抗菌药物应用案例分析

2019年9月17日
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血象升高的原因？
11.14 11.25 11.27
WBC 7.56 14.36 11.39
 感染？药物？其他疾病？
GR 0.783 0.781 0.746
2019年9月17日
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 11.25无发热，伤口疼痛减轻、少许渗血、未 见异常分泌物、无明显红肿，活动好转。
 11.28无发热，伤口疼痛减轻、干洁、无红肿、 轻压痛，腰椎活动好转，双下肢活动好转。
——应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)
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手术名称
抗菌药物选择
颅脑手术
第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术
第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术
第一代头孢菌素
阑尾手术
第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝 唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头 孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
地塞米松10 mg+NS100 ml ivgtt qd 11.22-11.24
雷贝拉唑20 mg
Po qd
11.25-12.8
前列地尔10ug +NS20 ml Iv qd
11.25-11.29
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案例二
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基本情况
 现病史：男性患者，67岁，66kg， 1周前晨起后 发现右膝部肿胀、呈持续性钝痛，立位加重，活 动受限；休息后症状不能缓解，局部皮温升高， 疼痛加剧。曾到正骨科予对症治疗及外敷药物 （具体不详），效果不佳，入院进一步治疗。
 6月14日 关节腔积液（ 6月11日）培养：无细菌 生长，白色假丝酵母菌。
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 6月15 日 行右膝关节镜下关节灌洗术，术中见关 节腔内絮状脓性液体，软骨角有破坏。术后继续 以头孢替安治疗，并以庆大霉素4万U+NS500 ml 持续冲洗。
 6月17 日 发热但较前下降，右膝部疼痛明显好转。 WBC 5.92×109/L, GRANR 0.556。
 6月18 日 关节腔积液（6月16日）培养：无细菌 生长，白色假丝酵母菌。
 6月20日 仍发热，无明显咳嗽、咳痰，腹部无明 显压痛；引流通畅，引流液仍有絮状物。胸片正 常。 WBC 5.48×109/L, GRANR 0.656。不排除真 菌感染，予拔出PICC管，加大头孢替安用量，并 加用氟康唑。
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是否有使用抗菌药物指征？
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是否有使用抗菌药物指征？
 外科手术预防用药基本原则：根据手术野 有否污染或污染可能，决定是否预防用抗 菌药物。
 手术分类
清洁手术（I类切口） 清洁-污染手术（II类切口） 污染手术 （III类切口）
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——《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285号）
抗菌药物应用 案例分析
案例一
2019年9月17日
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基本情况
 性别：男 年龄：87岁 体重：52kg
 现 病 史：10年余前无明显诱因出现腰腿疼痛，弯 腰负重，喷嚏劳累后加重，平卧休息可缓解，近 几年来病情加重，呈反复发作。近1年来反复发作 明显，缓解不明显，5.27 MR示：腰4椎体I°滑脱， 腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄。腰椎生理弯曲变 直，生理性前凸减少，腰椎活动受限，腰3/4、 L4/5、L5/ 椎间棘突深压痛，伴左下肢放射痛。2 周前无明显诱因出现腰腿痛加重，伴左下肢放射 痛，门诊治疗效果不佳，入院进一步治疗。
11.25-12.8 11.25-11.29 11.27-12.8 12.2-12.8 12.2-12.4
12.4-12.8 12.9-12.16 12.14-12.16
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讨论
 该患者是否有使用抗菌药物指征？  抗菌药物的使用是否合理？  11.25患者血象升高的原因是什么，是否应
使用抗菌药物？
……
……
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折 内固定术、脊柱融合术、关节 置换术)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
——卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发〔2009〕38号）
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 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，手术预防感 染可选用什么药物？
 血像、肝肾功：
WBC GR ESR ALT AST BUN Cr
11.14 7.56 0.783 15 14 16 5.58 64
11.25 14.36 0.781
11.27 11.39 0.746
16 18 6.19 78
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 主要用药：
药物、用量 灯盏花素50 mg+NS250 ml 鹿瓜多肽16 mg+NS250 ml 雷贝拉唑20 mg 甲钴胺0.5 mg 20%甘露醇125 ml 地塞米松10 mg+NS100 ml 头孢替安2+NS100 ml 头孢替安2+NS100 ml 20%甘露醇125 ml 灯盏花素50 mg+NS250 ml 潘妥拉唑40mg +NS100 ml 地塞米松10 mg+NS100 ml
 既 往 史：既往体健。
头孢替安2+NS100 ml
ivgtt q12h 11.22-11.25
20%甘露醇125 ml
Ivgtt bid 11.22-11.26
灯盏花素50 mg+NS250 ml ivgtt qd 11.22-11.29
潘妥拉唑40mg +NS100 ml ivgtt qd 11.22-11.25
 11.23 诉腰背伤口疼痛，双下肢活动好转，无麻木， 无发热，无咳嗽咳痰，术口引流300 ml血性液体， 周围皮肤肿胀，轻度压痛。
 11.24伤口疼痛缓解，双下肢活动可，无明显发热， 术口引流50 ml血性液体，予拔除引流管，同时拔 除尿管。
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 11.25无发热，伤口疼痛减轻、少许渗血、未见异 常分泌物、无明显红肿，活动好转。
 查体： T：37.3℃，Bp：127/84mmHg。右膝部 肿胀明显，活动受限，有压痛，被动伸直，屈曲 时疼痛明显。置PICC管（2月余）处无红肿、疼 痛。
 入院诊断：右膝关节滑膜炎、右膝骨性关节炎、 上呼吸道感染、胃癌术后、高血压 ”入院。
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治疗经过
 6月11日 彩超：右膝关节前面囊性占位。行右膝 关节腔穿刺术，抽出淡黄色混浊液约30ml，术后 疼痛症状明显缓解。予头孢西丁抗感染。
 6月25日 体温正常，近日体温逐渐下降，拔除引 流管。 WBC 3.75×109/L，GRANR 0.212，偶见 中毒颗粒。
 6月27 日 无发热，伤口无疼痛，活动自如。  出院诊断：右膝骨性关节炎、上呼吸道感染、胃
癌术后、高血压。
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体温：
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 T 37.3 38.5 38.3 38.3 38.3 38 37.7 38.7 39.4 39.3 39 39.1 38.4 37.8 36.5
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用法 ivgtt qd ivgtt qd Po qd Po tid Ivgtt bid ivgtt qd ivgtt ivgtt q12h Ivgtt bid ivgtt qd ivgtt qd ivgtt qd
开嘱及停嘱时间 11.14-11.18 11.14-11.22 11.14-11.22 11.14-11.22 11.14-11.16 11.14-11.16 术前30’11.22 11.22-11.25 11.22-11.26 11.22-11.29 11.22-11.25 11.22-11.24
2019年9月17日
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 既 往 史：既往体健。
 查体：T：36.5℃，Bp：149/65mmHg。腰椎生理 弯曲变直，生理性前凸减少，腰椎活动受限，腰 3/4、L4/5、L5/ 椎间棘突深压痛，伴左下肢放射 痛，双下肢直腿抬高试验左60°（+），右70° （-），加强试验左（+），右（-），拾物试验 （-），左侧膝反射消失，踝反射减弱，左小腿内 侧及足背皮肤刺痛，触觉减弱，左踝关节外侧麻 木感。
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 6月21日 高热，进一步完善相关检查，明确病原 菌，改用头孢哌酮舒巴坦。
 6月22日 关节引流液（6月21日）涂片：未见真菌、 细菌。PICC导管头（6月20日）培养：未见真菌、 细菌生长。 WBC 3.97×109/L, GRANR 0.41，可 见中毒颗粒。
 6月23 日 仍有高热。关节引流液（ 6月21日）培 养：未见真菌、细菌生长。会诊调整治疗方案。
2019年9月17日
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 既往史：患者高血压12年，控制平稳。2月因胃癌 行感全染胃（切 一除 次术 血（培鳞养癌示TM2RNS1MA，0）多，次术痰后培曾养出示现泛肺耐部 鲍曼不动杆菌和MRSA），术后予以奥沙利铂+卡 培他滨化疗两次（4月18日、5月11日）。近日出 现流涕、发热症状，诊断“上呼吸道感染” 并先 后予头孢地嗪、甲硝唑、头孢西丁等治疗。
红肿消退，皮疹消退，腰椎活动好转。X线示： 腰椎内固定、椎骨融合术后，腰4/5椎体水平见内 固定装置，其位置、形态未及异常，腰椎退行性 变，骨质疏松。  12.10 无明显疼痛，活动好转，无皮肤瘙痒，皮疹 已消退，腰椎活动好转。
2019年9月17日
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 出院诊断：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰4 椎体I°滑脱。
 11.28无发热，伤口疼痛减轻、干洁、无红肿、轻 压痛，腰椎活动好转，双下肢活动好转。
 12.2 自觉腰背部疼痛3天，背部至腰部可见大面积 红色瘀疹，无水泡形成，考虑皮肤过敏。予氯雷 他定、扑尔敏等对症处理。
 12.7 背部瘙痒较前明显缓解，红疹较前稍消退。  12.7 伤口拆线、干洁，I/甲愈合，伤口周围皮肤
 6月12日 发热，肿胀疼痛明显，皮温高。关节液 （ 6月11日）涂片示未见细菌、有真菌；关节液 常规示WBC 20.75×109/L。考虑化脓性关节炎， 再次行关节腔穿刺抽出淡黄色混浊液约50ml，腔 内注射庆大霉素。
 6月13 日 仍有发热、胀痛，皮温高。腔内穿刺抽 出混浊液60ml，注入庆大霉素，头孢替安抗感染。
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清洁手术
 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与 外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防 用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
（1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严
重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性
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雷贝拉唑20 mg
Po qd
前列地尔10ug +NS20 ml Iv qd
鹿瓜多肽16 mg+NS250 ml ivgtt qd
氯雷他啶10 mg
Po qd
维丁胶性钙2 ml，苯海拉明 Im qd 20 mg
扑尔敏4 mg
Po qn
甲钴胺0.5 mg
Po qn
大活络1*
Po tid
2019年9月17日
 入院诊断：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰4 椎体I°滑脱。
2ห้องสมุดไป่ตู้19年9月17日
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治疗经过
 入院后予以卧床休息，完善相关检查，活血化瘀， 改善循环，营养神经，理疗。
 患者由于椎管狭窄明显，并发作反复进行性加重， 无手术禁忌，建议手术治疗。
 11.22 全麻下行腰椎后路减压、L4/5椎间盘切除、 椎弓根钉内固定、植骨融合术，术中出血250 ml， 回输200 ml，术时9：15-12：10。
入院后大多>38℃ , 6月15日 行关节灌洗后体温渐下 降，18日体温再次升高，19日起更达39 ℃，23日换用 进口抗真菌药才渐下降，25日起未再出现发热。
2019年9月17日
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血像、肝肾功：
WBC GRANR LR RBC HGB BUN Cr ALT AST
心脏起博器放置、人工关节置换等； （4）高龄（>70）或免疫缺陷者等高危人群。 （5）血糖控制不佳
2019年9月17日
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抗菌药物的使用是否合理？
2019年9月17日
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抗菌药物的使用是否合理？
 适应症  药物选择  用药时机  用法用量  用药疗程
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