心内科护理常规

一．内科疾病一般护理常规【护理评估】1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。

是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。

2、病人生命体征包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绀。

水肿出现的部位、程度、范围。

3、活动耐力。

4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安等不良情绪。

【护理问题】1、心输出量减少与心排血量降低有关2、活动无耐力与机体氧供应失调有关3、舒适的改变与疼痛有关4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关5、体液过多与水钠潴留有关6、焦虑: 与担心预后较差，对死亡的恐惧有关7、知识缺乏:与信息来源受限有关【护理措施】1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。

2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。

3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30~50％酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。

4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。

便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。

5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助生活起居及个人卫生。

根据患者病情需要和遗嘱分别采取平卧位、坐位、半坐位、头低足高4位、侧卧位元等，病情轻者鼓励其适当活动。

6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。

7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。

8、休息与卧位防止褥疮。

呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。

注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。

9、遵遗嘱指导和落实患者的饮食。

10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。

若服用中药，按中药服药护理常规护理。

11、按等级护理要求实施分级护理。

对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。

12、危重患者要求严密观察病情变化，遵遗嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。

13、做心理护理。

14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。

【健康教育】1、宣传有关防治与急救知识2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。

4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。

5、按时服药，定期复查。

二．循环系统疾病护理常规【疾病概述】循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机制组成。

循环系统疾病包括心脏病和血管病，主要症状和体征：胸痛、心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、心源性晕厥。

【护理评估】1、病史：如胸痛，观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间；呼吸困难发生的急缓、时间、特点严重程度；水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活和活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲观情绪。

2、身体状况：测量脉律、脉率，并注意观察心律（率），合并房颤者应测短绌脉、心音的改变，有无奔马律；呼吸频率、节律、深度、皮肤黏膜有无发绀；检查水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤完整情况。

观察血压、意识状况、面容与表情、体位、体重等等。

3、实验室及其他检查：评估心电图；SaO2、血气分析、胸片；有无低蛋白血症及电解质失衡等等，【护理问题】1、疼痛胸痛与心肌缺血、缺氧有关2、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关3、活动无耐力与氧的供需失调有关4、体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关5、有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关6、有受伤的危险与头晕、晕厥发作有关7、焦虑与担心疾病预后、工作、生活与前途有关【一般护理】1、保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。

2、做好心理护理，避免病人激动和烦躁，保证足够的睡眠。

3、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎的患者，协助其生活起居及个人卫生。

4、休息及卧位重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动乃至下床活动，长期卧床者每两小时更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位，下肢水肿患者应抬高下肢，伴胸腹水的病人宜采取半卧位。

5、饮食护理宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激性食物。

高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物。

6、排泄护理鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日解便习惯。

必要时可给予缓泻剂或低压温水灌肠。

7、药疗护理掌握心血管常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意用药前后的情况，准确控制和调节药物的浓度与使用速度。

8、注意保暖，避免受凉；做好皮肤护理，以防压疮。

9、心导管术后护理密切观察穿刺点、伤口、桡动脉、足背动脉搏动情况，桡动脉加压包扎定时松解，注意心率、心律、血压的变化。

10、外科术后护理协助病人取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止阻塞，注意引流液的性状、颜色和量，做好记录。

11、备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外心脏按压术，人工呼吸，电击除颤等。

12、做好出院指导：嘱病人出院后按时服药，注意饮食，避免过劳，预防感冒，定期门诊复查等。

【专科护理】1、活动原则：心功能І级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制；心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制：心功能Ⅲ级：严格限制体力活动；心功能Ⅳ：绝对卧床休息。

随着病情的好转，逐渐增加活动量，以活动后不出现症状为宜。

2、心功能不全，出现呼吸困难者，应予半卧位或坐位，两腿下垂，必要时给予氧气吸入。

3、有水肿、心力衰竭或使用利尿剂时，应记录24小时出入水量。

4、每周次量体重1次，必要时每天一次。

原则上每周至少测量血压1次，可根据病情酌情增加测量血压次数。

5、应用洋地黄、胺碘酮等药物时，注意其毒性反应。

每次给药前应了解上次用药后的反应并测量脉搏（房颤者应测量心率）。

如出现中毒症状或心率少于60次∕分，应停止给药，并立即报告医生处理。

静脉注射洋地黄制剂，应缓慢推注（10-20分钟注完），注射前及注射后30分钟至1小时测量脉搏。

并记录。

6、使用抗心律失常的药物，如胺碘酮等，应严格遵照医嘱，要注意胃肠道反应及心律的变化，静脉滴注胺碘酮时注意观察有否静脉炎发生，并做好交接班。

使用扩张血管药物如硝普钠等，应严密观察血压，严格控制滴速，有条件应用输液泵或微量泵控制滴速，并做好记录。

7、严密观察病情，注意心率、心律、呼吸及血压的变化；测量脉搏、心率时应计数1分钟；如脉搏短绌，应由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。

【健康教育】1、向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。

2、鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。

3、根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精神刺激。

4、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。

5、对冠心病患者应随身备好急救药物，对安装起搏器患者应避免做MR检查，随身携带好保健卡和起搏器担保卡；行金属瓣膜置换术患者外出旅游经过海关时，需带备疾病诊断证明书，供有关人员查看。

6、向患者说明长期服用抗凝、抗血小板药的重要性，不能擅自增减药量，应遵医嘱按时服药，并定期随访。

三．急性心肌梗死护理常规【护理评估】1、冠心病的危险因素及临床表现，胸痛发作的特征，剧烈程度、持续时间、缓解方式、有无伴随症状。

2、生命体征、心律、心率、心音变化及心电图、心肌酶学、心功能、血氧及大小便情况。

3、性格及心理状态，有无焦虑、担忧、紧张、恐惧心理。

【护理问题】1、疼痛与心肌缺血缺氧有关2、潜在并发症猝死、心脏破裂、心源性休克、心律失常、心力衰竭3、自理能力缺陷与医源性限制有关4、活动无耐力与氧的供需失调有关5、有便秘的危险与进食少/活动少/不习惯创伤排便有关6、焦虑与担心疾病预后有关【护理措施】1、入住CCU,予重症监护、吸氧、持续心电、血压、血氧饱和度监测，迅速建立静脉通道,备除颤仪等抢救设备及药物。

2、休息及活动原则：绝对卧床休息１周，取舒适卧位，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。

解除焦虑。

第２周可在床上、逐步床边活动。

第３周可病房内缓步走动，第４周可在走廊活动(活动耐力训练在严密监测下进行),病情稳定可择日出院。

病情合并严重并发症者卧床时间可延长。

3、饮食：饮食以低盐、低脂肪、易消化饮食，开始流质，逐渐到半流质，切忌饱餐。

多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便，如便秘可给予腹部按摩或通便药物。

4、缓解疼痛：及早用药解除疼痛。

按医嘱给予度冷丁、可待因、吗啡、硝酸甘油等药物，观察药物疗效及不良反应，发现异常及时通知医师。

5、溶栓治疗的护理：发病6小时内进行，建立静脉通道，评估有无溶栓禁忌症，查血常规、凝血功能、必要时配血备用；准确、迅速配置并输注溶栓药物，观察用药后反应包括出血、过敏等副作用；定期描记心电图，查心肌酶，询问胸痛有无缓解，持续心电监护有无再灌注心律失常。

6、病情观察：严密观察病情，观察有无并发症出现，发现异常及时通知医师，按相应护理常规护理。

1)严密观察心电图变化，持续心电监护,如频发室早、室速，立即静脉注射利多卡因50~100mg，继以1－3ｍｇ/min的速度静滴维持。

发生室颤时，尽快配合医师采用非同步直流电除颤。

心率低于50次/min时，可用阿托品治疗。

当高度AVB药物治疗无效时，应配合医师安装临时起搏器。

2)密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、表情、面色、出汗、心率、心律、尿量、末梢循环等。

如有休克发生，每10~15分钟测P、R、BP一次，记录尿量。

取休克卧位，注意保暖。

根据休克原因，按医嘱采取不同处理，如补充血容量，给升压药、血管扩张药、糖皮质激素，纠正酸中毒等。

有条件者可采用主动脉内气囊反搏术辅助循环等。

如用升压药时应防止液体外渗，以免引起组织坏死。

3)严密观察HR、R、肺部罗音变化。

如有心衰（主要是急性左心衰）发生，立即安慰病人，使其安静，取端坐体位，双腿下垂，按医嘱给氧、予吗啡或度冷丁、利尿剂、血管扩张剂。

无低血压、呼吸困难病人可选用半卧位。

7、协助生活护理。

8、避免诱因，如过度活动、精神紧张、饱餐、寒冷、饮酒、狂欢、生气、大便干燥等。

9、心理护理：环境安静，安慰病人，缓解紧张、焦虑、疑虑、抑郁等反应。

10、心梗病人行冠脉造影及冠脉内介入治疗者，执行介入术前术后护理常规。

【健康教育】1、指导病人正确服药，随身常备保健药盒，预防复发。