入户普查问卷 贫困户与非贫困户调查问卷新

入户普查问卷——建档立卡户（贫困户、脱贫户）
_______乡（镇）___________村_________组
户主姓名：________ 户属性：________ ①贫困户；②脱贫户
普查日期：_________年________月________日
普查员签字：________________________________
1.家庭现在有几口人？哪些人？多大年纪？文化程度？健康状况？都干什么？收入怎么样?
2.你的致贫原因是什么：_________。

3.你知道你进入贫困户的时间吗__________；什么时候脱贫的____________。

4.村里评贫困户时张榜公示了吗。

5.你脱贫时村里组里张榜公示了吗。

（此项仅脱贫户回答）
6.查看米缸、厨房、冰箱等地方，告知引导其家里粮食够吃。

（若无，做好记录）
7.家里吃水是自打井、自来水还是挑水吃？________。

若是挑水吃有多远________。

8.查看衣柜等装衣服的地方，告知引导其家里有换洗衣服。

（若无，做好记录）
9.家里有几处房屋（含子女）？_____；有，但住房条件差，存在问题为________________________________；如“没有”，现住房是谁的？_____________。

10.若家中有上学到学生，询问享受哪些教育扶贫政策①免费营养餐；②寄宿补贴；
③助学贷款；④补助或补贴；⑤免除学杂费；⑥雨露计划等。

如果发放补贴知道发了多少钱吗？______________。

11.家里交①新农合；②大病保险吗?________；若没有，原因是_____________；③大病补充保险；⑤家庭签约服务；⑥爱心保健箱；⑦爱心药品等你享受了吗？________。

2018年以来，你家有人住过院吗？若有，交押金了吗？_____；出院时有没有直接办理报销？_____；治疗总共花了多少钱？__________；报销了多少？_________。

12.2018年以来，你家有没有得病没去治疗的？如“有”，原因是：_____________。

查看患慢性病是否办理慢性病卡，若没有，原因是_________________________。

第三部分：扶贫政策落实情况
13.党的扶贫政策好吗？_____。

党这么多好政策你享受哪些？____________①产业扶贫；②技能培训或帮助就业；③易地扶贫搬迁；④危房改造；⑤小额贷款；⑥低保、五保、残疾人补贴等；⑦其他帮扶措施：__________________；⑧没有享受政策。

14.享受哪种产业？（可多选）___________①多彩田园；②企业带贫（分红或务工）；
③公益性岗位；④集体经济分红；⑤稻虾共作补助；⑥其他：___________⑦没有享受。

如果享受，自去年12月底以来，收益金额是多少？_____；如没有，原因是什么？
_________________。

15.如获得了就业扶贫帮扶，有没有参加过培训？__ __。

有没有帮助家里劳动力实现1人以上转移就业？____。

如实现就业，有几人？____。

收入怎么样？_____ _____。

16.如享受了农村危房改造项目支持：住房是否安全？______；改造住房政府补贴了多少？__________。

自己负担了多少？______________。

17.是否进行了信用等级评定？______①是；②否。

评定结果是_____。

如获得扶贫小额信贷（金融扶贫）支持：贷了多少钱？________元；贷款年限_______年；贷款方式是：________。

①户贷自用；②户贷企用（2017年12月底前）；③其他方式________。

18.如有家庭成员享受了低保，是人保还是户保？________。

每月低保费______元。

19.如享受了其他帮扶措施，请说明具体是什么帮扶？_________________________，帮扶效果怎样？____________________________。

20.你家帮扶责任人的情况：姓名___________；单位__________；对你家有什么帮助？。

21.今年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）：___________①帮助种养经营；②帮助外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施：；
⑨没有给予帮扶。

22.村干部作用发挥怎么样？_______。

对你有什么帮助？_____________________。

办事是否公道？_________。

23.你家目前还有什么困难：_________________。

还希望政府提供什么帮助？
__________________________。

入户普查问卷——非建档立卡户（非贫困户）
_____殷棚_____乡（镇）____________村_________组
户主姓名：____________户类型：_____①老人户；②残疾人户；③低保五保户；④致贫风险高人群；⑤正常人群；⑥其他。

普查日期：_________年________月________日
普查员签字：________________________________
1.询问了解年度收入情况_______________________________。

2.家里吃的粮食够吗？如“不够”，原因是什么_____________。

3.家里吃水困难吗？如“困难”，原因是什么_______________。

4.家里缺不缺衣服？如“缺”，原因是_____________________。

5.你家有没有自己的房子？_____①有；②没有。

如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题；现场查看或由住建部门鉴定住房是否安全；如果“没有”，现住房是谁的？
6.如家里有在校学生，询问孩子上学有经济困难吗___________。

7.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？________（可多选）①新农合；
②大病保险；③医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：____________________________。

参加新农合没有？2018年以来，你家有没有人住院治疗过？如“有”，出院时有没有直接办理报销？_____；治疗总共花了多少钱？__________；报销了多少？__________；报销比例_______%。

8.2018年以来，你家有没有大病或严重慢性病病人没去治疗的？如“有”，原因是什么：___________________。

9.你家有没有负债？①有（负债__________元）；②没有。

如“有”，负债的原因是（可多选）：__________①看病；②建房；③孩子结婚；④孩子上学；⑤发展种养业；
⑥其他____________。

10.你家目前有什么突出困难？______________________。

希望政府提供什么帮助？______________________。

11.你觉得村内贫困户评定或脱贫退出是否公平公正？①是；②否。

如不认可有哪些意见或需要反映的问题。