手术知情同意书腱鞘囊肿

手术知情同意书
姓名性别年龄科别病区床号住院病历号
术前诊断：
患者因患疾病，需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危到生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

手术者签名：
经治医师签名：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：
与患者的关系：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：
与患者的关系：
年月日时分
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列如下：
1、麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。

2、术中可能大出血危及生命；术中可能发生创伤性休克、失血性休克、输血导致过敏性休克、严重者危及生命。

3、术中因其他的病变或损伤，及时与家属联系，作相应处理；
4、术中可因病变的性质放弃手术。

如不能耐受麻醉及手术。

5、术后可能发生并发症，如伤口感染、败血症、术后出血等，轻则伤口延期愈
合，重则危及生命。

6、术后可能发生肺部感染，泌尿系感染，应激性溃疡（胃肠粘膜广泛出血）等。

术中可能发生空气栓塞，术后可能发生腹腔静脉及四肢深静脉血栓，可能致腹部症状及肢体症状，血栓脱落可能栓塞重要器官而危及生命。

7、术中术后可能诱发隐匿性疾病（如心脑血管意外）；术中术后发生其他无法预
料和避免的意外情况。

以上情况严重时可能致多器官功能衰竭甚至危及生命。

8、术后切口可能发生液化、感染、积液、积血、裂开需长期换药甚至再次缝合，
术后切口周围麻木、疼痛可能，疤痕形成影响美观。

9、术后应该严格遵循医嘱。

10、术后切除标本需送病检，根据病检结果决定下一步治疗。

11、术后极易复发，可能需要多次反复手术治疗。

12、术中可能损伤重要的神经产生相应的症状需要治疗。

13、术中可能损伤周围的血管、出现相应的症状需对症处理。

14、术后严格遵循医嘱。

15、如病变涉及关节腔，术后可能反复流关节液，需引流及关节外固定。

以上情况医生已详细告知，我已经理解并愿意承担手术风险，同意手术。

签字：
时间：年月日时分。