临床抗菌药物不合(毕主任)讲解

泌尿生殖系中克拉霉素主要用于沙眼衣原体 和脲原体所致的感染
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药效学方面不合理应用问题及分析
3.不重视经验性用药原则选用药物

社区获得性肺炎、支气管炎、化脓性扁桃体炎等 选用三代头孢治疗 按照社区获得性肺炎经验治疗的原则，无基 础疾病的儿童、青壮年的在院外获得的下呼吸道 感染，其病原菌主要为肺炎链球菌、肺炎支原体、 嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌等，首选的药物是青 霉素、氨苄（阿莫）西林，必要时加大环内酯类。

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药效学方面不合理应用问题及分析
一、二代头孢联用 男 2岁 诊断：热液烫伤15%（8%浅Ⅱ、7%深Ⅱ） 头孢替安注射剂0.5g ivd bid 头孢克洛胶囊（希刻劳）0.125 tid

两种三代头孢联用 女 12岁 诊断：大叶性肺炎，化扁. 头孢他啶注射剂（复达欣）1.8g bid ivd 头孢哌酮/舒巴坦注射剂（凯济）2.25g q8h ivd
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药动学方面不合理应用问题及分析
3.肾功能不全者没减量使用药物

左氧氟沙星 肾功能不全者（肌酐接近200umol/L）仍以 0.2g bid 静脉滴注 有可能造成药物的积蓄，产生毒副反应，甚至 会对肾脏造成进一步的损害 ，透析时也要求减 量使用 。
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三、预防感染用药方面

无适应症用药
无感染高危因素病人的简单Ⅰ类切口手术 也使用抗菌药物预防
临床抗菌药物不合理应用
问题及案例分析
广州市红十字会医院 毕绮丽 2007年6月
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抗菌药物有效性

药效学方面 抗菌谱 耐药性 抗菌力大小 药动学方面 药物体内分布 作用持续时间
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用药安全性


ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病人生理病理状况 药物的使用禁忌 药物剂量 给药方法 用药的疗程
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一、药效学方面不合理应用问题及分析
1.不重视病原菌检测
造成病情的加重和病程的延长 频繁盲目的换药造成细菌的耐药 不良反应也随之增加 抗感染，存在病人、细菌、药物三者的关系， 细菌作为病原应予充分重视才能达到有效的治疗。
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药效学方面不合理应用问题及分析
2.偏离药物固有的抗菌谱（抗菌活性）选用药物

泌尿道手术后选用克拉霉素预防感染 最可能感染的病原菌------G-杆菌 克拉霉素------G+菌、G-球菌和厌氧球菌 沙眼衣原体和脲原体
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药效学方面不合理应用问题及分析
应将抗菌药物最突出的特性 应用于临床，次要特点不单独用 于临床。
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药效学方面不合理应用问题及分析
4.不合理的联用
二、三代头孢联用 男 2岁 诊断：喘息型支气管炎 头孢呋辛注射剂（新福欣）0.65g ivd bid 头孢克肟颗粒(世福素) 50mg bid p.o.

预防用药时间过长
Ⅰ类切口手术用药时间超过48小时

用药时机不当
没按要求在手术开始前的0.5---2小时用药
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预防感染用药方面

选药不合理
不根据最可能的感染菌选用适当的药物 ，Ⅰ类切口手 术选用三代头孢甚至氨基苷类预防切口感染。甲状腺、乳 腺手术和一些不需卧床的骨科四肢部位手术等Ⅰ类切口手 术最可能的感染菌是葡萄球菌，三代头孢主要对G-杆菌有 较好的作用，对葡萄球菌等G+球菌的作用是不如一代头孢 的，所以应选用一代头孢，选用三代头孢除了针对性不强 外，还有另外一个弊端，三代头孢的频繁使用很容易诱导 产生超广谱酶，导致细菌耐药率增加。
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二、药动学方面不合理应用问题及分析
1.半衰期较短、且抗菌后效应时间不长的 药物以每天一次给药
氨苄青霉素/舒巴坦 PG-Na 640万 qd ivd 6g qd ivd；
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药动学方面不合理应用问题及分析
β-内酰胺类药物为时间依赖型抗菌， 其杀菌效果主要依赖于血药浓度超过目标 致病菌MIC（f%Time）MIC、Tc〉MIC或 T〉MIC）的时间大于40-60%。一天的量 一次给予，不能达到要求。
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四、其他方面问题
1. 静脉给药药液浓度不符合说明书要求

克林霉素滴注液浓度>6mg/ml 阿奇霉素滴注液浓度>2mg/ml


头孢曲松钠静注液浓度>100mg/ml
磷霉素钠滴注液浓度>４g/250ml

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其他方面问题
2.转换滴注药物时没注意到前后两药的相容性问题 如：滴注完喹诺酮类药物换用β-内酰胺类前就 应注意先将输液管道以生理盐水等冲洗或换输液器， 以防两药在输液管道混合时，由于pH的变化使药 物析出而出现浑浊。 葡萄糖酸依诺沙星（ 诺佳）—阿洛西林钠（阿 洛欣）； 乳酸环丙沙星—氨苄西林钠、头孢哌酮钠 等
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药动学方面不合理应用问题及分析
2. 选用药物在感染部位的浓度达不到 有效的杀菌浓度
中枢感染 -------泰能
泰能较难通过血脑屏障的，中枢感染 要选择碳青霉烯类时应选用美罗培南，该 药中枢的浓度较高且中枢的不良反应较少 。
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抗菌药在CSF中的浓度
脑膜无炎症时 CSF浓度>MIC 氯 SD TMP 美洛西林 拉氧头孢 吡嗪酰胺 INH 利福平 乙胺丁醇 乙硫异烟胺 氟康唑 5FC 甲硝唑 阿昔洛韦 脑膜炎时 CSF浓度≧MIC 青 氨苄 哌拉西林 曲松 他定 唑肟 噻肟 呋新 西丁 氨曲南 美罗培南 四 氧氟沙星 环丙 培氟 阿米卡星 万古 脑膜炎时 CSF浓度≦MIC 链 庆大 妥布 红 苯唑 酮康唑 （>0.8/d） 两性B CSF中浓度难测 苄星青 林可 克林 克拉 阿奇 多粘 曲康唑
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总的来说，抗菌药物 的使用应从各个环节注意 其使用的合理性，才能更 好的发挥药物的应有作用， 减少不良反应的发生，延 缓耐药性的产生。
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药效学方面不合理应用问题及分析

儿科支气管炎病人，头孢呋辛、阿洛西林、阿奇 霉素三药联用。 头孢呋辛与阿洛西林同为β-内酰胺类抗菌药， 作用机理相似，抗菌谱也接近，因怀疑肺炎支原 体感染而加用阿奇霉素后，如果说开始的两种β内酰胺类联用是因不敢联用氨基苷类但又想加强 疗效而为之，在后来高度怀疑肺炎支原体感染加 用阿奇霉素后就没有必要再使用两种β-内酰胺类。

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药效学方面不合理应用问题及分析
头孢类抗菌药物作用机理相同，甚至作用的 位点也相同，很容易由于竞争性的拮抗作用而影 响到各药发挥其应有的作用，从而不能起到抗菌 作用增强的效果。从抗菌谱看，二代与三代、一 代与二代其抗菌谱是有较大部分重叠的，所以联 用对扩大抗菌谱的意义也不大，而且两种联用也 使到药物的毒副作用(如肾毒性等)增大．基于以 上原因，不应联用，也没必要联用。