抗菌药物应用案例分析共47页
抗菌药物应用案例分析
2019年9月17日
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治疗经过
入院后予以卧床休息，完善相关检查，活血化瘀， 改善循环，营养神经，理疗。
患者由于椎管狭窄明显，并发作反复进行性加重， 无手术禁忌，建议手术治疗。
11.22 全麻下行腰椎后路减压、L4/5椎间盘切除、 椎弓根钉内固定、植骨融合术，术中出血250 ml， 回输200 ml，术时9：15-12：10。
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清洁手术
手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与 外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防 用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
（1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严
重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性
2019年9月17日
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既 往 史：既往体健。
查体：T：36.5℃，Bp：149/65mmHg。腰椎生理 弯曲变直，生理性前凸减少，腰椎活动受限，腰 3/4、L4/5、L5/ 椎间棘突深压痛，伴左下肢放射 痛，双下肢直腿抬高试验左60°（+），右70° （-），加强试验左（+），右（-），拾物试验 （-），左侧膝反射消失，踝反射减弱，左小腿内 侧及足背皮肤刺痛，触觉减弱，左踝关节外侧麻 木感。
2019年9月17日
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6月21日 高热，进一步完善相关检查，明确病原 菌，改用头孢哌酮舒巴坦。
6月22日 关节引流液（6月21日）涂片：未见真菌、 细菌。PICC导管头（6月20日）培养：未见真菌、 细菌生长。 WBC 3.97×109/L, GRANR 0.41，可 见中毒颗粒。
抗菌药物合理使用个案分析
每6或8h 1次 ➢ 单次剂量大于1g时或患败血症、其他全身严重
感染或危及生命的感染，应静脉给药，最高剂 量一日8g ➢ 患者有短暂或持续肾功能减退时宜根据肾功能 情况酌情减量 老年人用药剂量应按其肾功能减退情况酌情减 量
首选药物 ▪阿莫西林/克拉维酸钾 ▪阿奇霉素 ▪克拉霉素
可选药物 ▪左氧氟沙星 ▪头孢呋辛 ▪头孢克洛
典型处方
▪ 急诊外科（门诊） ▪ 诊断：外伤
西药 规格
硫酸依替米星 0.1g 100ML /瓶 奥硝唑氯化钠 0.5g 100ML/瓶
注射液
数量
2 1
用法用量
每日一次 每次.2g 静脉输 液每日一次 每次.5g 静脉输 液
典型处方
▪ 妇科门诊
▪ 诊断：月经失调
阿莫西林克拉维酸钾
375mg×10 片/
2盒
用法：每日三次，每次375mg盒 口服
▪泌外门诊
▪诊断：待诊
磷霉素氨丁三醇散
3g/瓶
每日一次，每次3g,静脉注射（口服）
1瓶 用法：
典型处方
▪ 某县医院门诊
▪ 诊断：上呼吸道感染
0.9%NaCl 250ml 克林 病毒 0.9g
药用心
用药治病，用 医人
抗菌药物临床应用典型案例
▪ 门急诊处方中抗菌药物不合理应用案例 ▪ 清洁手术预防用药不合理应用案例 ▪ 非限制级、限制级、特殊级抗菌药物不合
理应用案例
门急诊处方中抗菌药物不合 理应用案例
典型处方
▪ 某县医院门诊
▪ 诊断：咽炎
临床抗菌药物案例分析
1、患者，男，46岁，患急性粒细胞白血病。
化疗后肺感染、反复发热，给予抗感染治疗。
用药医嘱：0.9%NS 100ml +哌拉西林/他唑巴坦4.5g ivgtt q8h用药7天后，改用头孢呋辛酯片 0.25g bid 口服，患者用头孢呋辛酯口服用药后第3日出现腹泻，每日6-8次，伴高热，体温39.5℃。
大便涂片示：革兰阳性菌占优势。
请分析患者使用抗菌药物后出现腹泻的原因及如何处理？患者大量长期应用抗菌药后，敏感的正常厌氧菌群被抑制，而致病性难辨梭菌大量繁殖，产生肠毒素及细胞毒素，出现较严重腹泻，即抗生素相关性腹泻。
诊断为难辨梭菌感染性肠炎。
立即停用上述抗菌药物，改用口服万古霉素或甲硝唑，同时加服双歧杆菌。
2、患者，女性，20岁，既往有重症肌无力病史，入院诊断为：肺部感染。
痰培养示：大肠埃希菌。
医嘱：阿米卡星注射液 300mg ivgtt 1次/日*5日林可霉素注射液 600mg ivgtt 3次/日*5日新斯的明片 15mg 3次/日*3日维生素B1 20mg 3次/日*3日【患者用药后状况】年轻女患者在注射两种注射剂后，立即感觉全身极度无力，而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。
请分析患者使用以上药物后出现全身瘫软及呼吸衰竭原因？阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，当阿米卡星和林可霉素联合使用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征的其他病症的患者，会导致患者出现全身瘫软及呼吸衰竭。
与两种药物协同的神经肌肉阻断毒性作用相关。
3、患者女性，年龄50岁，2013.2.18入院，入院诊断：子宫肌瘤、子宫内膜增生过长，左卵巢浆液性囊肿、宫内环；体温正常，2.18.血常规：未见异常；于2013.2.19行全子宫切除，双侧卵巢囊肿剥除术。
手术为Ⅱ/甲类切口。
术后用药医嘱：头孢西丁 2.0g iv gtt bid 2.19-22奥硝唑 0.5g iv gtt bid 2.19-22分析该患者的围手术期的抗菌药物使用是否合理？预防用药抗生素品种选择不合理、预防用药时机和疗程不合理，联合用药不合理。
抗菌药物不合理使用案例分析
1氨苄青霉素：给药方案不当病例】患者，男，42岁，急性细菌性中耳炎。
处方给予0.9%生理盐水500mL氨苄青霉素6.0g 静滴，每天1 次。
【用药分析】氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。
其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%勺时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%方可达到良好的杀菌效果。
氨苄青霉素无抗菌后效应（PAE，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。
当血药浓度达到MIC4~5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。
一般3~4个半衰期给药一次，日剂量分3~4次给药。
宜采用0.9%氨化钠100 mL，氨苄青霉素2.0g静滴，每天3次。
2喹诺酮：溶媒选择不当病例】患者，男，20岁，泌尿系感染。
处方给予0.9%生理盐水100 mL依诺沙星0.2g 静滴，每天2次。
用药分析】依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液等稀释，因为与氯离子反应产生白色沉淀，不宜合用。
宜用5%或10%葡萄糖100mL稀释后溶解，缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子溶液。
输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
3配伍不当须提防病例】患者，女，46岁，肺部感染、荨麻疹。
处方给予0.9%氯化钠100mL头抱曲松2.0g静滴，每天1次；10%葡萄糖100mL葡萄糖酸钙20mL静滴，每天1 次。
用药分析】头抱曲松不能与含钙注射液配伍。
头抱曲松钠不能与含钙注射液混合后静脉注射或静脉滴注。
这是因为头抱曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。
且由于头抱曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑、肾组织中浓度高，使头抱曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。
外科合理使用抗菌药物的案例分析.
外科合理使用抗菌药物的案例分析关键词：外科合理用药药学服务目前发展临床药学已是医院药学工作的普遍趋势。
我院已是利用自己的专业特长，深入临床参加查房及病例讨论等工作。
在与医护人员及患者交流过程中可以获得药物治疗的第一手信息，并对其分析评价，提供合理化建议，提高医院合理用药水平。
本文以具体的临床实例讲述外科临床药师在药学服务中发挥的作用。
例1，患者女53岁，头颈部受撞，症状为头痛、眩晕，收治入院。
第3日下午药学查房时，患者家属反映患者比入院前头部感觉更眩晕，甚至不能轻微移动。
遂审阅医嘱，发现开有参附、头孢吡肟等。
笔者发现头孢吡肟的ADR症状为皮疹、头晕、过敏性昏迷等，认为可能是头孢吡肟引起的与病症相似、难于辨认的药源性ADR，其次考虑该患者感染症状不明显，于次晨向医师提出了调整治疗用药建议，停止输头孢吡肟，改口服甲钴胺(弥可保)500ug，rid，第5日查房时，患者述说症状已减轻了很多，能坐立于床，并连声表示感谢。
例2，患者男，76岁，直肠癌术前3天开始使用头孢哌酮4g，qd，静脉输入，作为预防用药。
术后辅以常规治疗，如禁食、置腹腔负球胃肠减压、留置导尿、预防使用抗菌药及肠外营养支持疗法等，手术当日联用头孢哌酮2g，q 12h与0.5％甲硝唑100mL，q 12h，静脉输入直至术后第8日，患者体温仍未见退，38.5℃左右，同时伴有痰多症、二下肺闻及湿罗音，医师经认为肺部有感染，并邀请临床药师会诊。
药师怀疑肺部可能有革兰阳性球菌感染，如肺炎链球菌等，建议将头孢哌酮换为罗氏芬2g，q 12h，静脉输入，用药后第7日，患者体温又复升至38.8℃，Sp02：85％，血Rt检测示WBC：15.8×109·L—1，N：89％，同时兼有轻微腹泻。
继邀临床药师复诊，药师认为该老年患者体内已产生产超广谱?一内酰胺酶菌及真菌，建议医师选用美罗培南1g，q 12h与氟康唑0.1g，q 12h，静脉输入，并立即送痰培养。
抗菌药物合理的应用病例分析(精品资料)PPT
1〕肝右后叶实质占位病变；
住院号：435715
入院日期：
入院日期： 因不动杆菌导管相关性感染，但本例为终末期肾衰病员，动静脉造瘘失败，为维持生命无法拔除导管，故建议加大复方头孢哌酮用量
从3.
第抗二菌第阶 药段物一：合理患阶的者应反段用复病更：例换分抗维析生素持后发性热病血症未透见明1显年改善，，转患入外者于入院前3天有畏寒发热，体温
抗菌药物合理应用标本〔二〕
影响抗菌药物合理应用 主要因素
• 诊断偏差
• 抗菌谱选择不当
• 治疗方案不妥
• 未考虑病员特殊情况
• 未考虑药物特点
• 平安性评估缺乏
处方点评实例〔一〕
一例头孢哌酮与癫痫相关不良反响 的否认及复方头孢哌酮与头孢哌酮 隔日交替用药方案设计
病例根本情况
姓名：陆** 年龄：60 性别：男 住院号：395177 根底疾病：1.高血压3级极高危组 2.良性肾动脉硬化
• 节约医疗费用
• 合理应用抗菌药物
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PKPD临床应用的思维 抗生素
RESISTANCE
PHARMACOKINETICS
PHARMACODYNAMICS SIDE EFFECTS
细菌
INFECTION IMMUNITY
人体
抗菌药物合理应用标本〔一〕
评估标准
• 最高疗效 • 临床评估 • 实验室评估 • 最大平安性 • 药物直接损害 • 潜在药物损害 • 合理性价比
CKD5期 维持性血透一年 入院日期： 入院原因：维持性血透1年，畏寒发热3天 出院日期： 出院诊断：1.高血压3级极高危组
2.良性肾动脉硬化CKD5期 3.继发性癫痫 4.导管感染，肺部感染 5.菌血症〔不动杆菌MRSA〕
合理使用抗菌药物和案例分析
什么情况下需要预防用抗菌药物？
并非所有手术都需要抗菌药物预防。一般的清洁 切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无 人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除 术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌 药物。
1949 四环素 1940 b-内酰胺类
1936 磺胺类
1930
1940
1950
1960
1970
2003 脂肽类 2000 甘氨酰四环素 1999 噁唑烷酮
1980
1990
2000
多重耐药菌的定义
多重耐药（MDR）：对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的 获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）。
要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药 物半衰期为12 h，若手术超过３h，或失血量>1500毫升，应补充一 个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松) 则无须补充给药。
Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个 剂 量 或 用 半 衰 期 较 长 的 抗 菌 药 物 可 以 明 显 降 低 感 染 发 生 率（ Am Surg,1997,63:59）
•中级以上专业技术职务任职资格 医师 •初级专业技术职务任职资格医师
特殊使用级抗菌药物
门诊 住院 微生物送检率
抗菌药物品种
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要 严格掌握适应证。
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗 菌药物使用前微生物送检率不低于 80 %。
如：氨曲南、万古霉素
预防性应用抗菌药物的适应证
抗菌药物合理的应用病例分析
日期 PT
2010.1.1 100
项目 OT r-GT 94 1016
AKP 305
1.4
160 71
1.6
182 70
1.11
49 21
1.14
31 20
1.19
24 19
本院正常值PT 0-60
OT<40
r-GT 10-75
AKP 50-150
第22页，共61页。
1102 304 1038 338 430 204 252 137 125 97
38.5℃，白血球计数及分类16.9*109/L N89.3%收治入院 采用复方头孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动
杆菌
第10页，共61页。
病程描述
第二阶段：2009.9.7起血压明显升高，波动达220/120mHg，出现重度 继发性癫痫症状，从2009.9.7直至2009.9.19每日均反复发作，肌 酐升至1000umol/L以上，从2009.9.11起伴发热体温升至38.5℃以上，
1267911613175111996111411854211991945从表知开始氟康唑治疗后第四日总数及中性百分比就逐步下降从1225头孢吡污更换为复方氧哌嗪青霉素后血像改善日益显著大剂量氟康唑应用文献经验一疗效与剂量关系文献报导12在中性粒细胞缺乏和非中性粒细胞缺乏播散性念珠菌模型中aucmic比值是评价氟康唑疗效最佳参数500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现auc024hrmic25有效率90相反地auc024hrmic25有效率降至704577例非中性粒细胞缺乏念珠菌菌血症死亡率和aucmic和剂量mic比例相关性研究中存活组与非存活组剂量mic比值前者为133105后者7080p03而aucmic比值在存活组也显示增高倾向4个研究600例侵袭性念珠菌菌血症回顾性分析显示当aucmic25临床成功率70而当aucmic25仅为47578以上述文献证实本例非白念珠菌败血症采用大剂量氟康唑必要性大剂量氟康唑应用文献经验一疗效与剂量关系1andesvanogtropnecetropenicmurinedisseminatedcardidiasisinfectionnodel
难治性感染抗菌治疗的病例分析
卫生部已做的具体而细致的工作
2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则
”）在全国实施
把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内 容
建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提 供临床参考
通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作
血培养阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染?阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐药故为产esbl菌株?脓液具恶臭的特点加上在腹腔消化系统应想到有厌氧菌参与的混合感染?通常选碳青霉烯类内酰胺酶复合制剂和头霉素为选用药?亚胺培南用药后患者严重感染已趋控制面部肌肉阵发性抽搐并非毒血症引起很可能由静滴亚胺培南所致急性胰腺炎胰腺脓肿??根据临床表现特点根据临床表现特点用抗菌药后用抗菌药后感染加重并出现休克为产esbls阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染?即予补充血容量保持有效循环及水电解质平衡并改用亚胺培南1gq8h静滴抗感染体温稍见下降血压恢复正常?用药第三天患者即出现面部肌肉阵发性抽搐静滴时明显停用时症状消失阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染?改用美罗培南2gq12h静滴第2天体温继续下降至38左右一般情况逐渐好转引流物逐渐减少且未出现面肌抽搐?10天后体温趋正常
瘤患者影像学检查有异常发现等
现在学习的是第6页，共106页
细菌感染性疾病特点
• 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有
以下特点:
• ①有相应感染部位的感染表现 • ②毒性症状
• ③常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒 细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显
,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒 细胞比例反而下降 • ④抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广 谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情 则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效
抗生素应用的案例分析学员课件
谢谢呤听！
7.23 WBC:15 *109/L
会诊请求：指导抗菌药物的使用 会诊意见： 1）停用抗生素头孢孟多酯； 2）更换导管，再行血培养； 3）密切观察患者病情变化。
随访情况： 7.22停用抗菌药物，拔除静脉置管，复查血 常规，另行血培养。 7.23 WBC 12.9 双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音。 7.28 血培养五天无细菌生长 7.29 患者WBC:12.35 生命体征平稳，双肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音，准予出院。
• • • • •
会诊意见： 1、停用头孢孟多，拨除静脉导管。 2、行双位血培养 3、加强祛痰与肺部护理 4、口服鲜竹沥口服液 10ml tid
• 随访情况： 8.20 停用头孢孟多，拔除静脉导管，行双位血培 养，口服鲜竹沥。 8.21 精神可，无发热，生命体征平稳，双肺呼吸 音清，无干湿罗音。 8.22 复查血象正常。 8.23 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿 罗音。 8.25 血培养五天无细菌生长。 8.27 治愈出院。
• 分析： • 长期使用广谱抗菌药会导致肠道菌群失调， 因VK在肠道内由细菌合成，VK合成减少导 致华法林相对用量过大，导致出血 • 因华法林剂量调整后影响INR的时间在三天 后，因此建议5天后没INR • 停用抗菌药后，肠道菌群恢复需要数天时 间，因此在停用抗菌药5天内测INR无意义，酶阴性葡萄球菌多数情况下 为污染，因此血培养需要送双位标本进行 培养，如果双位培养均为相同的凝固酶阴 性葡萄球菌方有临床意义 • 单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，应另 外行双位血培养。 • 细菌培养常无临床意义的其它情况：痰、 尿、大便培养结果表葡菌、草绿色链球菌 等；单次痰培养为念珠菌
案例3
病人姓名： 刘××，性别 ：女 年龄：60岁 病史、用药概况及问诊情况： 6年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，伴牙周、 左肩背及左上肢、头部痛，休息5分钟可缓解，偶 伴出汗，无恶心，呕吐，晕厥等症，后上述症状 间断出现，性质同前，曾至当地医院就诊，以冠 心病给予治疗，患者症状缓解，10天前患者无诱 因再次出现心前区疼痛，多于夜间发作，性质较 剧烈，含化消心痛约10分钟缓解，反复间断发作， 为求进一步治疗，前来我院。7.15行冠脉动脉搭 桥术。术后体温正常，血常规7.22 WBC:13*109/L
[教学设计]临床抗菌药物案例分析
![[教学设计]临床抗菌药物案例分析](https://img.taocdn.com/s3/m/22eadafa7375a417876f8fb1.png)
[教学设计]临床抗菌药物案例分析1、患者，男，46岁，患急性粒细胞白血病。
化疗后肺感染、反复发热，给予抗感染治疗。
用药医嘱:0.9%NS 100ml +哌拉西林/他唑巴坦4.5g ivgtt q8h用药7天后，改用头孢呋辛酯片 0.25g bid口服，患者用头孢呋辛酯口服用药后第3日出现腹泻，每日6-8次，伴高热，体温39.5?。
大便涂片示:革兰阳性菌占优势。
请分析患者使用抗菌药物后出现腹泻的原因及如何处理,患者大量长期应用抗菌药后，敏感的正常厌氧菌群被抑制，而致病性难辨梭菌大量繁殖，产生肠毒素及细胞毒素，出现较严重腹泻，即抗生素相关性腹泻。
诊断为难辨梭菌感染性肠炎。
立即停用上述抗菌药物，改用口服万古霉素或甲硝唑，同时加服双歧杆菌。
2、患者，女性，20岁，既往有重症肌无力病史，入院诊断为:肺部感染。
痰培养示:大肠埃希菌。
医嘱: 阿米卡星注射液 300mg ivgtt 1次/日*5日林可霉素注射液 600mg ivgtt 3次/日*5日新斯的明片 15mg 3次/日*3日维生素B1 20mg 3次/日*3日【患者用药后状况】年轻女患者在注射两种注射剂后，立即感觉全身极度无力，而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。
请分析患者使用以上药物后出现全身瘫软及呼吸衰竭原因,阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，当阿米卡星和林可霉素联合使用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征的其他病症的患者，会导致患者出现全身瘫软及呼吸衰竭。
与两种药物协同的神经肌肉阻断毒性作用相关。
3、患者女性，年龄50岁，2013.2.18入院，入院诊断:子宫肌瘤、子宫内膜增生过长，左卵巢浆液性囊肿、宫内环;体温正常，2.18.血常规:未见异常;于2013.2.19行全子宫切除，双侧卵巢囊肿剥除术。
手术为?/甲类切口。
术后用药医嘱:头孢西丁 2.0g iv gtt bid 2.19-22奥硝唑 0.5g iv gtt bid 2.19-22分析该患者的围手术期的抗菌药物使用是否合理, 预防用药抗生素品种选择不合理、预防用药时机和疗程不合理，联合用药不合理。