高危人群管理和重点危险因素干预
技能4 - 健康危险因素干预(健康管理师2020自整笔记)
1、健康危险因素干预一、健康危险因素干预是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法。
对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康。
是在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。
二、慢性病的综合健康管理策略1、一般人群：健康教育、健康促进2、高危人群：生活方式管理（•控制健康危险因素；•开展行为干预）3、患者：健康管理与疾病管理（•开展生活方式管理配合临床治疗；•提高患者依从性）（一）可改变的行为危险因素（健康干预的最佳时期）1、吸烟、2、不健康膳食、3、运动/体力活动不足、4、过量饮酒、5、长期心理压抑、精神紧张、6、睡眠不足、7、……（二）中间危险因素（疾病早期，可逆时期）1、肥胖；2、高血压；3、血脂异常；4、IFG/IGT；5、高尿酸血症；6、癌前病变；（三）疾病管理-延缓疾病的发展（疾病管理，提高患者对干预的依从性）1、冠心病；2、脑卒中；3、糖尿病；4、肿瘤；5、COPD；6、痛风三、危险因素的分层管理1、重点干预可改变的行为危险因素2、认识不可改变的危险因素3、理解、掌握管理中间危险因素的方法4、理解、熟悉疾病管理•保证患者对治疗方案的依从性•管理患者的健康相关行为以配合治疗（生活方式管理）四、健康危险因素干预的基本理论健康危险因素干预与健康教育、健康促进不同1•是个体化的。
2•根据管理对象特有的各种健康危险因素，进行有针对性的指导。
3•设定专项目标。
4•并动态追踪干预效果。
五、危险因素干预的原则1•循证原则：干预措施的有效性应有证据支持。
2•成本-效果原则。
3•自愿性（日常生活相结合，点滴做起，注重养成）。
4•个体化。
5•连续性（定期随访，分析问题，及时提醒）六、危险因素干预的类型1、生活方式干预（1.行为干预；2.营养指导；3.身体活动指导；4.戒烟限酒）2、心理与精神干预（心理咨询）；3、医疗性干预（药物、手术）七、危险因素干预的方法1、重点干预•筛选高危人群和患病人群•以改变不良生活方式为主要策略•结合必要药物治疗•追踪随访，指导掌握防治技能，提高自我管理能力。
中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)
中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。
大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。
1 卒中危险因素控制1.1 不可干预危险因素推荐意见：·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。
·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。
不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。
·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA 或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。
·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。
1.2 可干预的危险因素1.2.1 证据充分的可干预危险因素1.2.1.1 高血压推荐意见：·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。
·对于高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。
·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。
血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
高危人群干预工作指导方案.doc
高危人群干预工作指导方案附件：高危行为干预工作指导方案（试行）高危行为干预工作指导方案（试行）为贯彻落实《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》及《卫生部办公厅关于在各级疾病预防控制中心（卫生防疫站）建立高危人群干预工作队的通知》精神，指导各地开展高危行为干预工作，重点控制艾滋病经性途径传播，特制订本方案。
一、实施原则一、实施原则（一）实施高危行为干预工作与落实各项综合防治措施相结合；（二）组建专业队伍与动员社会力量共同参与相结合；（三）总结推广现有成功经验与探索创新策略方法相结合。
二、职责任务二、职责任务（一）各级卫生行政部门负责领导本行政区域高危行为干预工作，掌握工作进展情况，提供政策和经费支持。
（二）各级疾病预防控制机构负责制定工作计划和组织实施高危行为干预工作。
中国疾病预防控制中心负责组织全国高危人群干预工作队的师资培训；收集、报告实施进展情况，组织经验交流和推广活动；对全国高危行为干预工作提供技术指导。
省级、地（市）级疾病预防控制中心高危人群干预工作队在同级卫生行政部门领导下，制定本辖区高危行为干预工作实施计划及经费预算；实施高危行为干预工作，并以项目管理方式组织和动员有关部门、社区、社团和社会力量参与高危行为干预工作；培训与指导下级高危人群干预工作队开展工作；收集、报告本辖区高危行为干预工作信息，组织经验交流；对下级开展的高危行为干预工作进行督导和评估。
县（区）级疾病预防控制机构高危人群干预工作队在当地卫生行政部门领导下，制定本地高危行为干预工作实施计划，组织实施高危行为干预项目；动员、培训和支持其它有关部门、社区、社团等社会力量开展高危行为干预工作，并进行检查指导；建立健全信息收集、交流和报告制度，及时收集、统计、分析和上报本辖区干预工作信息。
三、具体措施三、具体措施（一）分析现状（一）分析现状高危人群干预工作队在开展工作前，应首先调查了解当地艾滋病、性病流行特征及危险因素；当地高危行为的种类、存在方式和规模；高危场所的种类、数量与分布；高危人群的特点、数量与分布；性病诊疗（妇女保健）服务医疗机构的数量、分布和服务质量；参与高危行为干预工作的有关部门情况；经过动员可参与艾滋病防治工作的非政府组织和社会力量；现有人力、物力和经费等资源与落实干预任务之间存在的差距等。
医院感染的危险因素与高危人群的管理
医院感染的危险因素与高危人群的管理医院感染是指在医疗机构内，患者在接受医疗或治疗过程中感染了原本不存在的病原体。
医院感染往往给患者带来额外的痛苦和风险，增加了医疗机构的负担。
因此，了解医院感染的危险因素以及高危人群的管理对于减少医院感染的发生至关重要。
一、医院感染的危险因素1. 医疗操作和侵入性操作医疗操作和侵入性操作是医院感染的主要危险因素之一。
例如，手术、置管、插管等操作与医院感染之间存在很强的相关性。
手术时破坏了人体的防御屏障，增加了感染的机会。
大型手术室通风不良，手术器械无菌技术不达标等都是导致医院感染的危险因素。
2. 抗生素的滥用与多重耐药菌感染抗生素的滥用是导致医院感染多发的主要原因之一。
过度使用抗生素会抑制人体正常的菌群，同时也会选择出耐药菌株，导致多重耐药菌感染的风险增加。
多重耐药菌感染往往难以治疗，使患者病情恶化。
3. 医院环境与设施医院环境与设施也是医院感染的危险因素之一。
例如，不良的空气质量、不洁的医疗设备、脏乱的病房等都会导致病原体的传播和滋生。
此外，医院经常出现拥挤的状况，人员密集度高，也会增加医院感染的风险。
二、高危人群的管理1. 严格的手卫生措施手卫生是预防医院感染最简单、最经济有效的方法之一。
医务人员在接触患者前后应进行手部清洁，使用洗手液或含酒精的洗手剂进行彻底清洁。
定期开展手卫生教育培训，提高医务人员对手卫生的重视程度，从而减少医院感染的发生。
2. 合理使用抗生素医务人员应合理使用抗生素，并严格按照临床治疗指南规范进行用药。
避免滥用和过度使用抗生素，减少抗生素的选择压力，降低多重耐药菌感染的风险。
此外，应加强抗生素的监测与管理，及时发现并应对抗生素滥用的情况。
3. 确保医疗设施及环境的清洁与消毒医疗设施及环境的清洁与消毒是预防医院感染的重要手段之一。
医疗机构应建立健全的清洁与消毒制度，定期进行设施和环境的清洁与消毒工作。
严格遵循相关操作规程，确保医疗设施和环境的卫生状况符合标准。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案（1）区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20乂乂年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
61高危人群和全人群策略
这就是著名的Rose预防医学策略。
思考题：
我国在2009年开展国家基本公共卫生服务项目以来，取得了 巨大成绩。目前，国家基本公共卫生服务项目主要包括12项内容 ，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健 康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管 理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严 重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、 传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
二、全人群策略
1.概念
全人群策略是指针对影响整个群体的健康危险因素，尤其是病因链 上那些远端的因素进行干预来降低整个人群疾病的风险。
2.优势
全人群策略干预的是病因链的远端因素（及原因背后的原因）来预 防疾病，使整个著名的 Rose预防策略。
Rose预防策略认为，大多数的健康影响因素对健康的影响都呈连续 性的分布，随着数量的累积而对健康的影响逐渐增大。在临床上， 不被判断为“高危”的个体，实际上，依然存在发生疾病或健康危 害的风险。因此，影响因素造成的人群绝对健康风险中由平均水平 或接近平均水平者贡献最大，而不是处于曲线远端的高危群体，后 者虽然发病风险较高，但由于其在绝对数量上较少，造成的绝对健 康风险并不高于前者。
高危人群和全人群策略 学习要求：
通过本课程的学习，掌握高危人群策略和全人群 策略的概念，了解其各自优势。
一、高危人群策略
1.概念
高危人群策略指针对疾病高风险的个体采取预防干预措 施来降低其将来发病的风险。
基层医疗高血压高危人群管理制度内容
基层医疗高血压高危人群管理制度内容
1.高血压筛查和诊断：对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
2.高危人群管理：针对高危人群，如存在高血压家族史、超重或肥胖、长期高盐饮食、长期过量饮酒等，应制定个性化的干预计划，包括定期随访、生活方式干预、药物治疗等。
3.随访管理：根据患者的病情和治疗情况，制定个体化的随访计划。
随访内容包括定期复查血压和相关生化指标、询问症状变化、了解用药情况和不良反应等。
同时，鼓励患者坚持生活方式干预措施，回答患者的疑问和解决问题。
4.生活方式干预：通过健康教育、宣传栏、健康讲座等方式，向患者和高危人群宣传高血压的危害和防治知识，指导他们采取健康的生活方式，如限盐减重、戒烟限酒、适量运动、心理平衡等。
5.药物治疗：根据患者的血压水平和危险因素，选择合适的降压药物进行治疗，并监测药物疗效和不良反应。
6.转诊制度：对起病急、症状重、疑继发、难控制的高血压患者，以及孕产妇等特殊人群，应及时转诊到上级医疗机构进行进一步诊断和治疗。
高危人群管理
吸烟率为1.9%。40~59岁组男性吸烟率最高，为40.5%。
二、膳食结构失衡
多年偏好高盐饮食：人均每日食盐摄入量12克，是 推荐量的2倍；
脂肪摄入过多：动物性食物摄入翻了1倍； 谷类食物减少：谷类摄入量下降了20%； 蔬菜水果不足：水果摄入变化不大，蔬菜摄入还略
转归
□ 健康及亚健康人群 □ 高危人群□ 慢性病人群( 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑卒中□ )
建议 随访医生签名
一、高危人群管理目的
增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率； 掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取
或保持健康行为； 降低或预防高危人群患病的危险。
在悬崖边上搭建坚 固的护栏，比在 悬崖下准备救护车 重要：
慢病综合防控示范区创建要求：
《海口市创建国家卫生城市慢性病综合防控示范区工作 内容及任务分解表》 六、高危人群发现和干预（130分） 1．强化对慢性病高危人群标准的宣传。 2．为慢性病高危人群建立健康档案。 3．开展高危人群生活方式干预工作。 区卫生局：组织医疗卫生机构开展高危人群干预（高危 人群标准宣传、为高危人群建立健康档案、开展健生活 方式干预）。
学习目标：
一、了解海口市居民慢病重点危险因素现状 二、掌握慢病高危人群概念 三、掌握社区慢病高危人群管理工作流程 四、掌握如何开展社区高危人群管理
第一部分
相关危险因素流行现状
许多研究已证明 吸烟、过量饮酒、口味偏咸、肥胖、超
重 、缺少体育锻炼等不健康生活方式与 高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、 糖尿病等慢病的发病率有关。
慢性病高危人群 管理
海口市疾病预防控制中心 2016.6.7
居民主要健康问题和危险因素干预措施
新城路社区卫生服务中心2011年社区健康促进计划及危险因素干预措施通过对社区诊断一些数据分析表明，该社区的主要卫生问题是：1、疾病谱排序：高血压病、糖尿病、心血管病、脑血管病、慢阻肺、肿瘤等慢病为主。
2、死因顺位前五位依次：心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、意外。
3、人群吸烟率15.7％、饮酒率12.6％、味偏咸4.1％、缺少体育运动50.8％。
本地高发的慢性病有关影响因素，根据相关系数，危险度依次为：口味偏咸、缺乏体育锻炼、吸烟及嗜酒。
作为居民保健和卫生服务的主体，社区卫生服务中心将不断地调整服务模、疾病分类和服务意识，加强宣传社区卫生服务的功能，不断地提高自己的业务水平。
根据上述危险因素，首先需要解决的问题是：高血压、糖尿病及其致病因素以及老年人的健康问题，提倡以不吸烟、少饮酒、少吃盐、合理膳食、多运动为主要内容，利用各种场所和条件开展健康教育宣传活动。
慢性病防治工作应列为社区医疗保健、社区卫生服务工作的重中之重，全科医生首先要掌握社区慢病综合防治的基本技能，抓住“三个环节”即控制危险因素、早诊早治、规范管理，针对“三个人群”即一般人群、高危人群、患者群，采取建立健康档案，筛查慢性病并进行管理，依据社区诊断的结果有针对性的开展健康教育工作。
在危险因素干预方面，工作重点应以运动、限盐为重点。
我社区免费健身场所较少，可鼓励居民参加团体锻炼，举办有奖竞赛活动，提高广大居民健身积极性，限盐是危险因素干预的另一重点，去年，我中心和社区合作，开展了健康知识大讲堂下社区，加深了居民的健康意识。
成立健康教育小组，每季度针对不同人群开展1-2次健康教育，也根据季节的变化，进行针对性的健康教育活动，每年为60岁以上老年人进行体检，进行健康评估及干预。
对筛查出来的慢性病人通过入户，打电话和来中心的方式进行指导，对筛查出来的高血压、糖尿病的患者根据河南省疾控中心下发的高血压、糖尿病流程进行管理，对高血压、糖尿病的病人原则上三个月随访一次，特殊情况随时随访。
高危人群定义及管理要求
注解：高危人群定义：1、慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：(也是五个知晓率的核心问题)（1）血压水平为130-139/85-89mmHg；（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、高血压高危人群定义：正常高值血压（收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：（1）男性＞55岁，女性＞65岁；（2）超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/㎡和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）吸烟；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；（7）缺乏体力活动；（8）血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L （130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三脂≥1.70mmol/L(150mg/dl)；（9）糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L （140mg/dl）。
3、糖尿病高危人群定义：（1）有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8~＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1~＜7.0mmol/L）史者；（2）有糖尿病家族史者（一级亲属）（3）肥胖者（BMI≥28Kg/㎡）和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm；（4）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4Kg）分娩史者；（5）高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管疾病患者；（6）高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.26mmol/L）者；（7）年龄45岁及以上且常年不参加体力活动者。
心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案
心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案心血管疾病是一种常见的疾病，严重威胁人们的健康和生命质量。
为了提早发现和干预心血管病的高危人群，制定一个早期筛查与综合干预项目是非常重要的。
一、人群筛查1. 性别与年龄要求：男性年龄在40岁以上，女性年龄在50岁以上。
2. 家族史：有直系亲属（父母、兄弟姐妹）患有心血管疾病的。
3. 危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、过度饮酒、缺乏运动、不健康的饮食习惯等。
二、筛查方法1. 健康问卷调查：目的是了解被测人群的生活方式、家族病史、吸烟和饮酒习惯等。
2. 测量血压：利用血压计测量血压，超过140/90mmHg为血压高。
3. 检测血脂：使用化验室的方法检测总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。
4. 血糖测量：使用血糖仪或送化验室检测空腹血糖。
三、干预方案1. 健康指导：对于筛查出的高危人群，提供健康生活方式指导，包括戒烟、限制饮酒、健康饮食和增加运动等。
2. 药物干预：根据筛查结果，为血压高、血脂异常和糖尿病高危人群提供相应的药物治疗，控制病情进展。
3. 长期管理：对于高危人群，建议定期进行体检，监控血压、血脂和血糖等指标的变化，并根据情况调整干预措施。
4. 心理支持：为高危人群提供心理咨询和支持，帮助他们应对潜在的心血管疾病风险，减轻压力和焦虑。
通过心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的实施，可以提前发现潜在的心血管疾病风险，并采取相应的干预措施，减少患病率和疾病的严重程度。
这样的项目对于保障人民群众的健康和提高生活质量具有重要的意义。
四、推广和执行细节1. 社会宣传：通过媒体、社区健康教育等方式广泛宣传心血管病的高危人群早期筛查与综合干预项目，提高公众的意识和参与度。
2. 筛查机构：设立心血管病筛查机构，配备专业人员进行筛查工作，包括医生、护士和健康教育师等。
3. 筛查工具：准备必要的筛查工具，如血压计、血糖仪、化验设备等，并确保其准确性和可靠性。
高危人群管理和重点危险因素干预
鼓励高危人群积极参与管理和干预工作，通过参与决策和实施过程，更好地 反映他们的需求和利益，提高管理和干预的效果和质量。同时，高危人群的 积极参与也有助于提高他们的自我认知和自我管理能力。
06
未来发展方向和趋势
智能化管理技术应用
智能化风险评估
利用大数据和人工智能技术，实现对高危人群的精准风险评估，以便更早发现和预测健康问题。
采用图文、视频、讲座等多种形式，提高学习效果和理解程度 。
宣传渠道和策略
渠道多样化
利用社区宣传栏、公共场所、网络等多种渠道进行宣传 ，确保覆盖面广。
策略创新
采用通俗易懂的语言和形象生动的比喻，使宣传内容更 易于被接受和理解。
合作推广
与相关机构和专家合作，共同推广健康教育和干预措施 。
宣传效果评估
整合有关高危人群管理和干预的宣传资源，包括宣传教育、 心理辅导、健康指导等内容，以提高宣传效果和覆盖范围。
宣传方式
利用多元化的宣传方式，如网络宣传、电视节目、广播节目 、社区宣教等，以更好地满足高危人群的需求和期望。
社会支持和参与
社会支持
加强社会各界对高危人群管理和干预的支持，包括政府、医疗机构、社区组 织、志愿者团体等，共同参与制定和实施相关政策和计划。
预防接种
针对高危人群进行相关疫苗接种， 提高免疫力，降低感染和发病风险 。
行为干预
通过心理辅导、行为矫正等方式， 改变高危人群不良的生活习惯和行 为方式药 物治疗，控制病情发展。
干预效果评估
01
定期检查
定期对干预措施进行评估，了解高危人群的健康状况和管理效果。
高危人群分类
根据健康风险程度，可以将高危人群分为不同级别，如高度 、中度、低度风险等。
高血压高危人群健康管理的重点
提高患者自我管理能力
教育患者了解高血压的危害和预防措施 指导患者制定合理的饮食和运动计划 鼓励患者定期监测血压，并记录血压变化 提供心理支持和辅导，帮助患者克服心理障碍，提高自我管理能力
07
社区与家庭参与
社区健康教育的重要性
提高居民对高血 压的认识和重视 程度
增强居民的健康 意识和自我保健 能力
心血管危险因素监测
血脂监测：定期检测血脂 水平，了解血脂异常情况
体重监测：定期测量体重， 了解体重变化情况
运动情况监测：了解运动 情况，评估心血管风险
心理状况监测：了解心理 状况，评估心血管风险
血压监测：定期测量血压， 了解血压变化情况
血糖监测：定期检测血糖 水平，了解糖尿病风险
吸烟情况监测：了解吸烟 情况，评估心血管风险
建立良好的医患关系
社区医生与患者建立良好的沟 通，了解患者的病情和需求
家庭参与高血压高危人群健康 管理，提高患者依从性
社区医生定期进行家庭访视， 提供健康教育和指导
建立患者健康档案，跟踪患者 病情变化和治疗效果
感谢观看
汇报人：
饮食情况监测：了解饮食 情况，评估心血管风险
随访内容与频率
随访内容：血压、血脂、血糖、体重等指标的监测 随访频率：根据患者病情和治疗情况，定期进行随访，一般建议每3-6个月进行一次 随访目的：了解患者病情变化，调整治疗方案，提高治疗效果 随访注意事项：注意患者情绪和心理状况，提供心理支持和健康教育。
饮食：高盐、高脂饮食是 高血压的重要危险因素
精神压力：精神压力是高 血压的重要危险因素
家族史：高血压家族史是 重要的危险因素
体重：超重或肥胖是高血 压的重要危险因素
饮酒：过量饮酒是高血压 的重要危险因素
高危人群管理和重点危险因素干预
xx年xx月xx日
目录
• 高危人群识别和评估 • 高危人群管理策略 • 重点危险因素干预 • 实施干预的资源和支持 • 实施干预的效果和评价
01
高危人群识别和评估
高危人群定义和特征
高危人群定义
指存在高度健康风险的人群，通常具有某些特定的疾病或健 问题，或具有某些可能导致不良健康结局的风险因素。
生存率
评估患者经过治疗后生存率的变化。
并发症发生率
评估患者经过治疗后并发症发生率的变化 。
治愈率
评估患者经过治疗后治愈率的变化。
病情控制率
评估患者经过治疗后病情得到控制的比率 。
干预效果综合评价及分析
生存质量
评估患者经过治疗后生存质量的变 化。
生理指标
评估患者经过治疗后血压、血糖、 血脂等生理指标的变化。
心理干预
减轻压力、放松心情、改善睡眠等。
肺部疾病危险因素干预
01
总结词
肺部疾病危险因素主要包括吸烟 、空气污染、职业暴露等，干预 措施包括健康生活方式、药物治 疗和心理干预等。
03
02
药物治疗
健康生活方式
戒烟限酒、避免暴露于有害气体和 颗粒物环境中、适量运动等。
根据具体情况选用不同的药物， 如抗炎药、平喘药等。
04 心理干预
减轻压力、放松心情、改善睡眠等 。
04
实施干预的资源和支持
卫生政策与法规支持
卫生政策
政府应制定相关卫生政策，以支持高危人群管理和重点危险 因素干预工作。
法规支持
建立相关法规和规章制度，规范高危人群管理和重点危险因 素干预工作。
医疗保健资源及服务利用
医疗保健资源
脑卒中高危人群筛查和干预项目工作方案
脑卒中高危人群筛查和干预项目工作方案脑卒中是一种以突然发生的血管性脑功能障碍为特点的疾病，具有发病急，致残率高和死亡率高的特点。
针对脑卒中的高危人群，开展筛查和干预项目，有助于早期发现高危人群，采取有效的干预措施，降低发病率和致残率。
以下是一个脑卒中高危人群筛查和干预项目的工作方案。
一、项目背景根据流行病学调查和临床研究，高血压、糖尿病、心脏病、脂代谢紊乱、吸烟、高血流变性及缺血缺氧等因素是导致脑卒中的重要危险因素。
因此，通过开展脑卒中高危人群筛查和干预项目，可以及早发现高危人群，提早采取干预措施，降低脑卒中发病率和致残率。
二、项目目标1.提高脑卒中高危人群的认知和意识，增加脑卒中的早期筛查率。
2.早期发现高危人群，采取有效干预措施，控制危险因素，降低脑卒中的发病率和致残率。
3.加强对高危人群的健康管理，提高生活质量。
三、项目内容和措施1.宣传教育通过社区、学校、医院等渠道，开展脑卒中宣传教育活动，加强对脑卒中高危人群的健康知识的普及和宣传，提高他们对危险因素的认知和管理意识，并通过教育活动向他们传授预防脑卒中的方法和技巧。
2.筛查在社区、学校、医院等地开展脑卒中高危人群的筛查工作，通过问卷调查、体检和风险评估等方法，对高危人群进行初步筛查和评估。
对筛查出的高危人群进行进一步检查，如血压、血糖、血脂等检测，以确认其高危状态并提供个性化的干预措施。
3.干预措施根据筛查结果和评估，针对不同的高危人群制定个性化的干预方案，包括：-高血压管理：为高血压患者制定降压方案，推广健康的生活方式，如合理饮食、减轻体重、戒烟限酒等。
-糖尿病管理：加强糖尿病患者的血糖控制，推广良好的饮食习惯和运动方式。
-心脏病管理：建立心血管健康档案，规范治疗方案，提供合适的药物治疗和康复指导。
-脂代谢紊乱管理：加强脂代谢紊乱患者的血脂控制，推广健康饮食和适度运动。
-吸烟控制：通过个体和群体干预措施，帮助吸烟者戒烟，并加强对吸烟危害的宣传教育。
高危人群管理和重点危险因素干预
2023-11-08
目录
• 高危人群管理 • 重点危险因素干预 • 社区干预策略 • 效果评估与改进建议
01
高危人群管理
定义及识别
高危人群通常是指那些在年龄、性别、种族、职业、生活习 惯、家族史等方面存在明显健康风险的人群。例如，老年人 、吸烟者、高血压患者、糖尿病患者等。
提供运动建议
02
为个体提供运动建议，如每周至少150分钟的中等强度运动。
鼓励定期检查身体状况
03
鼓励个体定期检查身体状况，以便及时发现问题并采取措施。
高血压、高血糖、高血脂干预
高血压、高血糖、高血脂对健康的影响
高血压、高血糖、高血脂可以导致心血管疾病、脑血管疾病等。
提供检测和诊断建议
为个体提供检测和诊断建议，以便及时发现并采取措施。
效果评估方法
指标评估
根据干预目标和实际情况，选 择合适的指标进行评估。
对比分析
将干预前后的数据进行对比，分析 干预效果。
综合评价
结合多种因素，对干预效果进行综 合评价。
改进建议与实施计划
问题分析
针对评估结果，分析存在的问题 和原因。
改进建议
提出针对性的改进建议，包括调 整干预措施、优化治疗方案等。
为吸烟者提供戒烟帮助，如心理咨询、药物治疗等。
不良饮食干预
01
02
03
饮食对健康的影响
不良饮食可以导致肥胖、 糖尿病、心血管疾病等。
提供健康饮食建议
为个体提供健康饮食建议 ，如低盐、低糖、高纤维 等。
鼓励定期运动
鼓励个体定期运动，以促 进身体健康。
缺乏运动干预
缺乏运动对健康的影响
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确定目标人群
怎样找到高危人群
机会性 筛查 健康体检 重点人 群筛查
知情者 和关键 人物
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确定目标人群
怎样找到高危人群
Preparation Approach Acknowledgement Familiar Support
与目标人群关系非常密切 （父母、亲人、朋友、熟人、 医生……) 与目标人群有一定联系，可能 支持工作（居委会、社区、辖 区民警、社区医生、企业主）
桥梁人群
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目的
增强健康信念和高危行为意识，提高行为
知识知晓率；
掌握行为改变技能，促进高危人群改变危
险行为，采取或保持健康行为；
降低或预防高危人群患病的危险。
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在悬崖边上搭建坚 固的护栏，远比在 悬崖下准备救护车 重要： 预防为主， 防患未然。
得舆论理解和支持；获得高危人群配合等。
方法和策略：争取政府领导支持；政策开发和倡导；
争取多部门支持和合作；营造社区支持环境（社区倡 导、社区宣传、社区动员）
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实施干预
干预的分类
培训 同伴教育 一对一促进 小组讨论等 社区动员 社区倡导、宣传 建立社区干预网 络和组织结构等 多个社区干预 活动 大众传媒
一对一强化促进和咨询
通过医疗机构：由医护人员在医院门诊或巡诊时进行一 对一咨询干预。 通过社区卫生服务机构：社区卫生服务人员定期上门家 访时一对一促进媒介宣传。
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督导和评估
在实施过程中注意督导和评估。可用 重复的定性定量调查了解目标人群的行为 改变，评估干预效果。
干预前准备
人员的准备
条件：有责任心和吃苦精神；较好的人际交流技巧；
掌握丰富的知识；心理承受能力较好，能经受住挫折；
足够到现场工作的时间和精力等。
自我准备：接受培训，理解知识；端正态度；角色扮 演和体验。
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干预前准备
营造环境
目的：争取领导和政府支持；获得相关部门帮助；获如何减肥等源自四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的内容——个体危险状况评估
概念：个体危险状况评估是指人们经过咨
询和评估后能够使他们充分了解自己的危险 因素水平及发生疾病后果的可能性，促使他 们对自己的行为改变及进一步的检测做出明 智的选择的过程。
行为改变技能
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实施干预
对目标人群有一定了解，可能 成为合作伙伴（民政、公安、 街道、诊所……)
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需求评估
目的
了解人群的
作用
有助于干预
方法
观察法
内容
饮食情况
知识和态度
确定高危行 为特点 明确高危行 为发生的原因
设计
有助于政策 开发
访谈关键人物
个人深入访谈 焦点小组讨论 监测调查
中国是烟草生 产和消费第一 大国； 现有吸烟人数 3.5亿，全世界 烟民的1/3在中 国； 被动吸烟人数 5.4亿。
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烟草流行居高不下
13-18岁青少年尝试吸烟者不下4000万，现在吸烟者约1500万
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膳食结构失衡
多年偏好高盐饮食：人均每日食盐摄入量12克，
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遵循的原则
以高危人群为 中心的原则 社区参与 的原则 高危人群参与 的原则
行为科学理论 指导原则 性别平等原则
可持续性原则
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工作流程
确定目标人群 推广和应用
需求评估 督导和评估
制定干预计划
实施干预 干预前准备
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确定目标人群
身体活动严 重不足
体重增加 血压升高 血糖升高 血脂升高
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超重和肥胖人数近3亿； 血脂异常人数1.6亿； 空腹血糖受损人数2300万。
第二部分 高危人群管理
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概念
普通人群
高危人群
患者
高危人群管理是针对 个体与群体的、与高血压 糖尿病有关的危险行为及 其影响因素，采取一系列 促使高危对象改变、减少 和避免危险行为，保持低 危或健康行为的措施和行 动。管理的目的是干预， 采取的措施以行为干预和 指导为主，需要持续不断 地采用多种方法进行。
是推荐量的2倍；
脂肪摄入过多：1982-2002年，动物性食物摄
入翻了1倍；
谷类食物减少：1982-2002年，谷类摄入量下
降了20%；
蔬菜水果不足：与1992年相比，水果摄入变化
不大，蔬菜摄入还略有下降，人均摄入水平还达 不到推荐量。
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膳食结构失衡
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体力活动
体重控制情 况 吸烟情况 精神因素
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制定干预计划
实施机构 组织能力 评估 制定干预 目标和指 标 制定干预 策略 安排干预 活动日程 制定督导 评估方案
干预预算
要充分考虑目标人群的需求，注意计划的有效性、可行性、 可接受性及符合成本效益。
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高危人群管理和 重点危险因素干预
主要内容
1
相关危险因素流行现状 高危人群管理
2
3
个体重点危险因素干预
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第一部分 相关危险因素流行现状
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吸烟和二手烟暴露
不健康膳食 缺乏身体活动
慢性病的主要 危险因素
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烟草流行居高不下
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实施干预
干预的主要方法
强化教育干预
通过多种方式的干预活动，促进高危人群认识到自己 有能力采取和维持健康生活方式，避免高危行为的复 发和保持健康行为。 要对个人的易感性、个人行为状况及危险行为复发的 原因进行分析，然后采用小组讨论，进行降低危险的 技巧练习。另外有家庭作业、行为改变练习、角色扮 演、家庭反馈、同伴和家人监督等。
什么是高危人群？
满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：
超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm， 女性≥85cm； 正 常 高 值 血 压 ： SBP ： 130~139mmHg 或 DBP ： 80~89mmHg； 血脂异常：TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L； 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG ＜7.0mmol/L。
个体水平干预
社区水平干预
地区水平干预
干预的分类
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实施干预
干预的内容
相关知识
危险因素 防治知识 疾病症状 预防措施等
高危行为
戒烟限酒 控制体重 合理膳食 适量运动 低盐饮食 缓解精神压力
行为改变技能
心理咨询 控烟技巧 锻炼技能
自我保护行为能力
定期个体危险状态 评估和咨询 定期测血压、血糖、 血脂 定期体检等
可以让高危人群进行讲演、小组讨论和角色扮演，加 深对培训内容的认识。
技能的掌握有助于行为的改变，可采用讲课、示教和 练习相结合的方法进行培训。
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实施干预
干预的主要方法
小组讨论
以焦点问题为中心的小组讨论：由受过培训的人员 主持，从高危人群中选出10个左右代表组成小组， 然后选好教育主题，并围绕主题准备几个问题，组 织他们讨论，以便了解他们对主题的认识和想法。 议题可以是一般健康知识、慢病知识、危险因素、 高危行为，可以反复循环进行。 现场小组讨论：在心血管或社区医疗门诊组织讨论， 邀请高血压病人、糖尿病病人等参加，人数10~25 名左右。
时，要清晰明了地告诉高危人群，同时给予情感支持，以及 讨论如何应对。
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实施干预
干预的主要方法
培训
由受过培训的专家/专业人员/医护人员对高危人群在一 段时间内提供多次的培训。 干预人员要创造一种宽松、自由的氛围，让干预对象 自由讨论问题，并能从干预人员和同伴处获得帮助。
干预的内容——个体危险状况评估
目的：评估和咨询的目的是预防高血压糖
尿病的发生，为那些打算进行评估的人提供 心理情感上的支持，帮助他们做出是否进行 行为改变的决定，以及在评估后提供支持和 促使其做出决定。
行为改变技能
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实施干预
干预的内容——个体危险状况评估
内容：
不愿意戒烟者 增强戒烟动机5R
愿意戒烟者
帮助戒烟
创造戒烟环境 丢弃相关器具
Rewards Roadblock
警示和监督 建立补偿行为 Repetition
随 访
处理戒断症状
防止复吸：对复吸者重新评估
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平衡膳食指导
收集管理对象膳食相关信息
评价管理对象膳食结构 和食物摄入情况 结合危险因素水平和患病情 况、进行个体化膳食指导 按照每周总量控制，实施 改善并自我记录 随访、评价改善效果 并调整方案
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督导和评估
影响干预成功的因素
领导重视、组织落实 资源充足，技术支持 人群参与，体系健全
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第三部分 个体重点危险因素干预