口腔门诊病历首页
口腔门诊病例记录(标准版)
口腔门诊病例记录(标准版)病例信息
- 病例编号：[请填写病例编号]
- 就诊日期：[请填写就诊日期]
- 就诊医生：[请填写就诊医生姓名]
- 患者姓名：[请填写患者姓名]
- 年龄：[请填写患者年龄]
- 性别：[请填写患者性别]
- 联系[请填写患者联系电话]
- 就诊原因：[请填写就诊原因]
病史
主观症状
[请填写患者主观症状，例如疼痛、出血、肿胀等] 既往病史
[请填写患者既往病史，如有牙科相关疾病、手术或药物过敏等情况]
诊断
[请填写医生对患者口腔状况的初步诊断]
检查结果与分析
[请填写医生对患者的口腔检查结果及其分析]
治疗方案
[请填写医生对患者口腔治疗方案，包括建议的治疗方法、手术等]
治疗进程与效果
[请填写患者进行治疗后的治疗进程和效果]
处方药物
[请填写医生开具给患者的处方药物及用法用量]
随访计划
[请填写医生对患者的随访计划，包括再次就诊时间或联系方式]
注意事项
[请填写医生对患者的口腔保健注意事项]
以上为口腔门诊病例记录(标准版)的基本内容，请根据实际情况填写相应信息。
口腔科门诊病历
口腔科门诊病历Revised on November 25, 2020切缘I 牙合面O 颊侧 B 舌侧L 腭侧P 近中面M 远中面 D+浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
口腔科门诊病历模板
口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历好模板时间：2022年5月13日主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查：6合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断：6 急性牙髓炎治疗计划：6 RCT后垫底充填。
治疗：6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT2022年.5.23主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。
调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎2022年-4-23主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板1. 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•职业：[患者职业]•就诊日期：[就诊日期]2. 主诉[患者的主诉]3. 现病史[患者的现病史]4. 既往史•既往口腔疾病史：[患者既往口腔疾病史]•既往一般疾病史：[患者既往一般疾病史]•用药史：[患者用药史]5. 检查结果5.1 口腔检查•牙齿状态：[患者的牙齿状态，包括缺牙、充填情况等]•牙龈状态：[患者的牙龈状态，包括红肿、出血、牙龈退缩等]•口腔黏膜：[患者的口腔黏膜情况，如溃疡、糜烂等]•口腔内其他异常情况：[患者口腔内其他异常情况的描述]5.2 辅助检查•X光片：[患者的X光片结果，如是否有龋齿、牙周炎等情况]•其他辅助检查：[患者的其他辅助检查结果]6. 临床诊断[根据患者的主诉、现病史、口腔检查结果和辅助检查结果得出的临床诊断]7. 治疗方案7.1 非手术治疗•牙面清洁：[患者需要进行的牙面清洁方案，如刷牙、使用牙线或漱口水等]•牙齿充填：[患者需要进行的牙齿充填方案，如修复龋齿或充填缺牙等]•牙周治疗：[患者需要进行的牙周治疗方案，如洗牙或根管治疗等]7.2 手术治疗•牙齿拔除：[患者需要进行的牙齿拔除方案]•牙齿种植：[患者需要进行的牙齿种植方案]•口腔手术：[患者需要进行的口腔手术方案]8. 随访计划•随访日期：[随访日期]•随访内容：[随访内容，如检查牙齿状态、口腔清洁情况等]•随访结果：[随访结果，如是否有口腔疾病复发等]9. 注意事项[对患者的一些建议或注意事项]以上为口腔门诊病历模板，根据实际情况填写相关信息，以便于医生更好地了解患者的就诊情况，并制定相应的治疗方案。
请患者如实填写病历信息，以保证医生可以做出准确的诊断和治疗。
口腔门诊病历书写规范
5.黏膜情况：基本病理改变
6.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物
7.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵行组、关于描述（边界、压痛、 大小、质地、表面、活动度）
8.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛。
9.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、电子咬 合力测试 10.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形
实验室及其他辅助检查
1.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病
2.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片
七、诊断
1.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢 性的、他科的在后 2.没有待诊
3.不明确的可在诊断后面加问号
4.没有资质的医师、上级医师
八、处置
1、治疗设计 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理， 必要时附以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、 治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记 录治疗设计。 2、临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、 长度、牙髓状态及冠髓情况）。 按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由 会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、日期、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
三、主诉
1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉 应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。（部位、症状、时间） 2、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但 随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此 时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。 3、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。
口腔科门诊病历范文
浅龌患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龌治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龌患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龌治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深齿禹患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龌洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（士），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龌坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深舗治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
口腔诊所门诊病历模板
口腔诊所门诊病历模板以下是一个口腔诊所门诊病历模板，供你参考：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系电话：- 地址：- 初诊日期：- 主诉：- 现病史：- 既往史：- 家族史：二、口腔检查- 牙齿：- 部位：- 形态、数目、色泽及位置：- 牙体情况：- 修复情况：- 咬合关系：- 缺牙情况：- 牙龈：- 形态、色泽及坚韧度：- 盲袋情况：- 牙石：- 其他：三、诊断- 疾病名称：- 次要疾病名称：四、治疗计划- 治疗目标：- 治疗方案：- 治疗步骤：- 治疗时间：- 治疗费用：五、治疗过程记录- 上次治疗情况：- 治疗效果与反应：- 治疗项目：- 配合治疗使用的药物及医嘱：六、医生签名- 签名：- 日期：以上是一个口腔诊所门诊病历模板的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。
下面是一个包含具体病例的口腔诊所门诊病历模板：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 民族：[患者民族]- 职业和劳动条件：[患者职业以及工作环境]- 出生地、成长地：[患者出生地和成长地]- 主诉：[患者的主要症状和持续时间]- 现病史：[包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等]- 既往史：[有关的重要部分记录]- 家族史：[家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏]- 诊断：[把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”]- 治疗计划：[根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划] - 治疗过程记录：[包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱]二、口腔检查- 牙齿：- 牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：
患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。
现病史：
患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。
既往史：
患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。
个人史：
患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。
家族史：
患者有无家族遗传性口腔疾病史等。
体格检查：
口腔检查，XXX。
牙周检查，XXX。
X光片，XXX。
诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。
治疗方案：
根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
随访及复查计划：
制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。
注意事项：
对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。
患者教育：
对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。
医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。
同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。
希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板患者的主诉是刷牙出血已经半年了，经检查诊断为慢性牙龈炎。
患者口腔卫生状况一般，牙面有少量色素附着，牙石程度为II°，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度为3mm，BI3°，无附着丧失。
鉴别诊断包括早期牙周炎、血液病、坏死性龈炎和爱滋病相关的龈炎。
治疗计划为洁治术，处置包括口腔卫生宣教、全口龈上洁治、喷砂、抛光和上药，医嘱为卫生维护和定期复诊。
另一位患者的主诉是下前牙松动已经半年了，经检查诊断为慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。
患者口腔卫生状况较差，牙面有大量色素附着，龈上牙石程度为III°，并可探及龈下牙石，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，BI4-5°，下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
X线检查显示全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
鉴别诊断包括牙龈炎，但牙龈炎无牙周袋形成、无牙槽骨吸收和无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划为牙周序列治疗，处置包括口腔卫生宣教。
根据患者的病情和诊断结果，建议进行根管治疗。
在治疗前，需要向患者详细解释治疗过程和费用，并取得患者的知情同意。
治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后使用高速手机和慢速球钻去除龋齿，清除牙髓，进行根管治疗，填充根管，最后进行冠修复。
治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。
对于急性牙髓炎的患者，建议进行根管治疗和充填后做冠修复。
在治疗前，需要进行详细的检查和诊断，以确定病因和治疗方案。
治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后清除受损的牙髓，进行根管治疗，最后进行充填和冠修复。
治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。
需要注意的是，急性牙髓炎的症状会影响患者的生活质量，需要及时治疗。
患者已经充分知情并同意治疗方案，首先进行46牙的局部浸润麻醉，并使用橡皮障隔离，去除腐质并开髓，揭净髓顶。
口腔门诊病历书写规范
检查
修复专业
X线片所见
龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、 根充等。
记录
正确记录非主诉（主诉病）的修 复正畸阳性所见。
记录
正确记录其他口内口外阳性所见 或无前述情况的记载。
复诊
治疗后的修复体形态、固位、边 缘伸展、密合度衔接关系、咬合、 美观及修复效果。
诊断
诊断依据充分、 诊断名称正确。
主诉牙（主诉病） 的诊断。 其他病的诊断。
检查
修复专业
正确记录牙体缺损所见
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况 （牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、
牙龈、牙周袋、合关系。
正确记录牙列缺损所见
缺损部位、数目、 咬合关系、余牙健康情况。
正确记录牙列缺失所见
● 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ● 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、 反合、锁合、偏斜。 ● 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。 复诊与初诊病历书写要求相同。
汇报人：xxx
增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
牙片袋上注明病人姓名、病历号
记载
姓名
性别
年龄
存档病历应记载
电话
通信地址
初诊科别
日期
Байду номын сангаас
邮编及X线片号
病理号
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
正确记录 X 线片 及其他辅助检查 所见。
正确记录其他口 内、口外、修复、 正畸科阳性所见 或无前述情况的 记载。
门诊病历
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
现病史：患者XXXX年前口臭，口腔异味，无明显不适，未治疗。
近两周来口腔异味加重，同时伴有口干、口痒和口角干裂，就诊于我院。
既往史：无特殊情况。
个人史：无特殊情况。
家族史：无特殊情况。
体格检查：一般情况良好，体温36.5℃，血压120/80mmHg。
口腔检查：口腔粘膜正常，牙齿未见明显龋齿或牙周炎，口腔内无明显异常。
辅助检查：口臭检测浓度为XXXXX，正常值范围为XXXXX，提示口臭程度轻度。
诊断：口臭。
治疗：口腔清洁，建议患者定期刷牙，注意口腔卫生。
口臭治疗暂不需药物干预，建议加强口腔清洁，保持健康饮食和生活习惯。
随访：患者下次复诊时间为一周后。
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口腔门诊病历首页
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】口腔门诊病历首页New patientdental history form了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！It is important to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatment and how we can provide you with effective treatment safely. Please note that all the information on this medical & dental history will remain strictly confidential. Please complete in CAPITAL LETTERS.过敏史Allergy History:药物Medicine ：食物 Food ：其他Others ：系统性疾病史Medical History(请在下面打勾P lease tick “√”) 心脏病Heart Disease ○否N ○是Y 甲亢Thyroid Problems ○否N ○是Y 心脏起搏器Cardiac Pacemaker ○否N ○是Y 肾脏疾病Kidney Disease ○否N ○是Y 高血压Hypertension ○否N ○是Y 肝炎Hepatitis or Liver Disease ○否N ○是Y 糖尿病Diabetes ○否N ○是Y 恶性肿瘤Malignant Tumor ○否N ○是Y 获得性免疫缺陷HIV/AIDS ○否N ○是Y 重大手术史Major Operation ○否N ○是Y 出血性疾病Excessive Bleeding ○否N ○是Y 骨质疏松症Osteoporosis ○否N○是Y癫痫史Epilepsy ○否N ○是Y 其他Others:以上全否‘NO ’ for all: ( )女性患者For female ：您是否怀孕？Are you pregnant?（○否N ○是Y ） 您是否长期服用某种药物？如阿司匹林，可的松等。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 手机号码：
6. 就诊日期：
7. 就诊原因：
二、过敏史
1. 药物过敏：
2. 食物过敏：
3. 其他过敏史：
三、主诉
请患者详细描述主诉，并标明主要症状的发生时间、频率、持续时间等。
四、现病史
1. 病程：
2. 病情变化：
3. 是否曾经就诊过和接受过治疗？
是：医院名称、接受治疗的科室、治疗方法、治疗效果等。
否：无。
五、既往史
1. 口腔相关疾病史（如牙齿缺失、龋齿、牙周病等）：
2. 其他系统性疾病史：
3. 手术史：
4. 服药史：
5. 长期用药史：
六、家族史
1. 家族中是否有口腔相关疾病史？若有，请具体描述。
七、体格检查
1. 体温：
2. 血压：
3. 脉搏：
4. 呼吸频率：
5. 牙齿检查：
包括牙齿的数量、牙齿的状况、牙齿的排列等。
八、实验室检查
请列出患者进行的相关实验室检查项目及结果。
九、诊断
请根据患者病史、体格检查、实验室检查等综合评估，给出初步诊断。
十、治疗计划
请根据患者诊断结果，制定合理的治疗计划，并详细描述治疗方法和计划。
十一、注意事项
请给患者提供需要注意的事项，如饮食禁忌、特殊注意事项等。
十二、复诊时间
请提醒患者复诊的时间，并告知复诊目的。
十三、医生签名
医生签名和工号。
以上为口腔门诊病历模板，患者请如实填写以上内容。
口腔门诊病历
06年11月24号口腔科，，
主诉:]右上后牙剧痛1天
现病史：患者自诉右上后牙三来疼痛，夜间痛，冷热刺激痛，昨晚开始疼痛剧烈，并放射至右侧头面部，未行任何治疗，今来我科就诊。
过去史：既往体健。
体查：口腔卫生尚可， 6」深龋，未至髓，色黑，探（+），冷（+++），叩（+—），牙龈无红肿。
初步诊断：6」牙髓炎
处理：2%Lidocaine 局麻下6」开髓，OC引流，明日复诊。
医生签名：XXX
2007年4月10日口腔科
主诉：要求拔除右上后牙。
现病史：缘患者右上后牙两年前即已被“虫蛀”，一直未行任何治疗，今因龋坏太多，无法治疗而要求拔除。
过去史：否认高血压，心脏病病史。
体查：一般情况好。
6」残冠，大面积龋坏，已穿髓，探（——），叩（+——），牙龈微红，无肿，无脓性分泌物。
诊断：6」残冠
处理：2%Lidocaine 局麻下6」拔除顺，口述医嘱。
医生签名：XXX
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口腔门诊病历
口腔门诊病历1、主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症2与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别3应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油如形成脓肿及时切开引流全身治疗抗生素应用及全身支持疗法待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿 2、主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩，冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛 2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状好转后作根管治疗充填后做保护冠修复 3、主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好诊断：上颌牙列缺失治疗计划：上颌半口活动修复4主诉：上前牙因撞击疼痛1小时现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊既往史：否认有牙痛史和其他疾患史检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽诊断：右上1 牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗 5、主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩，松动1度X两根尖周均有透射影像，直径 *自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖脓肿鉴别诊断：1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5 2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：，牙龈无瘘管，X 线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚 3，与根尖囊肿鉴别：X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶治疗设计；右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；右上5拔除后义齿修复 6、主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史检查：左上6 缺失，左上良好稳固、无龋咬牙合关系正常诊断：左上牙列缺损治疗计划：建议固定桥修复7、主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊，冷热诊反映同对照牙但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失鉴别诊断：1可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛 2慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常去净腐质时极其敏感治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底，永久充填 8、主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治，既往史：患者否认重大疾病史检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失诊断：下切牙边缘性龈炎鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生 9、主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊既往史：询问否认重大疾患史检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度余牙检查无特殊情况诊断：左下6急性化脓性根尖周炎鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛治疗计划：1开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状 2 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填 3必要时作保护冠修复10、主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治既往史：询问患者否认重大疾患史否认血液疾病史检查：右下1 2左下排列不齐，牙石2度牙龈红肿轻探出血牙周袋深约4-5mm内有脓液探之根面粗糙有牙石松动1度X线检查水平吸收达根长1/3左右诊断：右下1 2左下成人牙周炎鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法 3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋 4．术后定期复查11主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合检查：2牙色灰暗近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊，一度松动对应颊侧粘膜红肿，压痛，触诊有波动感拍片示：2根尖低密度影诊断：2慢性根尖周炎急性发作治疗计划：2应急处理，＋冠修复处理：1 2局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，OC引流颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血降低2咬合螺红霉素mg×12 ：mg Po 替硝唑mg×8 ：mg Qd Po 医嘱：两日后复诊，不适随诊慢性牙周炎12、主诉：右下后牙牙龈起庖三月余现病史：一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治检查：5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊，冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出拍片示：牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状诊断：5畸形中央尖，慢性根尖周炎治疗计划：根尖诱导成形术＋处理：5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封Ca(OH)2糊剂，磷酸锌水门丁暂封拍片示：5根管内充满高密度物嘱：1月后复诊27复诊，诉无不适检查：6暂封完整，叩诊，牙龈未见异常处理：6去，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，暂封拍片示：6各根管根充恰填嘱：观察一周，建议全冠修复27复诊，诉疼痛缓解现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊检查：6暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适处理：6去，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测WL：MB＝19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=，逐步深入法预备四根管，冲洗，干燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，暂封13、27主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊，牙龈未见明显异常诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎治疗计划： +全冠修复处理：6局麻下开髓，渗血不多，封三甲＋oc球，暂封降低咬合建议正畸科做戴环嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物14、27主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊，牙龈未见撕裂及其他异常拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备，冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；暂封调颌嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复15、27主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解既往史：无特殊检查： 6 合面深龋洞，探，叩，龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛 6 合面充填，叩，龈正常余牙未见异常6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲诊断： 6 急性牙髓炎治疗计划： 6 后垫底充填治疗： 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊16、 26主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛自服药物后无效，近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史无外伤手术史药物过敏史：无药物过敏史检查：左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物37颊侧可见肿胀，冷热—，余牙无龋坏全身情况：：体温脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作诊断：38近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除38。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
病历信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•身份证号：
•家庭住址：
•联系电话：
就诊日期和时间
•日期：
•时间：
主诉
（患者主诉的具体症状和不适感）
现病史
（患者具体病情的描述，包括症状的出现时间、发展情况等）
既往史
•既往口腔疾病：
•其他既往病史：
个人史
•饮食习惯：
•睡眠情况：
•长期药物使用情况：
•暴露史：
家族史
（包括家族成员是否有口腔疾病、遗传性疾病等）
体格检查
•一般情况：
•体温：
•血压：
•心率：
•呼吸：
•查体结果：
口腔检查
牙齿检查
•口腔卫生状况：
•牙齿数量：
•牙齿排列情况：
•牙齿状况：
•牙齿颜色：
•牙齿缺损情况：
•牙列不齐情况：
•牙周情况：
•牙病：
•拔牙情况：
•其他：
口腔黏膜检查
•口腔黏膜状况：
•口腔黏膜颜色：
•异常肿块：
•溃疡：
•其他病变：
口腔X光检查
•牙齿X光片检查结果：
•牙周X光片检查结果：
•其他X光检查结果：
诊断
（医生对患者口腔疾病的初步判断）
治疗方案
药物治疗
牙齿治疗
口腔黏膜治疗
其他治疗方式
随访计划
（包括复查时间、注意事项等）
注意事项
（针对患者的特殊情况给予的警示和建议）医生签名和盖章
（医生对病历的最终确认）。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板患者信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：就诊目的（简要描述患者来就诊的目的，比如疼痛、口腔出血、口臭等）主诉（详细描述患者的主诉，包括症状的发生时间、程度、持续时间，有无恶化等）现病史（详细描述患者目前的口腔状况，包括之前发生过的疾病、治疗情况等）既往史（详细描述患者的既往口腔疾病史、其他慢性疾病史、手术史等）个人史（详细描述患者的个人生活习惯，包括抽烟、饮酒、饮食习惯等）家族史（详细描述患者的家族中是否有类似的口腔疾病史）体格检查•一般情况：•体温：•血压：•心率：•一般外貌：口腔检查口腔粘膜检查•口腔黏膜颜色：•口腔黏膜湿润程度：•口腔黏膜有无溃疡、水肿、充血等异常情况：牙齿检查•具体牙齿有无牙龈出血、牙周袋等情况：•牙齿龋齿情况：•牙齿牙石情况：咬合情况•上下牙齿咬合情况：•牙齿排列情况：•牙齿有无异位情况：辅助检查（列出患者做过的X光、CT等相关辅助检查）诊断（根据患者的病情、口腔检查结果、辅助检查结果等得出的初步诊断）治疗方案（针对患者的病情和诊断结果，制定出详细的治疗方案，包括手术、药物治疗、口腔保健等）随诊计划（制定出患者的随诊计划，包括复诊时间、复查项目等）注意事项（针对患者的病情给出一些建议和注意事项，比如避免辛辣食物、定期刷牙等）病历书写医生（填写病历的医生姓名和工号）病历书写日期（填写病历的日期）以上是口腔门诊病历的模板，根据患者的具体情况进行填写，详细记录患者的病史、检查结果和诊断治疗方案等重要信息。
同时，病历的书写应准确、清晰，方便医生之间的信息交流和患者的随诊。
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了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！
It is important to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatment and how we can provide you with effective treatment safely. Please note that all the information on this medical & dental history will remain strictly confidential. Please complete in CAPITAL LETTERS.
过敏史Allergy History:
药物Medicine ： 食物 Food ： 其他Others ：
系统性疾病史Medical History (请在下面打勾 P lease tick “√”) 心脏病Heart Disease ○否N ○是Y 甲亢Thyroid Problems ○否N ○是Y 心脏起搏器Cardiac Pacemaker
○否N ○是Y 肾脏疾病Kidney Disease
○否N ○是Y 高血压Hypertension
○否N ○是Y 肝炎Hepatitis or Liver Disease
○否N ○是Y 糖尿病Diabetes
○否N ○是Y 恶性肿瘤Malignant Tumor ○否N ○是Y 获得性免疫缺陷HIV/AIDS
○否N ○是Y 重大手术史Major Operation ○否N ○是Y 出血性疾病Excessive Bleeding
○否N ○是Y 骨质疏松症Osteoporosis ○否N
○是Y
癫痫史Epilepsy
○否N
○是Y
其他Others: 以上全否 ‘NO ’ for all: ( )
女性患者 For female ： 您是否怀孕Are you pregnant （ ○否N ○是Y ） 您是否长期服用某种药物如阿司匹林，可的松等。
（ ○否 ○是） 如果有， 请列出：
客户/监护人签字：与客户关系：
Signature of Patient/ Guardian: Relationship:
日期：年月日
Date： YY MM DD
口腔检查表
4、恒牙列○ 乳牙列○ 混合牙列○
5、有无活动义齿修复体（○有，○无）若有，请记录：
6、有无种植修复体（○有，○无）若有，请记录：
图例说明
龋损或阴影
冠修复体 充填 缺失
桩核 牙冠伸长 移位，倾斜
其他情况请用文字标注说明：
1、软垢指数：0 1 2 3
2、牙石指数：0 1 2 3
3、牙龈指数：0 1 2 3
初诊病历
就诊时间： 20 年 月 日 贴 X 线 片 栏 贴 X 线
片 栏
主诉： 现病史： 既往史： 检查： 诊断：
治疗计划： 处理： 医嘱： 随访/预约：。