最新门诊病历规范和评价细则
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准病历是医务人员对患者就诊情况进行记录和整理的文件，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
门诊病历评分标准是医院对门诊病历进行评价的指标，本文将从病历内容的完整性、规范性以及可读性三个方面进行详细介绍。
一、完整性评分标准完整的病历包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
对于每个部分的完整性，以及临床必要信息的记录是否具备，可以进行评分。
1. 基本信息（10分）：病历上需包含患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2. 主诉（20分）：患者主诉是指患者就诊时主动告诉医生的症状和问题。
主诉应包括疾病发生时间、症状及持续时间、病情加重或好转等情况。
3. 现病史（30分）：现病史指患者当前就诊问题的详细描述，包括病程、症状变化、服药经历、体检结果等。
现病史需详实，包括患者之前是否就诊过、使用过药物等。
4. 既往史（10分）：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
医生需要了解患者的过去病史，以便进行综合分析和判断。
5. 体格检查（20分）：体格检查是指医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者进行全面而系统的体检。
体格检查记录应包括心率、血压、体温、呼吸频率、生命体征等内容。
6. 辅助检查（30分）：辅助检查包括常见的实验室检查、影像学检查等，应根据患者具体情况有选择地进行。
辅助检查结果需要准确记录并进行分析、评估。
7. 诊断（20分）：诊断应根据病史、体格检查和辅助检查结果等综合分析得出，需要明确诊断内容，避免含糊不清、概括性的表述。
8. 治疗计划（10分）：包括对患者的用药、手术、康复等治疗措施的规划和建议。
治疗计划应考虑患者的病情、需求以及医学常规等方面因素，能够对治疗过程有针对性的安排。
二、规范性评分标准规范的病历记录是指病历按照一定的格式和规则进行填写和整理。
规范性评分主要从病历书写的结构、布局、语言规范性等方面进行评价。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，门诊病历的编写与评分显得尤为重要。
门诊病历评分标准旨在规范门诊病历的编写和评估过程，以提高医疗服务的质量和安全性。
本文将介绍一套具体的门诊病历评分标准，以便医务人员学习和应用。
一、门诊病历的一般要求门诊病历是医务人员记录患者就诊情况的重要文档，编写门诊病历的一般要求如下：1. 信息完整准确：记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息，确保信息的准确性和完整性；2. 描述详细准确：对患者的体征检查、实验室检查及诊断分析进行详细描述，包括症状表现、体征变化、实验室检查结果和诊断推理等；3. 诊断思路清晰：根据患者的症状和体征，结合实验室检查，给出明确、具体的诊断思路；4. 治疗方案合理：根据患者的诊断结果和需要，制定出合理、科学的治疗方案；5. 随访计划明确：对于需要随访的患者，制定出随访计划，并详细记录下次随访时间和内容。
二、门诊病历评分标准细则为了提高门诊病历的质量和标准化程度，以下是门诊病历评分标准的细则：1. 门诊病历页面布局合理：在门诊病历的第一页患者信息部分，包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、过敏史等；第二页至第三页是病史采集内容，包括现病史、既往史、家族史和个人史等；第四页是体格检查、实验室检查以及诊断分析等内容；第五页包括治疗方案和随访计划等。
2. 患者信息录入准确：门诊病历必须准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
3. 主诉的描述详细准确：主诉是指患者主观感受的症状和不适，描述主诉时要详细、准确、具体，并注意避免使用模糊的言语。
4. 现病史的记录完整：现病史是指患者此次就诊前的病情变化和发展情况，记录时要包括病情起始时间、病情经过、治疗效果等。
5. 既往史的详细记录：包括患者的过去曾患的疾病、手术史、药物过敏史、遗传病史、输血史等，要详细记录相关信息。
6. 家族史的详实记录：家族史是指患者的亲属中是否有某些疾病，包括亲属的健康状况、患病情况等，要详实记录。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。
规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。
一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。
以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。
2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。
3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。
4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。
5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。
6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。
8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。
二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。
以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。
门诊病历质评标准
门诊病历质量评定标准1、一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）。
2、主诉：主要症状+部位+时间。
3、病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）。
4、体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征（专科医院应有针对性检查）。
5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等记录。
抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。
6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。
7、诊断：有诊断或初步诊断。
“待查”则应有进一步检查措施或建议。
8、处理：应正确、合理、及时。
法定传染病应注明疫情报告情况。
9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化的治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。
10、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。
11、书写应字迹清楚，易于辨认。
12、医生签名：应签全名，字迹清楚。
【注】凡达不到上述要求之一者属不合格病历。
住院病历质量评定标准评分标准：1.85分以上为甲级，84~70分为乙级，69分以下为丙级。
2.主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程录六个核心项目实得总分不足65分不得评为甲级，不足55分即为丙级。
3.有下列情况之一的，即为丙级病历：病历丢失、手术记录无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。
4.有下列情况之一的，病历在原等级基础下降一级：无上级医生查房记录；发现病历涂改、补贴；字迹潦草，难以辨认，不能通读。
【注】各项扣分以扣完该项标准分为止，不倒扣分。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则在医学领域，门诊病历是医生诊断和治疗患者的重要文书。
良好的门诊病历规范和评价细则对提高医疗质量、减少医疗纠纷具有重要意义。
本文将探讨门诊病历的规范要求以及评价细则。
一、门诊病历规范要求1.基本信息：门诊病历应包含患者的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的身体状况和病史。
2.主诉和现病史：门诊病历中应清晰记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对自身不舒服的简要陈述，现病史则是详细描述患者当前的症状、持续时间等信息，这些信息有助于医生确定初步诊断和治疗方案。
3.既往史和个人史：门诊病历中应包含患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息，同时还应记录患者的家族病史和个人生活习惯等。
这些信息能够帮助医生全面了解患者的身体状况，为诊断和治疗提供依据。
4.体格检查：门诊病历应包含医生对患者进行的体格检查结果。
医生应记录相关指标，如体重、血压、心率等，同时描述患者的外貌特征和身体状况。
这些信息有助于医生全面评估患者的健康状况。
5.辅助检查：如果患者接受了任何辅助检查，如血液检验、X射线、CT等，门诊病历应将相关报告和结果记录在内。
这些检查结果能够为医生提供更全面的信息，帮助诊断和治疗疾病。
6.初步诊断和治疗建议：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应明确患者的初步诊断，并提出相应的治疗建议。
门诊病历应准确记录这些信息，确保医生和患者之间的沟通顺利进行。
7.随访和复诊计划：如果患者需要随访或复诊，门诊病历应明确记录相关安排，包括时间、地点和医生要求患者注意的事项等。
这有助于提高患者的治疗依从性和疾病管理效果。
二、门诊病历评价细则1.完整性：门诊病历的完整性是衡量其质量的重要指标之一。
即使是轻微的病情，病历也应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
2.准确性：门诊病历应准确无误地记录患者的信息和医生的观察结果。
门诊病历评分规则
门诊病历评分规则
背景
门诊病历评分主要用于评估门诊医师的病历书写质量，从而提
高医疗服务质量和安全水平，减少医疗纠纷的发生。
评分要点
门诊病历评分主要从以下几个方面进行评估：
- 病历书写规范性：要求医师的病历书写规范明确，语言清晰，书写工整，无涂改或划改现象。
- 病历完整性：要求病历内容全面、细致，包括基础信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等完整记录，无遗漏。
- 病历准确性：要求病历内容准确、真实，且符合医学规范，
无错漏等现象。
- 病历易读性：要求病历内容排版清晰、结构合理、格式一致，易于阅读和理解。
评分标准
根据以上评分要点，门诊病历评分标准如下：
- 病历书写规范性：0-30分，满分为30分。
- 病历完整性：0-35分，满分为35分。
- 病历准确性：0-25分，满分为25分。
- 病历易读性：0-10分，满分为10分。
总分为100分，评分标准如下：
- 90分以上：病历书写规范、完整、准确、易读。
- 80分以上：病历书写规范、完整、准确，但易读性欠佳。
- 70分以上：病历书写规范、完整或准确，但存在一定的缺陷。
- 60分以上：病历书写存在较多缺陷。
- 60分以下：病历书写质量差，需要进行改进。
总结
门诊病历评分是为了提高门诊医师的病历质量和服务水平而制
定的一项重要评估方法，医师应按照评分要点和标准进行病历书写，不断提高自身的职业技能和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
病历质量考核评价标准实施细则解读
2、急诊留观病历 〔1〕留观记录：要求同入院记录 〔2〕病程记录 每次记录须精确到分钟 观察记录每24小时不少于1次 急、危、重症随时记录 抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为 证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分 门诊病历：100分 急诊病历：100分 急诊留观病历：200分 住院运行病历及终末病历：600分 〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： 〔1〕将终末病历分值换算为百分制； 〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室 检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施 和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师 签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历 〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕 〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕 〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相
门诊病历评估规范
门诊病历评估规范门诊病历评估是医疗机构对患者门诊就诊信息进行综合分析和评价的过程，对准确理解患者病情、制定合理治疗方案和提供优质医疗服务具有重要作用。
为了确保门诊病历评估的准确性和规范性，制定以下规范：1. 信息录入- 病历信息应全面、真实、准确地录入系统中，包括个人信息、病史、就诊记录、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
- 医务人员应根据患者临床就诊情况及时记录病情及诊疗过程，确保病历内容完整。
2. 病历排版- 病历应按照统一的格式排版，包括病历首页、病程记录、诊断报告等部分。
- 每部分应清晰、明确，内容间应有明显分隔，方便查阅和理解。
3. 诊断评估- 医生应结合患者临床表现和检查结果进行诊断评估，并明确记录诊断依据、诊断过程、诊断结果等信息。
- 诊断应遵循相关的医疗规范和指南，确保诊断准确性和科学性。
4. 用药指导- 医生在病历中应明确记录用药指导和药物处方信息，包括药物名称、剂量、用法、用量等。
- 用药指导应符合相关的用药原则和规范，确保患者正确使用药物并避免不良反应。
5. 治疗计划- 医生应根据患者病情和诊断结果制定合理的治疗计划，并在病历中明确记录治疗目标、治疗方案及预后评估等内容。
- 治疗计划应符合医疗规范和指南，有序进行并及时进行调整。
6. 多学科协同- 门诊病历评估应促进各学科之间的协作和交流，不同学科的医生应共同评估患者病情和制定治疗方案。
- 医疗团队中的每个成员应负责病历评估中相关领域的内容，并积极与其他成员沟通合作。
以上规范旨在提高门诊病历评估的质量和效率，确保患者获得最佳的医疗服务和治疗效果。
医务人员应严格遵守规范，不断完善和提升病历评估的能力和水平。
门诊病历质量评估制度
门诊病历质量评估制度第一章总则第一条规章制度目的为了提高门诊病历质量，优化医疗服务，保障患者权益，建立门诊病历质量评估制度，明确评估流程和标准，并加强对医务人员的教育培训，推动医疗质量的不绝提升。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部门诊病历的书写、归档、评估等工作。
第三条评估标准门诊病历质量评估依据医疗法律法规、行业标准以及本院订立的相关规章制度进行评估。
第四条评估内容评估内容包含病历的完整性、准确性、规范性、可读性等方面。
第二章门诊病历质量评估流程第五条评估时间点每个月的第一个工作日，由病案质量管理科组织门诊病历质量评估。
第六条评估人员评估构成员由病案质量管理科成员、科室主任和负责门诊病历书写的医务人员构成。
第七条评估流程1.评估组依据门诊病历质量评估标准订立评估表，对各科室的门诊病历进行评估。
2.评估组对门诊病历进行抽查评估，评估比例不少于10%。
3.评估组对评估结果进行统计和分析，形成评估报告，并将报告送交院领导、科室主任和相关医务人员。
4.评估报告包含对各科室门诊病历整体质量的评价以及存在问题的汇总。
5.科室主任依据评估结果对质量较差的医务人员进行引导和培训。
6.病案质量管理科对评估结果进行跟踪和督导，并进行后续的质量改进工作。
第三章病历书写规范第八条病历书写者要求1.病历书写应由医师本人亲自完成，不得由其他人代签。
2.病历书写者应具备相应医疗资格和丰富的临床经验，熟识病历的书写规范和要求。
第九条病历书写要求1.病历应采用规范的书写格式，包含患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
2.病历中的各项内容应准确、完整、清楚地记录，不得模糊、缺失或错误。
3.病历中的医学术语应使用准确，不得使用不规范或术语错误。
第十条电子病历书写要求1.电子病历书写应符合国家和地方的有关规范和标准要求。
2.电子病历应具备完整性、可读性和安全性，确保病历数据的完整性和保密性。
门诊病历评估准则
门诊病历评估准则概述门诊病历评估准则是为了提供门诊医生评估患者病情的参考标准。
本文档旨在帮助医生在门诊环境中进行病历评估，以便更准确地了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
评估指标1. 主诉记录患者主诉的详细信息，包括症状的起始时间、程度、频率和持续时间等。
此外，还应注意患者是否有其他症状或相关影响因素。
2. 病史详细记录患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
还需了解患者家族病史，以及当前用药情况和生活惯等因素。
3. 体格检查进行全面而细致的体格检查，包括测量生命体征、观察病变部位、检查皮肤黏膜、听诊心肺等。
必要时，可进行特殊检查，如CT、MRI等，以帮助评估患者病情。
4. 实验室检查根据病情需要，选择合适的实验室检查项目进行检测。
常规实验室检查包括血常规、尿常规、生化指标等。
根据具体情况，还可进行其他专项检查，如血液生化、免疫学检测等。
5. 诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，进行准确的诊断。
诊断应具体明确，避免模糊性。
6. 病情评估根据患者的病情和临床表现，进行病情评估。
评估可包括疾病的严重程度、进展情况、预后等方面的指标。
7. 治疗方案根据诊断和病情评估结果，制定合适的治疗方案。
方案应科学、全面，并考虑患者的个体差异和特殊需求。
8. 随访和复查对于需要长期随访的患者，应制定相应的随访计划，并明确复查项目和时间。
随访和复查有助于判断治疗效果和调整治疗方案。
总结门诊病历评估准则提供了一个系统的评估框架，帮助医生综合患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查等信息，进行病情评估和制定治疗方案。
合理使用这些评估准则，有助于提高门诊医生的工作效率和临床决策的准确性。
门诊病历质量评定标准
3.确切、扼要、清楚记录现病史
10
5
5
（四）查体（30分）
1.包括一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病人着重记录阳性体征的变化和新的阳性体征发现
2.必要的辅助检查项目，排列有序
20
10
（（五）诊断（10分）
1.诊断名称确切、主次明确、不得以症状或体征代替
10
（六）处置（10分）
1.正确记录药品、剂量、单位、用法
2.有进一步检查的措施或建议
3.向病人交代注意事项
6
2
2
七）其他（10分）
1.医师签名写于右下方，应置全名，字迹清楚易认
2.病历不得涂改及杜撰
3.儿科病员或意识障碍病员需写明陪伴者与患者关系，必要时写明陪伴者姓名
10
合计
100
门诊病历质量评定标准
科室病员姓名病历书写医师
检查项目
分值
扣分
实得分
备注
(一)病历封面（10分）
1.眉栏项目齐全（缺一项扣一分）
2.急、危重病人注明就诊时间（年、月、日、时、分）
8
（二）主诉（10分）
主要症状、部位、持续时间（简明确切，能导致诊断）
10
（三）现病史（20分）
1.重点突出（包括本次患病的起病日期、来自要症状、住院诊治情况及治疗效果）
门诊病历书写质量评估标准
门诊病历书写质量评估标准前言门诊病历书写是医务人员记录患者诊疗过程的重要环节。
良好的病历书写质量有助于提高医务人员之间的沟通效率，减少医疗错误的发生。
为了确保门诊病历书写符合一定的标准和要求，以下是门诊病历书写质量评估的标准。
1. 病历的完整性- 病历应包含患者的基本信息（如姓名、年龄、性别、联系方式）。
- 病历应包含主诉、现病史、既往史、家族史等内容。
- 病历应详细记录患者的病情变化、治疗经过和效果。
- 病历应包含医生对患者病情的观察和诊断。
2. 病历的规范性- 病历应使用规范的医学术语和词汇。
- 病历应使用易于理解的语言，避免使用过于专业化的术语。
- 病历应按照时间顺序记录患者的诊疗过程。
- 病历应使用规范的书写格式和排版。
3. 病历的准确性- 病历中的信息应准确无误，避免出现错误的诊断和治疗方案。
- 病历中的数据应准确记录，如患者的体温、血压、实验室检查结果等。
- 病历中的药物名称、剂量和用法应准确无误。
4. 病历的保密性- 病历应严格保护患者的隐私，不得随意透露患者的个人信息。
- 病历应存放在安全的地方，避免被他人非法获取。
- 病历应按照相关法律法规的要求进行保密处理。
5. 病历的可读性- 病历应使用清晰、工整的书写，避免出现模糊、涂改或不易辨认的情况。
- 病历中的文字应遵循语法规范，避免出现拼写错误或语句不通顺的情况。
- 病历应使用黑色或蓝色的墨水或钢笔书写，避免使用铅笔或彩色笔。
总结以上是门诊病历书写质量评估的标准，医务人员在书写病历时应严格遵守这些标准，不仅能提高病历的质量，还能提升医疗服务的效果和患者满意度。
参考资料：- [参考文献1]- [参考文献2]- [参考文献3]。
门诊与住院病历书写与质量评估制度
门诊与住院病历书写与质量评估制度第一章总则第一条目的和依据本制度的目的是为了规范医院门诊和住院病历的书写，确保病历质量，提高医疗服务水平。
本制度依据国家相关法律法规、卫生部门规定以及医院内部管理制度订立。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部医务人员，包含门诊和住院医生、护士、实习医生等。
第二章门诊病历书写规定第三条病历书写要求1.门诊病历应真实、准确、完整地记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访等内容；2.门诊病历应采用规范的医学术语，避开使用含糊、模糊、难以理解的词语；3.书写应规范，字迹清楚，严禁使用涂改液、贴纸、修改卡等方式修改，如有错误应用横线标注并签字说明；4.门诊医生在填写病历时，应确保及时、完整、连续记录病情变动及治疗效果。
第四条病历资料保管1.门诊病历应依照规定流程整理、归档并妥当保管；2.病历归档后，应在病历封面上标明归档日期、归档人员、归档位置等信息，并进行签名确认；3.病历应遵守医疗文件和个人信息保密的相关规定，未经患者同意严禁外传。
第五条病历查阅和传递1.门诊医生应依照医疗流程，及时查阅患者历次门诊病历，并记录在病历中；2.病历传递时，必需经过正确的授权和确认，严禁未经授权擅自查阅和传递病历；3.传递病历时，应使用安全的文件传递渠道，确保传递过程中不丢失、不损坏。
第三章住院病历书写规定第六条病历记录1.住院病历应认真记录入院诊断、入院后治疗经过、病情变动、手术过程、并发症、护理措施等相关内容；2.住院病历记录应真实、准确、完整，且应依照医疗流程及时更新；3.住院医生应与患者及其家属沟通，解释治疗方案和医嘱，并记录在病历中。
第七条病历书写要求1.住院病历应采用规范的医学术语，避开使用含糊、模糊、难以理解的词语；2.书写应规范，字迹清楚，严禁使用涂改液、贴纸、修改卡等方式修改，如有错误应用横线标注并签字说明；3.住院医生应及时、完整地记录病情变动以及对治疗措施的反应。
门诊病历检查评分标准00
评价结果：合格□（≥90分以上为合格）
不合格□（＜90分以下为不合格）
检查者签名：检查日期：2012年月日
Xx医院
门诊病历检查评分标准
患者姓名：科别：
项目
要求
标准分
扣分标准
扣分
扣分
原因
主诉
完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）
10
1、无主诉扣8分
2、不完整扣3分
3、不合要求扣3分
现病史
主要病症的演变
相应的鉴别资料
15
1、无病史扣10分
2、不完整扣4分
既往史
2、不合理、不及时、
不正确各扣5分
签名
签全名，字迹清楚
5
1、未签名扣5分
2、不签全名扣2分
3、无法辨认扣1分
其
他
要
求
①注明就诊科别、日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名
③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填
⑧认真填写门诊日志
过去的健康、疾病情况
5
1、无既往史扣4分，
2、不完整扣2分
查体
主要阳性体征
必要的阴性体征
15
1、无体检扣10分
2、不完整扣5分
专科
情况
有专科要求时要写专科情况
10
1、不写专科情况扣8分
2、不规范、不详细2分
诊断
写出初步诊断
10
1、无诊断扣8分
2、不规范扣2分
处理
合理、及时、正确
最新病历质量评分标准
万年县人民医院住院病历质量评分标准
1
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分
分值
二
入
院
记
录
30分
3、
既往史
1分
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
缺内容
1
记录有缺陷
0.5/项
4、
个人史
1分
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任查房记录
单项否决
查房无内容、无分析、无诊疗意见
1/项
未按规定记录病程记录
2/次
4、
一
般
病
程
记
录
15
分
1）
日
常
病
程
记
录
（1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次，病情稳定的患者，至少3天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
一、
书
写
基
本
要
求
5病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
单项否决
2、病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾或与护理记录内容不一致
单项否决
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
最新门诊病历规范和评价细则
通知根据我院创建三级甲等妇幼保健院要求，为规范门诊病历的书写，持续改进和提高门诊病历书写质量，结合信息化系统特点，特制定门诊电子病历书写规范和质量检查评价细则。
定于2015年12月份开始检查，请各科认真学习并贯彻执行。
全质办医务科2015年11月20日门诊电子病历书写规范一、门（急）诊病历书写基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历为电子版。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、书写过程中不允许出现错字。
6、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；电子版要有备份。
二、门急诊病历格式与说明（一）初诊病例:主诉：要简明扼要、规范,包括主要表现加时间。
现病史：要详细,包括发病时间+主要症状表现+必要的阴性表现+主要的诊疗经过。
既往史：要提及。
体格检查：要详细记录阳性体征和必要的阴性体征。
治疗意见：要具体,包括主要治疗措施+注意事项+随访。
已开药或已进行的辅助检查项目、治疗项目可不用记录到此栏。
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
应注明是否需复诊及复诊要求。
初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
多个诊断按主次依次排列。
（二）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。
重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。
医疗机构门诊病历书写质量评估标准
医疗机构门诊病历书写质量评估标准一、门诊出诊病历（100分）书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目5门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期(病情急重者还要填写时间，具体到时、分)，科别，性别,年龄(新生儿、婴儿具体到日、月龄）。
缺就诊日期（急诊时间）扣2分。
缺患者姓名，科别,（病案号）扣2分。
缺性别，年龄扣1分。
主诉5初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。
缺主诉，扣5分。
主诉描述欠准确，扣3分。
现病史20现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变过程,要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料.但不必冠以“现病史”字样.缺现病史，扣20分。
现病史描述与主诉不相关,扣10分。
主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。
缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。
既往史和其他病史5重要的或与本病样关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。
缺既往史，扣5分。
既往史和其他病史记录有缺欠,扣3分.查体20查体按顺序进行，先写一般状况,要胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。
缺查体记录,扣20分。
查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。
阳性体片描述欠规范，扣2分。
处理20记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。
记录所采取的各种治疗措施:如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。
对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书；②术前常规检查须齐备；③有检查、治疗的操作记录或手术记录.处方应有药物名称，总剂量及用法;药品名称使用通用名称。
病休时间:写清休息时间及复诊时间.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。
⒎记录向患者交代的重要注意事项。
无处理记录，扣20分。
有治疗措施无相应记录，扣5分.治疗措施记录有重要缺欠,扣2分/每项。
手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分.缺术前常规检查，扣3分.所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准
1. 简介
门诊病历评分标准旨在对病人的门诊病历进行评分，以评估病历的质量和准确性。
本文档将详细介绍门诊病历评分标准的使用方法和评分指标。
2. 评分指标
以下是门诊病历评分的主要指标：
2.1 病史记录
评分标准：
- 病史陈述准确完整
- 相关过敏史和既往病史记录明确
- 病情描述详尽、准确
2.2 体格检查
评分标准：
- 体格检查项目全面，未遗漏重要部分
- 体格检查记录详细，包括相关数据和检查结果
- 包括对异常体征和症状的描述和分析
2.3 诊断和治疗计划
评分标准：
- 诊断准确性和全面性
- 治疗计划合理、详细具体
- 相关医嘱和处方的正确记录和解释
2.4 医疗文书的规范性
评分标准：
- 文字清晰易懂，排版整齐
- 使用统一的医学术语和缩写
- 符合相关法规要求
3. 使用方法
评分标准根据上述指标对门诊病历进行评分。
对每个指标，根据准确性和完整性进行评价，然后给出相应的分数。
总分通过对各个指标的分数进行加权计算得出。
4. 结论
门诊病历评分标准将有助于提高门诊病历的质量和准确性，为医生提供更好的指导和参考。
使用此评分标准可以促进临床实践的规范化和标准化。
如果您有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
中医门诊病历评分标准
中医门诊病历评分标准
中医门诊病历评分标准通常包括以下几个方面：
1. 病历信息完整性：评价病历中的各项信息是否完整，包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等内容。
2. 病历书写规范性：评价病历书写是否规范，包括用词准确、语言清晰、书写工整等方面。
3. 病历内容全面性：评价病历中对于患者病情的描述是否全面，是否包含了必要的检查结果、辅助检查等内容。
4. 辨证论治准确性：评价医生对患者病情的辨证和治疗方案的准确性，包括对患者症状的描述和辨证分析是否准确，是否合理选择了相应的治疗方法。
5. 医生沟通能力：评价医生与患者之间的沟通交流能力，包括医生是否能够充分听取患者的诉求，是否能够详细解答患者的疑问等。
以上仅为一般性的中医门诊病历评分标准，具体评分标准可能因医院、科室和评价方而有所不同。
医院和科室通常会根据自身的需求和要求，制定一套适合自己的评分标准。
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通知
根据我院创建三级甲等妇幼保健院要求，为规范门诊病历的书写，持续改进和提高门诊病历书写质量，结合信息化
系统特点，特制定门诊电子病历书写规范和质量检查评价细则。
定于2015 年12 月份开始检查，请各科认真学习并贯彻执行。
全质办医务科2015
年11 月20 日
门诊电子病历书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历为电子版。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、书写过程中不允许出现错字。
6、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；电子版要有备份。
二、门急诊病历格式与说明
（一）初诊病例:
主诉：要简明扼要、规范,包括主要表现加时间。
现病史：要详细,包括发病时间+主要症状表现+必要的阴性表现+ 主要的诊疗经过。
既往史：要提及。
体格检查：要详细记录阳性体征和必要的阴性体征。
治疗意见：要具体，包括主要治疗措施+注意事项+随访。
已开药或已进行的辅助检查项目、治疗项目可不用记录到此栏。
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
应注明是否需复诊及复诊要求。
初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
多个诊断按主次依次排列。
（二）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。
重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。
体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。
诊断无变化者填写同样诊断，诊断改变者则需写新的诊断。
（三）稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药
三、评价细则
每月随机抽取每位医师10份门诊病历。
每份满分100分，平均
分80分以上为合格。
具体评价细则如下：
门诊病历检查表
检查月份：被检医师：检查者：得分:
检查结果表
检查月份：被检医师：检查者：得分:。