执业医师实践技能考试病史采集基本格式如何写

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执业医师考试病史采集模板

执业医师考试病史采集模板
病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：
患者信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
就诊时间：[请填写]
现病史
简要描述患者的主要症状、体征和病程。

询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。

询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。

询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。

既往史
询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。

询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。

询问患者是否有手术史、输血史等。

家族史
询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。

询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。

体格检查
描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。

描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。

实验室检查
询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。

询问实验室检查结果是否异常。

初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。

列出可能需要的进一步检查或治疗。

执医操作考病史采集书写1

★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无发热,喂养不当.(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.(3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐.(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.二其他相关病史1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。

1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位和抽动次数,持续时间(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.二其他相关病史1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况2有无药物过敏史,预防接种史3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.二其他相关病史1有无药物过敏史,预防接种史2生长发育情况,喂养情况3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.★试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。

执医操作考病史采集书写3

★题号21，男性21岁，反复便血1年，加重1周门诊入院。

1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无劳累，精神紧张，有无进食不洁或刺激食物，饮酒。

（2）1年来及近1周便血的颜色，量，有无黏液。

（3）有无恶心，呕吐，发热，头晕，心悸。

（4）伴随症状有无腹痛，腹泻，腹胀，有无里急后重。

（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，大便常规。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

二其他相关病史1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，既往有无类似发作史，有无炎症性肠病，有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传家族史。

★题号22，女性，20岁，上腹灼烧感，胀痛3天门诊就诊。

1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无进食不洁或刺激食物，饮酒，服用药物，精神因素。

（2）胀痛：程度，持续时间，有无放射，与进食的关系，加重或缓解因素。

（3）伴随症状有无反酸，胸痛，恶心，呕吐，有无发热（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，大便常规，上消化道造影，胃镜检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

二其他相关病史1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无食管疾病，胃炎，消化性溃疡，胰胆疾病，阑尾炎病史，有无手术史，月经史。

★题号23.女性，36岁，呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。

1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当或不洁饮食，饮酒，服药，劳累及精神因素（2）呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。

（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。

（4）伴随症状有无畏寒，发热，乏力，头痛，头晕，恶心，尿色变化，有无腹泻，便血等大便性状改变（5）近期饮食及体重变化情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。

中医实践技能病史采集模板

中医实践技能病史采集模板病史采集是中医实践中非常重要的一项工作，通过详细和全面地了解患者的病史情况，可以帮助医生正确判断疾病的病因，制定合理的诊断和治疗方案。

下面是一个中医病史采集模板的相关参考内容，供参考：一、个人信息1. 姓名：患者的姓名2. 年龄：患者的年龄3. 性别：患者的性别4. 职业：患者的职业5. 住址：患者的常住地址6. 现住址：患者当前的居住地址7. 联系电话：患者的联系电话二、主诉1. 现病史：患者的当前症状，包括起病时间、症状表现、发展过程等。

2. 就诊目的：患者来就诊的主要目的和希望解决的问题。

三、既往史1. 既往病史：患者过去是否患有其他疾病，包括手术、急慢性疾病等，并详细记录疾病名称、治疗情况和疗效等。

2. 药物过敏史：患者对某些药物是否存在过敏反应，包括过敏的药物名称、过敏反应的表现和严重程度等。

3. 家族史：患者的家族中是否有与当前疾病相关的遗传或家族性疾病。

四、生活习惯1. 饮食习惯：患者的日常饮食情况，包括偏好食物、饮食规律等。

2. 睡眠习惯：患者的睡眠状况，包括入睡时间、睡眠质量等。

3. 运动习惯：患者的运动情况，包括运动方式、运动频率、运动强度等。

4. 排便习惯：患者的排便状况，包括排便频率、大便质地等。

五、体格检查1. 体温：患者的体温情况2. 心率：患者的心率情况3. 呼吸：患者的呼吸情况4. 血压：患者的血压情况5. 一般情况：包括患者的面色、体型、精神状态等6. 头部：包括头部疼痛、眩晕等7. 颈部：包括颈部疼痛、颈项强硬等8. 胸部：包括胸闷、胸痛等9. 腹部：包括腹痛、腹泻等10. 四肢：包括四肢酸痛、肿胀等11. 气郁胸闷：包括症状的发生时间、频率、持续时间等。

六、辅助检查1. 化验结果：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖等2. 影像学检查：包括X线、CT、MRI等相关检查报告3. 其他辅助检查：根据患者具体情况填写相关检查信息以上是一个中医病史采集模板的相关参考内容，根据实际情况可以进行适当的调整和补充。

中医执业医师实践技能病史采集的基本格式

1.发病的时间、地点、起病的缓急、前驱症状、病因、诱因。

2.主要症状和体征（根据陈述及该病病名会有的主要症状提问）
3.伴随症状和体征（根据该病病名的证型特点、表现提问），详细提问可能的饮食、生活、情志等病因和诱因。

4.诊疗及治疗进过，包括是否到医院诊治、做过哪些检查，如：X线等，检查报告如何，用过什么药物，药名、给药方法、剂量、持续时间等，用药后效果如何。

5.结合“八问歌”再加强一下提问。

【一问寒热，二问汗，三问头身，（头痛、头晕、四肢关节痛）四问胸腹，（胸痛、肋痛、脘痛、腹痛）五问饮食口味，六问二便，（大便的便质、便次、排便感异常、小便的尿量、尿次、排尿感异常）七问睡眠，八问耳目】
二、采集该患者的相关病史主要提问
1.既往史：既往健康状况、类似病（可用于类证鉴别）、诱发病、兼证、变证等。

包括中西医病证。

2.询问有无手术史、外伤史、中毒史、输血史。

3.既往有无类似病史，有无药物、食物、花粉过敏史，个人生活史、居住情况、饮食偏嗜、烟酒嗜好、性情，毒物、粉尘、放射线接触史，传染病史、婚育史、家族史、月经史等。

执医操作考病史采集书写4

★题号31，男性，58岁，突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。

1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，饱餐。

（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素（3）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。

（4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，有无呼吸困难，咯血有无多食，出汗及消瘦没有无反酸，烧心，有无昏厥，黑曚，意识障碍。

（5）发病以后饮食，睡眠。

小便及近期体重变化情况。

2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及血生化检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

二其他相关病史1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。

★题号32，男性，42岁，发作性胸骨后疼痛1周，加重3小时急诊就诊。

1.根据主诉及相关鉴别询问1）发病诱因，有无运动，情绪激动，饱餐。

（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，有无发热，心悸，大汗及呼吸困难，有无反酸，烧心。

（4）发病以后饮食，睡眠。

小便及近期体重变化情况。

2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及心肌坏死标记物。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

二其他相关病史1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无高血压，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。

★题号33，女性，32岁，反复发作性心悸2年，加重1天急诊入院。

1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。

（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。

加重或缓解因素（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。

临床执业医师技能考试第一站病史采集

发热1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。

2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。

3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。

4.月经婚育史5.家族史头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

问诊要点：（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。

胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

国家医考技能病史采集万能模板

病史采集
（一）现病史
1.根据主诉以及相关鉴别展开询问
①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。

（自己想到什么写什么，多写不算错）
②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素
如果是液体（痰、血、水）：性状和量
③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）
2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）
②用过XX药物，疗效如何
3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史：
2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，
如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚
育史；小孩一定要预防接种史。

病例分析
一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级
二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）
三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病
四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）
五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）。

中医实践技能病史采集模板

中医实践技能病史采集模板中医实践技能中的病史采集是一项重要的工作，通过详细记录患者的病史信息，可以为中医医生提供有力的依据和指导，从而制定出更加科学和针对性的治疗方案。

下面是一个病史采集模板的相关参考内容：一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 电话号码：6. 住址：二、主要症状及持续时间1. 主诉：患者的主要症状是什么？2. 持续时间：症状开始出现的时间，以及持续的时间长度。

三、详细症状描述在此部分，详细记录患者的主要症状及其相关信息，包括但不限于以下内容：1. 痛苦的描述：病人如何感受到这些症状？是剧烈的还是隐隐作痛？2. 症状发作的频率：这些症状频繁发作还是偶尔发作？3. 症状的部位：症状发生的具体部位在哪里？4. 症状的程度：症状的严重程度如何？有没有影响日常生活和工作？5. 症状的变化：这些症状是否随时间的推移而有所改变？6. 伴随症状：是否有其他伴随症状出现？比如恶心、呕吐、头晕等。

四、既往病史1. 既往病史：患者是否有其他的重要疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等？2. 手术史：患者是否有进行过手术？如果有，请详细描述手术的类型和时间。

3. 过敏史：患者是否有过敏体质？是否对某些药物、食物或环境物质过敏？五、家族病史1. 家族病史：是否有家族中出现过某些疾病的情况？比如高血压、糖尿病、癌症等。

六、生活习惯与环境1. 饮食习惯：患者的饮食习惯是什么？是否有某些特殊的膳食限制？2. 吸烟与饮酒：患者是否有吸烟或者饮酒的习惯？如果有，请记录具体的频率和量。

3. 睡眠质量：患者的睡眠质量如何？是否有失眠或多梦的情况？4. 工作环境：患者的工作环境是什么？是否有可能受到某些有害物质的接触？七、心理与情绪状况1. 心理状况：患者的心理状况如何？是否有焦虑、抑郁等心理问题？2. 情绪状况：患者的情绪状态如何？是否经常处于紧张、烦躁、易怒等情绪之中？总结：病史采集模板是中医实践中非常重要的一环，通过详细记录患者的个人基本信息、主要症状及持续时间、详细症状描述、既往病史、家族病史、生活习惯与环境、心理与情绪状况等内容，可以为中医医生制定科学的治疗方案提供重要的参考依据。

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板一、现病史：包括以下5部分：1．根据主诉、相关鉴别询问①病因、诱因。

②主要症状特点。

③伴随症状。

④全身状态：发病后一般状态，即发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便情况。

2．诊疗经过①是否到医院看过？曾做过哪些检查？②经过哪些治疗？治疗效果如何？二、既往xx(相关病xx)1．相关病史：既往有无烟酒xx、类似发作xx、家族xx等。

2．药物xxxx、手术xx：一定要提及，每年评分标准，都有此项。

三、问诊中，一定要条理性强：想好了再写，不要过后再乱加，否则易失分。

四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：女性，24岁，发热、咳血，则结核的可能性较大。

男性，45岁，发热、咳血，则应考虑为肺癌。

两者采集的倾向，则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

总之，采集时，如按照上面的方式，大部分分值已可得到。

需要说明的是，诊断结果正确与否，不作为评分依据。

只要采集项目、内容不缺，即可。

一、发热1．病因、诱因：有无受凉、创伤。

2．主要症状特点：热度、病程、性质(持续性、间断性)、发热规律(稽留热、弛张热等)、持续时间、加重、缓解因素。

3．伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝、脾肿大、出血、昏迷。

4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。

5．诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？6．相关病史。

7．药物xxxx、手术xx。

二、头痛1．病因、诱因。

2．主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重、缓解因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。

3．伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。

4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。

5．诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？6．相关病史。

7．药物xxxx、手术xx。

病史采集模版

执业（助理）医师考试病史采集模版一、发热一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤（2）热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史二、疼痛1、头痛:一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史2、胸痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何口服硝酸甘油能否缓解二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好3、腹痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史4、腰背痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度病程疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂（2）咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系) （3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇

执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇执业医师实践技能病史采集满分“万能” 12017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的原因及诱因。

(2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)(3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。

(4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。

2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。

(2)治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何?(二)相关病史1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。

2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁__史。

例题如下：简要病史：女性，55岁。

双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟评分标准15分一、问诊内容13分㈠现病史101.根据主诉及相关鉴别询问⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。

1分⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。

2分⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。

2分⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。

2分2.诊疗经过⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。

1分⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。

1分3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

1分㈡其他相关病史31.有无药物过敏史。

0.5分2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。

病史采集的书写

1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。

填写要求:(1)年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。

(2)职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

(3)地址:农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组，机关写明科室。

(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

2.主诉(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。

主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。

(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。

主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

3.现病史现病史是病史中的主体部分。

围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

其内容主要包括:(1)起病时间、缓急，可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。

(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。

(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等)。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

(7)发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

4.既往xx既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。

其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。

病史采集模版

执业（助理）医师考试病史采集模版一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤（2）热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何口服硝酸甘油能否缓解二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度病程疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作咳嗽与咳一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂（2）咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系）（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

执业(助理)医师考试病史采集万能模板

病史采集万能公式一、现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。

②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。

③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。

2、诊疗经过①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。

②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史：1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。

（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。

****************************************************************************一、发热1、病因、诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。