抗菌药物应用案例分析共47页
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郑玉兰特殊人群抗菌药物的合理应用月PPT课件
第39妊娠早期妊娠后期妊娠全过程权衡利弊后妊娠全过程避免应用避免应用避免应用谨慎使用可予使用tmp磺胺药四环素类氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基糖苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类大环内酯类酯化物除外金刚烷胺万古霉素氟康唑异烟肼万古霉素磷霉素磺胺药tmp呋喃妥因二哺乳期妇女抗菌药物的合理应用第41哺乳期妇女生理特点哺乳期妇女用药后乳汁中的药物量很不一致
第10页/共103页
孕期胎儿的药代动力学特点
（1）胎盘是母体与胎盘进行物质（包括药物）交换的部位，均通过胎盘屏障 进行。离子化程度低、分子量小的脂溶性分子就易通过。
（2）大多数药物在胎儿体内与血浆蛋白的结合比成人少，游离药物浓度较高， 在药物的代谢过程中，胎儿的肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成 的酶类，故胎儿对药物的解毒功能差。
第31页/共103页
３、慎用、禁用的抗菌药
•
氨基苷类
•
万古霉素
•
氯霉素、四环素类等
•
磺胺类
•
氟喹诺酮类
•
甲硝唑
第32页/共103页
（１）氨基苷类
包括链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等。主要对G－菌、厌氧菌均有效，有抗生素后效应。 但此类药物具有较大的耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。且易通过胎盘屏障，对胎儿造成 严重的损害。
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孕期胎儿的药代动力学特点
（1）胎盘是母体与胎盘进行物质（包括药物）交换的部位，均通过胎盘屏障 进行。离子化程度低、分子量小的脂溶性分子就易通过。
（2）大多数药物在胎儿体内与血浆蛋白的结合比成人少，游离药物浓度较高， 在药物的代谢过程中，胎儿的肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成 的酶类，故胎儿对药物的解毒功能差。
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３、慎用、禁用的抗菌药
•
氨基苷类
•
万古霉素
•
氯霉素、四环素类等
•
磺胺类
•
氟喹诺酮类
•
甲硝唑
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（１）氨基苷类
包括链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等。主要对G－菌、厌氧菌均有效，有抗生素后效应。 但此类药物具有较大的耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。且易通过胎盘屏障，对胎儿造成 严重的损害。
抗菌药物合理使用材料革兰阴性杆菌演示文稿
第44页，共66页。
如果是PDR-PA
避开细菌的耐药机制的药物选择：
• 氨曲南能逃离金属酶
• 米喏环素、替加环素能逃离泵出机制
• 亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性
• 美罗培南R， 亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性
• 老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA有效
第45页，共66页。
第28页，共66页。
产AmpC酶菌株的治疗原则
产 AmpC酶细菌的治疗，首选4代头孢（头 孢吡肟）和碳青霉烯类抗菌药物。
近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现， 主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。
第29页，共66页。
非发酵革兰阴性杆菌
第30页，共Байду номын сангаас6页。
概述
• 非发酵菌革兰阴性杆菌概念：一大群不发 酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需 氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌。
阴沟 5.6%
产气 弗枸 1.2% 1.1%
鲍氏不动 10.2%
沙雷 1.0%
克肺 14.1%
其它 11.6%
大肠 28.0%
铜绿 18.3%
第3页，共66页。
2008度泉州第一医院细菌耐药监测
• 共分离菌株1012株，革兰阴性菌703株，占69.5%, 革兰阳性菌309株，占30.5%，
•
其它阴性杆菌 17%
如果是PDR-PA
避开细菌的耐药机制的药物选择：
• 氨曲南能逃离金属酶
• 米喏环素、替加环素能逃离泵出机制
• 亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性
• 美罗培南R， 亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性
• 老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA有效
第45页，共66页。
第28页，共66页。
产AmpC酶菌株的治疗原则
产 AmpC酶细菌的治疗，首选4代头孢（头 孢吡肟）和碳青霉烯类抗菌药物。
近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现， 主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。
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非发酵革兰阴性杆菌
第30页，共Байду номын сангаас6页。
概述
• 非发酵菌革兰阴性杆菌概念：一大群不发 酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需 氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌。
阴沟 5.6%
产气 弗枸 1.2% 1.1%
鲍氏不动 10.2%
沙雷 1.0%
克肺 14.1%
其它 11.6%
大肠 28.0%
铜绿 18.3%
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2008度泉州第一医院细菌耐药监测
• 共分离菌株1012株，革兰阴性菌703株，占69.5%, 革兰阳性菌309株，占30.5%，
•
其它阴性杆菌 17%
抗生素合理应用及各种注意事项演示文稿
根据药效学特点选择抗菌药- PD
抗菌活性
主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal
Inhibitory concentrations)
最低杀菌浓度（MBCs;Minimal
Bactericidal Concentrations)
左旋氧氟沙星。用于肠道感染。 • 第三代：加替沙星.对肺炎球菌等革兰阳
性菌。 • 第四代：莫西沙星对革兰阳性菌和厌氧菌
具强的活性大
第33页，共88页。
抗生素应用---大环内酯类
• 特点
– G+菌作用强
• 红霉素
– 部分厌氧菌
罗红霉素
– 对衣原体、支原体、军团
阿奇霉素
菌、幽门弯曲菌有效
– 非特异抗炎作用
• 他唑巴坦 半合成的酶抑制剂，抑酶谱广， 包括所有II－V型酶和少数I型酶，酶的抑 制作用优于克拉维酸和舒巴坦，体内过 程与哌拉西林相似。
第27页，共88页。
抗生素应用---- 内酰氨类
• 头霉素类
– 头孢替安 对G+菌及G-菌有效,对脆弱类 杆菌有效，酶稳定性好，对产ESBL的大 肠杆菌有效。
第6页，共88页。
抗菌药物的滥用及耐药问题
中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成 的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：
• 抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。 • 住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据
抗菌药物应用的基本原则
第二十二页，讲稿共三十四页哦
抗菌药物在特殊病理、生理状况 患者中的应用
肾功能减退患者 肝功能减退患者 老年患者 新生儿患者 小儿患者 妊娠期和哺乳期患者
第二十三页，讲稿共三十四页哦
肾功能减退患者抗菌药的应用
许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物 具有肾毒性
主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆 系统同时排出的抗菌药物
主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾 毒性的抗菌药物，剂量需适当调整
肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征 使用该类药物时，需进行血药浓度监测
第二十四页，讲稿共三十四页哦
来自百度文库
肝功能减退患者抗菌药的应用
主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除 明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病 时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给 药，治疗过程中需严密监测肝功能
药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整 剂量
第二十六页，讲稿共三十四页哦
老年患者抗菌药的应用
老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出 的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减 量给药
老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌 药物
第二十七页，讲稿共三十四页哦
新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良
第十三页，讲稿共三十四页哦
抗菌药物在特殊病理、生理状况 患者中的应用
肾功能减退患者 肝功能减退患者 老年患者 新生儿患者 小儿患者 妊娠期和哺乳期患者
第二十三页，讲稿共三十四页哦
肾功能减退患者抗菌药的应用
许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物 具有肾毒性
主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆 系统同时排出的抗菌药物
主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾 毒性的抗菌药物，剂量需适当调整
肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征 使用该类药物时，需进行血药浓度监测
第二十四页，讲稿共三十四页哦
来自百度文库
肝功能减退患者抗菌药的应用
主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除 明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病 时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给 药，治疗过程中需严密监测肝功能
药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整 剂量
第二十六页，讲稿共三十四页哦
老年患者抗菌药的应用
老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出 的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减 量给药
老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌 药物
第二十七页，讲稿共三十四页哦
新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良
第十三页，讲稿共三十四页哦
多重耐药菌感染及抗菌药物使用体会演示文稿
肠杆菌科对碳青霉烯耐药率增加 非发酵菌是医院感染的常见菌，鲍曼不动对亚胺培南、美
罗培南的耐药率分别是56.8%和58.7%
第6页，共50页。
我院2013年细菌培养结果
第7页，共50页。
我院2014年前三季度细菌培养结果
第8页，共50页。
我院细菌培养结果前五位
肺克
大肠埃希 铜绿
不动杆菌 金葡
第13页，共50页。
高危人群
美国2013年抗生素耐药性威胁报告列出了易发生细菌耐 药的5类高危人群：
癌症患者 行复杂手术者 类风湿性关节炎患者 终末期肾病行透析治疗者 行器官或骨髓移植者
第14页，共50页。
多重耐药（MDR）和泛耐药（PDR）
MDR是指细菌同时对3种以上结构和作用机制不同的抗菌 药物（如头孢类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）产生耐药。
菌、鲍曼不动杆菌感染。
第44页，共50页。
喹诺酮类
环丙沙星、诺氟沙星、洛美沙星等，对肠杆菌科细菌有良 好抗菌活性，对铜绿假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林敏感 葡萄球菌有效。
新一代喹诺酮左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星等抗菌谱 有改变。对肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌、支原体、衣原 体、军团菌、厌氧菌有效。对革兰氏阴性菌有作用。
多重耐药菌感染及抗菌药物使用体会演示文稿
第1页，共50页。
被忽视的危机—超级细菌
如果要问现在人类面临的最大健康问题是什么？ 癌症？心脑血管疾病？艾滋病？传染病？ 很少有人注意到一个危机已经悄悄来到我们身边，成为我
罗培南的耐药率分别是56.8%和58.7%
第6页，共50页。
我院2013年细菌培养结果
第7页，共50页。
我院2014年前三季度细菌培养结果
第8页，共50页。
我院细菌培养结果前五位
肺克
大肠埃希 铜绿
不动杆菌 金葡
第13页，共50页。
高危人群
美国2013年抗生素耐药性威胁报告列出了易发生细菌耐 药的5类高危人群：
癌症患者 行复杂手术者 类风湿性关节炎患者 终末期肾病行透析治疗者 行器官或骨髓移植者
第14页，共50页。
多重耐药（MDR）和泛耐药（PDR）
MDR是指细菌同时对3种以上结构和作用机制不同的抗菌 药物（如头孢类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）产生耐药。
菌、鲍曼不动杆菌感染。
第44页，共50页。
喹诺酮类
环丙沙星、诺氟沙星、洛美沙星等，对肠杆菌科细菌有良 好抗菌活性，对铜绿假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林敏感 葡萄球菌有效。
新一代喹诺酮左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星等抗菌谱 有改变。对肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌、支原体、衣原 体、军团菌、厌氧菌有效。对革兰氏阴性菌有作用。
多重耐药菌感染及抗菌药物使用体会演示文稿
第1页，共50页。
被忽视的危机—超级细菌
如果要问现在人类面临的最大健康问题是什么？ 癌症？心脑血管疾病？艾滋病？传染病？ 很少有人注意到一个危机已经悄悄来到我们身边，成为我
血液病患者感染的特点及经验性抗生素治疗3讲课文档
• 在给药途径上采用足量和连续静脉给药, 以保持有效的血药浓度
第三十五页，共47页。
既然G+致病微生物日益增加，
经验性治疗是否要常规使用
恶性血液病患糖肽者类粒抗缺生期素感呢染？的经验性治疗
• 对于初始的经验性治疗是否加进糖肽类抗 生素（万古霉素、替考拉宁）还有争议， 支持者的依据是在使用ß－内酰胺类抗生 素单药治疗出现二重感染时，加用糖肽类 抗生素常可获得满意的疗效。也有大量的 研究表明，常规加用糖肽类抗生素会导致 肠球菌耐药的增加
第十五页，共47页。
血液病常见感染部位
• 口腔感染相当多见，主要由白色念珠菌引起，表 现为鹅口疮、乳白色斑块遍及口腔粘膜、舌面及 咽部，严重者蔓延至气管、食管和下消化道。
• 白色念珠菌肠炎、肛周感染、伪膜性肠炎、菌群交 替性肠炎是消化道感染的主要表现。
第十六页，共47页。
血液病常见感染部位
• 继发性肺炎在血液病患者中亦相当多见 致病菌以革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、绿
造血干细胞移植
黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.《中华传染病》 ,2008(10),577-579.
第七页，共47页。
其他
年龄：老年 器官功能障碍 营养不良 肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、
压迫
黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.《中华传染病》 ,2008(10),577-579.
第三十五页，共47页。
既然G+致病微生物日益增加，
经验性治疗是否要常规使用
恶性血液病患糖肽者类粒抗缺生期素感呢染？的经验性治疗
• 对于初始的经验性治疗是否加进糖肽类抗 生素（万古霉素、替考拉宁）还有争议， 支持者的依据是在使用ß－内酰胺类抗生 素单药治疗出现二重感染时，加用糖肽类 抗生素常可获得满意的疗效。也有大量的 研究表明，常规加用糖肽类抗生素会导致 肠球菌耐药的增加
第十五页，共47页。
血液病常见感染部位
• 口腔感染相当多见，主要由白色念珠菌引起，表 现为鹅口疮、乳白色斑块遍及口腔粘膜、舌面及 咽部，严重者蔓延至气管、食管和下消化道。
• 白色念珠菌肠炎、肛周感染、伪膜性肠炎、菌群交 替性肠炎是消化道感染的主要表现。
第十六页，共47页。
血液病常见感染部位
• 继发性肺炎在血液病患者中亦相当多见 致病菌以革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、绿
造血干细胞移植
黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.《中华传染病》 ,2008(10),577-579.
第七页，共47页。
其他
年龄：老年 器官功能障碍 营养不良 肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、
压迫
黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.《中华传染病》 ,2008(10),577-579.
抗菌药物概述及内酰胺类演示文稿
第32页，共84页。
对肾脏有损害的抗菌药： 氨基糖苷类：直接肾小管损害，近曲小管较明显； 多粘菌素类：急性肾小管坏死； 万古霉素：可逆性肾功能不良； 两性霉素Ｂ：肾小管变性坏死，远曲小管受损更明显； 头孢菌素类：第一代头孢菌素多有肾损害，以头孢噻啶最常 见，主要是肾小管损害，与氨基甙类合用可加 强肾毒性。 磺胺类：易析出结晶，导致血尿。 庆大霉素+第一代头孢菌素--肾毒性发生率明显增加
3）病人年龄和肝肾功能状态：
B）孕妇：四环素及利福平可致畸胎，妊娠后期使用四环素可
导致胎儿牙齿及骨发育不良，孕妇静脉滴注较大剂量四环 素易引起脂肪肝等，妊娠期长期使用氨基糖苷类抗菌药， 可引起胎儿第８脑神经损害。氟喹酮酸类可通过胎盘亦不 宜选用。
C）过敏体质：抗菌药常可引起过敏反应，青霉素类过敏发生
第29页，共84页。
病人年龄和肝肾功能状态：
A）年龄：抗菌药的选用与病人年龄有较密切的关系 四环素类--四环素牙； 氯霉素--灰婴综合征； 磺胺类--新生儿核黄疸； 氟喹酮酸类--儿童及青少年软骨损害 氨基甙类—儿童、老人致第八脑神经损害 氟喹酮酸类--中枢神经系统反应在老年人增加。
第30页，共84页。
抗菌药物概述及内酰胺类演示 文稿
第1页，共84页。
优选抗菌药物概述及内酰胺类
第2页，共84页。
一、名词术语
1、抗菌药物
定义：对病原微生物有抑制或杀灭作用，用于防治病原微 生物感染性疾病的药物。包括：抗生素和人工合成药物 。
对肾脏有损害的抗菌药： 氨基糖苷类：直接肾小管损害，近曲小管较明显； 多粘菌素类：急性肾小管坏死； 万古霉素：可逆性肾功能不良； 两性霉素Ｂ：肾小管变性坏死，远曲小管受损更明显； 头孢菌素类：第一代头孢菌素多有肾损害，以头孢噻啶最常 见，主要是肾小管损害，与氨基甙类合用可加 强肾毒性。 磺胺类：易析出结晶，导致血尿。 庆大霉素+第一代头孢菌素--肾毒性发生率明显增加
3）病人年龄和肝肾功能状态：
B）孕妇：四环素及利福平可致畸胎，妊娠后期使用四环素可
导致胎儿牙齿及骨发育不良，孕妇静脉滴注较大剂量四环 素易引起脂肪肝等，妊娠期长期使用氨基糖苷类抗菌药， 可引起胎儿第８脑神经损害。氟喹酮酸类可通过胎盘亦不 宜选用。
C）过敏体质：抗菌药常可引起过敏反应，青霉素类过敏发生
第29页，共84页。
病人年龄和肝肾功能状态：
A）年龄：抗菌药的选用与病人年龄有较密切的关系 四环素类--四环素牙； 氯霉素--灰婴综合征； 磺胺类--新生儿核黄疸； 氟喹酮酸类--儿童及青少年软骨损害 氨基甙类—儿童、老人致第八脑神经损害 氟喹酮酸类--中枢神经系统反应在老年人增加。
第30页，共84页。
抗菌药物概述及内酰胺类演示 文稿
第1页，共84页。
优选抗菌药物概述及内酰胺类
第2页，共84页。
一、名词术语
1、抗菌药物
定义：对病原微生物有抑制或杀灭作用，用于防治病原微 生物感染性疾病的药物。包括：抗生素和人工合成药物 。
抗菌药物敏感试验及临床价值
>40%interval
24-hr AUC/MIC
药物
青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲 南、大环内酯、 林可霉素
氨基甙类、氟喹诺酮类、阿奇霉素、四环素类、万古霉素、 quinupristin、daltopristin
Peak/MIC(>8~10)
氨基甙类、氟喹诺酮类
第二十页，共47页。
用PK/PD参数确定细菌对药物敏感限
耐药(R)
“耐药”是指菌株不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制，和/或证明 MIC 或抑菌圈直径落 在某些特殊的微生物耐药机制范围(如 β-内酰胺酶)，在治疗研究中表现抗菌药物对菌株的临床 疗效不可靠。
非敏感 (NS)
由于没有耐药菌株或耐药菌株发生罕见，此分类特指仅有敏感解释标准的分离菌株。分离菌株 MICs 值高于或抑菌圈直径低于敏感折点时，应报告非敏感。
Mortality after 4 days of therapy (%)
100
80
60 40 20
0
0 20 40 60 80 100
Time above MIC (%)
肺炎链球菌感染动物的模型
青霉素
头孢菌素
第十九页，共47页。
抗菌药的PK/PD分类
主要药效参数
Time above the MIC
第五页，共47页。
抗菌药物敏感试验的折点
24-hr AUC/MIC
药物
青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲 南、大环内酯、 林可霉素
氨基甙类、氟喹诺酮类、阿奇霉素、四环素类、万古霉素、 quinupristin、daltopristin
Peak/MIC(>8~10)
氨基甙类、氟喹诺酮类
第二十页，共47页。
用PK/PD参数确定细菌对药物敏感限
耐药(R)
“耐药”是指菌株不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制，和/或证明 MIC 或抑菌圈直径落 在某些特殊的微生物耐药机制范围(如 β-内酰胺酶)，在治疗研究中表现抗菌药物对菌株的临床 疗效不可靠。
非敏感 (NS)
由于没有耐药菌株或耐药菌株发生罕见，此分类特指仅有敏感解释标准的分离菌株。分离菌株 MICs 值高于或抑菌圈直径低于敏感折点时，应报告非敏感。
Mortality after 4 days of therapy (%)
100
80
60 40 20
0
0 20 40 60 80 100
Time above MIC (%)
肺炎链球菌感染动物的模型
青霉素
头孢菌素
第十九页，共47页。
抗菌药的PK/PD分类
主要药效参数
Time above the MIC
第五页，共47页。
抗菌药物敏感试验的折点
脓毒症器官功能障碍与抗生素选择-
应更加慎重, 以免加重患者本身的器官功能紊乱
1. 高戈等.中华危重病急救医学.2013;25(8):501-7
症导致休克的误解，全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准的特异性和灵敏性不足。
目前有多个名词用于描述脓毒症，脓毒性休克，器官衰竭，导致发病率和死亡率的报
1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Intensive Care
道有误差。研究小组认为“严重脓毒症”这个词是多余的。
新定义中，将“严重脓毒 活性药物维持平均动脉压
化≥2分（感染诊断前48小 症”概念纳入了“脓毒症
时内-感染诊断后24小时内 ”中
）。
≥65mmHg+血清乳酸脱氢酶＞
2mmol/l，这类患者的死亡率高
达40%。
源自文库
工作小组在此次更新中删除了“严重脓毒症”的概念，主要是由于：
综合证据发现，先前定义的局限性包括：过度关注炎症，对脓毒症后持续的严重脓毒
碍分为两组, Logistic逐步回归模型分析
•
既往慢性病史、血肌酐、血糖、住院天数、GCS评分对发生MODS有显著影响
•
结果显示：血肌酐、血糖及GCS评分可作为脓毒症患者可能发生MODS的参考指标, 既往慢
性病史也是危险因素
刘保池,中国急救医学.2008;28(6):499-501
1. 高戈等.中华危重病急救医学.2013;25(8):501-7
症导致休克的误解，全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准的特异性和灵敏性不足。
目前有多个名词用于描述脓毒症，脓毒性休克，器官衰竭，导致发病率和死亡率的报
1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Intensive Care
道有误差。研究小组认为“严重脓毒症”这个词是多余的。
新定义中，将“严重脓毒 活性药物维持平均动脉压
化≥2分（感染诊断前48小 症”概念纳入了“脓毒症
时内-感染诊断后24小时内 ”中
）。
≥65mmHg+血清乳酸脱氢酶＞
2mmol/l，这类患者的死亡率高
达40%。
源自文库
工作小组在此次更新中删除了“严重脓毒症”的概念，主要是由于：
综合证据发现，先前定义的局限性包括：过度关注炎症，对脓毒症后持续的严重脓毒
碍分为两组, Logistic逐步回归模型分析
•
既往慢性病史、血肌酐、血糖、住院天数、GCS评分对发生MODS有显著影响
•
结果显示：血肌酐、血糖及GCS评分可作为脓毒症患者可能发生MODS的参考指标, 既往慢
性病史也是危险因素
刘保池,中国急救医学.2008;28(6):499-501
抗菌药物不良反应上传
发生机制：药物的化学刺激﹑人体细胞蛋白 质合成或酶系功能受阻﹑宿主原有的遗传缺 陷或病理状态而诱发。
最常见 主要表现在肾﹑神经系统﹑肝﹑血液﹑胃肠
道﹑给药局部等
第十四页，共47页。
毒性反应(肾)
肾毒性相当常见 轻重不一
病理
肾毒性的最早表现为蛋白尿和管型尿，尿量可无明 显改变，继而尿中出现红细胞，尿量改变（增多或 减少） ﹑pH改变（大多自酸性转为碱性） ﹑肾功能 减退﹑尿钾排出增多等
处理：停药，抗过敏治疗
血清病样反应：
常见，多较轻，不需特殊处理
第三十五页，共47页。
使用抗结核药72小时后出现的皮疹
第三十六页，共47页。
血管神经性水肿：青霉素 嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现 接触性皮炎：与青霉素、链霉素经常接触者，一般
第十页，共47页。
ADR分类及其发生机制
A(Augmented)类反应
最常见类型 剂量相关 可预知 发生率高,死亡率低
包括副作用、毒性反应、首剂反应、继发反
应、三致(致癌、致畸、致突变)、依赖性等
B(Bugs)类反应 二重感染或菌群交替症
可预测的。
第十一页，共47页。
C (Chemical)类反应 化学刺激反应
毒性反应（局部）
肌注后局部疼痛伴硬结如青霉素钾盐
血栓性静脉炎:静脉浓度过高速度过快 引起,如红霉素
最常见 主要表现在肾﹑神经系统﹑肝﹑血液﹑胃肠
道﹑给药局部等
第十四页，共47页。
毒性反应(肾)
肾毒性相当常见 轻重不一
病理
肾毒性的最早表现为蛋白尿和管型尿，尿量可无明 显改变，继而尿中出现红细胞，尿量改变（增多或 减少） ﹑pH改变（大多自酸性转为碱性） ﹑肾功能 减退﹑尿钾排出增多等
处理：停药，抗过敏治疗
血清病样反应：
常见，多较轻，不需特殊处理
第三十五页，共47页。
使用抗结核药72小时后出现的皮疹
第三十六页，共47页。
血管神经性水肿：青霉素 嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现 接触性皮炎：与青霉素、链霉素经常接触者，一般
第十页，共47页。
ADR分类及其发生机制
A(Augmented)类反应
最常见类型 剂量相关 可预知 发生率高,死亡率低
包括副作用、毒性反应、首剂反应、继发反
应、三致(致癌、致畸、致突变)、依赖性等
B(Bugs)类反应 二重感染或菌群交替症
可预测的。
第十一页，共47页。
C (Chemical)类反应 化学刺激反应
毒性反应（局部）
肌注后局部疼痛伴硬结如青霉素钾盐
血栓性静脉炎:静脉浓度过高速度过快 引起,如红霉素
抗菌药物临床试验设计
抗生素后效应 • 细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细
菌仍然受抑制的现象
第25页，共61页。
-1 1 3 5
8 7 6 5 4 3 2 1 0
铜绿假单胞菌
8 7 6 5 4 3 2 1 0
-1 0 1 2 3 4 5 6
金黄色葡萄球菌
PAE 现象
第26页，共61页。
control ticarcillin imipenem ciprofloxacin
按病原菌清除、部分清除、未消除、替换和再感 染五级评定。
细菌学疗效分析应包括
• 各种致病菌感染的有效率
• 细菌清除率
• 纸片敏感试验结果 • MIC测定
第17页，共61页。
方案设计中出现的问题（1）
• 目的不明确
• 入选标准设置不当或不全 • 病例排除或剔除标准不全
• 诊断标准无依据
• 试验设计无统计人员参加 • 各中心病例分配不均匀
• 抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗
生素浓度维持在细菌MIC之上有关。
• 临床用药目的：维持药物浓度在细菌MIC之上一定时 间（T>MIC）。一般为40%给药间歇以上。
• 这类药物：ß-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、可 林霉素、恶唑烷酮
第40页，共61页。
100
80
Bacterial eradication day 4-6 of therapy (%)
菌仍然受抑制的现象
第25页，共61页。
-1 1 3 5
8 7 6 5 4 3 2 1 0
铜绿假单胞菌
8 7 6 5 4 3 2 1 0
-1 0 1 2 3 4 5 6
金黄色葡萄球菌
PAE 现象
第26页，共61页。
control ticarcillin imipenem ciprofloxacin
按病原菌清除、部分清除、未消除、替换和再感 染五级评定。
细菌学疗效分析应包括
• 各种致病菌感染的有效率
• 细菌清除率
• 纸片敏感试验结果 • MIC测定
第17页，共61页。
方案设计中出现的问题（1）
• 目的不明确
• 入选标准设置不当或不全 • 病例排除或剔除标准不全
• 诊断标准无依据
• 试验设计无统计人员参加 • 各中心病例分配不均匀
• 抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗
生素浓度维持在细菌MIC之上有关。
• 临床用药目的：维持药物浓度在细菌MIC之上一定时 间（T>MIC）。一般为40%给药间歇以上。
• 这类药物：ß-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、可 林霉素、恶唑烷酮
第40页，共61页。
100
80
Bacterial eradication day 4-6 of therapy (%)
抗菌药物使用的调查方法
三、抗菌药物使用情况（仅指被调查日抗 菌药物的使用情况）： １、抗菌药物使用 是（ ） 否（ ） 2、目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ） 3、联用 一联（ ）二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ） 4、治疗用药已送细菌培养 是（ ） 否（ ）
第22页/共59页
8、抗菌药物使用情况：是指相应调查日 （分次调查的单位，注意各科相应的调查日 是不同的）的抗菌药物的使用情况，调查日 之前的不计。不包括抗结核治疗药物；不包 括抗菌药物的雾化吸入；不包括抗病毒药物 （如无环鸟苷、病毒唑等）；不包括眼科 （抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴 药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆盖）等 局部用药；不包括抗真菌药物。
100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0
脑消心金感中烧临耳普骨儿呼结普 I
外化内卡染医伤药鼻外科外吸核外 C
喉二
三U
第8页/共59页
某医院：2013例 不合理178例 不合理使用率8.84%
中国医院用药评价与分析2001;1(5):261
1928年，英国弗莱明发现青霉 素，进入抗生素时代
第1页/共59页
几个概念
• 抗感染药物：杀灭或抑制各种病原微生物的 作用供全身应用的药物包括抗寄生虫药物。
• 抗微生物药物：不包括抗寄生虫药物。 • 抗生素 ：高稀释浓度下对某些特异微生物有
第22页/共59页
8、抗菌药物使用情况：是指相应调查日 （分次调查的单位，注意各科相应的调查日 是不同的）的抗菌药物的使用情况，调查日 之前的不计。不包括抗结核治疗药物；不包 括抗菌药物的雾化吸入；不包括抗病毒药物 （如无环鸟苷、病毒唑等）；不包括眼科 （抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴 药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆盖）等 局部用药；不包括抗真菌药物。
100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0
脑消心金感中烧临耳普骨儿呼结普 I
外化内卡染医伤药鼻外科外吸核外 C
喉二
三U
第8页/共59页
某医院：2013例 不合理178例 不合理使用率8.84%
中国医院用药评价与分析2001;1(5):261
1928年，英国弗莱明发现青霉 素，进入抗生素时代
第1页/共59页
几个概念
• 抗感染药物：杀灭或抑制各种病原微生物的 作用供全身应用的药物包括抗寄生虫药物。
• 抗微生物药物：不包括抗寄生虫药物。 • 抗生素 ：高稀释浓度下对某些特异微生物有
抗生素在肺部感染性疾病的应用演示文稿
第37页，共68页。
充分发挥抗生素的效能
1.尽早确立病原学诊断
2.注意抗生素的代谢特点，确定给药 途径
第38页，共68页。
3.了解抗生素在肺内的分布
• 大环内脂类、林可霉素、利福平、 氯霉素在气管中浓度很高。
• 氨苄西林、头孢菌素在较大剂量时 支气管中亦可达到有效高浓度。
• 喹诺酮类抗生素能很好的穿透支 气管
4.血液系统损害：氯霉素可引起贫血、 再障 。
第43页，共68页。
5.消化道反应：使用广谱抗生素可引起 伪膜性肠炎。
6.过敏反应：青霉素、链霉素、庆大霉素、 磺胺均可引起过敏，甚至过敏性休克。 可引起皮疹，如氨苄西林、环丙沙星常 见皮疹。
第44页，共68页。
7.二重感染：又称“菌群交替症”。在抗
第5页，共68页。
细菌产生耐药的机制
• 细菌细胞壁通透性下降 • 细菌细胞上抗生素靶位改变
• 产生各种水解酶或修饰酶以水解 或修饰抗生素
第6页，共68页。
细菌细胞壁通透性下降
• 细胞膜上缺少细胞色素的电子通 道
• 外膜蛋白通道发生改变
• 在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素 发生改变
• 排泄力提高，又称反泵现象
原则：抗生素的合理使用是指有明确
指征的前提下，选择有针对性的药 物，采用适当的剂量和疗程。以达 到控制感染，并尽可能的减少各种 不良反应及细菌耐药的产生。
充分发挥抗生素的效能
1.尽早确立病原学诊断
2.注意抗生素的代谢特点，确定给药 途径
第38页，共68页。
3.了解抗生素在肺内的分布
• 大环内脂类、林可霉素、利福平、 氯霉素在气管中浓度很高。
• 氨苄西林、头孢菌素在较大剂量时 支气管中亦可达到有效高浓度。
• 喹诺酮类抗生素能很好的穿透支 气管
4.血液系统损害：氯霉素可引起贫血、 再障 。
第43页，共68页。
5.消化道反应：使用广谱抗生素可引起 伪膜性肠炎。
6.过敏反应：青霉素、链霉素、庆大霉素、 磺胺均可引起过敏，甚至过敏性休克。 可引起皮疹，如氨苄西林、环丙沙星常 见皮疹。
第44页，共68页。
7.二重感染：又称“菌群交替症”。在抗
第5页，共68页。
细菌产生耐药的机制
• 细菌细胞壁通透性下降 • 细菌细胞上抗生素靶位改变
• 产生各种水解酶或修饰酶以水解 或修饰抗生素
第6页，共68页。
细菌细胞壁通透性下降
• 细胞膜上缺少细胞色素的电子通 道
• 外膜蛋白通道发生改变
• 在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素 发生改变
• 排泄力提高，又称反泵现象
原则：抗生素的合理使用是指有明确
指征的前提下，选择有针对性的药 物，采用适当的剂量和疗程。以达 到控制感染，并尽可能的减少各种 不良反应及细菌耐药的产生。
抗菌药物概述演示文稿
临床价值↑
对机体的毒性↓
第9页，共55页。
❖化疗指数(chemotherapeutic index, CI) ❖ 抗菌谱 ❖ 窄谱抗菌药 ❖ 广谱抗菌药 ❖ 抗菌活性 ❖ 最低抑菌浓度（MIC） ❖ 杀菌剂 ❖ 最低杀菌浓度（MBC） ❖抗生素后效应（postantibiotic effect,PAE)
第29页，共55页。
淋病球菌
第30页，共55页。
第二节 抗菌药物的作用机制
第31页，共55页。
细 菌 的 形 态 和 结 构
基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质
第32页，共55页。
抗菌药物的作用机制
1. 抑制细胞壁的合成
2. 影响胞浆膜通透性
3．影响胞浆内生命物质的合成 —— 影响叶酸代谢 —— 抑制核酸合成 —— 抑制蛋白质合成
2. 细菌产生的酶使药物失活
❖细菌产生酶物质使药物失活,有钝化 酶、水解酶两种。
❖钝化酶又称合成酶，使药物与酶合成， 改造药物构型从而失效，如乙酰转移酶、
磷酸转移酶、核苷转移酶：氨基糖苷类。
❖水解酶则是直接使抗菌药物结构改变而
使其失效，如b内酰胺酶：青霉素、头
孢菌素。
第49页，共55页。
3. 菌体内靶位结构的改变
分固有耐药和获得耐药
交叉耐药性(cross resistence):
❖ 指致病微生物对某一种抗菌药物产生耐药后, 对其他作用机制相似的抗菌药物也产生耐药性。
抗菌药物分类与应用
• 有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有 明确应用指征时应谨慎使用本类药物
• 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾 功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松 可能需要调整剂量
• 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性， 应注意监测肾功能
• 铜绿假单胞菌作用良好—头孢他啶、头孢哌酮 • 可治疗化脓性脑膜炎——头孢噻肟、头孢曲松 • 在胆汁中的浓度较高——头孢哌酮、头孢曲松
第十五页，共92页
4. 四代头孢
代表 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定
• 对MRSA及肠球菌、脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌 无抗菌活性
• 对肠杆菌科细菌的作用比三代头孢强，对AmpC酶稳 定,对ESBLs稳定性较差。
ESBL敏感报告
临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是 否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果 如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和
碳青霉烯类按实际报告。
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing－CLSI 44
抗菌药物分类与应用
第一页，共92页
常用术语
抗生素对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，
后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素
• 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾 功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松 可能需要调整剂量
• 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性， 应注意监测肾功能
• 铜绿假单胞菌作用良好—头孢他啶、头孢哌酮 • 可治疗化脓性脑膜炎——头孢噻肟、头孢曲松 • 在胆汁中的浓度较高——头孢哌酮、头孢曲松
第十五页，共92页
4. 四代头孢
代表 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定
• 对MRSA及肠球菌、脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌 无抗菌活性
• 对肠杆菌科细菌的作用比三代头孢强，对AmpC酶稳 定,对ESBLs稳定性较差。
ESBL敏感报告
临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是 否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果 如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和
碳青霉烯类按实际报告。
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing－CLSI 44
抗菌药物分类与应用
第一页，共92页
常用术语
抗生素对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，
后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素
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