肝脏占位病变分类综述

重要意义：

• 肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）

• 中国为肝癌高发区

• 及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理

肝脏占位病变的分类

手术切除肝实质占位病变统计

一、原发性肝癌

• 世界肿瘤发病第5、死因第3

• 年发病56.4万、死亡54.9万

• 中国第2肿瘤死因（占世界54％）

5%） • 恶性度高，预后差（5年率

• 根治术后5年率40-50%

• 早期发现、早诊、早治

• 肝细胞肝癌占80-90%

（一）临床表现

1.病史

(1)肝炎、肝硬化史:58%

(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

2. 症状

早期无，中晚期出现，乏特异性

• 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛

• 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻

• 全身症状：乏力、发热、出血倾向、

• 转移灶症状：肺、骨、脑等

3. 体征

早期无，中晚期表现

• 肝区肿块

• 黄疸：胆管受压、肝功障碍

• 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓

• 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等• 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张

（二）实验室检查

• AFP(甲胎蛋白)：特异指标

– 60-70%肝癌AFP阳性（ >20ng/ml ）

–除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤

• HBV：90%阳性

• ALT、r-GT升高

（三）影像学检查

• B型超声

• 彩色超声

• X线计算机断层扫描（CT）

• 磁共振显像（MRI）

• 同位素扫描

• 血管造影

1. B型超声

• 实质不均质光团、晕圈

• 小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声

• 伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）

• 肝硬变、腹水

2. 彩色多普勒超声

• 丰富的动脉血流（95％）

• 动脉频谱

• 流速快、阻力系数高（RI>0.6）

诊断价值高：鉴别良恶性病变

3. X线计算机断层扫描（ CT ）

• 平扫：低密度

• 增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度

（快进快出）

• 伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）

• 准确直观：肿瘤与管道及周围的关系

具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证

(外科医师的慧眼、术前必备）4. 磁共振（MRI）

• 表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充

• 横断面、冠状面、矢状面三维成像

• 显示管道优于CT：肝门区肝癌

• 微小肝癌、血管瘤诊断优于CT

• 无辐射，无碘造影剂

• 昂贵、不如CT清晰直观。

5. 同位素检查

99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)

• 为阳性显像

• 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）

• 特异性高达90％以上

• 主要用于肝细胞肝癌诊断

• 敏感性约60％(>3cm显示)

6. 血管造影

• 表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位• 分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）

• 侵入性，不作常规

• 疑肝癌、常规检查不能明确

• 肝内有无微小播散结节

• 拟行肝动脉栓塞化疗

肝癌诊断要点

• 病史：肝炎、肝硬化

• 实验室： HBV （＋）、 AFP （＋）

• 影像学：

超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数

CT：动态增强快进快出

MRI： T1低、T2高，动态增强快进快出

PMT：阳性

造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位

胆管细胞癌

• 占原发性肝癌的10％

• 病因不明

• 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关

• 无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性

• AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性

CT检查：

• 平扫：低密度，部分钙化，边界不清

• 增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化

• 常伴病灶或周围胆管扩张

• 常伴肝门淋巴结重大

• 无肝硬化征象

二、继发性肝癌

• 其他部位肿瘤转移到肝脏

• 最常见肿瘤转移部位（双重血供）

• 西方国家发病率高（原发肝癌20倍）

• 国内两者相仿

• 总体预后差；技术进步，疗效提高

• 大肠癌肝转移术后5年率20-40%

诊断要点

• 肝外原发癌病史或证据

• 无肝炎、肝硬化

• AFP(-)，CEA、CA19-9 (+) （消化道来源）

• 影像学表现：病灶散在、多发

– B超：多发、类圆形、低回声

–彩超：周边少许彩色血流

– CT：周边少许强化、“ 牛眼征”

三、肝海绵状血管瘤

• 最常见良性实质肿瘤（2/3以上）

• 病因不明，可能为血管发育异常

• 女性多见

• 多为体检发现

• 部分伴肝区隐痛不适

• 不会恶变，罕见破裂

肝海绵状血管瘤诊断要点

• 无肝炎、肝硬化

• AFP(-)

• 影像学

– B超：均匀、高回声、筛网状

–彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低

– CT：慢进慢出（动态增强）、周边中心

– MRI: T1W低、 T2W极高信号－“灯泡征”

–肝血池（+）、PMT（-）

四、肝脏局灶性结节性增生

(Focal nodular hyperplasia, FNH)

• 良性、实质性、占位病变（非肿瘤）

• 发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤

• 病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、

中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构

• 不会恶变，不会破裂

• 临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠

（一）、临床特点

• 年龄：青壮年（30岁～50岁）

• 性别：男/女性无差异

• 病因：避孕药? 局部血管异常

• 无肝炎、肝硬化基础

• 无症状偶然发现

（二）、影像学特点

1、常规超声：无特异性 (高、低、等回声）、肝无硬化

彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻

2、CT：平扫低密度、无硬化

特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、

静脉及延迟相等密度3、MRI： T1WI 低或等信号，T2WI 等或高信号

特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，

中央疤痕（ T2WI 高信号）

4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，

正常/增多摄取99mTc-硫胶

5、血管造影：特征表现

轮辐征－由中央动脉向周边离心性、放射性充盈

新近CO2微泡超声造影：敏感性100%