高危人群管理和重点危险因素干预
发现高危人群工作制度
一、目的和意义
发现高危人群工作制度是为了提高对各类高危人群的发现、识别和干预能力，有效预防和控制疾病传播，保障人民群众身体健康和生命安全。通过建立和完善高危人群发现机制，实现对高危人群的早发现、早报告、早隔离、早治疗，降低疾病发病率和死亡率，提高公共卫生应急处理能力。
二、工作原则
1. 预防为主，防控结合。加强源头管理，注重预防，早发现、早报告、早隔离、早治疗，防止疾病蔓延。
2. 分工协作，密切配合。各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要按照职责分工，共同做好高危人群发现和干预工作。
3. 科学规范，确保安全。严格执行国家和地方的防控规范和操作流程，确保发现和干预工作的科学性、安全性和有效性。
4. 信息共享，及时准确。加强信息沟通与共享，确保高危人群信息及时、准确、完整。
三、工作内容
1. 高危人群定义。根据疾病特点和流行规律，明确各类疾病的高危人群范围，为针对性干预提供依据。
2. 高危人群发现。通过多种渠道和方式，如健康体检、疾病筛查、线索报告等，发现潜在的高危人群。
3. 高危人群识别。对发现的高危人群进行详细的流行病学调查，收集相关信息，识别高危人群。
4. 高危人群干预。根据高危人群的特点和需求，制定个性化的干预措施，包括健康教育、医学干预、生活指导等。
5. 高危人群跟踪管理。对干预效果进行评估，根据病情变化和干预效果，调整干预措施，确保高危人群得到有效管理。
6. 信息收集与报告。建立高危人群信息收集、报告和反馈机制，确保信息及时、准确、完整。
四、工作流程
1. 发现高危人群。各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要加强对高危人群的发现工作，提高发现能力。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标
积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求
（一）慢性病高危人群筛查
通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：
（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;
（2）现在吸烟者；
（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；
（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；
（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。慢性病高危人群登
记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预
为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测
对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
高危人员管理制度
高危人员管理制度
第一章总则
第一条为有效防范和化解高危人员带来的安全风险，保障社会稳定和公共安全，制定本制度。
第二条高危人员管理制度的制定基于法律法规和政策规定，遵循全面、科学、准确、公正的原则。
第三条本制度适用于涉及高危人员的单位和组织，包括但不限于政府机关、企事业单位、学校、社会团体等。
第四条高危人员管理是高危人员监测、预警、干预、管控、处置等一系列综合性工作的全过程管理。
第五条高危人员管理分为预防阶段、处置阶段和后续跟踪阶段，各阶段工作相互衔接，形成完整的管理体系。
第六条基层单位应当建立健全高危人员管理工作机构，明确工作职责，建立专门的高危人员档案和信息数据库。
第七条各级领导干部要高度重视高危人员管理工作，把维护社会稳定和公共安全放在首位，确保高危人员不再构成威胁。
第二章高危人员的范围和类型
第八条高危人员是指可能对社会造成危害的个人或群体，包括但不限于恐怖分子、打击侵害儿童犯罪分子、暴力犯罪分子等。
第九条高危人员的类型根据其危害性和危险程度划分，包括一级高危人员、二级高危人员、三级高危人员等。
第十条一级高危人员是指犯有恐怖活动、重大暴力犯罪等危害社会安全事件的个人或组织。
第十一条二级高危人员是指可能对公共安全、社会秩序造成危害的个人或群体，情节严重，具有较高的危险性。
第十二条三级高危人员是指有潜在危险性的个人或群体，可能对公共秩序和安全带来影响，需要及时干预和管控。
第三章高危人员管理的原则和要求
第十三条高危人员管理应当遵循依法治理、预防为主、综合治理、精准施策的原则。
第十四条高危人员管理应当依法依规开展，尊重高危人员的人权和尊严，保护其合法权益。
技能4 - 健康危险因素干预(健康管理师2020自整笔记)
1、健康危险因素干预
一、健康危险因素干预
是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法。
对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康。
是在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。
二、慢性病的综合健康管理策略
1、一般人群：健康教育、健康促进
2、高危人群：生活方式管理（•控制健康危险因素；•开展行为干预）
3、患者：健康管理与疾病管理（•开展生活方式管理配合临床治疗；•提高患者依从性）（一）可改变的行为危险因素（健康干预的最佳时期）
1、吸烟、
2、不健康膳食、
3、运动/体力活动不足、
4、过量饮酒、
5、长期心理压抑、精神紧张、
6、睡眠不足、
7、……
（二）中间危险因素（疾病早期，可逆时期）
1、肥胖；
2、高血压；
3、血脂异常；
4、IFG/IGT；
5、高尿酸血症；
6、癌前病变；
（三）疾病管理-延缓疾病的发展（疾病管理，提高患者对干预的依从性）
1、冠心病；
2、脑卒中；
3、糖尿病；
4、肿瘤；
5、COPD；
6、痛风
三、危险因素的分层管理
1、重点干预可改变的行为危险因素
2、认识不可改变的危险因素
3、理解、掌握管理中间危险因素的方法
4、理解、熟悉疾病管理•保证患者对治疗方案的依从性
•管理患者的健康相关行为以配合治疗（生活方式管理）
四、健康危险因素干预的基本理论
健康危险因素干预与健康教育、健康促进不同
1•是个体化的。2•根据管理对象特有的各种健康危险因素，进行有针对性的指导。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案
篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案（1）
区慢性病高危人群发现与干预工作方案
按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标
（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐
年递增。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少
5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。人群血糖知晓率达到30%以上。（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20乂乂年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容
1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者
高危人群健康指导与干预
健康指导与干预
（二）内容 1.大多数高危人群的干预以健康教育及改变 不健康生活方式为主 ——健康教育 ——非药物干预
健康指导与干预的内容 2.IGT与IFG人群 ——健康教育、非药物治疗 ——高危人群管理、健康处方、随访 ——药物治疗
谢
谢
糖尿病高危人群 健康指导与干预
一、目 的
增强健康信念
识别自身危险因素 提高糖尿病知晓比例 及早发现糖尿病患者
二、识别高危人群
（一）高危人群界定标准 1.曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者 2.有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病） 3.肥胖和超重者（BMI≥ 24KG/ M2 ） 4.妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生 体重≥ 4KG）的妇女
高危人群界定标准 5.有高血压（血压≥ 140/90mmHg）和（或） 心脑血管病变者 6.有高密度脂蛋白胆固醇降低（ ≤35mg/dl， 即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症 （ ≥250mg/dl，即2.75mmol/L ） 7.年龄45岁以上且常年不参加体力活动者
识别高危人群
（二）发现渠道 1.机会性发现
2.健康体检
3.健康档案 4.人群主动检测
三、健康指导与干预
（一）方式 1.群体指导干预
（1）社区宣传。如危险因素评价内容 （2）健康教育。如疾病早期症状 （3）针对性单个危险因素，改变不健康生活 方式
高危人群健康评估及管理
_____科体检高危人群健康评估及档案管理
高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行，降低或预防高危人群患病的危险。
一：目的
开展健康评估及管理的重要性是为了提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力。
二：高危人群判定：
高危人群：患有高血压，糖尿病的医务人员。
1.1高血压高危人群的判定，具有下列一项及以上危险因素者：
①血压高值：收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg
②超重/肥胖：体重指数BMI≥24 kg/m2和/或中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）
③长期膳食高盐：平均钠盐摄入量≥9克/日
④高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属
⑤长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒≥100m1
⑥年龄≥55周岁
纳入评估及管理标准：血压高值水平（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg），同时合并下列一项或以上危险因素者：
①肥胖：体重指数BMI≥28 kg/m2和/或中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）
②长期膳食高盐：平均钠盐摄入量≥9克/日
1.2糖尿病高危人群判定，具有下列一项及以上危险因素者：
①有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)和/或糖耐量减低史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L)
高危人群管理制度
高危人群管理制度
高危人群管理制度是指对心理疾病、药物依赖、自杀倾向、暴力倾向等潜在危险人群的管理制度，其目的是为了保障患者以及周围人员的安全和健康，促进社会稳定
和谐。下面就几个方面来介绍高危人群管理制度。
一、政策法规的制定
为有效预防和管理高危人群，政府应制定相关法规和政策，如心理危机干预机制、心理健康教育普及、药物滥用防治、精神病人康复保障等方面的法规和政策，制度化
管理。
二、高危人群分类和登记管理
将高危人群按病种、药物种类、自杀倾向、暴力倾向等因素分类，实行登记管理，建立档案，及时跟进，加强跟踪，为后续预防干预做好准备。同时需要持续加强流动
人员管理，落实即时审查、时限过期自动注销等措施，严格遵守信息保护原则，确保
隐私安全。
三、对高危人群进行干预
针对高危人群，需要及时干预，对心理疾病患者开展心理疏导、心理咨询等措施，对药物依赖的人员加强戒毒教育和医疗干预，对自杀倾向严重的人员进行临床干预，
对暴力倾向严重的人员进行安全防护和监管，等等。针对不同的高危人群制定精准干
预方案，加强宣传教育，提高群众自我防护意识。
四、建立协作机制
高危人群的管理制度需要建立起协作机制，包括公安、医疗、教育、社区等各个部门的合作，通过信息共享和联合行动，加强高危人群的管理工作，并提供必要的帮助和支持。
高危人群的管理制度是社会治理的一个重要内容，它需要整个社会的共同参与和付出努力。建立健全的高危人群管理制度，不仅有利于预防和控制危害，也有助于促进精神健康、人的尊严和社会稳定和谐。
高危人群定义及管理要求
注解：高危人群定义：
1、慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：(也是五个知晓率的核心问题)
（1）血压水平为130-139/85-89mmHg；
（2）现在吸烟者；
（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；
（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L
（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、高血压高危人群定义：
正常高值血压（收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：
（1）男性＞55岁，女性＞65岁；
（2）超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/㎡和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；
（4）吸烟；
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；
（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；
（7）缺乏体力活动；
（8）血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L （130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三脂≥
1.70mmol/L(150mg/dl)；
（9）糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L （140mg/dl）。
3、糖尿病高危人群定义：
（1）有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8~＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1~＜7.0mmol/L）史者；
（2）有糖尿病家族史者（一级亲属）
高危人群管理和重点危险因素干预
对宣传活动进行定期的效果评估，及时反馈和调整宣传 内容和方式，确保宣传效果最大化。
社会支持和参与
倡导社会支持
积极倡导社会各界对高危人群管理和干预的支持，提高社会关注 度和参与度。
加强跨部门合作
加强与政府、卫生、教育等部门的合作，形成跨部门合作机制， 共同推进高危人群管理和干预工作。
人员的创新意识和团队协作能力。
03
培训效果评估
对管理人员进行定期的培训效果评估，及时反馈和调整培训内容和方
式，确保培训效果最大化。
宣传资源的整合
制定宣传策略
针对高危人群和重点危险因素，制定系统的宣传策略， 包括宣传内容、方式、时间、地点等，确保宣传效果最 大化。
整合多种宣传资源
积极整合各种宣传资源ຫໍສະໝຸດ Baidu包括媒体、社区组织、医疗机 构等，形成宣传合力，提高宣传效果。
大覆盖面。
策略创新
采用健康信息传播策略，如健康 信息推送、在线直播等，提高宣 传效果。
合作推广
与医疗专业机构、政府部门等合作 推广，扩大宣传影响力。
宣传效果评估
评估指标明确
设定明确的评估指标，如受众 人数、反馈意见收集等。
定期评估
定期进行宣传效果评估，以便 及时调整宣传策略，提高宣传
效果。
数据分析
利用统计学方法和计算机技术建立预测模型，预测高危人群的风险概率。
高血压高危人群健康管理的重点
提高患者自我管理能力
教育患者了解高血压的危害和预防措施 指导患者制定合理的饮食和运动计划 鼓励患者定期监测血压，并记录血压变化 提供心理支持和辅导，帮助患者克服心理障碍，提高自我管理能力
07
社区与家庭参与
社区健康教育的重要性
源自文库
提高居民对高血 压的认识和重视 程度
增强居民的健康 意识和自我保健 能力
促进居民形成健 康的生活方式和 行为习惯
降低高血压的发 病率和死亡率， 提高居民的健康 水平
家庭支持与监督作用
家庭成员的关心与支持：帮助患 者调整心态，增强信心
家庭用药监督：提醒患者按时服 药，避免漏服、错服
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
家庭饮食与运动指导：帮助患者 改善生活习惯，降低血压
家庭健康监测：定期监测血压， 及时发现异常情况，及时就医
高血压高危人群健 康管理的重点
单击此处添加副标题
汇报人：
目录
添加目录项标题 健康生活方式干预 药物治疗与指导 社区与家庭参与
高血压高危人群的识别 定期监测与随访 心理干预与支持
01
添加章节标题
02
高血压高危人群的 识别
定义和分类
高血压高危人群：指具有高血压家族史、肥胖、吸烟、饮酒、缺乏运动等危险因素的人群
饮食情况监测：了解饮食 情况，评估心血管风险
《高危人群管理》课件
评估指标
生化指标
如血糖、血脂、血压等，用于评估高危人群的代谢状况和心血管疾病 风险。
体格检查指标
如身高、体重、腰围等，用于评估高危人群的肥胖程度和体型变化。
心理评估指标
如焦虑、抑郁等心理量表评分，用于评估高危人群的心理状况和情绪 状态。
生活方式评估指标
如饮食、运动、吸烟、饮酒等生活习惯调查，用于评估高危人群的生 活方式和不良习惯情况。
识别流程
总结词
高危人群的识别需要遵循一定的流程，包括初步筛选、风险评估和确定高危人群。
详细描述
初步筛选是识别高危人群的第一步，可以通过问卷调查、体检等手段进行。在初步筛选的基础上，进行风险评估 ，根据个人情况评估健康风险等级。最后，根据风险评估结果，确定哪些人群属于高危人群，并制定相应的管理 措施。
高危人群管理
• 高危人群定义与识别 • 高危人群健康风险评估 • 高危人群健康管理策略 • 高危人群健康管理案例分析
• 高危人群管理面临的挑战与对策 • 高危人群管理未来发展趋势
01 高危人群定义与识别
定义
总结词
高危人群是指由于年龄、性别、遗传、生活习惯、环境等因素，面临较高健康风险的人 群。
学科的合作模式。
预防为主
未来高危人群的管理将更注重预防，通过 改变不良生活习惯、定期筛查等方式降低 疾病发生的风险。
社区参与
高危人群管理和重点危险因素干预
建立健全医疗保健服务网络，提高高危人群管理和重点危险因素干预的效率 。
社会支持和健康促进活动
社会支持
社会各界应积极参与高危人群管理和重点危险因素干预工作，提供有力支持。
健康促进活动
组织开展健康促进活动，提高高危人群和重点危险因素干预的意识和能力。
05
实施干预的效果和评价
干预效果评估指标及方法
健康行为
评估患者经过治疗后健康行为的变 化。
社会适应能力
评估患者经过治疗后社会适应能力 的变化。
THANKS
谢谢您的观看
疾病管理支持
为患者提供疾病管理的支 持，如提供健康咨询、指 导就医等。
03
重点危险因素干预
心血管疾病危险因素干预
总结词
健康生活方式
药物治疗
Hale Waihona Puke Baidu
心理干预
心血管疾病危险因素主要包括高 血压、高血脂、糖尿病、吸烟、 肥胖等，干预措施包括健康生活 方式、药物治疗和心理干预等。
合理饮食、适量运动、控制体重 、戒烟限酒等。
高危人群特征
高危人群可能具有年龄、性别、种族、职业、社会经济状况 、生活习惯等方面的特征，也可能存在遗传、环境、心理等 因素的影响。
高危人群的筛查和评估方法
筛查方法
通过一系列调查和检测手段，发现潜在的高危人群，如开展癌症筛查、心血 管疾病筛查等。
高危人群管理和重点危险因素干预
02
重点危险因素干预
吸烟干预
简述吸烟对健康的危害
吸烟可以导致各种健康问题，如呼吸系统疾病、心血管疾病等。
戒烟的重要性
戒烟可以大大降低患各种疾病的风险。
提供戒烟帮助
效果评估方法
指标评估
根据干预目标和实际情况，选 择合适的指标进行评估。
对比分析
将干预前后的数据进行对比，分析 干预效果。
综合评价
结合多种因素，对干预效果进行综 合评价。
改进建议与实施计划
问题分析
针对评估结果，分析存在的问题 和原因。
改进建议
提出针对性的改进建议，包括调 整干预措施、优化治疗方案等。
提高生活质量。
开展家庭医生签约服务，为居民 提供个性化的健康管理和医疗服 务，满足居民多方面的健康需求
。
04
效果评估与改进建议
数据收集与分析
收集相关数据
包括患者基本信息、危险 因素、生活习惯、健康状 况等。
建立数据库Biblioteka Baidu
对收集的数据进行分类、 整理、分析。
数据挖掘
利用统计学方法，发现数 据中隐藏的规律和趋势。
为吸烟者提供戒烟帮助，如心理咨询、药物治疗等。
危险人群分级管理制度
危险人群分级管理制度
一、前言
随着社会的发展，犯罪行为和各种危害社会安全的事件时有发生。为了维护社会的稳定和
安全，保护公民的生命和财产安全，建立危险人群分级管理制度是必不可少的。本文将从
危险人群的定义、分类以及管理制度的建立等方面展开讨论，以期为建设更加安全、和谐
的社会提供一些参考。
二、危险人群的定义
危险人群是指那些存在潜在危害社会、危害他人安全、有可能引发犯罪行为的个体或群体。他们可能具有心理疾病、犯罪前科、暴力倾向等特征，需要通过特殊的管理和监控措施，
以减少其对社会的危害。
三、危险人群的分类
危险人群可以按照危险程度和危害范围进行分类。
1. 按照危险程度分为：
（1）高危人群：具有严重的暴力倾向和危害社会行为的个体或群体，需要进行严格管控
和监管；
（2）中危人群：有可能犯罪或危害社会安全的个体或群体，需要通过多种方式进行干预
和管理；
（3）低危人群：有轻微暴力倾向或潜在危险性的个体或群体，需要通过宣导教育等方式
进行预防和干预。
2. 按照危害范围分为：
（1）个体危险人群：主要是那些具有潜在危害性的个人，需要针对性地进行监管和干预；
（2）群体危险人群：指一些社会团体、组织机构或者特定行业中的群体，他们的危害范
围更广，对社会的稳定造成更大的威胁。
四、危险人群分级管理制度的建立
建立危险人群分级管理制度，需要制定相应的政策法规和管理措施，确保其科学、合理有效。
1. 制定管理制度的法律依据
（1）加强立法：通过立法明确危险人群的定义、分类和管理制度，确保对危险人群的管
理是合法合规的；
（2）健全法律框架：建立危险人群分级管理的法律规范框架，明确各级政府及相关部门在危险人群管理中的职责和权利。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
如何减肥等
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的内容——个体危险状况评估
概念：个体危险状况评估是指人们经过咨
询和评估后能够使他们充分了解自己的危险 因素水平及发生疾病后果的可能性，促使他 们对自己的行为改变及进一步的检测做出明 智的选择的过程。
行为改变技能
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
四川省疾病预防控制中心慢病所
督导和评估
影响干预成功的因素
领导重视、组织落实 资源充足，技术支持 人群参与，体系健全
四川省疾病预防控制中心慢病所
第三部分 个体重点危险因素干预
四川省疾病预防控制中心慢病所
戒烟指导
询问：了解对象烟草使用情况 评估：明确吸烟者的意愿
确定戒烟日期 Relevance Risk
身体活动严重不足
四川省疾病预防控制中心慢病所
身体活动严重不足
工作中的体力劳动强度明显下降；
只有28%的城乡居民经常参加体育锻炼；
社会经济的发展使生活更便捷，以车代步，
运动越来越少；
静坐生活方式越来越多。
四川省疾病预防控制中心慢病所
体重增加，生化指标升高
烟草流行居 高不下
膳食结 构失衡
桥梁人群
四川省疾病预防控制中心慢病所
目的
增强健康信念和高危行为意识，提高行为
知识知晓率；
掌握行为改变技能，促进高危人群改变危
险行为，采取或保持健康行为；
降低或预防高危人群患病的危险。
四川省疾病预防控制中心慢病所
在悬崖边上搭建坚 固的护栏，远比在 悬崖下准备救护车 重要： 预防为主， 防患未然。
得舆论理解和支持；获得高危人群配合等。
方法和策略：争取政府领导支持；政策开发和倡导；
争取多部门支持和合作；营造社区支持环境（社区倡 导、社区宣传、社区动员）
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的分类
培训 同伴教育 一对一促进 小组讨论等 社区动员 社区倡导、宣传 建立社区干预网 络和组织结构等 多个社区干预 活动 大众传媒
什么是高危人群？
满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：
超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm， 女性≥85cm； 正 常 高 值 血 压 ： SBP ： 130~139mmHg 或 DBP ： 80~89mmHg； 血脂异常：TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L； 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG ＜7.0mmol/L。
是推荐量的2倍；
脂肪摄入过多：1982-2002年，动物性食物摄
入翻了1倍；
谷类食物减少：1982-2002年，谷类摄入量下
降了20%；
蔬菜水果不足：与1992年相比，水果摄入变化
不大，蔬菜摄入还略有下降，人均摄入水平还达 不到推荐量。
四川省疾病预防控制中心慢病所
膳食结构失衡
四川省疾病预防控制中心慢病所
干预的内容——个体危险状况评估
目的：评估和咨询的目的是预防高血压糖
尿病的发生，为那些打算进行评估的人提供 心理情感上的支持，帮助他们做出是否进行 行为改变的决定，以及在评估后提供支持和 促使其做出决定。
行为改变技能
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的内容——个体危险状况评估
内容：
高危人群管理和 重点危险因素干预
主要内容
1
相关危险因素流行现状 高危人群管理
2
3
个体重点危险因素干预
四川省疾病预防控制中心慢病所
第一部分 相关危险因素流行现状
四川省疾病预防控制中心慢病所
吸烟和二手烟暴露
不健康膳食 缺乏身体活动
慢性病的主要 危险因素
四川省疾病预防控制中心慢病所
烟草流行居高不下
提供有关信息，说明评估的意义 强调保密和知情同意 评估前咨询：解释什么是个体危险状况评估，纠正关于疾
病和高危行为的错误想法和信息，与他们讨论个人的危险因
素，包括增加危险性的行为和预防方法。 行为改变技能 评估：利用量表和评估工具对危险因素评分
评估后咨询：帮助高危人群理解评估结果，当危险程度高
对目标人群有一定了解，可能 成为合作伙伴（民政、公安、 街道、诊所……)
四川省疾病预防控制中心慢病所
需求评估
目的
了解人群的
作用
有助于干预
方法
观察法
内容
饮食情况
知识和态度
确定高危行 为特点 明确高危行 为发生的原因
设计
有助于政策 开发
访谈关键人物
个人深入访谈 焦点小组讨论 监测调查
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的主要方法
强化教育干预
通过多种方式的干预活动，促进高危人群认识到自己 有能力采取和维持健康生活方式，避免高危行为的复 发和保持健康行为。 要对个人的易感性、个人行为状况及危险行为复发的 原因进行分析，然后采用小组讨论，进行降低危险的 技巧练习。另外有家庭作业、行为改变练习、角色扮 演、家庭反馈、同伴和家人监督等。
体力活动
体重控制情 况 吸烟情况 精神因素
四川省疾病预防控制中心慢病所
制定干预计划
实施机构 组织能力 评估 制定干预 目标和指 标 制定干预 策略 安排干预 活动日程 制定督导 评估方案
干预预算
要充分考虑目标人群的需求，注意计划的有效性、可行性、 可接受性及符合成本效益。
四川省疾病预防控制中心慢病所
中国是烟草生 产和消费第一 大国； 现有吸烟人数 3.5亿，全世界 烟民的1/3在中 国； 被动吸烟人数 5.4亿。
四川省疾病预防控制中心慢病所
烟草流行居高不下
13-18岁青少年尝试吸烟者不下4000万，现在吸烟者约1500万
四川省疾病预防控制中心慢病所
膳食结构失衡
多年偏好高盐饮食：人均每日食盐摄入量12克，
四川省疾病预防控制中心慢病所
确定目标人群
怎样找到高危人群
机会性 筛查 健康体检 重点人 群筛查
知情者 和关键 人物
四川省疾病预防控制中心慢病所
确定目标人群
怎样找到高危人群
Preparation Approach Acknowledgement Familiar Support
与目标人群关系非常密切 （父母、亲人、朋友、熟人、 医生……) 与目标人群有一定联系，可能 支持工作（居委会、社区、辖 区民警、社区医生、企业主）
四川省疾病预防控制中心慢病所
身体活动指导
收集管理对象身体活动相关信息
评价管理对象身体活动水平
结合危险因素水平和患病情况、 进行个体化身体活动指导 实施改善并自我记录 随访、评价改善效果 并调整方案
四川省疾病预防控制中心慢病所
限酒指导
收集管理对象饮酒信息
评价管理对象折合平均每日 酒精摄入量 结合危险因素水平和患病情况、 进行个体化限酒指导 实施自我限酒 随访、评价改善效果 并调整方案
四川省疾病预防控制中心慢病所
遵循的原则
以高危人群为 中心的原则 社区参与 的原则 高危人群参与 的原则
行为科学理论 指导原则 性别平等原则
可持续性原则
四川省疾病预防控制中心慢病所
工作流程
确定目标人群 推广和应用
需求评估 督导和评估
制定干预计划
实施干预 干预前准备
四川省疾病预防控制中心慢病所
确定目标人群
可以让高危人群进行讲演、小组讨论和角色扮演，加 深对培训内容的认识。
技能的掌握有助于行为的改变，可采用讲课、示教和 练习相结合的方法进行培训。
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的主要方法
小组讨论
以焦点问题为中心的小组讨论：由受过培训的人员 主持，从高危人群中选出10个左右代表组成小组， 然后选好教育主题，并围绕主题准备几个问题，组 织他们讨论，以便了解他们对主题的认识和想法。 议题可以是一般健康知识、慢病知识、危险因素、 高危行为，可以反复循环进行。 现场小组讨论：在心血管或社区医疗门诊组织讨论， 邀请高血压病人、糖尿病病人等参加，人数10~25 名左右。
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的主要方法
社区综合干预
媒介宣传：设立专栏、经常发放宣传折页、小册子、 张贴画、传单。 外展宣传：由志愿者讲述典型故事、集体宣传。
社区动员：动员社区建立干预网络、增加相关设施和
资源、出台鼓励政策。
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的主要方法
四川省疾病预防控制中心慢病所
有了您的关怀，他们的生活充满阳光
四川省疾病预防控制中心慢病所
四川省疾病预防控制中心慢病所
一对一强化促进和咨询
通过医疗机构：由医护人员在医院门诊或巡诊时进行一 对一咨询干预。 通过社区卫生服务机构：社区卫生服务人员定期上门家 访时一对一促进媒介宣传。
四川省疾病预防控制中心慢病所
督导和评估
在实施过程中注意督导和评估。可用 重复的定性定量调查了解目标人群的行为 改变，评估干预效果。
时，要清晰明了地告诉高危人群，同时给予情感支持，以及 讨论如何应对。
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的主要方法
培训
由受过培训的专家/专业人员/医护人员对高危人群在一 段时间内提供多次的培训。 干预人员要创造一种宽松、自由的氛围，让干预对象 自由讨论问题，并能从干预人员和同伴处ห้องสมุดไป่ตู้得帮助。
不愿意戒烟者 增强戒烟动机5R
愿意戒烟者
帮助戒烟
创造戒烟环境 丢弃相关器具
Rewards Roadblock
警示和监督 建立补偿行为 Repetition
随 访
处理戒断症状
防止复吸：对复吸者重新评估
四川省疾病预防控制中心慢病所
平衡膳食指导
收集管理对象膳食相关信息
评价管理对象膳食结构 和食物摄入情况 结合危险因素水平和患病情 况、进行个体化膳食指导 按照每周总量控制，实施 改善并自我记录 随访、评价改善效果 并调整方案
干预前准备
人员的准备
条件：有责任心和吃苦精神；较好的人际交流技巧；
掌握丰富的知识；心理承受能力较好，能经受住挫折；
足够到现场工作的时间和精力等。
自我准备：接受培训，理解知识；端正态度；角色扮 演和体验。
四川省疾病预防控制中心慢病所
干预前准备
营造环境
目的：争取领导和政府支持；获得相关部门帮助；获
身体活动严 重不足
体重增加 血压升高 血糖升高 血脂升高
四川省疾病预防控制中心慢病所
超重和肥胖人数近3亿； 血脂异常人数1.6亿； 空腹血糖受损人数2300万。
第二部分 高危人群管理
四川省疾病预防控制中心慢病所
概念
普通人群
高危人群
患者
高危人群管理是针对 个体与群体的、与高血压 糖尿病有关的危险行为及 其影响因素，采取一系列 促使高危对象改变、减少 和避免危险行为，保持低 危或健康行为的措施和行 动。管理的目的是干预， 采取的措施以行为干预和 指导为主，需要持续不断 地采用多种方法进行。
个体水平干预
社区水平干预
地区水平干预
干预的分类
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的内容
相关知识
危险因素 防治知识 疾病症状 预防措施等
高危行为
戒烟限酒 控制体重 合理膳食 适量运动 低盐饮食 缓解精神压力
行为改变技能
心理咨询 控烟技巧 锻炼技能
自我保护行为能力
定期个体危险状态 评估和咨询 定期测血压、血糖、 血脂 定期体检等