冠心病介入术的护理

Nanjing First Hospital
球囊成形术
机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微 压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离
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狭窄程度判断
轻度狭窄：管腔（直径）狭窄＜50%
中度狭窄：管腔（直径）狭窄50-70%
5 6
7
不需禁食，术前一餐5-7成饱 左上肢置静脉留置针 给予心理护理，消除不良情绪 术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪
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Nanjing First Hospital
9
术前3~5天服阿司匹林300mg 1次/日，氯吡格雷 75mg 1次/日
10
急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时 嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷 300mg
有轻度心绞痛症状或无症状，但心肌缺血的客观证据明确， 狭窄病变显著 介入治疗术后心绞痛复发、再狭窄的病人 急性心肌梗死：急诊PCI、补救性PCI、溶栓后PCI
CABG术后复发心绞痛的病人
不稳定心绞痛药物治疗后病情不稳定
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稳定性心 绞痛
不稳定性 心绞痛
非ST段抬 高的心梗
ST段抬高 的心梗
溶栓治疗
保守治疗
介入治疗
外科搭桥
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PCI危险因素
临床因素： 高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病 及多支血管病变、肾功能不全 年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险
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3
临床 分型
clinical spectrum
心肌梗死型
myocardial infarction
4
缺血性心肌病型
ischemic cardiomyopathy
5
猝死型
sudden cardiac death
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Echocardiography
2.心脏超声检查
冠状动脉解剖部位
左冠状动脉left
coronary artery
右冠状动脉right
coronary artery
左回旋支left circumflex
左前降支left anterior
decending artery
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Coronary Arteries冠状动脉
1.心电图 ECG
冠心病相关检查
diagnostic tests
4.冠脉造影 CAG
Exercise Test
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3.运动试验
硝酸酯类nitrates 异舒吉、鲁南新康等
ß 受体阻滞剂ß -block 倍他乐克等
营养心肌类：磷酸肌酸钠、 万爽力等
1.药物治疗
未完全闭塞
非开口病变 未累及大分支 无血栓
完全闭塞（﹤3个月）
开口处病变 分叉处病变，需导丝保护 冠脉内血栓
易碎的退化静脉桥病变
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PCI治疗的基本机制
1、血管塑形 （remodleing）：球囊成形 术及支架等， 使斑块或血栓 变形、挤碎、撕裂，冠脉管 腔的形态发生改变。 2、去除斑块（removing)： 旋切及旋磨等，去除造成阻 塞的斑块或血栓，达到使管 腔扩大的目的。
重度狭窄：管腔（直径）狭窄＞70% 冠脉管腔70%以上狭窄或左主干50%狭窄需进一步治疗 计算机辅助诊断（QCA) 血管内超声诊断(IVUS)：测量面积狭窄，明确板块性质 冠脉血流储备（FFR）:病变远端血管平均压/近端主动脉血 管压力，比值＞0.8不需处理 血管内窥镜：斑块性质
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股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度
4
桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。
5
使用压迫器的护理：术后1-2小时放松弹力带，术后6-8小时取下
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避免造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏，术后3小时要饮 水1500~2000ml以促进造影剂的排泄
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0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流 I级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能充分显影 II级：冠状动脉远端可完全充盈，但显影慢 III级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈或消除，
为正常冠状动脉血流
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PCI适应证
稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，缺血证据明确
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术前护理
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1
2
12导联心电图、心脏彩超 、 血常规、电解质和肾功、出凝 血时间、心肌酶 、术前谈话、签手术同意书。 指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿 及排便练习，评估手术径路行Allen试验 备皮
冠心病特性
Characteristics of coronary heart disease 1、心脏猝死80%为冠心病 2、发病率:欧美极为常见，我国急剧↑ 3、死亡率高—“第一杀手”,美国占人口1/3-1/2 4、我国北方地区人群（25—64岁）冠心病事件的发病率为 30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方 地区为20-70例∕10万，南方为2-6例∕10万 5、我国城市发病率：53.5%； 农村发病率：40.4% 6、性别差异大：男﹥女 7、可防可控
Coronary Sinus
冠状窦
Posterior View
Right Coronary Artery
后面观
右冠状动脉
Posterior Descending Artery
后降支
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右桡A
肱A
腋A
右锁骨下A
头臂干A
主动脉弓
血管径路及方法
升主动脉根部
左右冠状动脉入口
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左桡A
肱A
腋A
左锁骨下A
主动脉弓
升主动脉根部
血管径路及方法
左右冠状动脉入口
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股A
髂外A
髂总A
腹主A
胸主A 降主A
血管径路及方法
升主动脉根部
左右冠状动脉入口
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介入治疗经历的三个阶段
短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。
长期：持续6个月以上。
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介入治疗
冠 脉 支 架 植 入 术
旋 切 术
斑 块 旋 磨 术
血 栓 抽 吸 术
激 光 打 孔 术
PTCA
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评定冠状动脉血流和狭窄程度
TIMI血流
介入治疗并发症
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1.皮下血肿、出血
Subcutaneous hematoma, bleeding
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再狭窄的预防
临床特征：女性、糖尿病 病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫 性病变、开口病变、前降支、小血管等
手术技巧：支架选择、充分释放
药物涂层支架（见图）：Cypher （雷帕霉素） TAXUS（紫杉醇）革命性的进展 药物： 安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药物）
7
术后继续抗凝治疗者注意观察出血倾向
8
做好心理护理，帮助消除不良情绪
9
做好基础护理
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10
饮食和排便指导
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Байду номын сангаас
用药：PCI术后至少服用阿司匹林300mg 1次/日*1月，后改 为100mg/日终身服用，氯吡格雷 75mg 1次/日 至少12 个 月
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冠心病介入治疗护理
Nursing of percutaneous coronary intervention
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心绞痛/心肌梗死
心肌血氧供应
暂时减少或 持续减少1小时以上 最基本原因 是冠状动脉 狭窄、痉挛
心肌血氧供需矛盾
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术后护理常规
股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小 时、 PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口6~8 小时。 桡动脉路径则纱布加压包扎即可
1
2
心电监护24~48小时，观察生命体征及心电图变化
3
观察伤口渗血情况
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3.冠状动脉搭桥术:Coronary artery bypass grafting
（CABG）
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经皮冠脉介入治疗（PCI)
定义：所有经导管（介入）途径减轻冠脉狭窄的技术，包 括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。 PCI术成功的判断：影像、技术、临床 影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级 技术：住院期间无主要临床并发症发生 临床：
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术后护理
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术后评估
CAG结果、治疗方法（目标血管） 术中有无心律失常、低血压、出血、心衰等危 急情况发生，术中特殊用药（硝酸甘油？） 血管再通及置入支架情况 术中肝素用量，是否使用欣维宁 造影剂使用量和排尿情况 了解手术时间，穿刺是否顺利 评估穿刺部位情况 风险评估
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Allen试验


1. 2.
3.
目的：TRI之前需进行Allen试验，检查手部的 血液供应，桡动脉和尺动脉之间的吻合情况， 以避免发生手部缺血并发症。 具体方法： 双手同时压迫桡动脉和尺动脉 反复握拳与松开5-7次至手掌发白 放松对尺动脉的压迫，手掌颜色10s内由白变 红或恢复正常--阳性
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职业(劳累)
肥胖
新的危险因素？
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临床 分型
clinical spectrum
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无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）
latent coronary heart disease
2
心绞痛型
angina pectoris
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冠心病的易患因素或危险因素
Riskfactors
1、 年龄＞50岁；脑力劳动者多见 * age 2、 性别：男＞女 * male sex 3、 血脂异常 * blood fat 4、 血压升高 * hypertension 5、 糖尿病及肥胖 * DM and obesity 6、 A型性格 * personality 7、 遗传 * family history 8、 吸烟 传统危险因素 * smoking 9、 酗酒 * drinking
PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC)
解剖因素：危险分层
低危
局限（长度﹤10mm) 中心性 容易到达 非成角病变（﹤45) 管壁光滑 无或有轻度钙化
中等危险
管状狭窄（长度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲
高危
弥漫性（长度﹥20mm) 近端血管重度迂曲 严重成角病变（﹥90)
中度成角病变（﹥45，﹤90) 完全闭塞﹥3月和/或桥状 侧支 管壁不规则 中、重度钙化 有重要分支不能保护
3
a. 股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两 侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更 换对侧。 b. 桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上 10cm处，汗毛 稀疏者可不必备皮
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遵医嘱行碘过敏试验（过敏体质或过敏史）
Drug treatment
血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI依苏、洛汀新等
他汀类药物statins 阿乐、立普妥等
抗凝药物 anticoagulant 阿司匹林、氯吡格雷等。
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2.冠状动脉介入治疗Percutaneous coronary
intervention（PCI）
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PTCA 单纯球囊扩张 再狭窄率 30-50% 金属支架 再狭窄率 20%-30% 减少了术后再狭窄
PCI
药物洗脱支架
雷帕霉素药物洗脱支架 再狭窄率 5-9% 紫杉醇药物洗脱支架 再狭窄率<10%
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术后再狭窄
弹性回缩（elastic coil）
内膜增生（neointimal hyperplasia）