门诊病历检查记录表格
门诊病历100份
门诊病历100份门诊病历是医生在门诊中对患者进行的临床记录，它具有重要的医疗和科研价值。
本次我们将以简体中文来描述一份门诊病历，并注重条理的清晰性。
门诊病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：公务员主诉：患者主诉感觉胃部不适，消化不良，有胃部灼热感，并伴有饮食不适应、食欲不振等症状。
现病史：患者自约1个月前开始出现上述症状，起初间歇性出现，但逐渐加重。
他在此期间没有服用过任何药物进行自我治疗。
既往史：患者既往无胃相关疾病史，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病史。
患者戒烟5年，戒酒3年，生活习惯良好。
体格检查：一般情况良好，精神状态良好。
腹部检查未发现明显压痛点及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
初步诊断：1.消化不良：根据患者的主诉和既往史，消化不良是首要考虑的诊断之一。
2.胃酸过多：根据患者的胃部灼热感症状，胃酸过多也需要考虑。
辅助检查：1.血常规：结果显示白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例等均在正常范围内。
2.肝功能：结果显示肝酶、总蛋白、白蛋白、胆红素等指标均在正常范围内。
治疗方案：1.给予患者营养指导，建议调整饮食习惯，增加蔬果摄入，避免辛辣、油腻及刺激性食物，嚼食慢细，避免过度饱餐。
2.开具胃药：患者被开具奥美拉唑10mg口服，每日1次，用药3周。
随访计划：1.患者将于两周后复诊，观察症状的改善情况。
2.随访结果及时记录于病历并评估治疗效果，根据病情调整治疗方案。
总结：通过患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，初步诊断患者可能存在消化不良和胃酸过多等问题。
根据辅助检查结果，我们决定给予患者营养指导和服用奥美拉唑胃药的治疗方案。
在治疗期间将进行随访，以评估治疗效果及时调整治疗方案。
门诊病历书写规范检查表
门诊病历书写规范检查表1. 前言门诊病历是医生进行诊断、治疗和随访的重要依据，因此病历的书写规范十分重要。
本检查表旨在帮助医生检查门诊病历的书写规范性，确保病历内容准确、完整、规范。
2. 检查项目请医生检查以下各项内容是否符合门诊病历书写规范要求：1. 患者基本信息- [ ] 姓名：必填，确保姓名写明标准。
- [ ] 年龄：必填，确保填写准确。
- [ ] 性别：必填，确保填写准确。
- [ ] 就诊日期：必填，确保填写准确。
2. 主诉- [ ] 主诉：必填，确保包含患者症状和就诊原因。
3. 现病史- [ ] 发病时间：必填，确保填写准确。
- [ ] 病情演变：必填，确保包含病情变化的详细描述。
4. 既往史- [ ] 既往病史：必填，确保详细记录既往的疾病史和手术史。
- [ ] 用药史：必填，确保列出患者曾经使用过的药物。
5. 体格检查- [ ] 一般状况：必填，确保描述患者一般的健康状况。
- [ ] 体征检查：必填，确保记录体温、脉搏、呼吸、血压等。
6. 实验室检查- [ ] 检查项目：必填，确保列出进行的实验室检查项目。
- [ ] 结果：必填，确保详细记录检查结果。
7. 诊断- [ ] 临床诊断：必填，确保明确患者的临床诊断。
- [ ] 鉴别诊断：可选，如需要，确保列出可能的其他诊断。
8. 处方- [ ] 药物名称、剂量、用法、用量：必填，确保准确记录开具的药物处方。
9. 随访- [ ] 随访日期：必填，确保填写准确。
- [ ] 随访内容：必填，确保记录随访时的详细情况。
3. 结论医生应根据检查结果，对门诊病历进行进一步完善和修正，确保病历的书写规范。
规范的门诊病历有助于提高诊断和治疗的准确性，保障患者的健康与安全。
注意：本检查表仅供参考，具体应根据医院或相关规定进行调整，以确保门诊病历符合法律和规范要求。
门诊病历考评表
姓名：总分分(注：2、3、6、7无任何一项视为不合格病历，80分为合格病历。)
项目及标准分
基本要求
缺陷内容及扣分标准
实得分
扣分原因及整改要求
追踪复查与奖惩
1.一般项目
10分
姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、就诊时间、科别。
1、缺一般项目-5分
2、一般项目填写不全-1分/项
3、缺就诊时间-5分
4、就诊时间填写不全-1分/项
2.病史
（不写标题）
20分
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等
1、缺主要病史-15分
要求简要记录与本次发病有关的病史或其它有意义的病史
2、主要病史描述不全-5分
3、主诉与病史脱节-5分
4、缺与本次发病有关的既往史、个人史、家族史或有其它意义的病史-5分
5、既往史、个人史、家族史书写不规范-1分/项
10分
卷面整洁、字迹清楚、语句通顺、使用医学术语、不使用脱字灵
1、卷面不整洁、字迹不清楚-5分
2、语句不通顺、未使用医学术语-3分
3、使用了脱字灵-3分
考评时段：考评者签名：考评时间：
5.诊断
10分
列出初步诊断
1、缺初步诊断-5分
2、诊断不全-3分
3、诊断与症状不相符-5分
6.处理
10分
是否及时、措施得当、有必要的会诊
1、无处理意见-10分
2、处理不及时、措施不得当-5分3、无必要来自会诊记录-3分7.签名
10分
本院执业医师签全名
1、无医师签名-5分
2、医师签名辨认不清-2分
8.其它
3.体格检查
20分
主要记录阳性体征及有意义的阴性体征
门诊登记本填写模板
门诊登记本填写模板该表格用于门诊登录，记录您的基础信息、病史、检查结果、诊断意见等，并提供医生的治疗建议和药物处，门诊登记本是临床医生在诊疗患者时用来记录患者就诊过程和病历信息的一种文书。
它是临床诊断和治疗的一个重要环节，对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
门诊登记本主要包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、初步诊断、治疗建议、注意事项和医生签名等内容，首先，患者基本信息是门诊登记本的重要组成部分，包括患者姓名、性别、年龄、联系电话、就诊日期和门诊号或ID 号等，这些信息是医生进行患者管理的重要信息，也是医疗服务的基础。
在填写患者基本信息时，应当保证详实准确，确保医疗信息的真实性和完整性，其次，主诉是指患者因某种原因就医时所主动描述的疾病症状，是医生进行初步诊断的重要依据。
在填写主诉时，医生要仔细听取患者陈述病情的详细描述，并记录下来，确保信息的准确性，其次，病史是指患者的既往病史、过敏史、手术史及疾病发生的时间、发展过程、治疗情况等医疗信息。
医生在进行诊断治疗时，病史资料是制定治疗方案和判断病情变化的重要依据。
因此，医生在填写病史资料时，要准确详实，确保不遗漏任何重要信息，其次，体格检查是指通过观察、触摸、听诊、闻味等多项检查手段，来判断患者身体状况的过程。
体格检查是临床诊断重要的组成部分，可以通过检查发现一些患者病情的细微变化，有助于医生尽早发现问题，在诊疗中及时调整治疗方案。
在填写体格检查时，医生要做到详实准确，记录下每一项检查结果，保证信息的完整性和权威性，接下来是初步诊断，医生对患者的各种身体检查和病史分析等结果进行分析后所作出的初步判断。
初步诊断结果对于下一步治疗方案的制定和调整至关重要，是医生治疗患者的入门基础。
在填写初步诊断时，医生要仔细分析患者的各项检查结果，确保结论准确，接下来是治疗建议，医生根据患者的具体病情，制定出一系列的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、饮食、休息等建议，对于患者病情的恢复和康复有着重要的促进作用。
康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族：
性别： 职业： 电话：
出生 年月 婚姻：
特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字
工作单位或住址：
试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿
药物过敏史：
就诊时间
X线片 医院
年月日
CT片 医院
年月日
其他检查： 诊断：(中医)
（西医）
诊疗意见：
肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ）
腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）
年月日 时
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
主诉：
现病史（外院治疗经过）：
各部检查
颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ）
既往史： 体格检查：
脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ）
膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
医师签名：
病程记录： 年月日时
踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（）
门诊病历检查记录表
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
8 签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码历检查记录表
7 处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1 一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2 主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3 病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。
门诊病历检查记录表格模板
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
基层常见门诊病历记录
基层常见门诊病历记录患者基本信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊时间：主诉患者描述自己的症状和不适情况，包括疼痛部位、持续时间、加重或缓解情况等。
现病史- 病程（持续时间）：- 主要症状：- 有无发热：- 其他不适症状：既往史- 既往疾病史：- 手术史：- 过敏史（包括药物过敏）：体格检查- 一般情况：患者的外貌、神志、全身状况等。
- 体温：口腔/腋下/肛门体温。
- 血压：血压测量数值。
- 脉搏：脉搏测量数值。
- 呼吸：呼吸频率、呼吸形式等。
- 心肺听诊：心脏、肺部听诊结果。
- 腹部触诊：腹部压痛、包块等情况。
- 检查结论：对体格检查结果进行总结。
辅助检查- 实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查结果。
- 影像学检查：如X光、超声波、CT等检查结果。
- 其他辅助检查：如心电图、内窥镜等检查结果。
诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，结合医生的经验和临床判断，给出初步诊断。
治疗方案- 给予药物治疗：列出药物名称、剂量、途径和疗程。
- 行介入治疗：如手术、穿刺等治疗方式。
- 其他治疗措施：如理疗、心理治疗等。
随访与复诊- 随访时间及内容：- 复诊时间及目的：注意事项医生给出患者的日常生活、饮食、运动等方面的建议和注意事项。
建议医生根据患者的病情和治疗效果，给出进一步的建议或转诊意见。
医生签名在病历最后签名确认，并注明日期。
门诊病历手术记录表
门诊病历手术记录表
病人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
主诉
（填写病人主要症状或就诊目的）
现病史
（填写病人当前的病情发展史，包括症状、持续时间、变化情况等）
过敏史
（填写病人对药物、食物或其他物质有过敏反应的历史）
体格检查
（填写病人的身体检查结果，包括身高、体重、血压、心率等）
辅助检查
（填写病人进行的辅助检查结果，如血常规、心电图、X光片等）
诊断
（填写医生对病人的初步诊断，根据病历记录和检查结果）
手术记录
- 手术名称：
- 手术日期：
- 手术时长：
- 主刀医生：
- 手术助手：
术前准备
（描述病人手术前的准备工作，如麻醉、消毒等）
手术过程
（详细描述手术的操作过程，包括使用的器械、药物，以及医生的操作步骤）
术后处理
（描述病人手术后的处理措施，如止血、缝合等）
术后观察
（记录病人手术后的观察情况，包括病人的意识情况、呼吸状况、伤口情况等）
出院小结
（填写病人出院后的治疗建议、用药指导等）
随访计划
（填写病人出院后的随访计划，包括复查时间、复查项目等）
医生签名
（医生姓名、签名、日期）
---
以上是门诊病历手术记录表的模板，根据病人具体情况填写相关内容。
请在使用时根据需要进行修改和补充，以确保记录完整准确。
美容牙科病历-门诊病历记录+口腔检查表2-6-16
美容牙科病历门诊病历记录（初诊）I初诊就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉僦诊越K）：________________________________________________________________________________ 三½______________________________________________________________外伤/手术史：口无DW高mu¾病史：口无□W心脏病史：口无口有糖尿病史：口无口有肝病史：口无□有肺病史：口无□有肾病史：口无口有血液疾病：口无□W传染病史：口无□有家族遗传史：口无□有过敏史：口无□有（注明药物、食物名称）_目前m药物：口无刷牙：次Z天仍ψ/次牙线：是口否口漱口水：是口否口夜磨牙：是□否□吸烟：烟龄年支/天以上内容经就医者本人确认，真实有效，完全符合本人真实情况。
如有变化，及时告知医生。
三⅛1三:影像学检查：□小牙片□全景片口CBCT□rfn三:□三f11⅛⅛½口肝炎病毒：口梅毒：□HIV:皿（利曲_____________________________________________________________________________三 __________________________________________________________________以上情况患者知情同意，并选择方案__________________________________________________________________________就医者意见：_____________________就医者签字： ________________ 签押T间：——¥__月_ _曰_ _忆_分就医者授权亲属签字： ________ _________ 关系：_________ _____ 铮H间：—一_月_ _日_ _时_ _分签字时间：_ 一年—_月_ _日_ _时_ _分专科性心何附页）治疗前□内数码照片口编号：_______________主诊医生签字:照片：口有口无u≡比色翱腌牙位口 桥单冠 □门诊病历记录（复诊）I免诊I就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄： ______________________________________________岁病历号：三½ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 专科t箱：回附页）口内数码照片（口治疗中口治疗后）编号2辅助检查：（可附页）治疗后影像学检查：口小牙片□全景片口CBCT三_____________________________________________________ 三_____________________________________________________复诊医生签字:日期：年月日就该胸年__________________ 月日时分三_______________ 铺岁病聘牙齿检⅛仔齿编号标注对应情况）1踊齿2根尖周炎3残根/残冠4松动牙5缺失牙6阻生齿F已充填C冠修复I种植体___________________ □口腔卫领导］湖氟保护窝沟封闭口充填治疗（补牙）口根管治疗冠修复口牙齿矫正43。
基层常见门诊病历表格
基层常见门诊病历表格---引言在基层医疗机构，门诊病历表格是医生进行诊断和治疗的重要工具。
通过记录患者的症状、体征和治疗方案，病历表格有助于提高诊疗质量、保障医疗安全。
本文档将介绍基层常见门诊病历表格的格式及其相关内容。
---1. 患者基本信息在病历表格中，患者的基本信息需要详细记录，包括姓名、性别、年龄、联系电话以及就诊日期。
这些信息有助于医生对患者的了解和后续的随访工作。
---2. 就诊原因患者就诊的原因是诊断和制定治疗方案的基础。
在表格中，记录患者的主要症状、体征和就诊原因，有助于医生进行初步评估和判断。
---3. 既往史了解患者的既往史对于指导诊断和治疗非常重要。
在表格中，记录患者是否有高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病以及过敏史等相关信息有助于医生做出准确的诊断和制定合理的治疗方案。
---4. 体格检查4.1 生命体征生命体征是评估患者病情和身体健康状况的重要指标。
在表格中，记录患者的体温、脉搏、呼吸次数和血压等生命体征数据，有助于医生了解患者的生理状态。
4.2 其他体格检查除了生命体征，医生还需要对患者进行其他体格检查。
在表格中，记录心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等项目的相关结果，有助于医生全面了解患者的身体状况。
---5. 诊断与治疗基于患者的症状、体征和检查结果，医生将制定主要诊断，并给出相应的治疗方案。
在表格中记录主要诊断和治疗方案，可提供给患者作为参考，并用于后续的随访和复查。
---6. 注意事项在患者就诊后，医生通常给出一些注意事项。
这些注意事项可能包括饮食、生活惯、药物使用等方面的建议。
在表格中记录注意事项和建议，有助于患者理解和遵守医生的指导。
---结论基层常见门诊病历表格是医生进行诊断和治疗的重要工具。
本文档介绍了门诊病历表格的基本格式和内容，包括患者基本信息、就诊原因、既往史、体格检查、诊断与治疗以及注意事项等。
通过合理使用门诊病历表格，医生能够提高诊疗质量，保障患者的医疗安全。
门诊病历化验记录表
门诊病历化验记录表患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊时间：
- 就诊科室：
化验项目
报告解读
- 血常规：检查血红蛋白、白细胞计数及血小板计数，用以评估患者的血液情况。
- 尿常规：检查尿液中的各项指标，包括尿胆原、尿蛋白、尿胆红素等，有助于了解患者的肾功能和泌尿系统的状况。
- 生化检验：包括血糖、肝功能和肾功能等项目。
血糖检测可以评估患者的血糖水平，对糖尿病患者尤为重要。
肝功能和肾功能的检测可以了解患者的肝脏和肾脏的代谢情况。
- 影像学：包括X光检查、B超和磁共振等。
影像学可以通过不同的方式观察患者的内部器官，帮助医生做出正确的诊断。
结论与建议
根据化验项目的结果和参考范围，综合患者的病情和病史，我们得出以下结论和建议：
1. 血常规结果显示，患者的血红蛋白、白细胞计数及血小板计数均在正常范围内，血液情况较为正常。
2. 尿常规结果显示，患者的尿胆原、尿蛋白和尿胆红素均在正常范围内，肾功能良好。
3. 生化检验结果显示，患者的血糖、肝功能和肾功能均在正常范围内，代谢情况较好。
4. 影像学结果显示，患者的X光检查、B超和磁共振均未发现异常情况。
综上所述，患者的化验结果均正常，身体状况良好。
建议定期进行体检并保持良好的生活惯，避免各类疾病的发生。
注意事项：本文档仅作为医疗记录参考之用，具体治疗方案请咨询专业医生。
病历检查表
7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理
8。有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌；
9。处方品种（五种）量（慢性病7天）急诊(3天)麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定
10.处方后记审核、调配药技人员的签名，双人签名
11.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处划斜线
门诊病历检查表 检查日期
门诊病历检查内容
科室
医师姓名
1.首诊医师负责制
2。 主诉：主诉精炼
3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符
4。与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。
5。 进行有关常规检查，
申请单书写规范。
6. 有具体诊断及处理措施
7. 病历、申请单医师签名
8。 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b。请上级医师会诊c.收住院
注：内容里属“正确、是、有”的打“√"；
内容里属“不正确、否、无”的打“×".
住院病历质量检查表年 月 日
姓名
住院号
检查内容医师
1．上级医师查房记录（有、无）
2．疑难、危重病人讨论（有、无）
病危抢救记录（有、无）
3．术前小结／讨论；（有、无）
手术记录／委托书／同意书（有、无）
4．会诊意见、执行记录（有、无）
15．各项记录有医师签字（有、无）
诊疗操作当日有记录（有、无）
16．切除组织有病理报告（有、无）
检查结果有记录分析（有、无）
辅助检查报告粘贴规范(是、否）
17．有医患沟通记录（有、无）
18．有传染病报告记录（有、无）
19．其它
注：“有、是”的打“√;"“无、否”的打“×"
医院住院(门诊)病历内容目录表
术前小结
6
手术记录
7
病历续页
8
麻醉同意书
9
麻醉前小结
10
麻醉记录
11
手术护理记录单
12
手术安全检查表
13
护理记录单
14
体温单
15
临时医嘱单
16
长期医嘱单
17
辅助检查粘贴单
18
术后须知
19
术前告知暨知情同意书
20
体格检查及准备记录
21
门诊病历
22
23
24
25
26
病案室复核者签名:
门诊病历内容目录
姓名
序号
病案内容
张数Biblioteka 页码1门诊病历2
手术记录
3
术后病程录
4
手术护理记录单
5
手术安全检查表
6
辅助检查粘贴单
7
术后须知
8
术前告知暨知情同意书
9
体格检查及准备记录
10
咨询记录
11
12
13
14
15
16
17
18
住院病历内容目录
姓名
序号
病案内容
张数
页码
1
住院病历首页
2
出院记录
3
入院记录
4
术前讨论
门诊病历病情评估记录表
门诊病历病情评估记录表
病患信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 主诉：[患者主诉]
病情描述
- 症状：[患者症状描述]
- 既往病史：[患者既往病史]
- 检查结果：[患者检查结果]
- 诊断意见：[医生诊断意见]
评估结果
- 疼痛评分：[患者疼痛评分，0-10分]
- 生理指标：[患者生理指标，如血压、心率等]
- 精神状态：[患者精神状态，如焦虑、抑郁等]
- 日常生活能力：[患者日常生活能力评估，如自理能力、行走能力等]
- 患者合作度：[患者对治疗合作度评估，如配合治疗、遵医嘱情况]
治疗计划
- 综合治疗方案：[医生制定的综合治疗方案]
- 用药：[医生开具的药物处方]
- 康复建议：[医生对患者康复建议]
随访计划
- 随访时间：[下一次随访的时间]
- 随访方式：[下一次随访的方式，如门诊随访、电话随访等] - 随访内容：[下一次随访的内容，如病情复查、用药调整等]
备注
在填写评估记录时，请医生根据患者的实际情况进行细致、客观的评估，确保评估结果的准确性。
评估结果和治疗计划需根据患者实际情况进行个性化制定。
随访计划可根据患者病情变化和医生判断灵活调整。
请注意保护患者隐私，仅在授权情况下使用患者个人信息。
门诊病历检查评分标准评分表
门诊病人姓名 科室 病历书写者 得分
项目
内容及要求
扣分标准
满分
扣分原因
封面
填写完整，字迹清楚，年龄不填“成”
缺一项扣2分，年龄填“成”扣5分
10
记录内容
时间记录清楚，急诊要记至时、分
时间记录不清扣5分，急诊未记时扣10分
10
有主诉、现病史及必要的既住、个人、家族史
主诉不清扣10分，缺现病史及必要既往史扣10分
20
体检及有鉴别意义的阳性体征
遗漏重点检查及阳性体征扣20分
20
有诊断，尽可能准确
无诊断扣10分，三天未确诊且未申请会诊扣10分（会诊意见有会诊医师记入门诊病历）
10
治疗药物名称、剂量、用法清晰明了
一项缺少扣10分，不清扣5分（要求粘贴处方）
20
医生签全名，字迹要清楚
不签全名扣5分，字迹不清扣5分
5
辅助检查
尽可能完善，已进行检查的应将检查结果记录
没有的酌情扣1-2分，如已检查没将结果记录的扣5分
说明：
1．90分以上为合格。
2．每月质控科、医务科不定时检查各科门诊病历，对无书写门诊病历及书写不及格病历予以通报并处罚。
检查日期：检查人：
医院门诊病历本
医院门诊病历本病历编号：患者姓名：性别：年龄：就诊日期：===============================主诉：现病史：既往史：家族史：过敏史：===============================一、初步诊断：二、病程记录：三、体格检查：四、辅助检查：五、诊断依据：六、诊断说明：七、治疗方案：八、处方药物：九、其他治疗：十、预后评估：十一、随访计划：十二、医生签名：十三、患者签名：================================备注：__________________________________________________________ ____这是患者的门诊病历本，以下是对于各项内容的详细描述：一、主诉：患者的主诉是指患者就诊时自己陈述的主要症状和问题。
例如，患者可能主诉头痛、恶心等症状。
二、现病史：现病史是指患者目前正在就诊的疾病发展过程和症状表现。
需要详细记录患者疾病的起始时间、病情变化、症状出现的顺序等。
三、既往史：既往史是指患者过去发生过的疾病史、手术史等重要医疗事件。
需要记录患者曾经患有的疾病、手术史、药物过敏历史等。
四、家族史：家族史是指患者亲属是否有某种疾病的历史。
需要详细记录患者父母、兄弟姐妹等亲属是否有过相关疾病。
五、过敏史：过敏史是指患者对某些特定物质或药物是否过敏。
需要记录患者对哪些物质或药物过敏，并描述过敏反应的情况。
六、初步诊断：初步诊断是医生对患者症状和体征的初步判断。
需要根据主诉、现病史、既往史等综合分析，给出初步的疾病名称或诊断方向。
七、病程记录：病程记录是对患者在治疗过程中疾病发展的详细描述。
需要记录患者的治疗情况、病情变化、用药效果等。
八、体格检查：体格检查是医生对患者身体各系统进行详细检查。
需要完整记录患者各项体征指标，如血压、心率、体温等。
九、辅助检查：辅助检查是指医生根据患者病情需要进行的各种实验室检查、影像学检查等。
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
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表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史
20
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
4体检
20
①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5辅助检查
5
①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
10
①缺必要的体格检查，扣10分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5辅检
10
①未记录检查结果，扣5分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：