葡萄球菌肺炎的诊断与治疗

葡萄球菌肺炎的诊断与治疗
摘要】目的讨论葡萄球菌肺炎的诊断与治疗。

方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论治疗的关键是尽早选用敏感有效的抗生素，防止并发症。

根据药敏实验选药，并按病情轻重决定剂量、疗程，重症者联合用药。

国内院内感染分离的金葡菌90%对青霉素耐药，因此，在经验性用药时青霉素不作为首选，仅用于少部分不产β-内酰胺酶的细菌，但需大于常规剂量，最高达2000万单位，若青霉素过敏，可选红霉素、丁胺卡那等。

产酶菌仍以耐酶半合成青霉素治疗为主，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林，也可选头孢菌素，重者可用第三代头孢菌素。

【关键字】葡萄球菌肺炎诊断治疗
葡萄球菌肺炎(Staphylococcus pneumonia)是葡萄球菌引起的急性化脓性肺部炎症，主要为原发性(吸入性)金葡菌肺炎和继发性(血源性)金葡菌肺炎。

多见于儿童和年老体弱者，尤其是应用皮质激素、抗肿瘤药物及其他免疫抑制剂的患者。

临床上以化脓坏死倾向明显，病情严重，若未适当治疗，可出现末梢循环衰竭，病死率较高。

【病因】
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，兼性厌氧，分为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌致病性最强。

血浆凝固酶可以使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，后者包绕于菌体表面从而逃避白细胞的吞噬，与细菌的致病性密切相关。

凝固酶阳性的细菌，如金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性细菌如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌。

近来，耐甲氧西林的金葡菌菌株(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)的感染在日益增多，同时对多种抗生素耐药，包括喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类等。

易感人群为防御功能降低者如呼吸道感染、应用免疫抑制剂、免疫缺陷、营养不良、皮肤外伤感染等。

细菌可以通过呼吸道吸入或血源播散导致肺炎。

目前因介入治疗的广泛开展和各种导管的应用，为表皮葡萄球菌的入侵提供了更多的机会，其在院内感染性肺炎中的比例也在提高。

【诊断】
1.临床表现
(1)多数急性起病，血行播散者常有皮肤疖痈史，皮肤粘膜烧伤裂伤破损，一些病人有金葡菌败血症病史，部分病人找不到原发灶。

(2)通常全身中毒症状突出，衰弱、乏力、大汗、全身关节肌肉酸痛、急起高热、寒战、咳嗽、由咳黄脓痰演变为脓血痰或粉红色乳样痰、无臭味儿、胸痛和呼吸困难进行性加重、发绀、重者甚至出现呼吸窘迫及血压下降、少尿等末梢循环衰竭的表现。

少部分病人肺炎症状不典型，可亚急性起病。

(3)血行播散引起者早期以中毒性表现为主，呼吸道症状不明显。

(4)早期呼吸道体征轻微与其严重的全身中毒症状不相称是其特点之一，不同病情及病期体征不同，典型大片实变少见，如有则病侧呼吸运动减弱，局部叩浊音，可闻管样呼吸音。

有时可闻湿哕音，双侧或单侧。

合并脓胸脓气胸时，视程度不同可有相应的体征。

部分病人可有肺外感染灶，皮疹等。

2.实验室及辅助检查：外周血WBC在20×109／L左右，可高达50×109／L，重症者WBC可低于正常。

中性粒细胞数增高，有中毒颗粒、核左移现象。

血播性者血培养阳性率可达50％。

原发吸入者阳性率低。

痰涂片革兰染色可见大量成
堆的葡萄球菌和脓细胞，白细胞内见到球菌有诊断价值。

普通痰培养阳性有助于
诊断，但有假阳性，通过保护性毛刷采样定量培养，细菌数量>103cfu／ml时几
乎没有假阳性。

血清胞壁酸抗体测定对早期诊断有帮助，血清滴度≥1：4为阳性，特异性较高。

3.影像学检查：原发性感染者早期胸部X线表现为大片絮状、密度不均的阴影。

可成节段或大叶分布，亦有成小叶样浸润，病变短期内变化大，可出现空洞
或蜂窝状透亮区，或在阴影周围出现大小不等的气肿大泡。

血源性感染者的胸部
X线表现呈两肺多发斑片状或团块状阴影或多发性小液平空洞。

【鉴别诊断】
1.其它细菌性肺炎：如流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、肺炎链球菌引起的肺炎，典型者可通过发病年龄、起病急缓、痰的颜色、痰涂片、胸部X线等检查加以初
步鉴别。

各型不典型肺炎的临床鉴别较困难，最终的鉴别均需病原学检查。

2.肺结核：上叶金葡菌肺炎易与肺结核混淆，尤其是干酪性肺炎，也有高热、畏寒、大汗、咳嗽、胸痛，X线胸片也有相似之处，还应与发生在下叶的不典型
肺结核鉴别，通过仔细询问病史及相关的实验室检查大多可以区别，还可以观察
治疗反应帮助诊断。

【治疗】
1.对症治疗：休息、祛痰、吸氧、物理或化学降温、合理饮食、防止脱水和
电解质紊乱，保护重要脏器功能。

2.抗感染：治疗的关键是尽早选用敏感有效的抗生素，防止并发症。

根据药
敏实验选药，并按病情轻重决定剂量、疗程，重症者联合用药。

国内院内感染分
离的金葡菌90%对青霉素耐药，因此，在经验性用药时青霉素不作为首选，仅用
于少部分不产β-内酰胺酶的细菌，但需大于常规剂量，最高达2000万单位，若
青霉素过敏，可选红霉素、丁胺卡那等。

产酶菌仍以耐酶半合成青霉素治疗为主，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林，也可选头孢菌素，重者可用第三代头孢菌素。

对其耐药者可用加酶抑制剂的复方制剂如舒巴坦钠-头孢哌酮钠(舒普深)、亚胺培
南-西拉司丁(伊米配能)。

难治的多重耐药菌可考虑第四代头孢菌素如头孢吡肟。

其它可选的还有氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。

对MRSA和MRSCN首选万古霉素，1～2g／d，(或去甲万古霉素)，但要将其
血药浓度控制在2％g／ml以下，防止其耳肾毒性的发生，效果不佳时可与利福平、磷霉素、氟喹诺酮或氨基糖苷类抗生素联用。

3.治疗并发症：如并发脓胸或脓气胸时可行闭式引流，抗感染时间可延至8～12周。

合并脑膜炎时，最好选用脂溶性强的杀菌剂，如头孢他定、头孢哌酮、万
古霉素及阿米卡星等，疗程要长。

【临床路径】
1.详细询问近期有无皮肤感染、中耳炎、进行介入性检查或治疗，有无慢性
肝肾疾患、糖尿病史，是否接受放化疗或免疫抑制剂治疗。

了解起病急缓、痰的
性状及演变、有无胸痛、呼吸困难及程度及全身中毒症状情况，对高热、全身中
毒症状明显与呼吸系统症状不匹配者尤以注意。

2.体检要注意生命体征，皮肤粘膜有无感染灶和皮疹，肺部有否实变体征，
还要细查心脏有无新的杂音。

3.进行必要的辅助检查，包括血常规、血培养(发热时)、痰的涂片和培养(用
抗生素之前)，胸部X线检查，必要时可行支气管镜检及局部灌洗。

4.处理：应用有效的抗感染治疗，加强对症支持，防止并积极治疗并发症。

5.预防：增强体质，防止流感，可进行疫苗注射。

彻底治疗皮肤及深部组织
感染，加强年老体弱者的营养支持，隔离患者和易患者，严格抗生素的使用规则，规范院内各项操作及消毒制度，减少交叉感染。

参考文献
[1]侯蔚琳,蒋燕群,顾小琳,臧国庆.76例金黄色葡萄球菌医院感染患者的临床分析[J].诊断学理论与实践.2008年03期 .
[2]陈忠,练旭辉,姚慧文,陈键腾,叶文钦,王晓波.静脉注射海洛因致金黄色葡萄球菌
肺炎的临床和影像学表现[J].中华全科医师杂志.2005年04期.。