无菌操作下更换引流袋，生理盐水清 洗会阴抹洗（。 3.按医嘱予氧化莘油涂皮损处，密切观察皮 损处的恢复情况。 设翻身卡，
CRRT的原理
CRRT组
CRRT的定义
• 连续性肾脏替代治疗（CRRT）也称之为连 续血液净化（CBP），是通过弥散和（或） 对流、吸附，缓慢、连续地进行溶质交换 和水分清除的血液进化疗法的统称。
进展
• CRRT作为一种新技术，在重症急性肾衰、 系统性炎症反应综合症、ARDS、MODS和 重症急性胰腺炎、化学中毒等危重病的救 治中已经和正在发挥其独特的优势是抢救 危重患者的重要治疗措施之一，其地位与 机械通气和全胃肠外营养同样重要。
弥散
• 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子， 在限定的空间内自由扩散，以达到相同的 浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低 浓度一侧。 • 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜。 • 应用于透析（dialysis）中。
弥散清除率
• 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两 侧物质浓度差有关； • 对血液中小分子溶质（尿素氮、肌酐等） 清除效果好于大分子溶质（细胞因子等） 因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外 浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质 阻力小。
术后护理
一、有低血容量休克的危险：与术后大出血 有关 1.严密观察生命体征，注意伤口引流情况， 2、严密观察CVP値，准确记录24h尿量，为 医师提供补液量作参考。 3、注意防止水电解质紊乱，按医嘱检测各项 生化指标。
CRRT基本原理和模式参数解读
分离的血浆
Marketing Department, Asia-Pacific
静脉压力 • 操作范围 -80 to +500 mmHg
跨膜压力 • 操作范围 -60 to +520 mmHg 跨膜压力 =P 静脉 + P PHF(前滤器压力） 2 - P Fil (滤过液压力)
MPS ：模式血浆分离的压力是限制到100 mmHg
Marketing Department, Asia-Pacific
充量和中心个别的要求量。
Marketing Department, Asia-Pacific
血泵流率
流量率
10 - 300 毫升/分钟 模式血浆分离 10 – 100 毫升/分钟 儿童透析 10 – 500 毫升/分钟 成人 CVVH,CVVHD
高容量-CVVH 血液灌流, SCUF缓慢连续性
超滤 泵管尺吋 所有 = 6.4 毫米
10 - 500 ml/min 10 - 160 ml/min 10 - 70 ml/min
10 - 50 ml/min 0 - 100 ml/min
(9600 ml/h) (4200 ml/h)
(3000 ml/h) (6000 ml/h)
预充/冲洗/结束治疗
• 冲洗量 • 超滤预冲量 • 再输液量
溶质从高浓度一侧 向低浓度一侧移动 的过程
Marketing Department, Asia-Pacific
对流（溶质）
CONVECTION
通过液体的流动 使溶质 的过程
Marketing Department, Asia-Pacific
吸附（溶质）
当流体与多孔固体接 触时，流体中某一部 分或多个部分在固体 表面处产生积蓄
CRRT基本原理和治疗剂量
CVVH是ICU常用的CBP模式
CRRT的技术总结
三、CVVH定量治疗评价指标
超滤率(UFR) 单位时间内通过超滤作用清除 的血浆中的溶剂量 单位：ml/kg.h UFR = Lp.A.TMP =Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数 A：滤器面积 TMP：跨膜压
三、CVVH定量治疗评价指标
68000
凝血酶原
Prothrombin
68000
转铁蛋白
Transferrin
76500
免疫球蛋白G
IgG
160000
纤维蛋白原
Fibrinnogen
341000
纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer)
450000
CRRT主要模式
● 缓慢连续超滤（SCUF） ● 连续性静－静脉血液滤过（CVVH） ● 连续性静－静脉血液透析（CVVHD） ● 连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）
效率，而不会因高容量血滤过程中血液浓缩而导致滤器凝结风险。
CRRT对中分子溶质清除作用
➢ 弥散系数＜滤过系数＜1 ➢ 相同剂量下CVVHD清除率＜后稀释CVVH，CVVHDF介于两者之间。 ➢ 中分子溶质的分子量接近高通量滤器的截留分子量（30KD），在血液有形成分
的影响下，CVVH的清除效率并不如期望的那么高。 ➢ 随着时间延长，滤器对中分子溶质的筛过系数也会下降。 ➢ 实验研究表明，滤器使用不到24小时，对肌红蛋白的筛过系数降到0.1以下，对
●腹膜透析PD：peritoneal dialysis ● 血液透析HD：hemodialysis ● 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy ●连续血液净化治疗CBP：Continuous Blood Purification ●血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange ● 血液灌流HP：hemoperfusion ● 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption ● 免疫吸附：immunadsorption ●人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system
CRRT的基本原理
CRRT的基本原理CRRT，即连续性肾脏替代治疗，是一种在重症患者中使用的一种肾脏替代治疗方法。
它通过一台机器将血液从患者体内引出、净化后再转回体内，以替代患者肾脏功能，帮助患者排除体内多余的毒素和液体。
CRRT的基本原理包括：血液引流、滤过、滞留和重吸收，下面将对其进行详细介绍。
首先，CRRT的第一步是血液引流。
这是将血液从患者体内引出的过程。
通常，医生会插入一根静脉导管或动静脉体外循环管，以便将血液引流至机器中。
接下来是滤过的过程。
在机器中，血液通过滤器，其中包含了一个半透膜。
半透膜通过质量作用原理选择性地阻止一些物质通过，但允许其他一些物质通过。
这样，通过滤器的血液会被分离为滤液和残留液。
然后是滞留的过程。
滤液被排出，而残留液则被返回到患者体内。
滞留液中包含了体内多余的毒素和溶质，这些溶质随着血液滞留时间的延长逐渐被清除。
最后是重吸收的过程。
在返回患者体内之前，滞留液会被进一步处理，以确保患者体内的电解质平衡。
通常，一台CRRT机器会自动监测和调整滞留液的电解质水平，以确保其与患者体内的水平相匹配，从而避免不必要的电解质失衡或过多的溶解物质清除。
总的来说，CRRT通过连续引流、滤过、滞留和重吸收的过程，模拟了肾脏的功能，帮助患者排除体内多余的毒素和液体。
相比于传统的间歇性肾脏替代治疗方法，CRRT具有更加稳定和持续的血液清除效果。
因此，它广泛应用于重症患者中，尤其是那些有肾功能不全或无法耐受其他替代方法的患者。
虽然CRRT是一项有效的治疗方法，但它也有其局限性。
首先，由于它是一项复杂的治疗过程，需要使用复杂的机器设备和专业的医护人员进行操作和监控。
其次，CRRT较传统的肾脏替代治疗方法更昂贵，需要更长的时间和更多的物资。
此外，由于治疗时间长，患者需要在严密监测下接受治疗，可能对患者造成更大的负担。
总的来说，CRRT是一项在重症患者中使用的一种肾脏替代治疗方法。
通过连续引流、滤过、滞留和重吸收的过程，CRRT模拟了肾脏的功能，帮助患者排除体内多余的毒素和液体。
CRRT治疗的原理及模式
弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器； 需用透析液、不用置换液； 加热
弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热
以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎症因子、免疫因子；
清除致病性血浆或选择性地清除血浆中旳某些致病因子，然后将细胞 成份、净化后血浆及所需补充旳置换液输回体内。
原理
原理
原理
原理
原理
常见溶质旳分子量
小分子物质
尿素 60 肌酐 113 尿酸 168
中分子、大分子物质
多肽
维生素B12 β2微球蛋白
肌球蛋白 白介素1β 蛋白酶
肿瘤坏死因子
白蛋白
778 1355 11800
17000 17000
35000 39000-225000 66000
常见溶质旳清除机制
DFPP（双重血浆置换）
•历史及由来 •治疗原理 •治疗模式 •CRRT旳应用
CRRT旳特点
➢血流动力学稳定性高 ➢连续旳控制液体平衡 ➢连续缓慢旳清除液体 ➢溶质清除率高 ➢经过液体补给 ➢营养支持 ➢清除炎性介质
大多数学者以为高容量血液滤过，增长治疗剂量，可大大提升炎 性介质旳清除率
建对议血流动力学不稳旳病人采用CRRT， 而非间断RRT
Early is not better?
需要深静脉插管/创伤性操作 存在潜在旳导管感染 抗凝治疗造成旳出血 静脉血栓形成
共享我们旳经验
谢谢！
CRRT常用旳治疗模式
模式
SCUF 缓慢超滤
CVVH 连续滤过
CVVHD 连续透析
CVVHFD 连续高流 量透析
CRRT的治疗
弥散作用的原理 浓度梯度
清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质
（细胞因子等）,因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度 差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小
对流的原理 压力梯度
跨膜压（TMP）：半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶质移动 从压力高的一侧到压力低的一侧 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中
治疗结束前30～60min停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 最好4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍
CRRT的抗凝
低分子肝素
首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30min IV 追加剂量30～40IU/kg，每4～6h IV 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量
障碍为主的炎症反应，可导致SIRS 易发生MODS 易发生休克 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见 以胰腺脑病、ARDS病死率最高
三、CRRT的应用
急性重症胰腺炎SAP CRRT清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态 CRRT能明显改善SAP患者单核细胞功能，重建机体免疫系统稳态 CRRT治疗急重症胰腺炎，氧合指数有明显改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸
四、CRRT的治疗时机
单纯性AKI • 血清肌酐>354umol/L • 或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 • 或无尿达12小时
重症AKI • 血清肌酐增至基线水平2～3倍 • 或尿量<0.5ml/(kg.h)，时间达12小时
CRRT的简介及其临床应用
SIRS在重症感染和感染性休克的发生、发展中 发挥重要的作用 CVVH 通过吸附和对流清除重症感染和感染性 休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而 增强 大多数动物和临床实验表明，低流量CVVH不 能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预 后 HVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学， 但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研 究和进一步明确
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CRRT的优点
更好控制容量
维持液体平衡
允许营养支持
改善心脏功能 减轻心肌水肿，降低LVEDP,清除心肌抑 制因子
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对颅内压的影响 维持低水平血尿素氮和肌酐，提高存活率 较快和较高肾功能恢复率
18
对急性肾衰竭病危者使用两种不 同膜材料的死亡率比较
70 65.4 60
Mortality (%)
❖ CRRT是ICU中一项比较新的治疗技术， 它对机体内环境的稳定起到良好的纠 正与维持作用，有广阔的应用前景。
❖ CRRT在治疗的时机、适应症、临床意 义等方面仍存在很多争议；在重症病 人的治疗中，有关抗凝方式，营养物 质的提供与药物剂量的调整等问题有 待于进一步研究探讨。
51
从国内外应用CRRT治疗危重症患者的成功 经验中可以得出，CRRT的开展将可以大大提高 危重症的抢救水平。
25
CRRT适应征
❖ 非肾性适应征
❖ 全身炎症反应综合征（SIRS）、全身性感染、急性 呼吸窘迫综合征（ARDS）
❖ 创伤或挤压综合征与横纹肌溶解综合征 ❖ 乳酸酸中毒 ❖ 急性坏死性胰腺炎 ❖ 心肺旁路（CPB）心肺转流术中与术后 ❖ 肿瘤溶解综合征 ❖ 慢性充血性心力衰竭
26
CRRT适应征
❖ 肝衰、肝性脑病、肝移植术后替代治疗 ❖ ARF并多脏器功能障碍（MODS） ❖ 严重电解质紊乱 ❖ 先天性代谢障碍如枫树糖尿病 ❖ 药物、毒物中毒 ❖ 严重烧伤 ❖ 恶性高热（中心温度﹥39﹒5°C） ❖ 格林巴利综合征
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败血症患者应用CRRT清除细胞因子 清除细胞因子 败血症患者应用
败血症时， 败血症时，CRRT 可通 过对前炎症因子如TNF过对前炎症因子如 α、IL 1 和 IL 6等的非 等的非 等的 特异清除（ 特异清除（以对流和吸 附方式），下调过度的 附方式），下调过度的 ）， 炎症反应。 炎症反应。
用于急性肾衰的肾脏替代治疗的各种模式的优缺点
间歇性 Intermittent 血液透析 hemodialysis
CVVH CVVHDF
Stradins V. et al. European Pediatric Peritoneal Dialysis Working Group. Renal replacement therapy for ARF in children: European guidelines . Pediatr Nephrol 2004
出口
技术参数的比较
腹透
抗凝 滤出量 L/day 置换液 L/day 溶质清除机制 尿素清除率 L/day 小时) 持续时间 (小时) 透析液流量 ml/min 无 2.4 0 二者均有 12 >24 0.4
IHD
短 0-4 0 弥散 43-57 3-4 500-800
CVVH
长 24-96 21.6-90 对流 24-96 >24 0
一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗 (1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。 治疗 (1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。 一个急性肾衰的新生儿应用
Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of ClinicalNephrology 2nd edn. 1998
Advantages and disadvantages of various modalities of renal replacement therapy for acute renal failure (CVVH continuous venovenous hemofiltration, CVVHDF continuous CVVH 连续性静－静脉血液滤过，CVVHDF连续性静－静脉血液透析滤过 连续性静－静脉血液滤过， 连续性静－ 连续性静 venovenous hemodiafiltration) 低血压时 Use in Volume 类型 复杂性 Efficiency Type Complexity 效 率 抗凝剂 使用 容积控制 Anticoagulation hypotension control Peritoneal 腹膜透析 dialysis Low Moderate Moderate High Yes No Yes Yes Moderate High Moderate High Moderate Moderate Good Hood No Yes Yes Yes
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的基本原理 ）
赖伟明医生
Senior Medical Officer Pediatric Nephrology Center Department of Paediatrics & Adolescent Medicine Princess Margaret Hospital Hong Kong SAR , China
CVVHD
长 0 4.8 弥散 31.2 >24 16.7-33.4
CVVHDF
长 24-48 23-44 二者均有 43-86 >24 16.7-33.4
IHD 间歇性血液透析
Mehta RL. CRRT in the critically ill patient. Kidney Int. 2005
Hale Waihona Puke 出口CVVHD连续性 静脉静脉-静脉 血液透析
入口 透析液 返回
S
在透析液室产生的透析液反向流动。 在透析液室产生的透析液反向流动。 通过弥散清除溶质（小分子）。 通过弥散清除溶质（小分子）。
出口
CVVHDF
连续性 静脉-静脉 静脉血液透析滤过
入口 透析液 返回
置换
S
CVVH和CVVHD的结合。 和 的结合。 的结合 通过对流和弥散清除溶质。 通过对流和弥散清除溶质。
CRRT(连续性肾脏替代治疗)
CRRT的历史 的历史 CRRT的不同模式 的不同模式 CRRT 适应症 CRRT 循环和处方
CRRT 的历史：连续性动静脉 血液滤过（CAVH） （ ）
连续性动静脉血液滤过(CAVH)示意图 示意图 连续性动静脉血液滤过
CAVH的临床应用实例 这是第一例应用 的临床应用实例。 这是第一例应用CAVH治疗的病人 的临床应用实例 治疗的病人 （1979年11月在意大利维琴察市的 San Bortolo 医院 医院） 年 月在意大利维琴察市的 Bellomo R, RoncoC. Nomenclature for CRRT In Critical Care Neprology
CRRT的历史: CAVH
局限性： 局限性： 1. 效率低 2. 需要穿刺动脉 3. 依赖于病人的血压， 依赖于病人的血压， 不适合于血液动力学 不稳定的病人 4. 常致血凝
Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of Clinical Nephrology 2nd edn. 1998
尿素循环缺陷
CRRT 适应症
急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 急性肾衰 的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的TPN TPN、 少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和 其他液体时 代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、 代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨 基酸血症和高氨血症 暴发性脓毒症患者：清除如TNF-α、 IL-1、IL-6 暴发性脓毒症患者：清除如 α 、 等炎性介质 肿瘤溶解综合征 可透析毒素的清除
Modality 模 式 Intermittent hemodialysis (with isolated ultrafiltration) Continuous hemofiltration or peritoneal dialysis Intermittent hemodialysis or peritoneal dialysis Continuous hemofiltration or peritoneal dialysis Intermittent hemodialysis Any Continuous hemofiltration or peritoneal dialysis Any; Continuous hemofiltration possible superior
枫糖尿病
在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉－ 在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉－静脉体外清除治疗 13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉 (CECRT)加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。a行：新生儿急性呼吸困 加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。 行 加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化 难发作； 行 儿童急性呼吸困难发作。 难发作；b行：儿童急性呼吸困难发作。
Prisma : first intergrated equipment specially designed for CRRT.
工业- 人造CRRT机 工业 人造 机
Baxter BM 25
Prisma
Hygeria plus
CRRT 机：精确的 UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器 UF控制器 加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器： 控制器、 执行CRRT的所有模式 的所有模式 执行 的所有
尿素清除率： 尿素清除率：CVVH 和CVVHD的比较 的比较
30 25 30.1 29
尿素清除率 (mls/min/1.73m2)
20
p = NS
15 10 5 0
CVVH
CVVHD
BFR = 4 mls/kg/min 置换液/ 置换液/透析液 = 2 l/1.73m2/hr Maxvold et al, Crit Care Med, 2000
儿科急性肾衰推荐使用的模式选择 Suggested modality choice in pediatric ARF Goal of dialysis Hemodynamic status 透析目的 血液动力学状态
Ultrafiltration Normotensive Hypotensive Urea clearance Normotensive Hypotensive Treatment of hyperkalemia Correction of metabolic acidosis Treatment of hyperphosphatemia Either Normotensive or Hypotensive Normotensive Hypotensive Either Normotensive or Hypotensive
Flynn JT. Choice of dialysis modality for management of pediatric ARF. Pediatr Nephrol 2002
CRRT 适应症
急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 急性肾衰( ) 少尿/无尿的患者， 少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养 、 血液制品和其他液体时 代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、 代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨 基酸血症和高氨血症 暴发性脓毒症患者：清除如TNF-α、IL-1、 IL-6 暴发性脓毒症患者：清除如 α 、 等炎性介质 肿瘤溶解综合征 可透析毒素的清除