连续性肾替代治疗指征
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CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY INDICATION 连续性肾脏替代疗法指征
金宝肾护理产品(上海)有限公司 重症肾脏护理产品组培训系列
© 2008, Gambro
ICU病人
病人监控器 呼吸机
静脉输液
CRRT ECMO
© 2008, Gambro
CRRT的指征、反指征、撤治疗指征
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcome in acute kidney injury. Crit Care, 2007; 11:R31
AKI的定义：RIFLE标准
基于2项指标（GFR和UO）
GFR 标准* 尿量标准
UO <,0.5ml/kg/hr x 6 小时
R危险
I损伤 F衰竭 L失去 ESRD
Bellomo, et al. Critical Care, 2004
肌酐增加量 x 1.5 或 GFR减少量 >25%
肌酐增加量 x 2 或 GFR减少量 >50%
© 2008, Gambro
溶质平衡——置换液和透析液的应用
• 电解质紊乱、各种体内毒素的增高常常见于重危患者
• 通过使用各种配方的置换液和透析液，CRRT可以纠正并维持患者的 溶质平衡
• 目前的溶液（即置换液和透析液）有市售配方液体、药房配置液体 以及在线生产液体等多种形式
© 2008, Gambro
调节电解质和水平衡
调节酸碱平衡 防止肾脏组织的进一步损伤
促进肾脏功能的恢复
© 2008, Gambro
CRRT与CHF
© 2008, Gambro
CRRT在CHF中的作用
全天候维持液体平衡（所有CRRT治疗）
• 减少腹水和外周水肿 • 减轻肺水肿
使心脏充盈压恢复正常 全天候维持电解质和酸/碱平衡（CVVHD和CVVHDF）
© 2008, Gambro
CRRT的指征
Critical Care Nephrology. Remedica. 2005ed. P152
© 2008, Gambro
CRRT的反指征
目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。
© 2008, Gambro
CRRT撤治疗的指征
• 不建议在患者血流动力学稳定后，转换为IHD治疗，因IHD可能导致肾功能恢复 延迟、血管内容量损耗以及低血压。在患者摆脱血液净化治疗前，建议继续进行 CRRT治疗。 • CRRT治疗应当早开始，晚结束 • ICU 中停止CRRT的指征包括：
© 2008, Gambro
CRRT与ARDS
© 2008, Gambro
急性呼吸窘迫综合症 (ARDS)
ARDS
X片
ARDS
CT
ARDS – 伴有血管通透性增高的急性肺部炎症综合症
© 2008, Gambro
ARDS
CRRT治疗ARDS的机制 •清除炎症介质 •清除血管外的肺内水份
降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高ARDS的存活率（Humphrey）
4K+
mEq/l 140 4 113.5 3.5 32 3 mmol/l 140 0 113.5 0 32 3 0 282
无钙
mEq/l 140 0 113.5 0 32 3
ClCa2+ HCO3 乳酸盐 葡萄糖 渗透压 (mOsm/l)
© 2008, Gambro
CRRT的临床应用
© 2008, Gambro
© 2008, Gambro
ADQI指南关于治疗时间的观点
• 缺乏大规模临床研究
•
•
以往开始CRRT的指征如肺水肿，高血钾以及尿毒症症状的出现肯 定是治疗指征，但应当在这些状况发生之前进行CRRT
2001年的ADQI指南亟需UPDATE
© 2008, Gambro
CRRT在AKI中的作用
清除毒素（尿素、肌酐）
© 2008, Gambro
可能指征
肾脏支持
• 营养 • 充血性心衰时液体移除 • 败血症时细胞因子调理 • 肿瘤化疗
• ARDS时治疗呼吸性酸中毒
• MOF时的液体控制
Mehta RL. Blood Purif 2001; 19:227-32
© 2008, Gambro
CRRT的非肾脏适应症
• 目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。目前相关的研究表明CRRT对 于中毒（可透析可滤过的毒物），心衰，ARDS，以及儿童心脏手术 后，败血症及全身性的炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如 器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温>39.5℃）也可考虑进 行CRRT治疗。
高度敏感性
UO <0.5 ml/kg/hr x 12 小时
肌酐增加量 x 3 或 GFR减少量 >75%
UO <0.3 ml/kg/hr x 24 小时 或 无尿 x 12 小时
高度特异性
持续性ARF** = 肾功能完全失去>4 周 晚期肾病
© 2008, Gambro
AKIN新诊断标准
急性肾损伤：即肾脏功能的急剧下降(an abrupt reduction)，也就是指48 小时内，血清肌酐水平升高大于等于0.3mg/dl(≥26.4μmol/L)或血清肌 酐相对于基线升高50%（基线水平的1.5倍）；或者尿量的减少(尿量低 于0.5ml/kg/h超过6小时)
© 2008, Gambro
ICU内的CRRT适应证
•A
•E
酸中毒(acidosis) 电解质(electrolyte disbalance)
中毒(intoxication) 超负荷(overload) 尿毒症(uremia)
•I
•O
•U
Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154
• 非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活 性的可以清除的物质。
Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008 Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2006: 199-211
• - 电解质的透析控制
• - 碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液的输注
源自文库
可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间 可能减少住院天数
Refractory Congestive Heart Failure: Overview and Application of Extracorporeal Ultrafiltration, Paul Blake and Emil P. Paganini, Advances in RRT, Vol 3, No2 (April), 1996: pp 166-173
碳酸氢盐溶液
特征
符合生理学
•碳酸氢盐缓冲剂 •电解质 •血浆pH
销售特点
高质量标准 处方灵活性 生理学一致性
不同的K+, Ca2+含量
双腔式液袋 •不含乳胶
•保护性透明外包装纸 •彩色标记
快速、简单、 安全 使用方便 稳定的碳酸氢盐系统
© 2008, Gambro
5L溶液
•无菌 (< 0.25 EU/ml)
1）所有CRRT指征不复存在
2）平均尿量达到1ml/kg/h，且维持24小时以上 3）当前尿量下，液体平衡基本维持 4）有明显的CRRT并发症
Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008 Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2006: 199-211 Mehta RL. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int, 2005; 67: 781-795
© 2008, Gambro
CRRT与BSI, SIRS以及MODS
© 2008, Gambro
早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者生存的影响
Piccinni et al, Intensive Care Med 2006
© 2008, Gambro
CRRT在脓毒血症中的作用
通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-α、IL-1、 IL-6和IL-8： 清除过多的液体和废弃物 酸碱平衡的维持 改善心血管血流动力学 → 清除心血管抑制物（由炎症介质引起） 体温调节
CRRT与AKI
© 2008, Gambro
从ARF到AKI
• ARF= acute renal failure 急性肾衰竭
• AKI= acute kidney injury 急性肾损伤/损害
• AKI指尿量以及血清肌酐水平的剧烈变化。 • AKI的定义利于早期发现，早期治疗。
© 2008, Gambro
© 2008, Gambro
CRRT的适应证
肾脏替代与肾脏支持
肾脏替代 肾脏支持
危及生命的适应证：
• • • 高钾血症 酸血症 肺水肿
营养
CHF时的脱水 细胞因子清除（脓毒血症）
•
尿毒症并发症
癌症化疗
ARDS时的呼吸性酸中毒 MOF时的液体管理
溶质控制 脱水 调节电解质和酸碱平衡
R.L. Metha. Blood Purification 2001; 19: 227-232
© 2008, Gambro
CRRT用于治疗难治性充血性心衰的指征是：
1、慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。
2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。 3、等待心脏移植者的临时性治疗。 4、心脏功能失代偿时的急救措施。
Non-renal indications for continuous renal replacement therapy. Kidney International (1999) 56, S88–S94; Congestive heart failure as an indication for continuous renal replacement therapy. Kidney International (1999) 56, S95–S98.
碳酸氢盐溶液 – 成分
成分 （混合后） Na+ K+
mmol/l 140 0 109.5 1.75 32 3 0 286.25
0K+
mEq/l 140 0 109.5 3.5 32 3 mmol/l 140 2 111.5 1.75 32 3 6.1 297
2K+
mEq/l 140 2 111.5 3.5 32 3 mmol/l 140 4 113.5 1.75 32 3 6.1 301
•低温 减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖 ARDS需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱性药物后PaCO2升高 低温减少CO2生成
Non-renal indications for continuous renal replacement therapy. Kidney International (1999) 56, S88–S94
金宝肾护理产品(上海)有限公司 重症肾脏护理产品组培训系列
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ICU病人
病人监控器 呼吸机
静脉输液
CRRT ECMO
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CRRT的指征、反指征、撤治疗指征
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcome in acute kidney injury. Crit Care, 2007; 11:R31
AKI的定义：RIFLE标准
基于2项指标（GFR和UO）
GFR 标准* 尿量标准
UO <,0.5ml/kg/hr x 6 小时
R危险
I损伤 F衰竭 L失去 ESRD
Bellomo, et al. Critical Care, 2004
肌酐增加量 x 1.5 或 GFR减少量 >25%
肌酐增加量 x 2 或 GFR减少量 >50%
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溶质平衡——置换液和透析液的应用
• 电解质紊乱、各种体内毒素的增高常常见于重危患者
• 通过使用各种配方的置换液和透析液，CRRT可以纠正并维持患者的 溶质平衡
• 目前的溶液（即置换液和透析液）有市售配方液体、药房配置液体 以及在线生产液体等多种形式
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调节电解质和水平衡
调节酸碱平衡 防止肾脏组织的进一步损伤
促进肾脏功能的恢复
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CRRT与CHF
© 2008, Gambro
CRRT在CHF中的作用
全天候维持液体平衡（所有CRRT治疗）
• 减少腹水和外周水肿 • 减轻肺水肿
使心脏充盈压恢复正常 全天候维持电解质和酸/碱平衡（CVVHD和CVVHDF）
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CRRT的指征
Critical Care Nephrology. Remedica. 2005ed. P152
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CRRT的反指征
目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。
© 2008, Gambro
CRRT撤治疗的指征
• 不建议在患者血流动力学稳定后，转换为IHD治疗，因IHD可能导致肾功能恢复 延迟、血管内容量损耗以及低血压。在患者摆脱血液净化治疗前，建议继续进行 CRRT治疗。 • CRRT治疗应当早开始，晚结束 • ICU 中停止CRRT的指征包括：
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CRRT与ARDS
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急性呼吸窘迫综合症 (ARDS)
ARDS
X片
ARDS
CT
ARDS – 伴有血管通透性增高的急性肺部炎症综合症
© 2008, Gambro
ARDS
CRRT治疗ARDS的机制 •清除炎症介质 •清除血管外的肺内水份
降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高ARDS的存活率（Humphrey）
4K+
mEq/l 140 4 113.5 3.5 32 3 mmol/l 140 0 113.5 0 32 3 0 282
无钙
mEq/l 140 0 113.5 0 32 3
ClCa2+ HCO3 乳酸盐 葡萄糖 渗透压 (mOsm/l)
© 2008, Gambro
CRRT的临床应用
© 2008, Gambro
© 2008, Gambro
ADQI指南关于治疗时间的观点
• 缺乏大规模临床研究
•
•
以往开始CRRT的指征如肺水肿，高血钾以及尿毒症症状的出现肯 定是治疗指征，但应当在这些状况发生之前进行CRRT
2001年的ADQI指南亟需UPDATE
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CRRT在AKI中的作用
清除毒素（尿素、肌酐）
© 2008, Gambro
可能指征
肾脏支持
• 营养 • 充血性心衰时液体移除 • 败血症时细胞因子调理 • 肿瘤化疗
• ARDS时治疗呼吸性酸中毒
• MOF时的液体控制
Mehta RL. Blood Purif 2001; 19:227-32
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CRRT的非肾脏适应症
• 目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。目前相关的研究表明CRRT对 于中毒（可透析可滤过的毒物），心衰，ARDS，以及儿童心脏手术 后，败血症及全身性的炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如 器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温>39.5℃）也可考虑进 行CRRT治疗。
高度敏感性
UO <0.5 ml/kg/hr x 12 小时
肌酐增加量 x 3 或 GFR减少量 >75%
UO <0.3 ml/kg/hr x 24 小时 或 无尿 x 12 小时
高度特异性
持续性ARF** = 肾功能完全失去>4 周 晚期肾病
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AKIN新诊断标准
急性肾损伤：即肾脏功能的急剧下降(an abrupt reduction)，也就是指48 小时内，血清肌酐水平升高大于等于0.3mg/dl(≥26.4μmol/L)或血清肌 酐相对于基线升高50%（基线水平的1.5倍）；或者尿量的减少(尿量低 于0.5ml/kg/h超过6小时)
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ICU内的CRRT适应证
•A
•E
酸中毒(acidosis) 电解质(electrolyte disbalance)
中毒(intoxication) 超负荷(overload) 尿毒症(uremia)
•I
•O
•U
Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154
• 非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活 性的可以清除的物质。
Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008 Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2006: 199-211
• - 电解质的透析控制
• - 碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液的输注
源自文库
可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间 可能减少住院天数
Refractory Congestive Heart Failure: Overview and Application of Extracorporeal Ultrafiltration, Paul Blake and Emil P. Paganini, Advances in RRT, Vol 3, No2 (April), 1996: pp 166-173
碳酸氢盐溶液
特征
符合生理学
•碳酸氢盐缓冲剂 •电解质 •血浆pH
销售特点
高质量标准 处方灵活性 生理学一致性
不同的K+, Ca2+含量
双腔式液袋 •不含乳胶
•保护性透明外包装纸 •彩色标记
快速、简单、 安全 使用方便 稳定的碳酸氢盐系统
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5L溶液
•无菌 (< 0.25 EU/ml)
1）所有CRRT指征不复存在
2）平均尿量达到1ml/kg/h，且维持24小时以上 3）当前尿量下，液体平衡基本维持 4）有明显的CRRT并发症
Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008 Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2006: 199-211 Mehta RL. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int, 2005; 67: 781-795
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CRRT与BSI, SIRS以及MODS
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早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者生存的影响
Piccinni et al, Intensive Care Med 2006
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CRRT在脓毒血症中的作用
通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-α、IL-1、 IL-6和IL-8： 清除过多的液体和废弃物 酸碱平衡的维持 改善心血管血流动力学 → 清除心血管抑制物（由炎症介质引起） 体温调节
CRRT与AKI
© 2008, Gambro
从ARF到AKI
• ARF= acute renal failure 急性肾衰竭
• AKI= acute kidney injury 急性肾损伤/损害
• AKI指尿量以及血清肌酐水平的剧烈变化。 • AKI的定义利于早期发现，早期治疗。
© 2008, Gambro
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CRRT的适应证
肾脏替代与肾脏支持
肾脏替代 肾脏支持
危及生命的适应证：
• • • 高钾血症 酸血症 肺水肿
营养
CHF时的脱水 细胞因子清除（脓毒血症）
•
尿毒症并发症
癌症化疗
ARDS时的呼吸性酸中毒 MOF时的液体管理
溶质控制 脱水 调节电解质和酸碱平衡
R.L. Metha. Blood Purification 2001; 19: 227-232
© 2008, Gambro
CRRT用于治疗难治性充血性心衰的指征是：
1、慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。
2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。 3、等待心脏移植者的临时性治疗。 4、心脏功能失代偿时的急救措施。
Non-renal indications for continuous renal replacement therapy. Kidney International (1999) 56, S88–S94; Congestive heart failure as an indication for continuous renal replacement therapy. Kidney International (1999) 56, S95–S98.
碳酸氢盐溶液 – 成分
成分 （混合后） Na+ K+
mmol/l 140 0 109.5 1.75 32 3 0 286.25
0K+
mEq/l 140 0 109.5 3.5 32 3 mmol/l 140 2 111.5 1.75 32 3 6.1 297
2K+
mEq/l 140 2 111.5 3.5 32 3 mmol/l 140 4 113.5 1.75 32 3 6.1 301
•低温 减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖 ARDS需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱性药物后PaCO2升高 低温减少CO2生成
Non-renal indications for continuous renal replacement therapy. Kidney International (1999) 56, S88–S94