陕西省中医药大学附属医院

临床路径管理患者知情同意书

科室床号住院号

姓名性别年龄

职业民族

入院诊断

路径名称

谈话内容：

1．临床路径管理是由医护人员对一定诊断和手术做出的最恰当的、有序的和有时间性的诊疗护理计划，可能会减少你的住院时间，降低你的医药费用

支出。但诊疗过程需要你的密切配合。

2．临床路径只是你本次住院主要疾病的诊疗计划，在实施过程中由于病情变化，或出现其他需要紧急处置的疾病状况，医务人员会随时决定退出路径。

3．路径管理中的诊疗项目一经过科学论证，进入和退出路径完全是因你的病情需要，不代表执行路径管理中有任何过失。

4．其他需要说明的问题。

特别约定：

1.和其他治疗措施一样，临床路径是一套完整医疗护理方案，在一定程度上

可以规范医疗行为，降低医疗风险，但不能消除疾病及治疗带来的风险和

并发症。

2.医学还有许多未被认识的领域，因此，任何疾病和治疗手段都有一定的风

险，游侠风险是医务人员与现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，

有些是能够预见，但却无法完全避免和防范的并发症。若医疗过程有特殊

情况变化，我们将积极组织处置与抢救，请患者和家属积极配合，并予以

理解。

3.签署同意书后即表明愿意承担因疾病本身或现有医疗技术所限的医疗意外

及并发症，包括二不限于同意书中所记录的内容。

患者（委托代理人）意见：

患者（委托代理人）签字：与患者关系：年月日

医师签字：年月日

此表由经治医师填写，须在进入路径管理前及时完成，按医疗文书管理

患者进入临床路径准入评估

姓名性别年龄科室住院号

入院第一诊断

临床路径名称

入院时间年月日时分

评估时间年月日时分

序

评估内容结果

号

1 第一诊断与路径符合情况符合□不符合□

2 疾病状况一般□急□危重□

3 住院期间需要治疗的其他疾病有□无□

4 影响进入临床路径的情况有□无□

5 路径使用药物禁忌有□无□

6 路径使用治疗技术项目禁忌有□无□

7 进入路径的预期效果良好□一般□较差□

8 与患者及家属的沟通状况良好□一般□较差□

9 疾病治疗的关键技术成熟□一般□

有□无□10 可能出现的紧急情况有无应急预案

1）

2）

3）

11 评估意见：

12 需要说明的问题

经治医生路径管理员科主任

临床路径变异记录单

科室床号住院号

第一诊断路径名称

年月日主治医师病患名条粘贴处入院日

期

年月日个案管理员

出院日

期

Ⅰ．变异项目（可复选）

A．病人、家属因素 D ．出院计划因素

A1 □病情变化（含并发症） D1 □等到合适的专科，转院

A2 □入院及合并有其他疾病时机和机构

A3 □要求其他治疗（或会诊） D2 □病人家属拒绝出院安排

A4 □无法配合医护指导 D3 □家属不能按预定时间接

A5 □其他病人出院

B．医疗提供者因素 D4 □经济问题不愿接病人出

B1 □主治医师确定院

B2 □医疗沟通不良 D5 □其他

B3 □医嘱延迟Ⅱ临床质量指标（可复选）

B4 □执行医嘱延迟Ⅱs1 □未能如期手术

B5 □会诊延迟Ⅱs2 □术前准备不完善

B6 □其他Ⅱs3 □手术并发症

C．系统因素Ⅱs4 □输血

C1 □缺乏设备

C2 □设备故障Ⅲ．进出临床路径情形：

C3 □排定检查、检验延迟Ⅲ1 □已住院就进入临床路径C4 □检查、检验报告延迟Ⅲ2 □住院期间中途进入临床C5 □部门间沟通不良路径

C6 □手术室安排手术问题Ⅲ3 □住院期间中途脱离路径C7 □没有合适病床使用

C8 □部门休假或延迟

C9 □支援部门延迟

C10□其他

陕西中医药大学附属医院

临床路径管理紧急情况报告单

科室床号住院号姓名性别年龄

报告时间年月日时分

入院诊断：

临床路径

进入临床路径时间年月日时分

患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况：

1. 患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗；

2. 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径；

3. 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径；

4. 其他危及患者健康，应迅速有效干预的危机状况。

5. 其他：

可能出现的不良后果：

1.

2.

3.

4.

医疗处置措施：

1.

2.

3.

4.

经治医师路径管理员科主任

填表说明：1.此表由经治医师填写，路径管理员及科主任审查并签字。

2.填写表格一式两份，一份报医疗工作部，一份由科室路径

管理员留存。

陕西中医药大学附属医院

临床路径管理月报表

科室名称病种名称

序号评估指标结果

一、效率指标

1 平均住院日（天）

2 手术病人术前平均住院日（天）

二、效果指标

3 病种死亡率（℅）

4 治愈率（℅）

5 好转率（℅）

6 医院感染发生率（℅）

7 手术病人手术部位感染率（℅）

8 再住院率14日再住院率（℅）

31日再住院率（℅）

9 手术病人非计划重返手术室发生率（℅）

10 前三为常见并发症及发生率（℅）

（1）

（2）

（3）

三、工作量指标

11 住院患者总人数

12 临床路

径

执行情况进入路径的患者总人次数完成路径的人次数

13 出现变异的患者数

四、抗菌药物使用指标

14 使用三线抗菌药物的患者比例（℅）

15 抗生素使用的平均天数（天）

五、卫生经济学指标

16 单病种次均费用（总费用和总药费）

17 单病种日均费用（总费用和总药费）

18 单病种抗菌药物费用比例（℅）

19 单病种耗材费用比例（℅）

20 单病种检查费用比例（℅）

填报人科主任