工业污染源重点调查单位年度调查表
工业企业重点污染源地下水监测现状信息调查表
附录C工业企业重点污染源地下水监测现状信息调查表1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20编码来源名称行政区（省级）行政区（地市级）地址地理坐标（经度）地理坐标（纬度）占地面积规模成立时间改扩建时间行业类别运行状态是否位于工业园区该企业成立前土地利用历史内部存在以下设施或区域主要生产工艺主要产品主要原辅料m2年年21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40主要废气污染物主要废水污染物特征污染物主要一般固废固废贮存“三防”措施主要危险废物危险废物贮存“三防”措施涉及地下水污染重点区域总面积泄露等污染事故情况地下水是否存在以下情况所处水文地质单元地下水含水层类型是否有杂填土等人工填土层包气带土层性质地下水埋深饱和带渗透性是否喀斯特地貌年降水量所在区域地下水用途周边1km内敏感目标及到最近重点区的距离m2m mm— 15 —41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59是否开展土壤环境调查/监测是否有土壤污染物检测超标厂界内地下水监测井数量地下水监测井位置（经度）地下水监测井位置（纬度）地下水监测井使用功能现状监测井设备类型与污染源位置关系地下水监测井性质地下水监测井结构类型含水层类型成井深度地下水水力类型监测井状况保护设施是否具备监测条件是否开展厂界内地下水调查监测是否有地下水污染物检测超标厂界外周边地下水监测井数量60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70地下水监测井位置（经度）地下水监测井位置（纬度）地下水监测井类型是否具备监测条件是否开展厂界外周边地下水环境调查监测是否有地下水污染物检测超标厂区及周边是否有地下水取水井执行标准监测井管理机构监测频次填表说明：一、若为从重点行业企业用地调查结果筛选的重点污染源，可直接利用其调查结果。
工业污染源污染隐患排查表
工业污染源污染隐患排查表
企业基本情况调查
手续环境管理的合规性
检查企业各项环境法律制度要求的申报、审批和验收手续是否齐全、有效；检查企业是否曾有被处罚记录以及处罚决定的执行情况；检查企业信访投诉和被举报记录。
相关生产设施信息和现状
了解排污者的原辅料、工艺、设备及生产状况，是否有国家规定淘汰的工艺、设备和技术，了解污染物的来源、产生规模、排污去向，具体内容应包括：（1）了解原辅材料、中间产品、产品的类型、数量及特性等情况；（2）了解生产工艺、设备及运行情况；（3）了解原辅材料、中间产品、产品的贮存场所与输移过程；
检查污泥处理、处置合规性
检查废水处理中排出的污泥产生量和污水处理量是否匹配，污泥的堆放是否规范，是否得到及时、有效的处置，是否产生二次污染.
急故废水应事处置设施
检查排污企业的事故废水应急处置设施是否完备，是否可以保障对发生环境污染事故时产生的废水实施截留、贮存及处理。
气大染污现源检场查
燃烧废气
燃烧设施
（4）了解生产变动情况信息；
（5）了解生产异常情况信息。
污染治理设施相关信息和现状
了解排污者拥有污染治理设施的类型、数量、性能和污染治理工艺，检查是否符合环境影响评价文件的要求；检查污染治理设施管理维护情况、运行情况、运行记录，是否存在停运或不正常运行情况，是否按规程操作；检查污染物处理量、处理率及处理达标率，有无违法、违章的行为。
检查燃烧设备的审验手续及性能指标了解锅炉的性能指标是否符合相关标准和产业政策；检查环保设备的配套状况及环保审批、验收手续。
检查除尘系统
检查除尘设备是否得到较好的维护，保持密封性；检查除尘设备的运行状况，干清除是否漏气或堵塞，湿清除灰水的色泽和流量是否正常；检查除尘设施产生的废水、废渣是否得到妥善处理、处置，避免二次污染。
表三、重点污染源调查表
表三、重点污染源调查
填报单位 主管局名 称 企业单 位名称 机构地 址 行政区 划名称 行政区 划代码 邮政编 码 单位具体位置 经度 350014 纬度 主要污 染物名 称 COD 氨氮 SO2
福州市晋 福州市晋 清禄鞋业 安区福兴 安区环境 有限公司 投资区远 保护局 (鼓山分厂) 洋村
1、重点污染源调查范围为省环保局统计范围内的省市重点排污企业(参考表六)。重点污染源包括省安监局 填表要求 能引发台风自然灾害的堤坝、尾矿库、渣场等设施。各单位可以根据所在地区现有重点污染源情况适当增 2、机构地址具体到区街道门牌号或程 度 危害范 围 污染物 年产量 (吨／ 28.7976 2.1072 28.8 污染物 处置存 储情况 污染物 排污量 (吨／ 28.7976 2.1072 28.8 污染物 专业处 理情况 污染物 管理负 责人 联系 电话 相关环保 措施
重点污染源包括省安监局规定的危险化学品，省环保局规定的污染物排放项目，(包括固体废物)；以及工矿企业中可 有重点污染源情况适当增减。
污染源普查更新及其表格
污染源普查更新及其表格污染源普查动态更新调查报表制度报表目录一、更新调查基表（一）工业污染源重点调查单位调查表（二）农业污染源调查表（三）城镇生活污染源调查表（四）集中式污染治理设施调查表二、更新调查汇总表（一）工业污染源汇总表（二）、农业污染源汇总表（三）、生活污染源汇总表（四）、集中式污染治理设施汇总表（五）、区域污染物排放量情况污染源普查动态更新调查：一、更新调查基表（一）工业污染源重点调查单位调查表1.单位名称（公章） 2.单位代码3.法定代表人工业企业基本情况表2010 年表 号：G101 表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113 号 有效期至：2011 年 12 月—（ ）4.单位所在地及行政区划划代码行政区省(自治区、直辖市)地区（市、州、盟）县(区、市、旗)街(村)、门牌号乡(镇)5.地理坐标中心经度中心纬度°6.联系方式区 号 电话号 码 传真号 码 邮政编 码7.行业类别°ˊ"ˊ"联系人姓名：行业代码-5-8.登记注册类型9.企业规模大中 小 型型 型10.开业时间年月 11.最新改扩建时间年月12.年生产时间(小时）注：年生产时间保留整数；工业总产值允许保留一位小数。
单位负责人：审核人：13.工业总产值（万元）填表人：填表日期：20 年 月 日-ofrualdinkgwtesc,pbyhm6-单位名称（公章）：单位代码：□□□□□□□□-□(□ □)1.产品名称2.产品代码主要产品、原辅材料及 能源消费情况调查表2010 年表 号：G102 表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2009]113 号 有效期至：2011年12月一、主要产品3.计量单位4.生产能力5.计量单位6.实际产量1.原辅材料名称二、主要原辅材料2.原辅材料代码3.计量单位4.实际使用量三、能源消费情况1.能源名称 2.代码 3.计量单位能源消费量6.硫份4.消费总量 5.其中：用作原料量 （%，气态能源 mg/m3）7.灰份（%）煤炭100吨焦炭105吨—煤矸石109吨焦炉煤气 201万立方米—高炉煤气 202万立方米—天然气*204万立方米—液化石油气* 206吨—炼厂干气* 207吨—柴油*304吨—燃料油305吨—其他燃料* 400吨标准煤—电力600万千瓦时———注：标注*的能源，硫份为选填；产品的生产能力保留整数；主要原辅材料实际使用量、以“%”为计量单位的指标允许保留一位小数； 以“mg/m3”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。
工业污染源重点调查单位调查表
（一）工业污染源重点调查单位调查表以“mg/m3”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。
单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日单位名称（公章）：单位代码：□□□□□□□□-□(□□)工业用水、排水情况调查表2009年表 号：G103表制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局文 号：国统制[2009]113号有效期至：2011年12月一、用水情况序号指标名称计量单位年实际1用水总量吨2其中：1.取水总量吨3⑴城市自来水吨4⑵自备水吨5其中：①地表水吨6②地下水吨7③其他吨8其中：利用周边工业企业水量吨9其中：2.重复用水量吨二、废水产生情况1.废水类型名称2.废水类型代码3.废水产生量（吨）————总计：三、废水排放情况1.排水去向类型代码2.废水排放量3.受纳水体名称4.受纳水体代码总计：————5.排入的污水处理厂名称 6.排入的污水处理厂代码7.排入污水处理厂的cod浓度（mg/L）8.排入污水处理厂的氨氮浓度（mg/L）9.排入污水处理厂的石油类浓度（mg/L）注：①表中各项指标，除污染物浓度外，均保留整数。
②“一、用水情况”指标关系：1=2+9，2=3+4，4=5+6+7，7≥8。
③“三、废水排放情况”中的第5、6、7、8、9、10项仅限排水去向类型为E、H和L的企业填报。
排水去向为H的企业填报所排入企业的组织机构代码、名称及排入该企业的污染物浓度。
单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日注：①如表格不够填写，请自行复印。
②运行小时和以“吨/日、吨”为计量单位的指标保留整数；以“万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；以“万千瓦时”为计量单位的指标允许保留两位小数。
单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日③主要污染物产生、排放量，以吨为单位的指标，保留两位小数；以千克为单位的指标，保留整数。
④填报六价铬，须同时填报总铬。
且总铬量须大于等于六价铬量。
湖北省国家重点监控企业污染源基本情况调查表
1
湖北花果山实业有限公司恩施分公司
2
恩施州石坝煤业有限责任公司
仙桃
1
湖北仙隆化工股份有限公司
2
湖北联亮纺织有限公司
3
湖北迈亚股份有限公司
4
湖北仙磷化工有限责任公司
5
仙桃市恒祥化工有限责任公司
天门
1
湖北福临化工股份有限公司
2
天门顺康纸业有限公司
3
湖北益泰药业有限公司
4
华润雪花啤酒（天门）有限公司
潜江
11
久大（应城）制盐有限责任公司
12
孝感广盐华源制盐有限公司
13
久大（应城）盐矿有限责任公司
14
湖北省728盐化有限公司
15
孝感市凤凰水泥有限公司
16
汉川葛洲坝水泥有限责任公司
荆州
1
湖北大田化工股份有限公司
2
国电长源电力股份有限公司沙市热电厂
3
湖北拍马纸业有限公司
4
湖北骏马纸业有限公司
5
湖北新生源生物工程股份有限公司
14
湖北华强化工集团股份有限公司
15
当阳市马店矸石发电有限公司
16
当阳葛洲坝水泥有限责任公司
17
湖北三宁化工股份有限公司
18
中国石化集团资产经营管理有限公司宜昌分公司
襄樊
1
湖北化纤开发有限公司
2
襄樊安能热电有限公司
3
东风汽车公司第二动力厂
4
湖北水镜水泥股份有限公司
5
华新水泥（襄樊）有限公司
6
保康荆山水泥有限责任公司
9
荆门市华汇矸石发电有限责任公司
10
工业污染源调查表(天福和源泉)
脱硝
除尘
名称
产量（t/a）
名称
用量（t/a）
烟囱
高度
（米）
烟囱直径
（米）
烟气
流速
（米/秒）
烟气温度
（摄氏度）
烟气量
（万立方米）
SO2浓度（mg/m3）
NOX浓度（mg/m3）
烟粉尘浓度（mg/m3）
工艺
名称
脱硫
效率
工艺名称
脱硝效率
工艺名称
除尘效率
产生
排放
产生
排放
产生
排放
填表
说明
1.所调查对象为列入2012年四川省环境统计数据，且污染物排放量位于该市前80%的企业。
荣县天福煤业有限责任公司
荣县铁厂镇石笋村3组
104°19′
29°30′
1
层燃炉
1
烟煤
填表
说明
1.所调查对象为列入2012年四川省环境统计数据，且污染物排放量位于该市前80%的企业。
2.燃煤信息，若企业无燃煤消耗，则无需填写。
3.锅炉类型：层燃炉(手烧炉或机械加煤炉)、煤粉炉以及循环流化床。
4.煤炭类型：烟煤或无烟煤。
水泥：新型干法、立窑、旋窑、粉磨站；
平板玻璃：浮法、垂直引上；
植物油加工：浸取、压榨；
针对上述未列出的行放浓度以相关环保部门所出具的监测报告或者企业自有在线监测数据为主。
4.脱硫、脱硝、除尘效率：为污染物综合去除效率，即环保设施去除效率×环保设施投运率。环保设施去除效率根据相应环保部门出具的监测报告、企业自身的在线监测数据或者相应的可研、环评等有关设施设计效率来填写；环保设施投运率即环保设施运行天数占主体生产设备运行天数的比例。
工业污染源动态调查问卷
工业污染源动态调查问卷调查问卷：工业污染源动态调查尊敬的受访者，您好！我们是一家致力于研究和解决环境污染问题的科研机构，目前正在进行一项关于工业污染源的动态调查。
为了更好地了解工业污染源的现状和影响，我们希望能请您花费一些时间回答以下问题。
您的回答将对我们的研究起到至关重要的作用。
我们承诺所有调查结果将仅用于研究目的，并将对您的个人信息保密处理。
请您根据实际情况回答以下问题：一、基本信息1. 性别：（A）男（B）女2. 年龄：（A）18岁以下（B）19-30岁（C）31-40岁（D）41-50岁（E）51岁以上3. 学历：（A）高中及以下（B）专科（C）本科（D）研究生及以上4. 您所在的行业：_________________________________________二、工业污染源问题1. 您了解工业污染源的定义和分类吗？（A）了解并且清楚分类（B）了解但分类不清楚（C）不了解2. 在您所在的行业中，您是否曾经接触到或了解过工业污染源的情况？（A）是（B）否如果是，请回答以下问题：3. 您认为居民或环境对工业污染源的敏感程度如何？（A）非常敏感（B）比较敏感（C）一般敏感（D）不太敏感（E）不敏感4. 您认为工业污染源对环境造成的主要影响是什么？（可多选）（A）空气污染（B）水污染（C）土壤污染（D）噪音污染（E）其他（请注明）____________________5. 您认为工业污染源对人体健康造成的主要影响是什么？（可多选）（A）呼吸系统疾病（B）消化系统疾病（C）皮肤病（D）癌症（E）其他（请注明）____________________6. 您认为政府应该如何应对工业污染源的问题？（可多选）（A）制定更严格的环保法律和政策（B）加强监管和检查力度（C）提倡绿色生产和可持续发展（D）提供技术和经济支持，推广清洁生产技术（E）其他（请注明）____________________7. 您在工作中是否意识到自己的行业对环境的污染问题？（A）是（B）否如果是，请回答以下问题：8. 您所在的公司/工厂是否有相关的环保措施和政策？（A）有（B）没有如果有，请简要描述相关的环保措施和政策：______________________________________________________ ________9. 您个人对环保问题有何看法？您有何建议或意见？______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________感谢您的参与！注：问卷中的工业污染源定义为由工业生产、加工、运输等活动中产生的对环境和人体健康造成潜在或实际危害的污染物质、废气、废水、废渣、废土等。
稻草人《全国工业污染源重点调查单位调查表空表》
空表〔一〕工业污染源重点调查单位调查表单位名称〔盖章〕:调查表填报总页数其中：G101 表—一页G102 表——页G103 表 __ 页G104 表_—页G105 表——页G105_1 表_页G105-2 表_页G106 表——页G107 表 __ —页G108 表——页G109 表——页G109-1 表—页G109-2 表—页G110 表——页G111 表 __ —页填报人〔签字〕：日期：审核人〔签字〕：日期：负责人〔签字〕：日期：页表号：G107表窑炉及废气处理设施制表机关：环境保护部单位名称： ____________________________ 4国杏美批准机关：国家统计局____________ - M可宜衣文号：国统制（2021]113号单位代码：□□□□□□□□-□（□□）2021年有效期至：2021年12月注：①如表格不够填写，请自行复印。
②窑炉设计生产能力、运行小时和以“立方米/时"为计虽单位的指标保存整数；以“万元、驴为计虽单位的指标允许保存-位小数；其他指标允许保存两位小数。
单位负责人: 审核人: 填表人: 填表日期：20 年月日注：①除锅炉、窑炉配套治理设施外的其他废气治理设施填报此表。
②如表格不够填写，请自行复印。
③运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保存整数；以“万元、驴为计量单位的指标允许保存一位小数；其他指标允许保存两位小数。
单位名称:生产工艺废气处理设施调查表单位代码：口□□□□□□□-□（□□）号： 制表机关： 批准机关： G108 表 环境保护部 国家统计局国统制[2021] 113号 2021 年有效期至：2021年12月 单位负责人：审核人：单位名称： _________________________ 单位代码：nnrinrrTT~i-r~i填表人：废气污染物产生量、排放量调查表填表日期：20 年 月 日2021 年注：氟化物的产生、排放量保存整数：其他指标保存两位小数。
全国第二次污染普查工业表格(打印版)
工业企业基本情况表号：Ｇ１０１－１表制定机关：国务院第二次全国污染源普查领导小组办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制〔２０１８〕１０３号单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报。
工业企业主要产品、生产工艺基本情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：1.本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.对照行业及本企业生产情况，按附录填报与污染物产生、排放密切相关的产品与工艺；4.同种产品有多种生产工艺的，分行填报；5.如需填报的内容超过1页，可自行复印表格填报。
工业企业主要原辅材料使用、能源消耗基本情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：1.本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.本厂中间产品作为本厂其他生产环节原辅材料的，不需要填报；4.同时作为能源、原辅材料的，如原料煤，只填报主要能源消耗指标，不必填报主要原辅材料使用指标；5.如需填报的内容超过1页，可自行复印表格填报。
工业企业废水治理与排放情况表号：Ｇ１０２表制定机关：国务院第二次全国污染源普查领导小组办公室统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（□□）批准机关：国家统计局组织机构代码：□□□□□□□□□（□□）批准文号：国统制〔２０１８〕１０３号说明：1.本表由辖区内有废水及废水污染物产生或排放的工业企业填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.如需填报的治理设施套数或废水总排放口数量超过2个，可自行复印表格填报；4.废水排放去向为入外环境的，即废水排放去向选择A、B、F、G的，排放口地理坐标填写入外环境排放口位置的地理坐标，除此之外排放口地理坐标填写废水排出厂区位置的地理坐标，“秒”指标最多保留2位小数；5.指标13仅限行业类别代码为2511、2519、2521、2522、2523、2614、2619、2621、2631、2652、2653、2710的行业填报；加盖密闭情况包括1.无密闭，2.隔油段密闭，3.气浮段密闭，4.生化处理段密闭，其中选择2、3、4的可多选；6.产生量、排放量指标保留3位小数；7.审核关系：01=02+03+04+05，27≥25，28≥26，43≥45，44≥46，同一污染物产生量大于等于排放量。
工业污染源重点调查单位年度调查表(doc 21页)(正式版)
（一）工业污染源重点调查单位调查表单位名称（盖章）：调查表填报总页数页其中：G101 表 G104 表 G105-2 表页 G102 表 页工页 业企G业105基表本情况页 表页G120061表0 年 页G103 表表 号：G页101 表 G105-制批1表准表机机关关：：环国页境家保统护计部局 G107 文有表效期至号：：国2页0统11制年[21021月0]113 号G108 表 页 G109 表 页 G109-1 表 页1.单位名称（公章）河南G永1骏09化-2工表有限公页司 G110 表页G111 表页2.单位代码 7 9 0 6 3 3 3 7 — 0 （）3.法定代表人 邵会西 填报人（签字）：日期：4.单位所在地及行政区划 审核人（签字）： 负责人（签字）：河南 省(自治区、直辖市) 驻马店行政区划代码 4 1 地区（市、州、盟）日期：1721日期：西平县(区、市、旗)柏亭乡(镇)棠溪大道 131 号街(村)、门牌号5.地理坐标中心经度114 ° 0 ˊ 15 "中心纬度33 ° 21 ˊ 58 "6.联系方式区号 电话号码 传真号码 邮政编码0396 ******* 6239813 4639007.行业类别氮肥制造行业代码 2 6 2 18.登记注册类型1109.企业规模大型 中型 √ 小型10.开业时间1 9 7 1 年 0 5 月 11.最新改扩建时间2 0 0 5年0 4月12.年生产时间(小时）7200注：年生产时间保留整数；工业总产值允许保留一位小数。
单位负责人：审核人：13.工业总产值（万元） 240000填表人：李天文填表日期：2011 年 10 月 10 日单位名称（公章）：主要产品、原辅材料及 表 号：G102 表河南永骏化工有限公司 单位代码：能源消费情况调查表制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2010]113 号□□□□□□□□-□(□□)2010 年有效期至：2011年12月一、主要产品1.产品名称2.产品代码3.计量单位4.生产能力5.计量单位 6.实际产量尿素26201101吨130000吨102322甲醇2661104001吨50000吨77351.原辅材料名称 原料煤 燃料煤二、主要原辅材料2.原辅材料代码 262102 2621023.计量单位 吨 吨4.实际使用量 113234 33189三、能源消费情况1.能源名称2.代码 3.计量单位能源消费量6.硫份4.消费总量 5.其中：用作原料量 （%，气态能源 mg/m3）7.灰份（%）煤炭101吨1464231132340.313焦炭105吨—煤矸石106吨柴油*304吨燃料油*305吨焦炉煤气201 万立方米高炉煤气202 万立方米天然气*204 万立方米液化石油气*206吨炼厂干气*207吨其他燃料400 吨标准煤—电力600 万千瓦时17927———注：标注*的能源，硫份为选填；产品的生产能力保留整数；主要原辅材料实际使用量、以“%”为计量单位的指标允许保留一位小数； 以“mg/m3”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。
污染源调查表
污染源调查表
北京市朝阳区街乡污染源调查表
填表人：填表日期：年月日
附件：
1.企业图片（图片内容要求是有单位名称标牌的大门全貌，如果
没有标牌可以是厂房或者车间的照片，格式为PNG、JPG）；
2.废气污染治理设施详细信息（文档格式）。
文档要求涵盖以下信
息：治理设施名称、投入生产时间、处理方法、工艺原理、主
要参数、设备性质等。
3.企业平面图（PNG、JPG格式）
4.企业工艺流程图（PNG、JPG格式）
5.企业环境管理情况（文档格式）。
文档要求涵盖以下信息：企业
环境管理制度名称、文件号、发布日期、管理部门、批准单位、
详细描述等。
6.环保审批、验收材料的照片。
备注：工业源需要提交全部附件，生活源和农业源只需要
提交1、2、6、项附件。
(环境管理)XXXX年工业污染源重点调查单位调查表
（一）工业污染源 重点调查单位调查表单位名称（盖章）：调查表填报总页数 其中：G101 表 页 G104 表 页 G105-2 表 页 G108 表 页 G109-2 表 页页 G102 表 页 G105 表 页 G106 表 页 G109 表 页 G110 表 页G103 表页G105-1 表 页G107 表页G109-1 表 页G111 表页填报人（签字）： 审核人（签字）： 负责人（签字）：日期： 日期： 日期：工业企业基本情况表2010 年1.单位名称（公章）河南永骏化工有限公司2.单位代码 7 9 0 6 3 3 3 7 — 0 （）3.法定代表人 邵会西表 号：G101 表 制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2010]113 号 有效期至：2011 年 12 月4.单位所在地及行政区划行政区划代码 4 1 1 7 2 1河南 省(自治区、直辖市) 驻马店 地区（市、州、盟）西平县(区、市、旗)柏亭乡(镇)棠溪大道 131 号街(村)、门牌号5.地理坐标中心经度114 ° 0 ˊ 15 "中心纬度33 ° 21 ˊ 58 "6.联系方式区号 电话号码 传真号码 邮政编码0396 ******* 6239813 4639007.行业类别氮肥制造行业代码 2 6 2 18.登记注册类型1109.企业规模大型 中型 √ 小型10.开业时间1 9 7 1 年 0 5 月 11.最新改扩建时间2 0 0 5年0 4月12.年生产时间(小时）7200注：年生产时间保留整数；工业总产值允许保留一位小数。
单位负责人：审核人：13.工业总产值（万元） 240000填表人：李天文填表日期：2011 年 10 月 10 日联系人姓名： 李天文单位名称（公章）：主要产品、原辅材料及 表 号：G102 表河南永骏化工有限公司 单位代码：能源消费情况调查表制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2010]113 号□□□□□□□□-□(□□)2010 年有效期至：2011年12月一、主要产品1.产品名称2.产品代码3.计量单位4.生产能力5.计量单位 6.实际产量尿素26201101吨130000吨102322甲醇2661104001吨50000吨77351.原辅材料名称 原料煤 燃料煤二、主要原辅材料2.原辅材料代码 262102 2621023.计量单位 吨 吨4.实际使用量 113234 33189三、能源消费情况1.能源名称2.代码 3.计量单位能源消费量6.硫份4.消费总量 5.其中：用作原料量 （%，气态能源 mg/m3）7.灰份（%）煤炭101吨1464231132340.313焦炭105吨—煤矸石106吨柴油*304吨燃料油*305吨焦炉煤气201 万立方米高炉煤气202 万立方米天然气*204 万立方米液化石油气*206吨炼厂干气*207吨其他燃料400 吨标准煤—电力600 万千瓦时17927———注：标注*的能源，硫份为选填；产品的生产能力保留整数；主要原辅材料实际使用量、以“%”为计量单位的指标允许保留一位小数； 以“mg/m3”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。
第二次全国污染源普查工业源普查一览表
第二次全国污染源普查工业源普查一览表单位名称（盖章）：普查表填报总页数：页普查员（签字）：普查指导员（签字）：工业企业基本情况表号：Ｇ１０１－１表制定机关：国务院第二次全国污染源普查领导小组办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制〔２０１８〕１０３号单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报。
工业企业主要产品、生产工艺基本情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：按照生态环境部第二次全国污染源普查工作办公室提供的工业行业污染核算用主要产品、原料、生产工艺分类目录，填报与污染物产生、排放密切相关的主要中间产品或最终产品。
1.本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.对照行业及本企业生产情况，按附录填报与污染物产生、排放密切相关的产品与工艺；4.同种产品有多种生产工艺的，分行填报；5.如需填报的内容超过1页，可自行复印表格填报。
工业企业主要原辅材料使用、能源消耗基本情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：原辅材料名称、代码、计量单位按照生态环境部第二次全国污染源普查工作办公室提供的工业行业污染核算用主要产品、原料、生产工艺分类目录填报；能源名称、代码、计量单位按照指标解释填报。
1.本表由辖区内有污染物产生的工业企业及产业活动单位填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.本厂中间产品作为本厂其他生产环节原辅材料的，不需要填报；4.同时作为能源、原辅材料的，如原料煤，只填报主要能源消耗指标，不必填报主要原辅材料使用指标；5.如需填报的内容超过1页，可自行复印表格填报。
工业企业一般工业固体废物产生与处理利用信息一般工业固体废物贮存处置场情况一般工业固体废物综合利用设施情况单位负责人：统计负责人（审核人）：填表人：报出日期：２０年月日说明：1.本表由辖区内有一般工业固体废物产生的工业企业填报；2.尚未领取统一社会信用代码的填写原组织机构代码号；3.如需填报的固体废物种类数量超过2个，一般工业固体废物贮存处置场超过1个，可自行复印表格填报；4.一般工业固体废物名称及代码：SW01.冶炼废渣，SW02.粉煤灰，SW03.炉渣，SW04.煤矸石，SW05.尾矿，SW06.脱硫石膏，SW07.污泥，SW09.赤泥，SW10.磷石膏，SW99.其他废物；5.若一般工业固体废物贮存处置场类型为4.尾矿库，需要填报18、19两项指标；6.审核关系：03=04-06+07-09+10+11，15≥16。
水泥工业污染源及治理效果调查表
表1 回转窑水泥生产企业排放数据调查表（必填表）
企业名称：（公章）
填表人：电话：传真： Email：填表日期：
填表说明：1、本表为回转窑水泥生产企业排放数据调查表，要求各企业必须如实填报。
我们所调查到的数据关系到水泥排放标准调整与修改，请务必重视。
2、若同时拥有多种类型回转窑，请复印多份填写，每份只填写一种回转窑，并在“回转窑类型”一栏内打√。
3、每种设备有1～3台，请按1、2、3的编号顺序填写。
4、若有4台及4台以上同种设备，请在编号为1的一行内填写粉尘排放浓度最高的一台设备；在编号为2的一行内填写粉尘排
放浓度最低的一台设备；在编号为3的一行内填写粉尘排放浓度处于中间水平的任意一台设备。
5、若每台生产设备或设施配置多个收尘设备，“设备投资”、“运行电耗”、“处理风量”以合计值计，“净化效率”和“排放浓度”
以平均值计。
6、环境功能区类型可咨询当地环保部门。
表1-1 污染源调查详表-基本情况表
表1-1 污染源调查详表-基本情况表
注：（1）所属行业：指废水、废气或固体废物中有重金属污染物排放的企业所属的行业，填写《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）中二级、三级行业名称。
（2）企业规模：按照国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》（国统字[2003]17号）的规定划分。
（3）若在饮用水水源保护区内，请填写水源地名称及保护区级别。
表1-2 污染源调查详表-水污染物、危废产生情况表
注：（1）单位：水污染物浓度单位为 mg/L ，水污染物产生量单位为 kg/年，危废产生量单位为 吨/年。
（2）若没有总铬数据有六价铬数据，则将六价铬数据填入总铬栏。
（3）废物类别：HW21
、HW24、HW31、HW26、HW29。
表1-3 污染源调查详表-大气污染物产生情况表
注：（1）单位：废气量单位为 万m /年，浓度单位为 mg/m ，产生量单位为 kg/年。
（2）若没有总铬数据有六价铬数据，则将六价铬数据填入总铬栏。
表1-4 污染源调查详表-水污染物、危废排放情况表
注：（1）单位：浓度单位为 mg/L ，排放量单位为 kg/年，危废排放量单位为 吨/年。
（2）若没有总铬数据有六价铬数据，则将六价铬数据填入总铬栏。
（3）废物类别：
HW21、HW24、HW31、HW26、HW29。
表1-5 污染源调查详表-大气污染物排放情况表
注：（1）单位：废气量单位为 万m /年，浓度单位为 mg/m ，排放量单位为 kg/年。
（2）若没有总铬数据有六价铬数据，则将六价铬数据填入总铬栏。
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单位负责人：审核人：一三.工业总产值（万 元）240000填表人：李天文填表日期：2011 年 10 月 10 日联系人姓名： 李天文单位名称（公章）：主要产品、原辅材料及 表 号：G102 表河南永骏化工有限公司 单位代码：能源消费情况调查表制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2010]1 一三号□□□□□□□□-□(□□)2010 年有效期至：2011年12月一、主要产品1.产品名称2.产品代码3.计量单位4.生产能力5.计量单位 6.实际产量尿素26201101吨一三 0000吨102322甲醇2661104001吨50000吨77351.原辅材料名称 原料煤 燃料煤二、主要原辅材料2.原辅材料代码 262102 2621023.计量单位 吨 吨4.实际使用量 1 一三 234 33 一八 9三、能源消费情况1.能源名称2.代码 3.计量单位能源消费量6.硫份4.消费总量 5.其中：用作原料量 （%，气态能源 mg/m3）7.灰份（%）煤炭101吨1464231 一三 2340.3一三焦炭105吨—煤矸石106吨柴油*304吨燃料油*305吨焦炉煤气201 万立方米高炉煤气202 万立方米天然气*204 万立方米液化石油气*206吨炼厂干气*207吨其他燃料400 吨标准煤—电力600 万千瓦时17927———注：标注*的能源，硫份为选填；产品的生产能力保留整数；主要原辅材料实际使用量、以“%”为计量单位的指标允许保留一位小数； 以“mg/m3”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。
单位负责人：审核人：填表人：李天文填表日期：2011 年 10 月 10 日单位名称（公章）： 河南永骏化工有限公司单位代码：□□□□□□□□-□(□□)工业用水、排水 表 号：G103 表情况制表机关：环境保护部 批准机关：国家统计局调查表 文 号：国统制[2010]1 一三号 有效期至：2011 年 12 月2010 年一、用水情况序号指标名称计量单位1用水总量吨2其中：1.取水总量吨3⑴城市自来水吨4⑵自备水吨5其中：①地表水吨6②地下水吨7③其他吨8其中：利用周边工业企业水量吨9其中：2.重复用水量吨二、废水产生情况年实际 一五 41000 一五 30000一五 30000110001.废水类型名称 ——2.废水类型代码 ——总计：3.废水产生量（吨）氮肥制造废水26214404601.排水去向类型代码 总计：K三、废水排放情况2.废水排放量（吨）3.受纳水体名称440460——440460红澍河4.受纳水体代码 ——EA1 0 0 1 0 05.排入的污水处理厂名称6.排入的污水处理厂代码7.排入污水处理厂的 8. 排 入 污 水 处 理 厂 9.排入污水处理厂的 COD 浓度（mg/L） 的氨氮浓度（mg/L）石油类浓度（mg/L）注：①表中各项指标，除污染物浓度指标外，均保留整数。
②“一、用水情况”指标关系：1=2+9，2=3+4，4=5+6+7，7≥8。
③“三、废水排放情况”中的 5、6、7、8、9 项仅限排水去向类型为 E、H 和 L 的企业填报。
排水去向为 H 的企业填报所排入企业的法人代码、名称及排入该企业的污染物浓度。
单位负责人：审核人：填表人：李天文填表日期：2011 年 10 月 10 日单位名称： 河南永骏化工有限公司单位代码：□□□□□□□□-□(□□)1.编号 SZ—01 SZ— SZ—废水处理设施 2.名称终端污水处理6.运行小时 72007.耗电量（万千瓦时） 57.6废水处理设施调查表2010 年处理设施基本情况表 号：G104 表 制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2010]1 一三 号 有效期至：2011 年 12 月3.总投资额（万元） 4.设计处理能力（吨/日） 5.运行费用（万元）2410一五 00110处理设施基本情况8.处理本单位量 440460废水实际处理量9.处理外单位量1.废水处理设施编号 SZ—01处理方法及主要污染物处理的废水类型10.名称11.代码氮肥制造废水262112.名称处理方法一三.代码A/O 工艺4320SZ—SZ—14.名称一五.代码16.处理效率 （%）处理的主要污染物17.名称一八.代码19.处理效率 （%）20.名称化学需氧量 1 0 1 183.3321.代码22.处理效率 （%）氨氮106092.5注：①如表格不够填写，请自行复印。
②运行小时和以“吨/日、吨”为计量单位的指标保留整数；以“万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；以“万千瓦时”为计量单位的指标允许保留两位小数。
单位负责人：审核人：填表人：李天文 填表日期：2011 年 10 月 10 日单位名称： 河南永骏化工有限公司单位代码：□□□□□□□□-□(□□)废水污染物产生量、 排放量调查表2010 年主要污染物表 号：G105 表 制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2010]1 一三 号 有效期至：2011 年 12 月1.排水去向类型 2.数据来源□□化学需氧量（吨）3.产生量4.排放量一三 2.1922.3氨氮（吨）5.产生量6.排放量88.一三6.61石油类（吨）7.产生量8.排放量3.661.79□□□□□□□□总计1.排水去向类型□2.数据来源□挥发酚（吨）9.产生量10.排放量0.090.06主要污染物氰化物（吨）11.产生量12.排放量0.360.28砷（千克）一三.产生量14.排放量□□□□□□□□总计1.排水去向类型□2.数据来源□总铬（千克）一五.产生量16.排放量主要污染物六价铬（千克）17.产生量一八.排放量铅（千克）19.产生量20.排放量□□□□□□□□总计1.排水去向类型□2.数据来源□镉（千克）21.产生量22.排放量主要污染物汞（千克）23.产生量24.排放量□□□□□□□□总计注：①如表格不够填写，请自行复印。
②数据来源：1 产排污系数、2 实际监测、3 物料衡算，将代码填入表格内。
③主要污染物产生、排放量，以吨为单位的指标，保留两位小数；以千克为单位的指标，保留整数。
④填报六价铬，须同时填报总铬，且总铬量须大于等于六价铬量。
单位负责人：审核人：填表人：李天文填表日期：2011 年 10 月 10 日单位名称： 河南永骏化工有限公司单位代码：□□□□□□□□-□(□□)废水污染物产排污系数 测算表2010 年1.产品名称 尿素2.原料名称3.生产工艺名称 4.计量单位 5.生产能力 6.计量单位液氨、二氧化碳氨气提法吨一三 0000吨表 号：G105-1 表 制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2010]1 一三 号 有效期至：2011 年 12 月8.废水处理工艺 7.生产/使用量名称102322A/O 工艺合成氨原料煤间歇式吨100000吨25590A/O 工艺9.污染物名称 COD 氨氮 COD 氨氮10.产污系数5200 32000 2000 100011.排污系数70 33 600 一三 012.计量单位吨 吨 吨 吨一三.污染物产生量532 3069.66 51.一八 25.5914.污染物排放量7.16 3.38 一五.35 3.33注：①如表格不够填写，请自行复印。
②污染物包括废水量。
③生产能力、污染物产生、排放量保留整数；其他指标允许保留两位小数。
单位负责人：审核人：填表人： 李天文填表日期： 2011 年 10 月 10 日单位名称： 河南永骏化工有限公司单位代码：□□□□□□□□-□(□□) 处理设施编号：SZ- 01 对应的排放口编号：FS- 01 排水去向类型： K废水污染物监测表2010 年数据来源1.监测时间 (年月)01.27 05.12 08.19 12.272.废水流量 (立方米/时)36 61.2 46.8 50.4化学需氧量3.进口4.排口3469.457.26244□污染物浓度（毫克/升） 氨氮5. 进口6. 排口1.6221.40.1288.40.一五表 号：G105-2 表 制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局 文 号：国统制[2010]1 一三 号 有效期至：2011 年 12 月石油类7. 进口8. 排口0.830.4071.监测时间(年月)挥发酚9. 进口10. 排口污染物浓度（毫克/升）氰化物11. 进口12. 排口砷一三. 进口14. 排口12.27 1.监测时间(年月)0.0 一三0.002总铬一五. 进口16. 排口0.0810.071污染物浓度（毫克/升）六价铬17. 进口一八. 排口铅19. 进口20. 排口1.监测时间(年月)污染物浓度（除汞为微克/升外，其余为毫克/升）镉汞21. 进口22. 排口23. 进口24. 排口注：①如表格不够填写，请自行复印。