胸痛诊断与鉴别诊断教学文案
胸痛诊断与鉴别诊断ppt课件
急性高危胸痛 及急性冠脉综合征早期识别
1
即时刻威胁到患者生命的胸痛! 如果能得到及时的诊断和治疗, 则可以大大降低生命危险,大大改善预后!
2
胸痛鉴别诊断临床思路
3
胸痛症状分析
胸痛部位 胸痛性质,程度 胸痛持续时间 有无放射,部位 诱发和缓解因素 伴随症状?
4
胸
26
其他伴胸痛的疾病
反流性食道炎? 消化性溃疡---“胃心综合征”? 胆心综合征? 心脏官能神经症? 胸廓综合征等?
27
其他少见的非心源性胸痛
• 输尿管结石 • 风湿性疾病 • 蛛网膜下腔出血(脑心综合征) • 精神障碍所致胸痛 • 颈椎病
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总结
建立临床思路,识别高危胸痛 急性冠脉综合征的诊断要点 急性冠脉综合征的规范化治疗 警惕主动脉夹层、肺栓塞、气胸 了解其他常见胸痛疾病
肺动脉增强CT 肺动脉造影
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自发性气胸
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临床症状体征
诱因:持重物、屏气、剧烈体力活动等 症状的轻重与气胸的类型有关 与肺功能状态有关、与年龄有关。
无症状:气胸量小的自发性气胸 典型症状:胸痛、气短、咳嗽 危重症状:呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重:见于COPD 听诊:患侧呼吸音减弱或消失 胸片或肺部CT检查可确诊 治疗?------闭式引流
胸痛常伴咳嗽:
痛
——气管、支气管、胸膜疾病所致
的
胸痛常伴吞咽困难:
伴
——食管、纵隔疾病所致的
随
胸痛常伴有咯血:
——肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
症
胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重
状
——胸膜疾病
临床医疗教学资料之七十一:胸痛的诊断与诊疗流程
不稳定性心绞痛(UA) 急性ST段抬高的心梗(STEMI) 非ST段抬高的心梗(NSTEMI)
• 肺栓塞(PE) • 急性主动脉夹层 • 气胸
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如何命中目标
• 直觉 • 重点排除 • 逐一扫描
• 猜测
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确定与排除
胸痛特征
• 部位、范围 • 性质、放散 • 时间(发作和持续) • 诱因、加重及缓解因素 • 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
动脉造影 主动脉造影)、MRI
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确定与排除
重要的辅助检验
• 心肌酶及标记物(注意时间特征AST、 CK、CK-MB)
肌红蛋白(1-4h升高,4-6h高峰 24h恢 复正常)
肌钙蛋白及CK-MB(TnT与TnI对诊断 AMI特异性与敏感性高)
• 血常规及血型
凝血功能
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反流性疾病
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胸痛病因
• 胸壁疼痛
皮肤和感觉神经(急性皮炎、皮下蜂窝织炎、 带状疱疹)、
肌肉骨骼疼痛(肌炎、皮肌炎、流行性胸 痛)、
风湿病、肋间神经痛(肋间神经炎、肿瘤、 神经根痛、胸段脊髓压迫症)。
纵隔疾病:炎,气肿,肿瘤
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胸痛病因
• 肺部原因的疼痛: • 肺血管病变(急性肺A栓塞、肺动脉高压、
胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
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流行病学
病因
家庭医生 (%)
心源性
20
骨骼与肌肉 43
肺源性
4
胃肠疾病 5
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策:
详问病史+仔细体检+必要的辅助检查,包 括ECG(静息、运动),UCG,B超,X线等
科学的临床思维方式,避免定向思维,先入为 主,只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查,注意动态观察,去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层:尽早对疾病进行危险评估,诊断思路应从高危 到低危
先救后诊:高危者生命体征不稳,稳定生命体征放在首位, 先救命,后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛,也可出现类似 心绞痛样发作(胆心综合症)
疼痛多在高脂饮食后发生,自胃脘部放射至右季 肋及右肩,部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病,不 少患者两者兼有,并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人,女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等)
区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛:急性冠脉综合征(UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛,服用硝酸甘油可使症状加重, 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛,持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二:
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎,造
胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
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诊断与鉴别诊断
循环
呼吸
消化
胸痛
肌肉骨骼肌
神经系统
明确病因
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鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
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相结合,快判断
诊断思路---病 史
“PQRST”
–Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional
胸痛的诊断与鉴别诊断
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诊断胸痛的目的主要有两个
• 快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合 主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏 压塞 • 其次是排除低危患者
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胸痛的定义 CHEST PAIN
定义: • 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 • 胸痛主要由胸部疾病所致,少数为其他疾
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胸痛处理原则
排除高危胸痛
• 高危心源性胸痛:急性冠脉综合征(UAP 、AMI)
• 高危非心源性胸痛:主动脉夹层、肺栓塞 、张力性气胸
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急性冠脉综合征(ACS)的概 念
• 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,病变斑块不稳 定,继而斑块破裂、出血、血栓形成,引起冠状动 脉不完全或完全性堵塞,导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。
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ACS症状学
– 急性心肌梗死 • 剧痛、持久的胸骨后绞痛 • 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 • 血清心肌酶增高,心电图呈进行性异常改变 • 硝酸酯制剂无效
胸痛的鉴别诊断和诊断流程
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史; ➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终
止;
➢常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
精品课件
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 血清心肌损伤标记物:
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛,常向右肩放射;急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛,常向左肩放射 4、其它:肩关节及其周围组织疾病
精品课件
急性胸痛诊断思路
➢ 病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸片等)、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源性 ➢ 判断危险度
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
精品课件
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死, 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
精品课件
详细了解胸痛特点
➢部位、放射痛 ➢性质、范围 ➢时间(发作和持续) ➢诱因、加重及缓解因素 ➢规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
皮疹) ➢与活动、呼吸的关系 ➢既往史和已做的处理
精品课件
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛起病急剧: 胸痛迅速达高峰,往往提示胸腔脏器破裂,如主动
脉夹层、气胸、纵隔气肿等 • 胸痛伴血流动力学异常
胸痛的诊断与鉴别诊断详解演示文稿
第一页,共85页。
(优选)胸痛的诊断与鉴别诊 断
第二页,共85页。
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、 异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因 均可引起胸痛。
第三页,共85页。
诊断思路
在分析诊断胸痛时,要注意以下几点:
1.患病年龄 青年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性 气胸、心肌炎、风心病。40岁以上的患者要注意 心绞痛、心肌梗死与肺癌。
检查
肺栓塞
第八页,共85页。
①突然发作一侧胸痛,伴有呼吸困 难。②患侧胸部饱满,呼吸运动减 弱,气管移向健侧,叩诊鼓音,听 诊患侧呼吸音低
胸片检查
自发性气胸
其
他
①诱因:饱餐饮酒,可伴有发热、
部 位 的 急
呕吐。②突然发作中上腹部或左上 腹部或胸骨后疼痛,多为持续性疼 痛,阵发加重并向后腰背部放射。 ③病情严重者可有休克、腹膜炎、 麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反 跳痛。皮肤巩膜可有黄染
第十八页,共85页。
疼痛 为最突出的症状,约占80%~85%。随
着心肌梗死发病人群的不断扩大,疼痛部位、疼痛 性质可表现为多种多样,但最典型的疼痛部位多位 于心前区及胸骨后,疼痛性质为闷痛、压榨样痛、 绞痛,并往左肩及腋下放散。休息或含服硝酸甘油 不能缓解。病人可有烦躁不安、恐惧、濒死感。
第十九页,共85页。
化验血、尿 淀粉酶,血 糖
性
胸
痛
①常在进食脂肪过多或饱餐后
发病,突发性上腹或右上腹痛,
疼痛呈持续性,刀割样钝痛, 阵发性加剧,可向右肩或右肩
腹部B超
胛下放射。②伴有发热、恶心、
呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、
墨菲征阳性
急性胰腺炎
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100 80 60 40 20 0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织,以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下,都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病: 心源性胸痛:最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时,应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压,注意颈部有 无血管异常搏动,主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题,其病因复杂多样,且危险性 存在较大差别,对胸痛患者给予 快速诊断,同时对其危险性给予 准确的评估,并作出及时、正确 的处理,是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
胸痛的鉴别诊断演示文稿
时,心脏阴影普遍性向两侧扩大,心脏搏动减弱或不见。
第十四页,共44页。
• 1.心血管系统疾病
(4)先天性心血管疾病:
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 (5)主动脉夹层动脉瘤:为主动脉内膜撕裂后,血液进入中膜
具有特征性改变:宽而深的病理性Q波,ST段抬高呈弓背向上型 及T波倒置。。 • (2)心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄+脱垂,主动脉狭窄、关闭不全引起类似心 肌缺血性胸痛
第十三页,共44页。
• 1.心血管系统疾病
• (3)急性心包炎:急性非特异性心包炎和感染性心包炎时常有
心前区痛,它是最初出现的症状,其程度和性质不一,轻者仅为胸 闷,重者呈缩窄性或尖锐性痛,可放射至颈部,左肩、左臂等,吸 气和咳嗽时疼痛加重,可伴有干咳、嘶哑吞咽困难,发热症症状。 心包摩擦音是心包炎的特异性征象。如产生积液,则心包摩擦音消
40岁之间,但老年人也可发病。症状多种多样,常见的有 心悸,呼吸困难,心前区疼痛,疼痛常为心尖、左乳房下 区刺痛或刀割样痛,且多在静息时发生,与体力活动无关。 同时伴有植物神经功能紊乱症状。疲倦、失眠、睡眠不深 或多梦,食欲缺乏,头痛等,各种检查不能确定为器质性 心脏病,诊断为排除性诊断。
第十八页,共44页。
• 2.呼吸系统疾病 特点:
• ①胸痛因呼吸和咳嗽加剧; ②局部无压痛; ③咳嗽; ④原发病症状和体征; ⑤X线检查多可提示病变。
第十九页,共44页。
• 2.呼吸系统疾病 (1)胸膜疾病
①胸膜炎:胸膜炎症早期先膜充血、水肿和少量纤维蛋白原 渗出而无胸腔积液,即为干性胸膜炎,壁层胸膜受累时,出现胸痛 吐尖锐刺痛或撕裂痛,多位于胸廓的腋前线附近,在咳嗽或深呼吸 时加重。
胸痛的鉴别与诊断详解演示文稿
当前第8页\共有77页\编于星期四\11点
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸片、酶学 等)
区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源性 判断危险度:迅速识别高危险性的胸痛,立即进入
紧急处理流程。
当前第9页\共有77页\编于星期四\11点
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
夹层破裂或压迫症状
由于夹层血肿压迫周围软组织,波及主动脉大分支,或破入 邻近器官引起相应器官系统损害,出现多系统受损的临床表 现。
当前第34页\共有77页\编于星期四\11点
1.心血管系统:
①主动脉瓣返流:主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特 征之一,可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲 脉、出现心力衰竭等 。
当前第21页\共有77页\编于星期四\11点
病史和体检应放在第一位,不要因为某一项辅助 检查而轻易确定或排除一个疾病的诊断 。
对于胸痛患者,当ECG改变不典型时,问诊和体 检很重要,特别是疼痛的特征。
胸痛患者的ECG正常或心肌标志物正常并不能排 除心绞痛或急性心肌梗死,只要症状高度提示缺 血性心脏病的可能就应复查ECG和心肌标志物。
当前第13页\共有77页\编于星期四\11点
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息 感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。
原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
当前第14页\共有77页\编于星期四\11点
影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈阵发性,含 服硝酸甘油片迅速缓解;心肌梗死常呈持续性剧痛, 虽含服硝酸甘油片仍不缓解
当前第32页\共有77页\编于星期四\11点
高血压
患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、 心率加速,但血压常不低或反而升高。低血压,常是夹层分 离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果,而当夹层累 及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时,则不能准确测定血压 而出现假性低血压。
急性胸痛的诊断及鉴别诊断课件
举 例
*
急性冠脉综合症(ACS)
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,由于不稳定性斑块的破裂,引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血(不完全或完全性堵塞),而产生的一组进展性临床综合征。
1
2
ACS病理生理:斑块破裂
01
不稳定斑块的主要特征包括:
02
大的脂质池;
03
薄的纤维帽;
04
丰富的炎性细胞;
1
PE临床症状:
2
呼吸困难(90%),尤以活动后明显;
3
胸痛(88%),有两种性质,多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛发作;
4
咯血(30%); ④ 惊恐(55%);
5
咳嗽(50%); ⑥ 晕厥(13%)等。
6
临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。
6~10h后升高,12h内高峰,3~4d恢复正常
6~10h后升高,24h内高峰,3~6d恢复正常
6~10h后升高,2~3d内高峰,1~2w恢复正常
其他 超声心动图 运动负荷试验 胸部CT 腹部B超 冠脉造影 胸痛三联CT等
胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则,在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查,“只求必需,不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。
*
急 性 胸 痛 の 诊断与鉴别诊断
202X
单击此处添加正文,文字是您思想的提炼, 请尽量言简意赅的阐述观点。
演讲人姓名
CHEST PAIN
*
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致,少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关,与疾病轻重程度不完全一致。
胸痛的诊断和鉴别诊断课件
1) 小Q波(q波):胸前导联q波未达到Q波的诊断标准,但
宽于和深于下一个胸前导联的Q波,即QV3> QV4; QV4> QV5; QV5> QV6;V1~V3均出现q波。 2) 进展性Q波:同一个患者在相同的体位下进行动态观察时,
原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深,或原无Q波的导
联出现新的q波,并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。
学习交流PPT
8
胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图早期诊断AMI
3) QRS波群起始部的切迹、顿挫:QRS波群在起始 40ms内,梗死相关导联上的R波出现大于或者等于 0.05mv的负相波。
4) R波丢失:因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。
a. V1~V4导联R波递增顺序改变。
b. 两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50%
时间: cTnT5~14天、TnI4~10天。
c. 敏感性高,可诊断微小心肌梗死。
d. 肌钙蛋白的增高和不良心脏事件相关,是ACS的高危病人,
胸痛的诊断和鉴别诊断
学习交流PPT
1
胸痛的诊断和鉴别诊断
胸痛的原因
1. 冠状动脉疾病
2. 其他心血管疾病
3. 肺/胸膜炎
4. 消化系统疾病
5. 神经肌肉疾病
6. 心理源性 学习交流PPT
2
胸痛的诊断和鉴别诊断
冠状动脉疾病
1. 固定狭窄或闭塞:心绞痛、 心肌梗死 2. 可逆性狭窄:冠脉痉挛 3. 解剖异常:心肌桥
c. ST段呈动态变化
学习交流PPT
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胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
学习交流PPT
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胸痛的诊断和鉴别诊断
胸痛教案
教学
方法
1.大课讲授为主,介绍各种概念和定义;
2.启发式教学,胸痛临床常见的症状,日常电影、电视剧中常见,启发学生对胸痛的临床表现有感性认识后对消化系统、呼吸系统、心脏等导致的胸痛鉴别进行的讲解。
3.对比教学法,通过比较各种原因导致的胸痛痛的发生机制,进ห้องสมุดไป่ตู้步掌握临床表现的临床特点。
理论课教案(范例)
授课章节
常见症状-胸痛(chest pain)
授课对象
临床本科
授课时数
1学时
授课时间
2016-03-08
授课地点
第三阶梯教室3教室
教学
目的
与要
求
1.了解胸痛的机制;
2.掌握放射痛的定义及发生机制,临床表现;
3.熟悉胸痛的病因,熟悉胸痛的伴随症状。
教学
重点
与难
点
(重点)胸痛痛的病因、机理、临床表现及临床意义。
教具
多媒体幻灯为主要的授课工具;对本课堂中较为抽象内容,结合板书及绘画便于学生能理解。
授课
提纲
1.胸痛的发生机制(10);
2.胸痛的病因(10);
3.胸痛的临床表现(20);
4.胸痛的伴随症状(10)。
选用教材
《诊断学》(第8版万学红、卢雪峰主编人民卫生出版)
参考书目
《内科学》 (第8版葛均波徐永健主编人民卫生出版
《临床技能学》(沈守荣主编人民卫生出版社出版)
思考题
1、胸痛的病因有哪些?
2、心绞痛与心肌梗塞的鉴别诊断。
备注(重点、难点的解决方法。新进展,板书设计,课后体会等)
难点分析:引起胸痛的原因多种多样,对于初学者往往难全面以掌握各类胸痛的临床特点及鉴别要点。
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胸痛诊断与鉴别诊断胸痛是常见症状,可以由多种疾病引起;急性胸痛可以是一些致命疾病的主要临床表现之一,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。
临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析,应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变,如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进一步作病变的定位(哪个脏器)定性与病因的诊断。
鉴别主要根据以下几个方面加以区别:一、病史疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。
二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。
三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。
四、伴随症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。
五、其他有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。
六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。
七、实验室检查、血常规是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断。
八、器械检查、胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断。
如心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断。
超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义。
肯定瓣膜病诊断胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位常规X线检查可显示计多胸部病变的影像作为病变的诊断依据如肺炎肺结核肺梗死肺癌胸膜病变气胸等CT检查具有很高的分辨率诊断准备性和敏感性甚高CT是横断面显示胸部断面图像对纵隔旁横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好常能区别血管脂肪水及各种软组织密度的病变;常用于纵隔病变肺门增大的鉴别肺内微小病灶及胸膜病变MRI检查具有能冠状面和矢状面断层成像并对纵隔内软组织分辩率更高等优点能直接维甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示和定位;但CTMRI检查在胸部病变不宜作为首选只能作为进步检查的办法放射性核素扫描对肺梗死肺内占位病变心肌梗死的诊断有帮助心导管检查对于先天性和某些后天性心血管疾病诊断有特别价值对肺部疾病的诊断亦有意义纤维支气管镜可深入到面和亚段支气管可在直视下做活检和刷检做活组织病理检查支气管肺泡灌洗液作微生物学细胞学免疫学分子生物学检查对肺疾病的病因和病理诊断很有帮助胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断气胸的分类及冶疗。
常见疾病的鉴别诊断:一、胸壁病变带状疱疹由水痘疱疹病毒所引起发病率和严重性随年龄而增加最常累及肋间神经发疹前数天常有轻度发热乏力局部淋巴结肿瘤神经痛或皮肤感觉过敏;典型表现成簇水泡沿体表侧的皮肤周围神经呈带状分布各簇水泡群间的皮肤政党数日后水泡干涸结痂;神经痛为本病特征之疼痛程度不等儿童较轻老年患者则常剧烈甚至难以忍受当皮损完全消退后后遗神经痛有时可持续数月或更久本病病程般为周左愈后极少复发。
痛性肥胖症本病病因不明多见于~岁女性表现为肥胖皮下出现多数痛性脂肪结节当皮下脂肪结节出现与增大时则有疼痛与麻木疼痛从压痛到自发性剧痛发作;同时伴有衰弱出汗减少与感情淡漠等神经精神症状最常见于胸部与臀部也可发和于身体其他部位而面和手足不受侵犯。
流行性胸痛本病是由于柯萨奇B组病毒感染所致通过胃肠道或飞沫传染多发生于夏秋季呈散发或小流行任何年龄均可罹病多见青少年及儿童突然发生的胸腥部肌肉疼痛是本病最突出的症状疼痛轻重不严重者剧痛难忍随呼吸活动加剧;伴有发烧头痛全身不适咽痛咳嗽呼吸困难恶心呕吐等休格检查:罹患肌肉有压痛呼吸运动受限制血常规血沉正常确诊须从咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高预后良好。
二、骨源性疼痛肋软骨炎是较常见的胸部疾病病因尚不清多见于青壮年女性略多为肋软骨单个或多个隆起疼痛局部压痛多侵犯第~肋软骨咳嗽深呼吸以及同侧上肢活动时可使疼痛加剧局部皮肤无红肿胸部X线检查无异常发现病程线~周。
颈椎病由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛有时疼痛部位在胸骨下部或心前区可放射至腑部肩部上肢和手的内侧和外侧颇似心绞痛但疼痛为持续性含服硝酸甘油无效心电图吉尔吉斯心肌缺血改变X线示颈椎骨质增生椎间隙变窄等改变以资鉴别。
骨肿瘤原发性和继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜可引起疼痛局部压痛及病理性骨折骨髓象改变及X线检查可确诊如急性白血病胸骨下端常有局限性压痛点这是由于白血病细胞浸润所致多发性骨髓瘤由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生造成骨质疏松和局限性骨质破坏引起骨痛;常见部位为骶部肋骨锁骨下胸椎上腰段等。
三、神经源性疼痛肋间神经炎感染毒素机械损伤等原因均可引起肋间神经炎而导致胸痛其特点为疼痛沿肋间神经支配区分布性质为刺痛或灼痛局部有压痛以脊柱旁腑中线及胸骨旁为显著。
脊神经后根痛脊神经后根可因感染中毒骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉而引起神经痛常呈刺痛或锐痛放射于肩部前胸及侧胸弯腰举臂及身体扭转均可使疼痛加重脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。
肋间神经瘤原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可引起肋间神经痛性质为持续性痛局部检查可发现肿块存在病理检查可发现瘤细胞而确诊。
四、呼吸系统疾病肺栓塞和肺梗死肺栓塞主要为来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程;肺栓塞后肺组织缺血坏死称肺梗死临床表现取决于栓子的大小多少所致的肺栓塞范围和发作的急缓程度以及栓塞前的心肺状况故其临床表现有很大的差异常见症状呼吸困难咳嗽咯血胸闷胸痛冷汗晕劂恶心呕吐和焦虑等呼吸困难呈浅而快胸痛多为钝痛有时为胸骨后痛多与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症所致常与呼吸有关冷汗晕厥多由巨大栓塞所致后者为时短暂与脑供血不足有关咯血提示有肺梗死和充血性肺不张巨大肺梗死可导致休克甚至猝死查体可发现呼吸急促心率增快发绀肺部湿啰音肺动脉瓣区第音亢进甚至急性右心衰竭表现实验室检查:血沉增快乳酸脱氢酶>U谷草氨基转移酶和肌酸磷酸激酶正常血胆红素和纤维蛋白原降解产物(FDP)增高PAO<.KPA心电图和心电向量图有右心受累的表现胸部X线表现肺部楔形或斑片状阴影盘状肺不张侧膈肌抬高肺动脉增粗和局限性肺纹理减少;肺动脉造影是诊断肺栓寒最特异的方法如肺血管腔内有充盈缺损或肺动脉有截断现象可确诊肺栓寒肺通气/灌注扫描VN/QO型可诊断为肺栓塞。
肺部炎症凡各种原因所致肺炎肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜均可引起胸痛如肺炎(细菌性病毒性放射性等)肺真菌病肺结核肺脓肿肺寄生虫病等由于此类疾病感染斑片状阴影鉴别容易CT和MRI对肺炎的诊断更清楚有利于发现很小的早期含气小空洞即可诊断为肺脓肿定位准确易与肿瘤等实质占位病变鉴别如发生胸腔积液亦易发现但CT和MRI不宜作肺炎的诊断和随访的手段只是在X线诊断困难时才采用之。
原发性肺癌多见于岁以上男性有长期吸烟史者常见的症状刺激性干咳持续性或间断痰中带血胸闷胸痛发热等晚期表现为消瘦和恶病质胸痛在肺癌中平时较轻微但部位固定逐渐增剧往往提示有胸膜胸壁或纵隔的侵犯如果有肩胸背的持续性疼痛或腋下放射性疼痛也应特别注意常为肺上沟癌的症状肋骨脊柱受侵犯时则有压痛点肿瘤压迫肋间神经如痰的脱落细胞学纤维支气管镜刷检和活检找到癌细胞可诊断X线检查在肺癌的诊断中常用的首选方法CT能更早地发现隐匿部位的病灶而且能更有效地显示肺癌病灶的内部结构和边缘形态对发现早期很小的癌性空洞尤为敏感CT容易区别病灶位于胸腔内的部位包括纵隔肺胸壁和胸膜等也可明确病变周围和组织关系还可显示纵隔淋巴结有无肿大以及其部位MRI对于肺门部的病灶与血管影的鉴别可截然分辨肺癌侵犯纵隔内脏哭官特别侵犯上腔静脉主动脉心包及隆突等结构时MRI较CT效果更佳血管可呈狭窄管壁增厚及阻塞改变。
胸膜炎胸膜炎症早期先膜充血水肿和少量纤维蛋折渗出而无胸腔积液即为干性胸膜炎壁层胸膜受累时出现胸痛吐尖锐刺痛或撕裂痛多位于胸廓的腋前线附近在咳嗽或深呼吸时加重。
胸膜章皮瘤是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织的种少见肿瘤临床根据肿瘤生长方式分为局限性胸膜间皮瘤及弥漫性恶性间皮瘤两类与预后有明显相关前者多为良性或低度恶性后者均为高度恶性局限性胸膜间皮瘤常起自脏层胸膜或叶间胸膜多为单发在两性任何年龄均发生以~岁多见早期多无明显症状常在X线检查时发现肿瘤增大或伴有胸腔积液时则有我部钝痛气促咳嗽乏力消瘦发热等症状X线检查表现为球形块影密度均匀边缘清楚有时可见轻度分叶胸膜切线位X线片有时可见“胸膜斜坡征”CT和MRI表现为紧贴胸壁的软组织肿块影大小不等辚界堂清楚规则呈圆形或椭圆形肿瘤边缘与胸壁成钝角位于叶间裂的常呈椭圆形边缘光滑MRI很易显示和定位肿瘤邻近胸膜可均匀或不规则增厚表面凹凸不平呈结节状改变弥漫性恶性间皮瘤常起自壁层胸膜男性较常见年龄~岁为多其临床表现为持续性胸部钝痛及气促症状逐渐加重且胸痛不因积液增多而减轻常有疲乏消瘦少数有咯血后期胸腔膜增厚却不伴胸廓凹陷反有局部胸壁膨隆侵犯胸壁后可形成所谓“冰冻胸”限制了胸廓的扩张活动胸水为血性X线检查表现为胸腔积液和不规则胸膜增厚有时呈“驼峰”CT和MRI主要表现为胸膜不规则弥漫性增厚范围很广多伴有胸腔积液有时因侵犯纵隔而致从隔固定虽存大量胸水纵隔也不移位肋间隙亦呈不增宽确诊需靠病理资料胸水与胸膜活检阳性率低胸腔镜可达90%以上。
自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气本病属呼吸系统常见急症之有人将自发性气胸分为级:I级为特发性气胸内窥镜下肺组织无异常II级为胸膜肺粘连气胸可见胸膜裂口;III级有胸膜下泡及直径小于cn的肺大泡特发性气胸系胸膜下泡及直径超过cn的肺大泡特发性气胸系胸膜下泡破裂所致继发性气胸系在其他肺部疾病基础上形成大泡或直接损伤胸膜所致自发性气胸也称单纯性气胸裂口较小随肺脏萎隐而闭合症状般不太严重胸腔内气体将会逐渐吸收肺亦随之逐步复张.开放性气胸也称交通性气胸裂口常开气体经裂口自由进出胸腔内侧压为零抽气后观察数分钟压力并不降低.张力性气胸裂口呈单向活瓣呼吸时呼吸道气体单向进入胸膜腔在剧咳屏气时进入气体更多胸腔内压力不断升高使肺脏受压纵隔推向健侧甚至影响心脏血液回流胸膜裂口可随病情而变化临床类型也可相互转换典型症状为突发胸痛继发胸闷或呼吸困难并可有刺激性咳嗽;张力性气胸时有气促窒息感患者烦燥不安发绀出汗脉速而弱有虚脱休克表现甚至出现意识不清昏迷应立即抢救闭合性气胸症状不太严重约%无自觉症状查体有气胸体征X线检查可诊断必要时行胸腔镜胸膜腔造影术或胸腔气体分析有助于气胸的病因和类型诊断。