病例书写

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住院病历书写

住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。

欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。

住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色泽偏白******。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：无特殊气味******。

舌象：舌红，苔白****。

脉象：脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

病例的书写规范PPT课件

治疗计划
疗效评估
通过病例记录，医生可以对治疗效果进行评估，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
医生根据病例记录，制定个性化的治疗方案，确保治疗效果。
保障患者权益
知情权
患者有权了解自己的病情和治疗方案，病例书写可以确保患者获得全面、准确的信息。
隐私保护
病例书写过程中，应尊重患者的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据。
建立审核制度
建立病例书写质量审核制度，对病例进行定期检查和评估，及时发现和纠正书写错误。
加强沟通与协作
加强医生、护士、检验技师等医疗工作者之间的沟通与协作，确保病例信息的准确传递和
记录。
06
病例书写规范培训与考核
培训内容与方法
培训内容病例书写的基本要求和格式
病例内容的准确性和完整性
培训内容与方法
遵循知情同意原则
在书写病例时，应充分尊重患者的知情权和自主权，详细记录患者或家属签署的知情同意书内容。
对于需要进行的特殊检查、特殊治疗等可能产生风险的诊疗操作，应在病例中明确说明，并征得患者或家属的同意。
及时更新完善病例内容
病例书写应实时更新，及时记录患者的病情变化、诊疗措施、治疗效果等内容。
验室检查等各个方面。
在书写过程中，如发现有遗漏或错误，应及时补充或更正，保持
病例的最新和最准确的状态。
03
病例书写的具体内容
患者基本信息
姓名
应填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
年龄
应填写患者的实际年龄，注意核对出生日期。
性别
应填写患者的真实性别，不得遗漏。
患者基本信息
01
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03
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住院病历书写范文

住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。

欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。

住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。

出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。

过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。

月经婚育育史：家族史：父母健康康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。

望色：正常常面容，色泽偏白*******。

望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。

望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。

声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。

气味味：无特殊气味*******。

舌象：舌红，苔白白****。

脉象：脉浮浮数******。

皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。

头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。

眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。

耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。

如何书写病例

如何书写病例书写病例是医学和临床实践中的一项重要技能，它用于记录患者的病史、诊断和治疗过程。

以下是书写病例的基本步骤和要点：1.病例标题：患者个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别和其他身份信息。

住院号/病历号：患者的住院号或病历号，以便在医疗记录系统中唯一标识患者。

2.主诉：患者的主观症状：记录患者自己描述的症状，患者主诉的问题。

3.病史：现病史：记录患者目前的病情，包括症状、病程、起病方式等。

既往病史：包括患者以前的疾病、手术史、药物过敏等。

家族病史：记录患者家族中是否有类似疾病的病史。

4.体格检查：详细的体格检查：记录患者各系统的体征，包括生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等。

5.辅助检查：实验室检查：包括血常规、生化指标、影像学检查等。

诊断性检查：患者接受的任何其他特殊检查，如心电图、超声检查等。

6.诊断：确诊疾病：根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出患者的最终诊断。

鉴别诊断：如果有多个可能的诊断，列出并进行鉴别诊断。

7.治疗：药物治疗：列出患者所接受的药物及用法。

手术治疗：如有手术干预，描述手术的具体过程。

其他治疗措施：物理治疗、放疗等其他治疗方法。

8.随访计划：患者随访安排：如果需要患者定期随访，提前安排下一次的就诊时间。

9.医生签名和日期：主治医生签名：确保主治医生签署病例，以确认医生对病例的负责。

日期：记录填写病例的日期。

10.附加说明：其他备注：在需要的地方添加任何其他相关信息，如患者的心理状态、患者对治疗的反应等。

书写病例时，要确保信息的准确性、完整性和保密性。

病例书写应遵循医学专业的规范和标准。

住院病例书写范本大全

住院病例书写范本大全1. 病案首页：病案首页是住院病例的首要部分，包含了病患的个人基本信息、住院信息和医疗保险相关内容。

具体包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、主要诊断、入院途径、费用支付方式等。

2. 病史陈述：病史陈述是对病患的详细病史进行记录，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

主诉是病患自述的病情描述，现病史是当前病情的详细描述，既往史是病患过去的疾病史和手术史，家族史是病患家族中与疾病相关的情况，个人史是病患的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等方面的记录。

3. 体格检查：体格检查是医务人员对病患进行的系统性检查，包括一般情况、意识状态、体温、血压、心率、呼吸、皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的观察和记录。

4. 辅助检查：辅助检查是为了进一步明确病情而进行的各种检验和检查，包括血液检查、尿液检查、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、心电图、超声检查等。

在住院病例中，需要记录具体的检查项目、结果和医生的分析判断。

5. 诊断与治疗：诊断与治疗是住院病例的核心部分，包括初步诊断、鉴别诊断、治疗方案和治疗过程的记录。

初步诊断是医生根据病患的症状和检查结果进行的初步判断，鉴别诊断是在初步诊断的基础上进一步排除其他可能疾病的诊断。

治疗方案包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，需要详细记录药物的名称、剂量和使用频率。

治疗过程的记录包括手术操作步骤、术后恢复情况、药物的疗效评估等。

6. 病程记录：病程记录是对病患住院期间的病情变化和治疗过程进行详细记录，包括体温、血压、心率、呼吸、疼痛评分、药物使用情况、特殊治疗措施等。

病程记录应该及时、准确地反映病患的病情变化，有助于医务人员及时调整治疗方案。

以上是住院病例书写范本大全的一些内容，医务人员在书写住院病例时应该根据具体情况进行详细记录，确保书写内容全面、准确、规范。

这样可以为医生提供重要的参考依据，促进医疗质量的提高。

住院病例书写范本大全

住院病例书写范本大全住院病例书写是医务人员在患者住院期间记录患者病情、治疗过程和医疗措施的重要工作。

以下是一个住院病例书写的范本大全，包含了常见的病例类型和书写要点。

1. 门急诊病例书写范本：主诉，患者主诉症状的出现和持续时间。

现病史，详细描述患者当前的病情、症状和体征。

既往史，包括过去的疾病史、手术史、过敏史等。

个人史，包括个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等。

家族史，患者家族中是否有类似疾病的发生。

体格检查，详细记录患者的体格检查结果。

辅助检查，列出患者完成的各种辅助检查项目及结果。

初步诊断，根据病史和检查结果初步判断的诊断。

2. 内科病例书写范本：入院诊断，患者入院时的主要诊断。

病程记录，详细记录患者每日的病情变化、体征、实验室检查结果、用药情况等。

治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、饮食调理等。

预后评估，根据患者的病情、治疗效果等，对患者的预后进行评估。

3. 外科病例书写范本：术前病例记录，详细描述患者的病情、术前检查结果、手术计划等。

手术记录，记录手术过程中的关键步骤、用药、出血量等。

术后病程记录，详细描述患者术后的恢复情况、并发症等。

拔除记录，记录拔除引流管、尿管等的时间和情况。

出院记录，患者出院时的诊断、治疗方案、医嘱等。

4. 妇产科病例书写范本：孕产史，包括孕次、产次、流产史等。

产前检查，详细记录患者孕期的检查结果、胎儿发育情况等。

分娩记录，记录分娩过程中的关键信息、胎儿情况等。

产后恢复记录，详细描述患者产后的恢复情况、乳房情况等。

产后随访记录，记录产后随访的结果、乳房喂养情况等。

以上是一些常见病例书写范本的要点，医务人员在书写住院病例时，应根据具体情况进行详细记录，确保病例信息准确、完整。

病例书写的注意事项

病例书写的注意事项
病例书写是医生对患者病情和治疗过程进行记录的重要工作。

为了保护患者隐私和遵守法律法规，病例书写需要注意以下事项：
1.保护患者隐私：病例中应去除患者姓名、地址、电话号码等个人隐私信息，只使用患者的匿名代号或其他方式标识。

2.客观详实：病例应客观、详实地记录患者的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查、影像学检查等信息。

避免主观性评价或价值判断，尽量使用客观数据和术语。

3.准确记录时间：书写病例时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等，避免造成混乱或误解。

4.简明扼要：病例书写应简明扼要，不要出现冗长的叙述或重复信息。

使用清晰的语言和结构使阅读者易于理解。

5.遵循规范格式：病例书写应遵循医学界通用的格式，包括病例序号、患者基本信息（如性别、年龄）、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等。

6.严守保密原则：病例只在医疗团队内部传阅和使用，严禁随意泄露患者隐私信息。

在书写过程中要注意信息安全，不得存储在不安全或无授权访问的电子设备中。

7.及时更新：患者病情或治疗过程有重大变化时，应及时更新病例记录，并注明更新时间和内容，以保持记录的准确性和完整性。

8.规范专业语言：病例中使用专业术语时要准确无误，避免使用模糊或不确定的词语。

如有需要，可以在文中解释或注明定义。

总之，病例书写是医生重要的工作之一，需要慎重对待。

遵守保护患者隐私和保密原则，准确记录患者信息，遵循规范格式，有助于提高病历质量和医疗安全。

病例书写顺序

病例书写顺序
1、既往史：曾患疾病→传染病→手术史→外伤史→过敏史（过敏表现）→预防接种史
2、系统回顾：①呼吸②循环③消化④泌尿生殖⑤造血发绀乏力头晕眼花牙龈鼻出血瘀斑⑥内分泌及代谢⑦肌肉骨骼⑧神经
3、个人史：出生地→工作→疫区→烟酒（量）→冶游史
4、家族史：父母→传染病→遗传病
5、一般情况：发育→营养→面容→表情→体位→步态→查体
6、眼：眼睑→结膜→巩膜→角膜→瞳孔→眼球
7、口腔：口唇→粘膜→舌→牙列→牙龈→扁桃体→烟
8、颈部：外形→颈静脉→颈软→颈动脉→肝颈静脉回流征→气管→甲状腺
9、肺：视诊：呼吸动度→肋间隙触诊：语颤→胸膜摩擦感叩诊：音质→肺肝浊音界听诊：呼吸音→罗音→胸膜摩擦音
10、心：视诊：心前区隆起→心尖搏动→搏动位置触诊：震颤→心包摩擦感叩诊：心界听诊：心率→心律→心音→杂音→额外心音→心包摩擦音
11、周围血管：枪击音水冲卖毛细血管搏动征
12、腹部：视诊：平坦→（蛙尖腹，胃肠型，蠕动波）→腹壁静脉→手术瘢痕触诊：柔软→牙痛→反跳痛→包快→（肝胆脾肾）叩诊：鼓音→移动性浊音
13、四肢：畸形→关节→下肢静脉→水肿
14、神经系统：腹壁反射→四肢肌张力肌力→肱二头肌膝腱跟腱反射→病理反射→脑膜刺激征。

病例书写基本规范

13、手术记录应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
14、手术护理记录另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名等。
15、术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十）体检：包括
T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。
要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。
三、知情同意书
1、临床常用知情同意书包括：
治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、输血知情同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。
2
（1 （2 （3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、
治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。
初诊病历
▪ 就诊时间：要确切 ▪ 科别：别忘记 ▪ 主诉：要规范 ▪ 现病史：要详细 ▪ 既往史：要提及 ▪ 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 ▪ 辅助检查结果：灵活掌握 ▪ 诊断及治疗意见：要具体 ▪ 医师签名：要全名
▪ 复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。

病例书写的注意事项

病例书写的注意事项病例书写是医学领域中非常重要的一项工作，它可以提供重要的参考信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。

在进行病例书写时，需要注意以下几点：一、病史采集病史采集是进行病例书写的第一步，应该详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息。

同时，要注意用简洁明了的语言描述症状、病程、治疗经过等，以便医生能够快速全面地了解患者的病情。

二、体格检查在进行体格检查时，要注重细节，全面观察患者的一般状况、意识状态、体重、体温、血压、心率、呼吸等生命体征。

对于特殊部位的检查，如心脏、肺部、腹部等，应该按照规范的步骤进行检查，并详细记录所见。

三、辅助检查辅助检查是病例书写中重要的内容之一，包括各种实验室检查、影像学检查等。

在记录检查结果时，应该准确、详细地描述所见，避免使用模糊的词汇，如“正常”、“异常”等，而应该给出具体的数值或表现，以便医生能够准确判断。

四、诊断与鉴别诊断在进行诊断与鉴别诊断时，应该根据患者的病史、体格检查、辅助检查等综合信息进行分析，给出准确的诊断结果。

同时，要注意排除其他可能性的疾病，进行鉴别诊断，避免误诊或漏诊。

五、治疗方案与随访在给出治疗方案时，应该根据患者的具体情况，选择合适的药物、手术或其他治疗方法，并说明用药的剂量、频次和疗程等。

同时，要记录患者的治疗反应和疗效评估结果，并进行随访观察。

六、病例讨论与总结在病例书写的最后，可以对患者的病情进行一些讨论和总结，如病因分析、病理生理机制、预后评估等。

同时，要注意保护患者的隐私，不要透露患者的真实姓名和个人信息。

病例书写是一项需要细心、准确和严谨的工作。

只有做到全面、清晰、准确地记录患者的病情和治疗过程，才能为医生提供有价值的参考，促进医疗质量的提高。

因此，在进行病例书写时，我们应该注意以上几点，以确保病例的质量和可读性。

病历书写规范5版

门（急）诊病历
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。增加：法定传染病应注明疫情报告情况。增加：收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。【现病史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）【既往史】增加：1.一般健康状况及疾病史。单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
门（急）诊病历
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。增加：法定传染病应注明疫情报告情况。增加：收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。【现病史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）【既往史】增加：1.一般健康状况及疾病史。单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健容（关于住院时间超过30天）：（8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。“

病例书写的基本要求

病例书写的基本要求
1. 病例书写要准确呀！就像警察办案要精准找到线索一样。

比如记录病人的症状，可不能模棱两可，得写得明明白白的。

2. 要完整啊，不能丢三落四的！这就好比建房子，少了一块砖都不行。

像病人过往病史这些可都得写上。

3. 得及时记录呀，可别拖拉！就好像救火一样，晚一步都可能出大问题。

病人刚出现的情况得赶紧记下来。

4. 书写要规范，别胡乱写一通！你想想，要是字都看不清像鬼画符一样，那多要命啊。

像药品的名称就得写规范咯。

5. 要客观真实啊，别掺杂个人情感进去！这可不像写日记，可以随便抒发感情。

得实实在在把病情写出来。

6. 语言要简洁易懂啊，别整些高深莫测的词！不然就像读文言文一样，别人咋能看懂呢。

简单明了多好呀。

7. 注意细节啊，细节决定成败！比如说病人的某个细微表情，说不定都很重要呢，可不能忽略了。

8. 按顺序来写呀，别东一下西一下的！就像走迷宫，得有条清晰的路线才行。

各种信息都得按部就班地记录好。

9. 认真点写好不好！这可是关系到病人健康的大事，可不是闹着玩的。

要是不认真，出了问题你负责呀！我觉得病例书写真的太重要了，一定得严格按照这些要求来做，这样才能对病人负责呀！。

医生病例书写

病例书写在医疗工作中作用
01 02
提供诊疗依据
病例记录是医生对病人进行诊断和治疗的重要依据，医生可以根据病例记录了解病人的病情、病史和治疗过程，从而制定出更加科学合理的治疗方案。
保障医疗质量与安全
规范化的病例书写可以确保医疗信息的准确性和完整性，避免因信息缺失或错误而导致的医疗事故和纠纷，从而保障医疗质量和安全。
如检查结果、影像学资料等，以便日后查阅和参考。
04
03
常见类型病例书写要点与技巧
门诊病历书写要点
主诉
简明扼要地记录患者就诊的主要原因和持续时间。
现病史
详细询问并记录患者此次疾病的发生、发展、演变及诊治经过。
既往史
询问并记录患者过去的健康状况和疾病史，特别注意与现病有密切关系的病史。
建立反馈机制
及时将审核结果反馈给医生，促进其改进和提高。
鼓励医生自我反思
鼓励医生对病例书写进行自我反思和总结，发现不足并加以改进。
定期开展病例讨论
组织医生定期开展病例讨论，共同学习和交流病例书写的经验和技巧。
纳入绩效考核体系
将病例书写质量纳入医生的绩效考核体系，激励医生提高病例书写水平。
THANKS FOR WATCHING
治疗计划
根据初步诊断，制定具体的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
手术记录和术后首次病程记录要点
手术记录
详细记录手术过程，包括手术名称、手术步骤、术中发现及处理情况等。
术后首次病程记录
术后及时记录患者的情况，包括生命体征、术后伤口情况、引流情况、疼痛情况等。
术后诊断
根据手术情况和病理检查结果，作出术后诊断。
20XX WORK

病例数书写基本规范

。
规范性要求
格式统一
病例数书写应采用统一的格式和标准，以便于阅读和理解。例如，使用标准的病历模板或规定格式的表格等。
字体清晰
病例数书写应使用清晰易读的字体和字号，确保信息易于辨认和阅读。同时，应注意保持页面整洁，避免涂改和潦草书写。
02
病例数的记录内容
患者基本信息
姓名：记录患者的真实姓名，以便于后续的查询和追踪。
正确的书写格式。
错误二
病例数书写时没有使用中文数字。例如，将“eleven cases”写成 “11 cases”，不符合中文书写规范。
错误三
病例数书写时单位使用不当。例如，将“10例/天”写成“10 cases/24 hours”，不符合单位使用规范。
注意事项
注意事项一
病例数书写应使用中文数字，并按照中文书写规范进行书写。例如，“一例”、“两例”、“十
02 使用专业术语
使用医学专业术语，避免使用非专业术语，如“ 几例”、“若干”等。
03 明确区分
对于不同的病例类型、不同的观察期限等要明确区分，避免混淆。
表格规范
01 表格设计合理
表格设计要合理，包括表头、行、列等，要清晰明了。
02 数据准确
数据要准确，不能有任何错误或异常数据。
03 注释明确
病例库建设
03
医院建立病例库，可以积累大量的病例资料，为临床教学和科
研提供宝贵的资源。
促进医疗服务与沟通
提供连续医疗服务
通过病例书写，医生可以了解病人从入院到出院的整个治疗过程，从而提供更加连续的医疗服务。
加强医患沟通
病例书写是医患之间沟通的重要桥梁，通过病例，病人可以更加了解自己的病情和治疗方案，从而更好地配合治疗。

常见病例书写

1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。

2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。

3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。

查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。

化验及X线检查有助于鉴别。

4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。

5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。

6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B 超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。

7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT或B超可进一步明确诊断。

8、尿路感染：患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。

9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。

泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。

10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。

11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。

12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。

13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。

内科病例书写规范

血液内科病历1. 现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄, 有无酱油色或葡萄色尿。

（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物, 有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物, 有无输血史, 过去化疗情况。

2. 过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯, 有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史, 有无放射性物质及苯、农药等物质接触史, 有无病毒性肝炎史, 有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史, 有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。

妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况, 儿童应注意生长发育情況。

3. 家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

4. 体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸, 毛发色泽, 舌与指甲的改变。

（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大, 有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。

心血管内科病历1. 现病史（1）胸痛: 开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位, 与活动关系, 引起疼痛的诱因及缓解方法。

（2）心悸: 诱因及时间。

（3）呼吸困难：诱因、发作时间, 有无端坐呼吸, 是否伴有咳嗽与咯血。

（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序, 是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变, 有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（6）近期用药情况, 特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2. 过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

体格检查病例书写范文

体格检查病例书写范文
一、基本信息
姓名:
年龄:
性别:
职业:
主诉:
二、现病史
(描述该病人当前症状发生的时间、症状表现、症状严重程度、是否有诱发因素等)
三、既往史
1.是否有过其他疾病史,如有请详细说明。

2.是否有外伤史或手术史,如有请详细说明。

3.是否有过输血史,如有请详细说明。

4.是否有药物过敏史,如有请详细说明。

四、个人史
1.个人生活习惯(吸烟、饮酒等)。

2.婚育情况。

3.家族遗传病史。

五、体格检查
1.一般情况:
2.神志:
3.皮肤黏膜:
4.浅表淋巴结:
5.头颅及颈部:
6.胸部:
7.腹部:
8.脊柱四肢:
9.神经系统检查:
六、辅助检查
(列出该病人所做的相关实验室检查、影像学检查等)
七、诊断分析
(根据以上资料,对该病人的病情做出分析并给出相应诊断)八、处理意见
(根据诊断结果,给出相应的治疗方案、生活建议等)
日期:
签名:。