贫困户调查表
贫困户入户调查表
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
18
一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：
帮扶贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况和需求，以便我们提供更有针对性的帮扶措施，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将对我们工作的改进具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的村庄/社区名称：（）5. 您的家庭人口数：（）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入是多少？（）A. 低于3000元B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上7. 您家庭的主要经济来源是？（可多选）A. 农业B. 工业C. 商业D. 服务业E. 采矿业F. 交通运输业G. 其他8. 您家庭目前面临的主要经济困难是什么？（可多选）A. 粮食、蔬菜、肉类等基本生活物资短缺B. 医疗费用负担重C. 子女教育费用高D. 房屋、住房条件差E. 就业困难F. 其他三、生产生活状况9. 您家庭目前的住房条件如何？（）A. 破旧不堪，急需改造B. 满足基本生活需求C. 生活条件较好10. 您家庭目前的生活用水来源是？（）A. 自来水C. 河水D. 其他11. 您家庭目前的生活用电来源是？（）A. 国家电网B. 个体发电C. 其他12. 您家庭目前的主要交通工具是？（）A. 摩托车B. 自行车C. 步行D. 其他13. 您家庭目前的教育状况如何？（）A. 子女全部接受义务教育B. 部分子女接受义务教育C. 子女未接受义务教育四、帮扶需求14. 您希望政府或社会组织在哪些方面给予帮助？（可多选）A. 产业扶持B. 就业培训C. 医疗救助D. 教育资助E. 住房改造15. 您对目前帮扶政策的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对今后帮扶工作的建议和期望是什么？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们至关重要。
贫困户基本情况调查表
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
贫困户调查问卷
建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。
如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。
搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。
贫困人口调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的居住地：（1）城市（2）农村5. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况6. 您的家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上7. 您的家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）农业收入（3）养殖业收入（4）其他（请注明：______）8. 您家庭年收入约为：（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5-10万元（5）10万元以上9. 您家庭的主要生活开支包括：（1）食品（2）教育（3）医疗（4）住房（5）交通10. 您家庭目前面临的主要困难：（1）生活困难（2）教育困难（3）医疗困难（4）住房困难（5）就业困难（6）其他（请注明：______）三、生活状况11. 您家中的居住条件：（1）砖混结构（2）土木结构（3）简易棚户（4）其他（请注明：______）12. 您家中的水电供应情况：（1）已通水、通电（2）部分通水、通电（3）不通水、不通电13. 您家庭是否享受以下政策：（1）最低生活保障（2）农村合作医疗（3）教育扶贫（4）扶贫贷款14. 您家庭对目前生活的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、教育与就业15. 您子女的教育状况：（1）全部上学（2）部分上学（3）全部辍学（4）部分辍学16. 您家庭是否有就业人员？（1）有（2）无17. 您家庭就业人员主要从事以下行业：（1）农业（2）工业（3）服务业（4）其他（请注明：______）18. 您家庭就业人员的月收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上五、扶贫政策与建议19. 您认为当前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（1）提高了家庭收入（2）改善了生活条件（3）解决了子女教育问题（4）提供了就业机会（5）其他（请注明：______）20. 您对扶贫工作的建议：（1）加大扶贫力度，提高扶贫资金投入（2）加强技能培训，提高贫困人口就业能力（3）改善农村基础设施，提高生产生活水平（4）加强政策宣传，让更多贫困人口了解政策（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于。
建档立卡贫困户调查登记表格模板
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字： 时间：2017年7月 日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：
〔公章 〔公章
时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：
入户调查表建档立卡贫困户
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
贫困户家庭收入情况调查登记表
总 收 入
总 支 出 合 计（元） 1、生产经营费用支出 ①购买化肥 ②购买农药支出 支 ③种子支出 ④租用农机具或请帮工 支出 出 ⑤其他生产经营费用 支出 2、其他支出 户纯收入（总收入－总支出） 人均纯收入（户纯收入÷家庭人 口） 备注： 1、工资性收入：…… 2、生产经营性收入：…… 3、财产性收入： 4、转移性收入： 5、边民生活补贴: 6、最低生活保障收入： 7、国家惠农补贴收入： 8、在外人员寄回带回收入： 9、生产经营费用支出：
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
年度
总ห้องสมุดไป่ตู้
户主签名: 帮扶干部签名: 村支书（主任）签名:
户主联系电话: 帮扶干部联系电话: 村支书（主任）联系电话:
填表时间： 年 月 日
贫困户家庭经济收入调查登记表
户主 姓名 家庭 住址 总 收 入 合 计（元） 1、工资性收入 2、生产经营性收入 ①种植业收入 ②林木收入 ③畜牧业收入 ④出栏鸡、鸭、鹅收入 ⑤养蚕收入 ⑥渔业收入 ⑦其他生产经营性收入 3、财产性现金收入 ①利息、股息和分红 ②其他财产性收入 4、转移性收入 ① 领取计划生育金 ②领取养老保险金 ③边民生活补贴 ④最低生活保障收入 ⑤在外务工人员寄回 带回收入 ⑥国家惠农补贴 ⑦其他转移性收入 1月 2月 3月 4月 家庭 人口 5月 劳动力 6月 7月 8月 9月 10月 联系 电话 11月 12月 年度
贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。
贫困户入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参ห้องสมุดไป่ตู้农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
砀山县贫困户(脱贫户)调查表
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
贫困户调查表
户主姓名: 联系电话：
农户属性(单选) 1.扶 贫 户 2.低 保 3 .扶贫低保户 4. 五 保 户 户
表2
3.因残 4.因学 8.其 它
详细地址（县乡村社）: 银行名称：
卡号：
计划生育户 是否参加农民专 是否参加新型农村 是否参加新型农村社 贫困原因(单选) 1.因灾 2.因病 (单选) 业合作经济组织 合作医疗(单选) 会养老保险(单选) 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺资金 1是 2否 (单选) 1是 2否 1是 2否 1是 2否 一、家庭成员情况 与户 主关系 民族
住房面积(平方米) 房屋结构(单选) 1.砖(石、竹)木结构 2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和草泥屋 3.土坯房和土窑洞 4.钢筋混凝土结构 建房时间(年份) 耕地面积(亩) 林果面积(亩) 牧草地面积(亩) 商品用经济作物面积(亩) 扶持项目内容及资金： 是否有帮扶单位 1有2无 是否有帮扶人1有2无 项目建设内容
是否在 校生 1 是2否
姓名 第1人 第2人 第3人 第4人 第5人 第6人
性别
文化 程度
身体健 康状况
劳动 打工 两后生状况 移民搬迁状 力状 状况 1中长期培 况 训 况
是否低保 人口 1是2否
二、贫困状况 （一） 住 房 情 况
（二） 生 产 条 件 三、 2011年 以来贫 困农户 受扶持 情况
燃料类型(单选) 1煤炭2柴草3沼气4液化气(天然气)5其它 （三） 饮水情况(单选)1自来水2深井水3浅井水4江河湖海水5塘水6其他水(水窑水等) 生 活 是否通电(单选)1是2否 条 距最近乡镇集市距离(公里) 件 家庭全部现金收入(元) 人均纯收入（元） 家庭经营现金收入 转移性收入 财产性收入 储蓄借贷收入 工资性收入 上年得到项目扶持 补贴资金和捐赠物
贫困调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国贫困人口的现状，分析贫困原因，制定有效的扶贫政策，我们特开展此次贫困调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
本问卷预计耗时约15分钟，您的宝贵意见对我们至关重要。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的受教育程度：（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专及以上5. 您所在的地区：（1）城市（2）农村二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（1）低于5000元（2）5000-10000元（3）10000-20000元（4）20000-50000元（5）50000元以上7. 您家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）务农收入（3）经商收入（4）其他（请说明）8. 您家庭是否存在以下问题：（1）住房条件差（2）医疗费用高（3）子女教育费用高（4）生活费用高（5）其他（请说明）三、生产生活状况9. 您家庭的耕地面积：（1）少于0.5亩（2）0.5-1亩（3）1-2亩（4）2-5亩（5）5亩以上10. 您家庭主要种植/养殖品种：（1）粮食作物（2）经济作物（3）养殖业（4）其他（请说明）11. 您家庭是否参与以下项目：（1）农村合作医疗（2）农村养老保险（3）农村最低生活保障（4）其他（请说明）12. 您家庭是否遭遇过自然灾害：（1）遭遇过（2）未遭遇过四、扶贫政策及需求13. 您是否了解国家扶贫政策：（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解14. 您认为以下哪些政策对您家庭帮助最大：（1）产业扶贫（2）教育扶贫（3）健康扶贫（4）社会保障扶贫（5）其他（请说明）15. 您对扶贫工作的建议：（1）请简要说明感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！注：本问卷最终解释权归调查单位所有。
贫困户调查表1
贫困户调查表1
北塔山牧场贫困户登记表
填表说明1、主要致贫原因中，有残疾证的不得选“因残”先项；
2、与户主关系填写：户主、配偶、之子、之女、儿媳、女婿、孙子、孙女、外孙子、外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其它；
3、文化程度填写：文盲或半文盲、小学、初中、高中、大专及以上；
4、在校生头部填写：非在校生、学前教育、小学、七年级、八年级、九年级、高一、高二、高三、中职一年级、中职二年级、中职三年级、高职一年级、高职二年级、高职三年级、大专及以上；
5、健康状况填写：健康、长期慢性病、患有大病、残疾；
6、劳动能力填写：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力；
7、务工状况填写：乡（镇）内务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、其它；
8、务工时间填写：3个月以下、3-6个月、6-12个月、一年以上、无；
9、入户路类型填写：普通人行道路、普通泥土公路、砂石公路、水泥路面公路、沥青路面公路。
贫困户贫困状况摸底调查表
3、201年人均可支配收入增收。
4、家庭人口包含：①本年度超过6个月时间在本家庭居住的人口；②由本户供养的在校学生（包括大中专学生和研究生）。
元
2．经营净收入
元
养老金或离退休金
元
其中：粮食净收入
元
低保及五保补助
元
油茶、烟叶等
经济作物净收入
元
其它救助和补助
元
水果净收入
元
扶贫政策直接补贴
元
木、竹净收入
元
其它政策性补贴
元
禽、畜、蛋收入
元
报销医疗费
元
渔业净收入
元
赡养收入
元
三产业净收入
元
非家庭人口寄回带回
元
其他经营净收入
元
其他经常转移收入
元
3．财产争收入
元
元
其中：利息净收入
元
收入合计
元
红利收入
元
全ห้องสมุดไป่ตู้人均收入
元
三、是否居住危房
是□否□
四、是否有因贫缀学学生
是□否□
五、家庭成员是否都参加医疗保险
是□否□
经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）
村委会干部：驻村干部：帮扶人：村民小组长：
注：1、是否居住危房是指贫困户主要居住的房屋，是否符合住建部门的C、D级危房标准。
贫困户贫困状况摸底调查表
县乡村小组姓名：调查时间：年月日
一、家庭基本情况
1、是否低保户：是□否□
2、家庭人口：人
二、收入：指标
单位
当年收入
指标
贫困户入户调查表(样表)--
元，获得赔付：是□否□，获赔金额
4、其他商业保险
人，每年缴纳
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担
导致您家
庭贫困的 重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□，
主要原因
7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因
贫困户入户调查表
县
乡镇
村
填表日期：
户主姓名 丁富刚
性别
是否在家居住
贫困户 1、低保对象□，年低保收入 类型 2、低收入家庭□
元； 家庭人口
人，
1、上学 人，高中以上文化 人；外出打工 人，外出打工时长
2、耕地
亩，流转面积
亩，流转价格
基本情况
3、住房面积
平方米，是否危房
；
元，种植品种
4、其他情况
5、在家人口
；
本
人 在
1、
；
本 村
2、
；
发 展
3、
；
思 路
4、
；
填表人：
负责人：
； ；
；
家庭 年纯收入
其中：农业经营 元
土地流转收入
元；打工收入 元；其他收入
元；惠农补贴 元；退耕还林
元； 元
家庭 年支出
支出内容：吃饭
元；看病
元；上学
元；
元
穿衣பைடு நூலகம்
元；农业生产
元；其他支出 元；
1、合作医疗
人，每年缴纳
元；2、养老保险 人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳 情况 元；
贫困户基本情况调查表
耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ___________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状
住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
致贫原因
因病□因残□因学□因灾□因祸□缺地□缺水□交通□
缺技术□缺劳力□缺资金□五类人□赡养老人□子女分离□其他□
致贫原因说明：
住房是否危房：是□、否□，是否通生活用电：是□、否□，是否通广播电视：是□、否□，
饮水是否安全：是□、否□，饮水是否困难：是□、否□，有无卫生厕所：有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源（单位：元）
家庭总收入。其中：务工收入，生产收入，财产性收入。
各类补贴收入，其中：低保金，五保金，养老保
险,生态补偿，计划生育，高龄补贴，粮食直补，良种补贴，移民直补，残疾人补助。家庭总支出，其中生产性支出。生活消费支出，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：
贫困家庭情况入户调查表
劳动模范人数
与困难职工建立 帮困制度户数
其
中
党政领导结对帮 扶户数
其他人员结对帮 困户数
送温暖活动中 的形式和突出 事迹
贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别1
身份证号
工作单位
联系电话
单位
家庭
家庭详细 地 址
街道 社区 居委会
家 庭 人 员
姓名
与户主 关系
出生 年月
工作（学习）
单 位
在岗、下 岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困 难的主要原 因（务请详细 填写）
与家庭开展结对帮扶的单位 结对时间
社区居委会意见：
调查人： 盖章
备注 如果是单亲职工家庭，请注明：单亲，离异。
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
园区教育工会
慰问救济总金额 （含区教育工会 下拨款）
苴
中
行政Байду номын сангаас款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的 总人数
其 中
在职教职工人数
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1是 2否 (单选) 1是 2否
1是 2否
一、家庭成情况
与户 主关系
民族
是否在 校生 1
是2否
文化 程度
是否参加新型农村社 会养老保险(单选)
1是 2否
贫困原因(单选) 1.因灾 2.因病 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺资金
身体健 康状况
劳动 力状
况
打工 状况
两后生状况 1中长期培
训
移民搬迁状 况
件 商品用经济作物面积(亩)
三、 2011年 扶持项目内容及资金：
以来贫
困农户 是否有帮扶单位 1有2无
受扶持 情况
是否有帮扶人1有2无
燃料类型(单选) 1煤炭2柴草3沼气4液化气(天然气)5其它
（三） 饮水情况(单选)1自来水2深井水3浅井水4江河湖海水5塘水6其他水(水窑水等)
生
活 是否通电(单选)1是2否
甘肃省干部“联村联户、为民富民”贫困户调查表
表2
户主姓名:
联系 电 话：
农户属性(单选) 1.扶 贫 户 2.低 保 户 3 .扶贫低保户 4. 五 保 户
第1人 第2人 第3人 第4人
姓名
性别
详细地址 （县乡村 社）:
银行名 称：
卡号：
计划生育户 是否参加农民专 是否参加新型农村
(单选)
业合作经济组织 合作医疗(单选)
是否低保 人口
1是2否
3.因残 4.因学 8.其 它
第5人 第6人
二、贫困状况
（一） 住房面积(平方米)
住 房屋结构(单选) 1.砖(石、竹)木结构 房 2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和草泥屋 情 3.土坯房和土窑洞 4.钢筋混凝土结构 况 建房时间(年份)
（二） 耕地面积(亩)
生 产
林果面积(亩)
条 牧草地面积(亩)
资金概算（元）
2、
其中：
财政扶贫资金 信贷
(元)
资金 (元)
贷款的金融机构
其他资金 具体资金 扶持时
(元)
来源
间
甘肃省扶贫开发办公室代制 2012年2月
条 件
距最近乡镇集市距离(公里)
工资性收 入
家庭全部现金收入(元)
家庭经营现金收入
转移性收入 财产性收入
储蓄借贷收入
人均纯收 入上（年元得）到项目扶持
补贴资金和捐赠物
如果有,帮扶单位名称: 如果有,帮扶人姓名及单位职务:
四、调 查中贫
项目类别
困农户
需求情
况
说明:1
项目建设内容
项目建设规 计量单
模
位