药品经营企业验收申请表(同名48388)

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药品经营企业验收申请表(同名48388)

药品经营企业验收申请表(同名48388)

药品经营企业验收申请表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期:年月日
受理部门:
受理日期:年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建后,填写封面和表格,报受理的药品监督管理部门(机构);
2、内容填写应准确、完整,不得涂改;
3、申请表以及其他申报材料,应统一使用A4纸打印或复印,标明目录、页码并装订成册。

企业基本情况
企业负责人员、质量管理人员
和验收养护人员情况表
填报单位或个人: 填表日期: 年月日
注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员情况,填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

2023年药品零售企业验收申请材料样本模板

2023年药品零售企业验收申请材料样本模板
2. 药品购进许可证的审核流程:为了确保药品的安全性和 合规性,药品购进许可证需要经过严格的审核流程。一般 情况下,药品购进许可证的审核流程包括但不限于以下环 节
申请材料初审、实地考察、资质审查、药品购进许可证核发等。在申请验收时,企业需要按照相关要求准备相关材 料,并配合相关部门的审核工作,确保符合要求,以便顺利获得购进许可证。
制度目的与适用范围
1. 保障药品零售企业的合法运营
该制度的目的是确保药品零售企业在经营过程中遵守相关法律法规,保持合法合规的经营状态。适用范围 包括所有从事药品零售业务的企业,无论其规模大小或地理位置。
2. 促进消费者健康权益保护
该制度旨在保护消费者的健康权益,确保他们在购买药品时能够得到安全有效的产品。适用范围涵盖所有 药品零售企业,无论其经营形式和资质等级。
2. 负责人或联系人的电话
申请材料中应提供负责人或联系人的电话号码,用于相关部门在需要联系企业进行补充材料或进一步了解情况时使用。此电话号码应能够确保在 常规工作时间内有效接听,以避免延误审批过程。
3. 店铺或企业的联系电话
药品零售企业应提供门店或企业的联系电话,用于顾客咨询、投诉、订单等方面的沟通。此电话号码的有效使用能够帮助企业维护良好的客户关 系,提高顾客满意度,并保证顾客在购买药品时获得必要的咨询和服务。
药品购进合同中应注明价格、付款方式、交货期限等商务条款,明确交易双方的权益和义务,保障合同的履行与 交付。
药品购进许可证
1. 包含的基本要素:是药品零售企业申请验收时必备的文 件之一,其基本要素包括但不限于
药品名称、药品注册批准号、药品剂型、规格、生产厂家等。在申请时,需要将这些要素清晰地列出并准确填写, 以确保经营的药品符合相关法规和规定。

《药品经营许可证》核发中申请验收资料表格doc

《药品经营许可证》核发中申请验收资料表格doc

零售药店申请验收资料
***药店(房)
年月日
筹建受理编号:号
筹建通知编号:张食药监(2007)号药品经营许可证审批表
企业名称:
申请人:
填报日期:年月日
受理部门:张掖市食品药品监督管理局
受理日期:年月日
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写,表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写(被审查企业意见由企业填写)。

2、药品零售企业经所在地的地(市)及食品药品监督管理局组织审查合格后,由地(市)及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。

3、药品批发企业经所在地的地(市)及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局,由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后,填写表三中的审核意见及核准的内容事项,报国家食品药品监督管理局备案。

4、本表中一式二份(批发企业一式四份),申请换发证企业和地(市)及省级食品药品监督管理局各一份。

5、本表中有*号的项为换证企业填写。

6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

表一
企业基本情况
(反面2)
续表一
(正面3)
表二
现场审查情况
(反面3)
表三
审批意见
从业人员花名册
(正面)
药学专业技术人员备案表
(反面)
继续教育项目培训记录
从业情况记录
设施、设备目录。

开办药品零售连锁企业验收申请表

开办药品零售连锁企业验收申请表
药师
其它
主要设施
设备情况
仓储设施设备
信息化设施设备
验收养护仪器设备
申请材料真实性自我保证声明
公司法定代表人保证本企业此次提交的全部材料内容均经本企业核实,确定属实、有效,如有提供虚假材料,愿承担相应法律责任,特此声明。
法定代表人签名:
公司名称(盖章):
日期:
委托书
(企业办理该事项,经办人员不是法定代表人的,须填此项)
委托人:
日期:
注:面积单位为“平方米”,体积单位为“立方米”。
委托人:
身份证号码:
受委托人:
身份证号码:
本人是“××××××公司”的法定代表人。现我正式委托受委托人为代理人,代表我到广东省药品监督管理局办理下述事宜:
1、办理申办《药品经营许可证》核准相关手续;
2、代为领取《药品经营许可证》核准批件。
受委托人在执行和处理上述事项的过程中,依法签署的有关文件,我均予以承认,此委托书有效期从签署之日起至上述事项办理完毕。
开办药品零售连锁企业验收申请表
申请单位(盖章):
拟办企业名称
拟经Байду номын сангаас范围
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理机构负责人
以上内容需与核准申请内容一致
注册地址
经营场所面积
辅助用房面积
仓库地址
仓库总面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库体积
仓库办公区面积
验收养护室面积
人员情况
职工总数
从事质量管理人员数
技术人员数
执业药师

药品经营许可证验收申请材料模板

药品经营许可证验收申请材料模板

库均与注册地址相同。经营范围:
。 经营方式:连锁公司。
公司经营面积:仓库面积
。 现有员工
人,其中:各类大中专
毕业人员
人,药学及其相关专业
人;其中执业药师
人。
公司自筹建以来,坚持将《药品经营质量管理规范》要求作为公司经营的
行为准则,以“质量第一、服务至上”为经营理念, “以质量求生存,以信誉求
发展”作为质量方针,认真贯彻落实《药品管理法》 、《药品经营质量管理规范》
求生存、以信誉求发展” 。
公司的质量管理体系与经营范围和规模相适应,包括组织机构、人员、设
施设备、质量管理体系文件及相应的计算机系统等。
二、组织机构与质量管理职责:
公司设有和经营规模相适应的组织机构和职能科室。目前,公司设有办公
室、质量管理科、业务科、财务部科等 4 个职能科室,每个职能科室和岗位都
体要求,对从事质量管理岗位工作的员工进行了岗前体检。建立了健康档案。
四、质量管理体系文件:
特此申请
******** 公司 2017 年 2 月 4 日
********
公司
《药品经营许可证》验收自查报告
许昌市食品药品监督管理局:
******** 于 2016 年 12 月 26 日提出筹建申请, 2017 年 1 月 13 日经贵局批
准同意筹建。
我公司注册资本:
,注册地址:
,经营场所和仓
等法律法规,制定严格的企业质量管理制度和程序,提升企业人员质量意识、
管理技能,坚持规范企业的经营行为,确保公司质量管理体系的正常和有效运
行。从整体上提升药品经营质量管理的水平,保证本公司的药品经营质量和人
民群众用药安全、有效,取得了良好的社会效益和经济效益。

药品经营许可证验收申请材料模板

药品经营许可证验收申请材料模板

药品经营许可证验收申请材料模板
申请人基本信息
•企业名称:________
•企业地址:________
•法定代表人名称:________
•法定代表人联系方式:________
•联系人名称:________
•联系人联系方式:________
申请材料清单
1.《药品经营许可证》申请表
2.《药品经营许可证》申请表附件填写注意事项
3.申请企业的《组织机构代码证》副本副本(加盖公司公章)
4.申请企业的《税务登记证》副本(加盖公司公章)
5.申请企业的《营业执照》副本(加盖公司公章)
6.申请企业的《卫生许可证》副本(加盖公司公章)
7.与药品经营相关的所有许可证和证明文件的副本,例如《药品经营备
案证》等(加盖公司公章)
8.申请企业的《品保手册》或者《药品经营规范管理制度》等管理文件
(加盖公司公章)
9.如果申请人不是拥有药品GSP证书或药品GMP证书,则需要提供符
合规定的药品仓库和质量管理体系的设备图和布局图,并附上说明。

注意事项
1.申请材料的每一份必须加盖公司公章,并用A4纸打印或复印。

2.上述材料的附件可以打印或者直接用A4纸手写。

3.为了安全,申请人可以隐去不必要的内容。

4.为了确保申请材料的质量,申请人应该仔细阅读《药品经营许可证》
和《药品经营许可证验收申请表附件填写注意事项》。

结束语
以上是药品经营许可证验收申请材料模板的要求及注意事项,申请人必须认真编制,并留出足够时间以应对可能的延误和错误。

我们相信,运用这个模板,您的申请将会更加专业和高效。

药品经营企业验收申请资料

药品经营企业验收申请资料

验收申请材料目录1.药品经营许可证(零售)申请表(一式三份);2.拟办企业同意筹建批复;3.拟办企业对照开办企业验收标准细则自查总结;4.拟办企业职工花名册(需注明姓名、性别、年龄、学历、专业、技术职称、执业资格、岗位、职务、培训情况、健康状况等);5.拟办企业组织机构情况(包括各级组织机构的设置文件,组织机构质量管理职责框架图,企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、企业质量管理机构负责人任命文件等);6.拟办企业药学技术人员的执业资格或技术职称证明、以及不在其他单位兼职的相关证明(有原工作单位在职在编的人员,其证明材料须有原单位法定代表人签字并加盖原单位印章,下同);7.拟办企业所在位置及营业场所(仓库)平面布置图(详细注明面积和功能区域等)及门面租赁合同和房屋产权相关证明;8.拟办企业质量管理文件目录及配置的设施设备明细表;9.申办人对申请材料真实性保证声明。

受理编号:药品经营许可证(零售)申请表拟办企业名称:申请人:填报日期:年月日受理部门:受理日期:年月日江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站()下载粘贴一式三份,供申办人在完成药品零售企业(含连锁门店)筹建后,申请核发《药品经营许可证》时填报;2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容,由申办人用电脑打印填写;3、申办人填报企业主要人员情况时,应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件;4、申办人填写内容应真实、准确、完整,不得涂改;5、申办人提交的现场验收申请材料,统一使用A4纸印制,自行编制封面、目录及页码,并装订成册,连同填写好的本表一式三份,一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门;6、本表须填报一式三份:经审批后企业自存一份,企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。

申办连锁门店的,经批准后,由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份,报省食品药品监督管理局备案。

药品零售连锁企业验收表

药品零售连锁企业验收表
卫生和人员健康的管理规定;
经营中药饮片的还应制定中药饮片购、销、存的管理规定。
54
应建立可记录是药品品名、剂型、规格、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购货日期等项容的购进记录。
55
应建立可记载供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等项容的验收记录台帐。
21
库房墙壁、顶棚和地面应光洁、平整,门框结构严密。
22
仓库应划分待验库(区)、合格品库(区)、发货库(区)、不合格品库(区)、退货库(区)等专用场所,经营中药饮片还应划分零货称取专库(区)。以上各库(区)均应设有明显标志并实行色标管理,其统一标准是:待验库(区)为黄色、退货库(区)为黄色、合格品库(区)为绿色、、发货库(区)为绿色、零货称取专库(区)为绿色、不合格品库(区)为红色。
30
应在仓库设置符合卫生要求和验收养护室,其面积不少于20平方米。
31
验收养护室应配置千分之一天平、澄明度检测仪、标准比色液等;经营中药材、中药饮片的还应配置水份测定仪、紫外荧光灯、解剖镜或显微镜。
32
验收养护室应有必要的防潮、防尘设施。
33
对所用设施和设备应有定期检查的记录台帐。
34
应设置单独的、便于配货活动展开的配货场所。
60
饮片斗前应写正名正字。
61
列药品的货柜及橱窗应保持清洁和卫生,防止人为污染药品。
62
门店应检查药品列环境和存放条件是否符合规定要求,对列的药品按月进行检查并记录,发现质量问题要及时处理。
63
门店应在营业店堂明示服务公约,公布监督和设置顾客意见薄。
64
门店进行的广告宣传,应符合国家有关规定。

药品经营企业验收审查表

药品经营企业验收审查表

药品经营企业验收审查表一、企业基本信息企业名称经营地址经营范围二、企业基础条件1.企业符合《药品经营质量管理规范》(GSP)等有关规定要求。

2.企业有专门的仓储设施,能够有效保障产品的储存质量。

3.企业有稳定的供应商和客户,与供应商和客户之间的经济往来符合法律法规的要求。

4.企业内设有完善的管理制度,能够有效地保障产品的质量管理和库存管理。

5.企业有专门的销售人员,能够有效地向客户提供药品知识和技术支持。

三、企业人员1.企业人员应符合《药品经营质量管理规范》(GSP)等有关规定要求。

2.企业应具有专门的质量管理人员和技术负责人,有一定的药学、管理和法律知识。

3.企业应具有一定数量的兼职或全职的药剂师和质量管理人员。

四、药品采购1.企业采购的药品应具有合法的来源和销售渠道,符合国家药品管理法规。

2.企业应具有完善的药品采购管理机制,包括采购流程、验收标准、质量安全管理等,保证采购质量。

3.企业应建立药品采购档案,包括国家药品批准文号、药品名称、厂家名称、规格、批号、进货日期、生产日期、有效期至、入库日期、供应商名称等。

五、药品贮存1.企业应具有按照规定的仓储设施,保证药品的储存质量。

2.企业应建立药品储存档案,包括药品名称、规格、批号、生产日期、有效期至、经营许可证号、储存区域、储存条件、批准文号等信息。

3.企业应定期检查、清点药品储存情况,及时发现问题并进行处理,以保证药品质量的稳定性。

六、药品销售1.企业应严格按照道德、法律、行政法规等要求经营药品的销售工作。

2.企业应建立药品销售档案,包括购药人姓名、证件号码、购买时间、用药建议等信息。

3.企业要全面落实药品质量管理制度,做好追溯工作,及时排查和召回有质量问题的药品,保障消费者合法权益。

七、总结本文档对药品经营企业的验收审查表进行了详细说明,包括企业基本信息、企业基础条件、企业人员、药品采购、药品贮存和药品销售等方面,旨在帮助企业在经营过程中加强管理,规范操作,保证药品质量与安全。

零售药店许可验收申请模板,《药品经营许可证》申请表,药品经营企业

零售药店许可验收申请模板,《药品经营许可证》申请表,药品经营企业

*******区《药品经营许可证》(零售)申请表GSP合规小贴士:面对飞行检查监管力度不断提高的严峻形势,药企该怎么办?药品经营企业现场检查中常见的问题及成因质量管理体系不完善。

目前企业的质量管理文件系统普遍存在着一个问题:企业制定文件中的规定与实际情况不相符。

文件中制度、职责、操作规程不够具体,关键性的内容缺失,使得文件缺乏可操作性,从而导致企业无法准确把握文件的关键内容,各岗位人员职责不清,日常质量管理工作未按规定程序完成。

人员素质有待提高,部分企业对从业人员的管理不重视。

一是对人员资质不重视,相当一部分企业的从业人员大多数是高中学历,人员素质起点较低。

二是人员培训和继续教育不重视,企业未定期开展内部培训,人员上岗培训走过场。

尤其是对新增计算机系统的操作培训、冷藏冷链设备的应急培训存在较大的欠缺。

缺陷项目的统计表明,有一半以上的企业的人员培训不到位。

三是关键专业人员未在职在岗。

部分企业的质量负责人及质量管理人员经常缺勤或兼职,甚至挂靠,未对企业进行质量管理指导和员工培训,未组织开展质量管理活动,导致质量管理体系形同虚设。

硬件配备欠缺。

一些企业质量管理意识不强,把药品存储区、作业区和办公区等混合在一起,仓库的地面、墙面不光洁、不平整,门禁系统缺失,库房门窗结构不严密,避光通风设施不足,防虫、防鼠、防火设备老旧,经营中药材不配备中药标本室、养护室等。

尤其是新修订GSP要求较高的设施设备,如温湿度调控及自动监测设备、冷藏冷链设施设备、计算机等等,企业或因出于节约成本考虑或因对新修订GSP设施设备要求认识不到位,导致这类硬件设备无法满足经营的需要,无法达到新修订GSP的要求。

而且很多企业对所使用的设施设备未定期进行检查、维修、养护,没有操作记录或记录不完善,设施设备档案内容不齐全。

过程控制不健全。

新修订GSP要求企业的整个业务流程都能用计算机系统控制。

然而很多企业的计算机系统仍存在这样那样的问题,如权限设置的不合理、基础数据库的不完善、部分功能模块的缺失、操作人员的不熟练等等。

2 药品零售企业验收申请表

2 药品零售企业验收申请表
《药品经营许可证》验收事项申请表
企业名称
企业类型
□个人独资□有限公司
注册地址
面积(㎡)
经营范围
(处方药、非处方药)□抗生素制剂、□化学药制剂、□生化药品、□中成药、□中药饮片、□中药饮片(仅限精制包装单味中药饮片)□生物制品(除血液制品)。□除冷藏药品(所经营项目在□中打钩)
经营方式
□零售□零售连锁
仓库地址
面积(㎡)
法定代表人
执业资格或职称
企业负责人
执业资格或职称
质量负责人
执业资格或职称
驻店药师(仅连锁门店)
执业资格或职称
中药调剂员
执业资格或职称
联系人
联系电话
设施设备
经营场所设施设备情况
仓储设施设备
1、
2、
3、
4、
5、
1、
2、
3、
4、
5、
(没有则不填)

北京市药品零售企业验收申请表

北京市药品零售企业验收申请表

北京市药品零售企业验收申请表填表日期:年月日注:1、农村乡镇以下开办药品零售企业,“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。

2、营业面积指营业场所实际使用面积,不含办公用房、辅助用房面积。

文案编辑词条B 添加义项?文案,原指放书的桌子,后来指在桌子上写字的人。

现在指的是公司或企业中从事文字工作的职位,就是以文字来表现已经制定的创意策略。

文案它不同于设计师用画面或其他手段的表现手法,它是一个与广告创意先后相继的表现的过程、发展的过程、深化的过程,多存在于广告公司,企业宣传,新闻策划等。

基本信息中文名称文案外文名称Copy目录1发展历程2主要工作3分类构成4基本要求5工作范围6文案写法7实际应用折叠编辑本段发展历程汉字"文案"(wén àn)是指古代官衙中掌管档案、负责起草文书的幕友,亦指官署中的公文、书信等;在现代,文案的称呼主要用在商业领域,其意义与中国古代所说的文案是有区别的。

在中国古代,文案亦作" 文按"。

公文案卷。

《北堂书钞》卷六八引《汉杂事》:"先是公府掾多不视事,但以文案为务。

"《晋书·桓温传》:"机务不可停废,常行文按宜为限日。

" 唐戴叔伦《答崔载华》诗:"文案日成堆,愁眉拽不开。

"《资治通鉴·晋孝武帝太元十四年》:"诸曹皆得良吏以掌文按。

"《花月痕》第五一回:" 荷生觉得自己是替他掌文案。

"旧时衙门里草拟文牍、掌管档案的幕僚,其地位比一般属吏高。

《老残游记》第四回:"像你老这样抚台央出文案老爷来请进去谈谈,这面子有多大!"夏衍《秋瑾传》序幕:"将这阮财富带回衙门去,要文案给他补一份状子。

"文案音译文案英文:copywriter、copy、copywriting文案拼音:wén àn现代文案的概念:文案来源于广告行业,是"广告文案"的简称,由copy writer翻译而来。

药品零售企业验收申请材料样本

药品零售企业验收申请材料样本

示文本二药品零售企业验收申请材料XX药房2007年4月XX药房验收申请材料目录订(江阴、宜兴、锡山、惠山、滨湖地区一式二份)。

关于对**药店进行验收的申请省食品药品监督管理局:**药店已按标准筹建完毕,经自查,符合《市开办药品零售企业验收实施细则(暂行)》要求,现提出现场验收申请。

申请人:**(或印章)**年**月**日受理编号:药品经营许可证申请审查表拟办企业名称:XX药房申请人:一填报日期:2007年4月1 日受理部门:受理日期:年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表格,报受理审查的药品监督管理机构。

2、容填写应准确、完整,不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。

表1:企业基本情况表2:现场验收记录表3:审批意见营业场所、仓库平面布置图(标明具体尺寸,应与实际布局相符;拟不设置药品仓库的,须在营业场所平面图中标明待验区、退货药品区、不合格药品区)营业场所、仓库的房屋租赁协议等使用证明和房屋产权证明(如不能提供相关证明,须提供街道、村委或镇政府加盖印章认可的房屋权属证明)(租赁协议应标明面积,交验原件,留存复印件;房屋产权是申请人所有,须交验原件,留存复印件)拟办企业与质量负责人及药学技术人员签订由双方签字的聘用协议复印件或申请人为法人的提供任命文件复印件(交验原件);拟办企业全体从业人员汇总表拟办企业全体从业人员健康体检汇总表**药房质量管理文件目录(一)有关业务和管理岗位的质量责任;(二)药品购进、验收、储存、养护、列等环节的管理规定;(三)首营企业和首营品种质量审核的规定;(四)药品销售及处方管理的规定;(五)拆零药品管理规定;(六)特殊管理药品的购进、储存、保管和销售的规定;(七)质量事故的处理和报告的规定;(八)质量信息的管理规定;(九)服务质量的管理规定;(十)药品不良反应报告的规定;(十一)卫生和人员健康状况的管理规定;(十二)经营中药饮片的应有中药饮片购、销、存管理的规定;(十三)假劣药品报告制度;(十四)药品分类管理制度。

开办药品零售企业申报蓝本验收申请

开办药品零售企业申报蓝本验收申请

开办药品零售企业申报蓝本验收申请德州市开办药品零售企业验收开办材料样本目录1、资料一对于创办 XXXX 药店申请报告 ...................... ... 第 03 页2、资料二公司从业人员名单 .................................. 第 04 页3、资料三创办药品零售公司申请审察表 ........................ 第 05 页4、资料四公司负责人身份证复印件 ............................ 第 06 页5、资料五质量负责人或驻店药师职称证书复印件 ................ 第 07 页6、资料六公司负责人和质量管理人员及驻店药师委任或聘书复印件 .................................. 第 08 页7、资料七质量管理制度目录 .................................. 第 09 页8、资料八公司负责人员、质量管理人员、查收保养人员状况表 ....第 10 页9、资料九职称证书复印件 .................................... 第 11 页10、资料十拟培训人员证明 ................................... 第 12 页11、资料十一公司从业人员体检汇总表 ......................... 第 13 页12、资料十二公司经营设备、设备状况表 ....................... 第 16 页13、资料十三 XXXX 药店柜台货架功能布局平面图 ................. 第 17 页14、资料十四 XXXX 药店库房平面图 ............................. 第 18 页15、资料十五申请资料真切性保证申明 ......................... 第 19 页2资料一(查收申报)××药店文件××质字[200 ×]××号━━━━━━━━━━━━━━━━━★━━━━━━━━━━━━━━━━━对于创办××××药店的查收申请报告××市食品药品监察管理局:因经营需要,我(公司)于××年××月××日向市局提交了《对于创办××××药店申请报告》,拟设地点为×××××;经营面积为××㎡。

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药品经营企业验收申请表(同名48388)
药品经营企业验收申请表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期:年月日
受理部门:
受理日期:年月日
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1、申办人完成企业筹建后,填写封面和表格,报受理的药品监督管理部门(机构);
2、内容填写应准确、完整,不得涂改;
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企业基本情况
企业负责人员、质量管理人员
和验收养护人员情况表
填报单位或个人: 填表日期: 年月日
注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员情况,填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

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