(完整word版)髌骨骨折的分型及治疗方法的选择
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髌骨骨折，掌握这篇，处理更流畅！髌骨骨折占所有骨折的1%。
髌骨骨折治疗不当或非常复杂的骨折的后果可能会致残，可能会导致僵硬、伸展丧失或髌股骨关节炎。
本文将介绍髌骨解剖与生物力学、骨折损伤机制、临床和影像学表现、分型、治疗选择和并发症。
1.解剖生物力学髌骨直径30~55mm，厚度19~26mm。
其包括骨性结构和关节软骨，软骨的厚度4~7mm。
髌骨横向稳定性由内侧和外侧支持带提供。
内侧是内侧髌股韧带，它插入髌骨内缘的上2/3和半月板髌韧带，它连接到其下1/3。
内侧支持结构主要分为三层，第一层即筋膜层，缝匠肌止于此筋膜网络，而在远端止点并无明显的止点；第二层为内侧副韧带浅层，起自于内收肌结节前方约2cm处，宽大的纤维束垂直向远端走行，止于胫骨内侧，其止点位于胫骨关节面下约4.5cm的鹅足止点后方；第三层为膝关节囊层，为内侧副韧带浅层深处。
外侧支持带也分为三层，表层与髂胫束相融合，第二层是髂胫束和髌骨之间的纤维束，这层纤维束从髂胫束的深层延伸到髌骨的中外侧，深层结构包括外侧髌股韧带和外侧髌半月板韧带与关节囊相融合难以与关节囊向分离，而且这两者在人体膝关节的出现率并不是100%。
从侧面看，髌骨外支持带与髌骨外缘的上半部分相连，半月板髌韧带与下半部分相连。
图1 髌内侧解剖结构 图2 髌外侧解剖结构髌骨作为膝关节伸肌系统一部分，它有下列作用：①杠杆作用：增加伸肌系统的力臂，特别是髌腱的瞬时力臂增加显著；②定滑轮作用：连接股四头肌和胫骨粗隆，传递肌力；③保护股骨远端。
2.骨折损伤机制髌骨骨折可由两种不同的机制引起，这两种机制将决定骨折的类型：【直接暴力】最常见的是直接撞击弯曲膝盖的前侧。
冲击可能发生在低能量（坠落）或高能量（摩托车类道路事故、仪表板损伤）时。
直接持续的高能量创伤导致粉碎性骨折，通常与髌骨压入股骨髁引起的骨软骨损伤有关。
股四头肌的二次收缩会导致二次位移。
【间接暴力】少数情况下，它是由膝关节强迫屈曲以对抗股四头肌的最大收缩而引起的间接离心收缩，从而导致伸肌机制中断。
髌骨骨折诊疗方案
髌骨骨折诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医骨伤病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94）（1）有外伤史。
（2）多见于30～50岁的成年人。
（3）局部肿胀，疼痛，压痛，皮下瘀斑，膝关节不能伸直。
有移位者可在髌骨骨面摸到裂隙。
（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。
2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）（1）有外伤史。
（2）伤后膝关节局部剧烈疼痛、肿胀、膝关节活动受限。
（3）局部检查常能触摸到骨折凹陷区，伸膝功能丧失。
（4）X线检查可明确诊断。
（二）骨折分型与分期1.分型（1）横形骨折：骨折片有移位，还可伴有关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。
（2）粉碎性骨折：通常骨折移位较少，关节囊和股四头肌扩张部的撕裂也较少，但髌骨的关节面和股骨髁常有严重损伤。
（3）纵形骨折：少数髌骨骨折线呈纵形走向或呈边缘型骨折，膝关节轴位片可明确诊断。
2.分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。
早期：骨断筋伤，血瘀气滞中期：气血亏虚，血脉不通，筋骨不健后期：肝肾不足，筋骨萎弱二、治疗方案（一）手法复位及固定复位时膝关节应取伸直位或微屈呈20°-30°（中定位为0°）。
术者站于患侧，一手拇指及食、中指捏挤远端向上推，并固定之；另一手拇指及食、中指捏挤近端上缘的内外两角向下推挤，使骨折断端接近。
整复后，骨折远、近端对位良好，即可用“抱膝圈”固定。
患肢用石膏或夹板固定于伸直位。
X线透视检查，若有残余的前后移位，手指触摸不平时，以一手拇、食指固定下陷的一端，另手拇、食指挤按向前突出的另一端，使之对齐，最后将骨折远近端挤紧。
术后抬高患肢，注意观察固定的松紧度，以不影响血液循环为准，注意有无腓总神经压迫情况，最初1周内应透视，如有移位，需及时矫正。
（二）中药治疗1．早期治法：活血化瘀，消肿止痛方药：桃红四物汤加减桃仁、红花、熟地、当归、白芍、川芎。
髌骨骨折
髌骨骨折的护理一、概述髌骨时全身最大籽骨，髌骨骨折较常见，多发生于30—50岁男性。
髌骨后面的软骨面与股骨髁前的关节面构成髌股关节，在膝关节甚至与下蹲时，髌股关节可以减少股四头肌与股骨间的摩擦，从而保护了膝关节。
髌骨连接股四头肌几件与髌韧带，她们共同完成石头记肌腱扩张部或髌支持带由股内侧肌、股外侧肌和股直肌的部分肌腱纤维所构成。
此扩张部除有辅助伸膝功能外，还有稳定髌骨，限制髌骨侧向运动的作用。
（一）病因1、直接暴力系外力直接作用于髌骨，如跌倒时膝部着地，膝前的打击伤、踢伤、撞伤等，直接暴力造成的髌骨骨折常属粉碎性，其股四头肌肌腱和关节囊一般保持完整，或仅有局部撕裂，古骨折移位多不明显，伸膝功能影响少。
2、间接暴力系膝关节处于半屈位，跌倒使股四头肌既然猛力收缩，引起髌骨骨折。
其原理与折断的木棒的机理完全一致。
骨折多系横行骨折，且多伴有股四头肌肌腱和关节囊的严重损伤。
近断骨折片受股四头肌收缩的牵拉，明显向上移位，股四头肌肌腱撕裂越严重，近端骨折移位越多。
（二）骨折分型根据骨折的形态分类：①横断骨折；②星状或粉碎骨折；③垂直或边缘骨折；④上下极骨折；⑤软骨骨折（三）临床表现髌骨骨折可表现为患膝肿胀、疼痛，伸膝受限（无移位或纵性骨折表现可能不明显）。
髌前可扪及骨折分离后的空虚间隙。
关节血肿常见于大多数髌骨骨折，血可以渗入到邻近的皮下组织，膝关节内的张力性血肿可加重膝关节的疼痛。
（四）诊断应常规拍摄正位、侧位及轴位X线片。
正位片有助于诊断星状骨折、横断骨折和下极骨折。
侧位X线片能够提供髌骨的全貌，以及骨折块移位的关节面出现“台阶”的程度。
行轴位X线检查有利于排除边缘纵行骨折。
关节造影、CT扫描或MRI检查有助于诊断边缘骨折或游离的骨软骨骨折。
（五）治疗髌骨骨折治疗的目的是尽量保证伸膝装置的连续性，保存髌骨的功能，恢复髌骨的整齐的关节面，减少髌骨骨折的并发症。
1 非手术治疗适用闭合的、伸膝装置完整的、无移位骨折。
髌骨骨折课件
消炎止痛
使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如布洛芬等，缓 解疼痛和消炎。
02
促进骨折愈合
使用钙剂、维生素D等药物，促进骨折愈合。
药物治疗原则及注意事项
• 预防并发症：如使用抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成。
药物治疗原则及注意事项
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注意事项
02
03
04
遵医嘱按时服药，不要随意更 改药物剂量或停药。
06
并发症识别与处理策略
感染风险预测及防控措施部署
01
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感染风险因素评估
针对患者年龄、伤口情况、 手术时长等因素，综合评 估感染风险。
预防性抗生素使用
根据指南推荐，合理选择 抗生素种类和使用时机， 降低感染发生率。
伤口护理与观察
保持伤口清洁干燥，定期 更换敷料，密切观察伤口 情况，及时发现并处理感 染迹象。
深静脉血栓形成风险评估及应对策略制定
血栓形成风险因素评估
抗凝治疗策略
综合考虑患者年龄、手术类型、卧床 时间等因素，评估深静脉血栓形成风 险。
根据患者病情和医生建议，合理选择 抗凝药物种类和使用时机，预防血栓 形成。
预防措施实施
鼓励患者早期活动、穿弹力袜、使用 间歇性充气加压装置等，促进血液循 环，降低血栓形成风险。
整性。优点是固定可靠，可早期进行功能锻炼；缺点是可能损伤髌骨周
围软组织，增加术后感染风险。
02
髌骨部分切除术
适用于粉碎性骨折或严重骨质疏松患者，将骨折块切除后修复剩余部分。
优点是手术简单，术后恢复较快；缺点是可能导致膝关节不稳定，影响
关节功能。
03
髌骨全切除术
适用于严重粉碎性骨折或无法修复的髌骨骨折，将整个髌骨切除。优点
髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展
髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展在临床各类骨折，髌骨骨折属于常见的关节内骨折类型之一，其发病率在近几年呈现逐渐上升的趋势。
随着骨科创伤急救医学技术的进步，髌骨骨折的治疗效果也得到显著改善，相关的研究也逐渐增多。
临床治疗过程中，对骨折进行飞行试验影响到治疗效果的重要环节，本文主要对髌骨骨折的分型以及固定治疗方式进行研究，以期能够提高内固定方法的总体治疗效果。
标签：髌骨骨折；骨折临床分型；内固定治疗髌骨位于人体骨四头肌肌腱内，是下肢活动过程中非常重要的组织结构，并具有膝关节保护功能。
髌骨骨折在临床中的发生率较高，大约占全身骨折的10%左右[1]。
发生原因主要在于直接暴力、间接暴力等因素，骨折之后膝关节的伸屈活动受到明显的影响。
该病的治疗原则在于尽可能保留髌骨，并恢复骨折的解剖关系，促使伸膝装置连续性以及髌骨生物力学功能恢复。
对于未发生移位的髌骨骨折，临床中大多采用非手术方法进行治疗，而出现移位的则应用内固定等方式进行治疗。
然后结合国内外文献的研究结果，探讨髌骨骨折分型与内固定治疗现状及进展。
1 髌骨骨折的分类与分型髌骨骨折分类不同意则无法为临床资料收集与学术交流提供固定模式，按照损伤的机制可以分为直接暴力损伤和间接暴力损伤；根据骨折后是否发生移位可以分为移位骨折和无移位骨折，其中无移位骨折所指的是骨折端分离的位移在3mm以下，骨折断端的关节面台阶移位小于2mm；根据骨折的形态还能够分为横形骨折、纵形骨折、近端骨折、边缘骨折、下极骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中横行骨折占髌骨骨折的50%～80%，位置处于髌骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之间容易混淆；纵形骨折占12%左右[2]。
就当前而言，髌骨骨折常用的分型主要包括两种，分别是Rockwood分型与AO/OTA分型。
其中前者克分为：I型：骨折发生后没有明显的移位现象，即骨折移位距离在3mm以下、髌骨关节面移位在2mm以下，或者虽然存在移位但是骨折处于髌骨下极位置，未涉及关节面；II型：髌骨横断骨折，骨折为两块，可呈现横形、纵形或者斜形，位于中部位置，位移距离较大；III型：发生于髌骨下部或者下极的骨折，骨折块多；IV型：粉碎性骨折，但无明显移位现象；V 型：粉碎性骨折且发生移位，距离在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨软骨骨折。
【资料】髌骨骨折的诊治汇编
• 2、在鉴别诊断中应注意除外二分髌。它多位于髌 骨外上极，位于外缘及下缘者少见。副髌骨与主 髌骨之间的间隙较整齐，临床上局部无压痛。但 如有髌骨的应力骨折则与副髌骨或其损伤较难区 别。
八、治疗措施
• 对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节 面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节， 防止创伤性关节炎的发生。
• (一)石膏托或管型固定 • 此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽
出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定 患肢于伸直位 3～4 周。在石膏固定期间练习股四 头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。 • (二)切开复位固定 • 髌骨骨折的内固定方法多种，可分为两类，一类 行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固 定比较坚强，不需外固定。 • 1.改良张力带钢丝内固定术 • (1)适应证 a. 髌骨横行骨折； b. 能复位的髌骨粉碎 性骨折。
四、症状
• 髌骨骨折膝关节积血， 明显肿胀、疼痛，膝关节活 动困难，不能自动伸直。横 断骨折有移位时，可摸出骨 折线及骨块间间隙。陈旧性 • 骨折有移位者，因失去股四 头肌作用，伸膝无力，走路缓慢， 并可有关节活动障碍。 • 1、膝关节的疼痛，不能伸直，不能负重。 • 2、局部压痛，肿胀、血肿和皮下瘀血。 • 3、伤后6小时是治疗的最佳时机，移位明显的骨
2.4%～4.8%。治疗：对无症状或症状轻微采用非手术治疗，虽然骨折 不愈合，但是患膝功能尚可，对于有明显症状的患者采用手术治疗， 根据具体情况做切开复位张力带钢丝固定，髌骨部分切除，髌骨全切 除，术后大部分患者功能明显改善。 • 5、髌骨再骨折发生率1%～5%，由于在骨愈合后短期内，股四头肌腱 控制膝关节稳定作用尚未完全恢复，加之髌骨内固定不够坚强，膝关 节置动时间不足，当患者锻炼或行走时，在保护不充分的情况下，患 膝突然腿打软，股四头肌猛力收缩，造成再骨折，若骨折后骨块分离 大，髌旁腱膜组织撕裂，仍需切开复位内固定。[2]
髌骨骨折中医诊疗方案
髌骨骨折诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94））。
诊断依据：（1）有外伤史，多为直接暴力所致。
（2）伤后膝关节周围肿胀、疼痛、畸形、压痛明显、膝关节屈伸活动功能障碍。
（3）x线摄片检查可明确诊断。
2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编注，人民卫生出版社，2009年）。
（1）有跌倒膝部着地病史。
（2）伤后膝部肿胀明显，局部血肿形成，触痛明显，浮髌试验阳性。
（3）骨折x线片可见骨折影，骨折多为横断，且下极较小多见（二）临床分型按骨折线部位分类：一、无移位的髌骨骨折，约占20％。
二、有移位的髌骨骨折，约占80％。
（1）髌骨横骨折：髌骨中1/3,髌骨下1/3骨折。
（2）髌骨粉碎性骨折。
（3）髌骨下极粉碎骨折。
（4）髌骨上极粉碎骨折，较少见。
（5）髌骨纵行骨折。
二、中西医辩证分型：(一)早期：气血瘀阻型临床病象：伤后1-2周内，患膝疼痛明显，关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水泡。
患侧膝关节功能丧失，不能站立。
患者舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。
证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。
骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立。
舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。
(二)中期：血瘀气滞型临床病象：伤后3-6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。
证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。
断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。
（三）后期：肝肾亏虚型临床病象：伤后7-8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝瘰软，倦怠乏力，舌淡，脉细。
证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。
髌骨骨折怎么治疗
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髌骨骨折怎么治疗
导语：在我们的生活当中意外随时可以发生，前段时间我有一个朋友不小心摔了，去医院检查，结果显示髌骨骨折了很多人对髌骨骨折没有很深的理解，接
在我们的生活当中意外随时可以发生，前段时间我有一个朋友不小心摔了，去医院检查，结果显示髌骨骨折了很多人对髌骨骨折没有很深的理解，接下来就为大家详细的说明髌骨骨折是什么以及髌骨骨折该怎么治疗还有髌骨骨折患者需要注意什么
髌骨骨折是较常见的损伤，以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。
髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。
髌骨骨折的治疗应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。
1.非手术治疗
石膏托或管型固定适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。
在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。
2.手术治疗
髌骨骨折超过2～3毫米移位，关节面不平整超过2毫米，合并伸肌支持带撕裂骨折，最好采用手术治疗。
你描述的情况还不适合下蹲运动，那个动作有点“高级”，应该按以下步骤进行：
中医的治疗方法：
1、手法整复：
患者取仰卧位，膝伸直，术者站于患侧，一手拇指及食指、中指捏挤远端向上推，并固定之。
另手拇、食、中指捏挤近端上缘的内、外
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03-髌骨骨折
髌骨骨折
髌骨骨折是因直接暴力和间接暴力所致髌骨局部肿胀、疼痛，膝关节不能自主伸直，常伴有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。
一、治疗方法
1.非手术治疗：石膏固定
2.手术治疗：切开复位内固定
二、康复指导
1.石膏固定者：保持石膏清洁、干燥，石膏干透前勿搬运，受压，以免变形。
肢体如
有剧痛、发紫、发冷或麻木等症状，及时汇报医护人员。
2.肢体姿势：患肢抬高，高于心脏水平。
3.锻炼：应进行积极的功能锻炼，如足背背伸、趾屈，股四头肌舒缩活动，直腿抬高
练习，未进行石膏固定患者要进行关节伸曲练习。
4.饮食：鼓励患者进行高蛋白、高热量食物，多吃粗纤维食物及新鲜水果，防止便秘，
多食含钙高的食物，如牛奶、海米、虾皮等。
5.下床活动：根据患者体力一周左右即可扶双拐患肢不负重下床活动，下床时务必有
家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
6.休息与随访：石膏一般固定4周左右，经X线复查后才能拆除石膏。
一个半月后门
诊复查啊，可根据X线片骨折愈合情况逐渐扶单拐半负重行走，三个月X线摄片骨折愈合可弃拐行走。
髌骨骨折课件ppt课件
0102髌骨骨折是指髌骨的完整性和连续性中断，是较常见的关节内骨折。
多由于直接暴力或间接暴力联合所致，如撞击、高空坠落等。
定义发病原因定义与发病原因01发病率占全身骨折的1.65%，多见于20~50岁的男性。
02发病部位以髌骨下极和横断骨折最为常见，粉碎性骨折较少见。
03并发症常合并膝关节韧带、半月板及血管神经损伤。
流行病学特点03膝关节肿胀、疼痛、活动受限，有时可触及骨折断端或听到骨擦音。
临床表现根据骨折线的形态和走行，可分为横断型、纵行型、粉碎型、撕脱型和复合型等五种类型。
其中，横断型和纵行型较为常见。
分型如髌骨下极鸟嘴样撕脱骨折，为膝关节突然屈曲时股四头肌猛烈收缩所致，多见于运动员。
特殊类型临床表现及分型了解患者受伤机制、时间、部位等信息。
病史询问体格检查影像学检查观察膝关节肿胀、压痛、活动受限等表现。
X 线平片是首选，可明确骨折类型及移位情况；CT 和MRI 可进一步评估关节面损伤和软组织情况。
030201诊断依据及方法与髌骨骨折症状相似，但X 线检查无骨折线，MRI 可辅助鉴别。
膝关节扭伤表现为膝关节疼痛和活动受限，X 线检查可见髌骨软骨下骨质硬化和囊性变。
髌骨软化症有发热、红肿等感染症状，实验室检查可发现白细胞升高。
膝关节感染鉴别诊断及相关检查包括既往病史、手术史、过敏史等。
全面了解患者病史采用视觉模拟评分法（VAS ）或数字评分法（NRS ）进行疼痛评估。
评估患者疼痛程度评估膝关节活动度、肌力、稳定性等。
检查膝关节功能评估患者焦虑、抑郁等心理状态，提供必要的心理支持。
了解患者心理状况评估患者状况对于无移位的髌骨骨折，可采用石膏固定4-6周，期间需定期复查X 线片以观察骨折愈合情况。
石膏固定适用于轻度移位的髌骨骨折，通过支具固定可限制膝关节活动，促进骨折愈合。
膝关节支具固定给予消肿止痛、促进骨折愈合的药物，如非甾体类抗炎药、钙剂等。
药物治疗非手术治疗措施手术治疗适应证及术式选择手术适应证对于明显移位的髌骨骨折，尤其是伴有膝关节不稳定或关节面不平整的患者，需采用手术治疗。
髌骨骨折分型
髌骨骨折分型
髌骨骨折分型
一、根据骨折是否有移位分型（实用骨科学，第3版）
1.无移位型（约占20%）：髌骨骨折端无移位，可有纵行、横行、斜行、边缘星状及粉碎等多种形态的骨折线出现。
2.移位型（约占80%）
（1）髌骨横行骨折：以髌骨中1/3、髌骨下1/3骨折为多见。
（2）髌骨粉碎性骨折
（3）髌骨下极粉碎性骨折
（4）髌骨上极粉碎性骨折：较少见。
（5）髌骨纵行骨折
二、根据骨折线的方向和骨折机制分型
1.横行骨折包括斜行骨折。
约占所有髌骨骨折的2/3。
为膝关节屈曲位，股四头肌强力收缩所致。
2.粉碎骨折约占所有髌骨骨折的1/3。
主要为直接暴力所致。
3.纵行骨折少见。
骨折线多在外侧，当屈膝位同时有外翻动作时，髌骨被拉向外侧，在股骨外髁上形成支点而造成。
4.撕脱骨折较少见。
多在髌骨下极，不涉及关节面。
三、髌骨骨折改进分型标准
1、无移位骨折：骨质部分或完全骨折，但无移位，形态正常。
轻度移位骨折：骨折端分离移位小于0.5 cm，断端关节面台阶小于0.2 cm。
2、横、斜、纵形骨折：骨折线呈横、斜、纵形状，带关节面骨块为2块，断端分离移位大于等于0.5 cm。
3、一般粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块小于等于3块，关节面完整性较好。
4、严重粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块大于3块，整体
呈多平面骨折。
5、撕脱(套袖)型骨折：成人表现为上、下极撕脱骨折而儿童表现为套袖型骨折。
6、骨软骨面骨折：髌骨骨软骨面的冠状面骨折，断面可带有软骨下骨。
早读髌骨骨折的诊治要点，看这篇就够了！
早读髌骨骨折的诊治要点，看这篇就够了！导读髌骨是人体最大的籽骨，髌骨与股四头肌腱膜、髌旁腱膜、髌韧带共同构成伸膝装置。
髌骨骨折（patella fracture）约占全身骨折的1%，是较常见的损伤，多由于直接暴力和间接暴力所致，需进行手术治疗。
今天早读就为大家详解髌骨骨折的诊断及治疗方式，值得大家学习参考！一、解剖二、髌骨的主要作用1、使股四头肌腱和髌韧带的连接处远离膝关节的旋转轴心，提高股四头肌的有效臂力2、减少股四头肌腱与股骨髁的摩擦3、维护膝关节的稳定性4、保护股骨髁免受损伤三、髌骨骨折受伤机制1、间接暴力：膝屈曲位，股四头肌的强烈收缩，大部分骨折2、直接暴力：膝部撞击汽车前挡板，膝前部着地四、分类根据骨折部位和骨折线走行分类：1、无移位髌骨骨折（1）无移位的横形骨折（2）无移位的粉碎型骨折2、有移位的髌骨骨折（1）横形骨折（2）粉碎性骨折（3）纵形骨折（4）撕脱骨折（5）骨软骨骨折五、诊断诊断依据或标准1、症状：患膝肿胀、疼痛、活动受限，伸膝功能障碍，膝关节呈半屈状态。
2、体格检查：髌前肿胀，浮髌试验（），髌骨分离试验及折屈试验均（），关节腔积液，早期移位明显时可触及骨折端、骨擦音和皮下空虚感。
3、影像学检查：X线检查即可明确髌骨骨折的诊断。
包括髌骨的正位片，侧位片，轴位片X线检查应采取侧位及下肢外旋45°斜位，如怀疑内侧损伤取内旋45°斜位。
如怀疑外侧纵型骨折，应加照髌骨切线位(Merchant切线位)。
4、特殊检查：CT:对于复杂的骨折患者，建议CT扫描。
MRI:可发现股骨外髁软骨与骨损伤，股四头肌腱、支持带及髌韧带损伤。
六、鉴别诊断1、髌韧带断裂与引起髌骨骨折的间接暴力相似，是在意外屈膝动作时，由于股四头肌对抗性猛烈收缩而引起的牵拉性损伤。
常和髌韧带一起将胫骨结节的骨块撕下。
伤后膝部剧痛，伸膝功能障碍，与髌骨骨折相似。
但此种损伤比较少见，常见于儿童和青少年。
疼痛、肿胀和压痛部位在髌骨下方及胫骨结节处。
髌骨骨折的分型及治疗方法的选择
髌骨骨折的治疗方法的选择髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%[1]。
髌骨是全身最大的籽骨，位于股四头肌腱内。
髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。
髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。
髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。
?Heppenstall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。
治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。
?1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点?髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝装置中的一个重要组件。
髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。
髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。
髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。
其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。
?髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力,?以改变其作用方向[3]。
Kaufer[4]明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。
髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂,?增大了股四头肌的作用力矩,?在膝关节屈曲早期,?伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30%?,?到弯曲30°时增加15%?[5]。
髌骨骨折讲稿
髌骨骨折的治疗一、解剖整体：人体最大籽骨，扁平三角型（4*4*2cm）髌底（上极）：髌骨上缘，有股四头肌附着内外两缘：较薄，有股四头肌腱和髌内、外侧副韧带附着髌尖（下极）：髌韧带附着前面：凸起粗糙，有血管孔，被股四头肌腱膜覆盖后面：关节面，完全为软骨覆盖，分内小、外大两部二、诊断膝关节正侧位片+髌骨切线位片必要时CT（重建能力强，有条件可行之）三、分型1、横断2、粉碎3、纵形4、撕裂四、治疗1、手术指征：A.分离移位＞3mmB.关节面不平整＞2mm2、保守治疗（1）体位：石膏托外固定，屈膝10度（2）时间：4-6周（3）锻炼：股四头肌收缩锻炼，石膏拆除后可适当屈曲锻炼中医：分离移位＜1cm：伸直位抱膝圈分离移位＞1cm：体外髌骨爪3、手术治疗（以横形骨折为例）（1）体位：仰卧位，止血带的应用（可妨碍复位）（2）入路：横形，横弧形，U形，纵形纵形：皮肤、皮下，皮下分离，骨折显露；（3）显露：A.扩大股四头肌腱膜裂口B.关节腔冲洗（清除瘀血和小骨碎块）C.检查股骨髁（特别是有直接暴力的，以直视是否有损伤）D.尽量减少对髌骨软组织剥离（游离骨碎块将使对位及固定更难）（4）复位：点状复位钳的应用（以近端对远端）镊子的配合（可夹住股四头肌腱膜以对位）使用克氏针或复位钳把持（当上述对位困难时）（5）克氏针的使用：A.进针位置：1/3：正面分3等分，取两个1/3；1/2；侧面正中或略靠前B.平行关节面（6）钢丝的使用：A.腰穿针的配合B.缠绕形状：“8”字形，“O”字形，双“O”C.三贴一注意：贴克氏针，贴上下极，贴髌骨前面；注意软组织；（7）细节处理：A.克氏针、钢丝粗细的选择（克氏针2.0mm、钢丝1.0mm）B.先倒打克氏针，再对位的顺序（骨折断端进针，与断面平，对位倒打）C.对位情况的检查（可从旁开口检查；固定后屈膝检查牢固程度）D.克氏针尾和钢丝结的处理（上方折弯90度以上，埋于股四头肌腱里面，甚至骨内；下方尽量短；钢丝结打在克氏针旁，方便日后取出）五、手术并发症1、克氏针尾触痛皮肤，穿破皮肤：不够深；折弯小于90度；下极针太长；2、克氏针、钢丝断裂：选用材料太细3、骨不愈合：克氏针偏前或偏后4、髌股关节创伤性关节炎5、关节屈伸活动受限6、皮肤坏死：原有挫伤。
髌骨骨折中医诊疗方案
髌骨骨折诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94））。
诊断依据：（1）有外伤史，多为直接暴力所致。
（2）伤后膝关节周围肿胀、疼痛、畸形、压痛明显、膝关节屈伸活动功能障碍。
（3）x线摄片检查可明确诊断。
2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编注，人民卫生出版社，2009年）。
（1）有跌倒膝部着地病史。
（2）伤后膝部肿胀明显，局部血肿形成，触痛明显，浮髌试验阳性。
（3）骨折x线片可见骨折影，骨折多为横断，且下极较小多见（二）临床分型按骨折线部位分类：一、无移位的髌骨骨折，约占20％。
二、有移位的髌骨骨折，约占80％。
（1）髌骨横骨折：髌骨中1/3,髌骨下1/3骨折。
（2）髌骨粉碎性骨折。
（3）髌骨下极粉碎骨折。
（4）髌骨上极粉碎骨折，较少见。
（5）髌骨纵行骨折。
二、中西医辩证分型：(一)早期：气血瘀阻型临床病象：伤后1-2周内，患膝疼痛明显，关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水泡。
患侧膝关节功能丧失，不能站立。
患者舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。
证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。
骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立。
舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。
(二)中期：血瘀气滞型临床病象：伤后3-6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。
证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。
断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。
（三）后期：肝肾亏虚型临床病象：伤后7-8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝瘰软，倦怠乏力，舌淡，脉细。
证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。
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髌骨骨折的治疗方法的选择髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%[1]。
髌骨是全身最大的籽骨，位于股四头肌腱内。
髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。
髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。
髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。
Heppenstall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。
治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。
1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝装置中的一个重要组件。
髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。
髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。
髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。
其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。
髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力, 以改变其作用方向[3]。
Kaufer[4]明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。
髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂, 增大了股四头肌的作用力矩, 在膝关节屈曲早期, 伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30% , 到弯曲30°时增加15% [5]。
髌骨随其运动受力亦不相同,当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力, 受力为张应力，而当膝关节处于屈曲位时, ,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用, 除了前方的轴向拉力外, 还有来自后方与股骨髁相抵的压力, 此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。
三点受力导致髌骨前方产生为张力,同时被股四头肌的收缩而加强。
Carpenter等[6]研究证实, 正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。
2、髌骨骨折的分型AO 根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置, 将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折, 以及波及关节面和伸膝装置骨折 3 型[7] 。
王鹏建等[8]根据骨折块大小、数量进行量化性分型：Ⅰ型: 骨折无移位或移位距离< 5 mm ,髌骨关节面移位< 2 mm , 或虽有移位, 但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面。
Ⅱ型: 骨折为2 块, 呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2mm。
Ⅲ型: 粉碎性骨折, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2 mm。
其中, Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC 3 个亚型。
ⅢA 型: 骨折为3 块, 骨折块≥10 mm2 ⅢB 型: 骨折为4 块以上, 大部分骨折块≥10 mm2 ⅢC 型: 骨折块数目多, 大部分骨折块< 10 mm2 。
此种分型在临床实际操作中难度较大，准确率不高。
而杨占辉等[9]针对髌骨和髌骨骨折的特点, 提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准, 将有移位髌骨骨折分为5 型, 不包括无移位髌骨骨折且在术中进行骨折分型，此种分型对于需要手术的病人在术前即不能确定合适的治疗方案和充分的术前准备。
刘宝平等[10]认为儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折也应纳入髌骨骨折。
3、髌骨骨折的治疗方法3.1非手术疗法对于无移位的髌骨骨折，骨折移位少，关节面不平整较轻（分离<3－4mm，关节面不平<2mm）以及伸肌支持带损失者，可采取非手术治疗，用长腿石膏托固定于膝伸直位4－6周后行患膝康复功能锻炼。
Shabat S[11]等通过对68例髌骨骨折患者的治疗后研究认为髌骨骨折虽然属于关节内的骨折，但是经过及时的外科治疗，可以取得满意的治疗效果。
Braun W[12]等通过对40例保守治疗的伤后平均30.5月的随访发现80％的患者无膝关节疼痛；90％的患者膝关节功能恢复良好。
徐飞等[13]将手术组和保守组各13例分为横断粉碎型和星状崩裂型两大类,分别采用切开复位张力带内固定加CPM机膝关节功能锻炼,和手法复位自制髌圈加石膏托外固定加中药熏洗,对两大类型髌骨骨折的治疗总治愈率进行比较,手术治疗76.9%显著优于保守治疗53.8%。
保守治疗髌骨骨折有一定临床疗效,但其适应证狭窄，治疗疗程长、并发症多，所以除非患者有严重的骨质疏松，全身情况较差不能耐受手术或手术治疗效果不佳、术后功能要求较低，一般不选择保守治疗。
3.2手术治疗3.2.1髌骨全切除术及部分切除术髌骨全切除术主要适用于严重的髌骨粉碎性骨折, 软骨广泛破坏,难于将其保留的患者。
髌骨在增强股四头肌肌力方面有着重要作用，髌股关节软骨的适应性使其摩擦系数明显小于股四头肌腱或其他替代物,切除髌骨后必然会减少伸膝力矩,股四头肌肌力需增加30%方能代偿[14]。
髌骨切除后一般将股四头肌肌腱下拉固定于胫骨粗隆或与髌韧带缝合, 石膏固定6周。
Nordin M[15]等认为原则上应尽量避免髌骨的切除，保存膝关节的完整性。
Muller EJ[16]等指出如果髌骨切除术已是必然的话，那么髌骨的切除术应该在早期完成。
他对21个行髌骨切除术的患者进行随访发现，早期进行的髌骨切除术的患者膝关节评分为71分，而拖迟进行手术的患者膝关节评分只为63.8分，二者有显著性差异。
肖展豪等[17]认为髌骨具有传导并增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后10～15°的滑车作用及维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击的作用，应努力修复或重建，不能轻易切除。
而且髌骨全切除者术后易引起股四头肌力弱, 活动受限, 肌腱直接在股骨滑车软骨上滑动, 易造成股骨髁软骨的磨损及股四头肌腱滑脱, 甚至发生断裂。
髌骨部分切除后, 髌股关节接触而完全错格, 使该关节的载荷传导紊乱, 易发生晚期的创伤性关节炎。
上述资料表明,对粉碎性髌骨骨折行髌骨切除术应取谨慎态度,尽量保证髌骨的完整性,充分恢复髌骨的功能。
3.2.2髌骨骨折切开复位内固定术髌骨骨折发生率高，占全身骨折损失的10％，如何恰当、灵活、有效地选择内固定的方法及材料治疗髌骨骨折,迅速促进伤膝功能的恢复, 是摆在临床骨科医生面前的一个棘手问题。
内固定方法的选择是否合适, 将直接影响髌骨骨折的愈合时间及膝关节的功能恢复。
髌骨骨折的内固定方法繁多，本文对目前常用的几种内固定术式进行综述如下：3.2.2.1髌骨周缘环形缝扎环形缝扎是多年来固定髌骨骨折的传统方法, 常用材料为粗丝线及钢丝，丝线环扎与钢丝环扎力学原理一样,可使骨折块向髌骨中心聚集,对抗髌骨周围的张力,达到复位、固定之目的。
此方法适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折, 骨折复位后关节面尚光滑完整者。
此方法的缺点是钢丝穿过髌骨周围的软组织, 不能取得坚强的固定, 故术后必须石膏外固定4～ 6 周后才能进行膝关节活动。
丝线环扎优点是手术简单易行、创伤小、且避免二次手术痛苦,特别适应于严重髌骨粉碎性骨折。
周伟等[18]采用钢丝环扎18例（A 组）、AO张力带固定68例（B组）、改良张力带固定24例（C组）治疗髌骨骨折，术后随访4～12 个月, 三种方式的术后并发症比较有显著性差异( P < 0.01) ，A组并发症发生率38.89 %。
B 组术后并发症发生率29.4 %。
C 组未出现并发症。
术后恢复评定依照张春才膝关节疗效评定标准，A 组优良率66.67 %; B 组优良率80.88 %; C 组优良率达100 %。
叶添文等[19]采用医用钛缆环扎固定髌骨粉碎性骨折，平均随访22.4个月, 术后开始伸屈膝关节锻炼时间最早, 平均约5.6 d, 但医疗费用较贵, 应用改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评分标准评估远期疗效, 钛缆环扎固定组优良率为95.1% , 明显高于对照组，认为钛缆系统对髌骨粉碎性骨折固定牢靠, 具有膝关节锻炼时间早, 并发症少等优点。
但此钛缆系统因价格昂贵，在基层推广及普及尚还有一定困难。
3.2.2.2张力带内固定术张力带是工程学上的原则,指材料弯曲时产生结构内应力的减小,这一原则应用于骨折内固定称张力带固定。
张力带技术最早是由Weber BG推荐应用到骨科领域。
利用钢丝张力带固定时将钢丝置于髌骨张力侧,使之在承受功能状负荷时,由于肌肉等收缩因素,使张力转变为动力,产生断端间轴向加压,不产旋转力,有利于内固定的稳定，允许早期活动。
Pauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。
AO学派[20]对张力带技术进行了改进,被广泛应用到临床，国内胥少汀等又将AO张力带进行了改良，改良AO张力带钢丝固定治疗髌骨骨折术中,有两根克氏针穿过髌骨骨折块,并各有一根钢丝固定,其固定作用强,不会因固定针在髌骨内的位置不对称而失去稳定性。
临床上张力带技术因其固定可靠，经济低廉成为治疗横断型骨折和骨折块较大的粉碎性骨折的首选内固定方式，但此种内固定也有一定的局限性。
在膝关节主动伸直时股四头肌几乎和髌韧带平行，此时作用于髌骨的主要是股四头肌的牵张力，Wu等[21]认为张力带对此种牵张力无效。
临床上在股四头肌收缩时常会造成骨片的移位。
方小飞等[22]通过对402例髌骨骨折治疗认为,张力带无论如何改良均难以克服如克氏针松动、针尾反复刺激皮肤引起疼痛、取内固定较麻烦等不足,且对髌骨粉碎性骨折不易固定。
随着临床上各种技术的进展，越来越多的学者在改良AO张力带的基础又进行了各种各样的改进，拓宽了张力带技术的应用前景。
如：魏杰等[23] 将克氏针一端做一个环, 环绕的钢丝经过环, 收紧结扎后使钢丝和克氏针构成一个锁定结构, 可避免克氏针退出、钢丝松脱的现象。
任永康等[24]采用多向张力带治疗髌骨粉碎性骨折，根据骨折类型、骨块多少及大小采用横形或斜形穿针法，,将多块连成大块,纵形粉碎连成横形,较大骨块穿针小骨块嵌压复位,每根针一根钢丝固定。
可靠的固定为膝关节活动创造了条件,关节早期活动为粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基础,髌股关节的早期磨造也降低了创伤性关节炎的发生.伍正根等[25]推荐带孔克氏针张力带技术，钢丝从克氏针孔穿过, 贴近髌骨缘, 使克氏针不能滑动，钢丝也不会脱套。