胸痛的诊断与鉴别诊断精品PPT课件
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胸痛的诊断与鉴别诊断
1
Company name
胸痛的定义
• 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。
• 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
• 2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究， 连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者 5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者 的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%， 主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性 胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未 收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的 无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、 再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调 查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝 对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、 误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。
如心绞痛放射至左肩及左前臂 内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
16
Company name
胸痛的临床表现
胸壁病变 呼吸系统疾病
17
临床表现
心血管疾病
其他
Company name
急性冠脉综合征（ACS）
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上， 由于不稳定性斑块的破裂，引起冠 状动脉内血栓形成所致严重心肌缺 血（不完全或完全性堵塞），而产 生的一组进展性临床综合征。
18
Company name
ACS症状学
心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确 界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征
5
Company name
急性胸痛的误诊
国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊 为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病 人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源 性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室被 诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家 后30天内发生了恶性心脏事件。
6
急性胸痛，急病之所急！！！
21
Company name
主动脉夹层（动脉瘤）
本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性 剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变 化加重；
胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。
5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
14
Company nameBiblioteka Baidu
胸痛的发病机制
• 炎症 • 外伤 • 肿瘤或理化因素
造成的损伤 • 组织内所产生的
各种化学物质或 组织张力
15
• 肋间神经感觉纤维 • 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感
• 非心血管源性
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
12
Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或 浸润。
13
Company name
3
Company name
急性胸痛
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性 胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加 病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活 质量，并且会带来不必要的医疗花费。
• 因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时 恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给 予准确的评估并作出及时、正确的处理。
2
Company name
急性胸痛
• 急性胸痛是急诊科最常见的病人群。有资 料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊科 病人的5％～20％，在三级医院里更是占 了20％～30％。
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也 存在着较大的差别。对于危及生命的凶险 疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内 作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊 就会导致严重的甚至是致命的后果。
19
Company name
ACS症状学
急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常 改变 硝酸酯制剂无效
20
Company name
其他高危胸痛患者
1，急性主动脉夹层
撕裂样疼痛； 可出现休克； 不治疗者，早期死亡率 每小时达1% 。
7
Company name
胸痛的临床特点
• 临床表现的差异 • 病种繁多 • 严重者危及生命 • 可救治性
8
Company name
胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性 心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣 或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病等；
4
Company name
胸痛概述
• 在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让 人想到ACS，但是实际上，仅15%-25% 的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发 病在我国城乡都有明显的增长。因此，对 急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能， 也应积极寻找引起症状的其他病因，不应 将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的 误诊。
9
Company name
胸痛的常见病因
2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高 压。
10
Company name
胸痛的常见病因
• 非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 ：
支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸， 血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵 隔气肿，纵隔肿瘤等。
11
Company name
胸痛的常见病因
觉纤维、 • 支配气管、支气管及食
管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
与即刻疼痛有关
与缓慢疼痛有联系
胸痛
Company name
胸痛的发病机制
放射性疼痛
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。
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胸痛的定义
• 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。
• 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
• 2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究， 连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者 5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者 的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%， 主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性 胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未 收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的 无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、 再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调 查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝 对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、 误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。
如心绞痛放射至左肩及左前臂 内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
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胸痛的临床表现
胸壁病变 呼吸系统疾病
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临床表现
心血管疾病
其他
Company name
急性冠脉综合征（ACS）
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上， 由于不稳定性斑块的破裂，引起冠 状动脉内血栓形成所致严重心肌缺 血（不完全或完全性堵塞），而产 生的一组进展性临床综合征。
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Company name
ACS症状学
心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确 界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征
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Company name
急性胸痛的误诊
国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊 为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病 人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源 性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室被 诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家 后30天内发生了恶性心脏事件。
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急性胸痛，急病之所急！！！
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Company name
主动脉夹层（动脉瘤）
本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性 剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变 化加重；
胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。
5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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Company nameBiblioteka Baidu
胸痛的发病机制
• 炎症 • 外伤 • 肿瘤或理化因素
造成的损伤 • 组织内所产生的
各种化学物质或 组织张力
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• 肋间神经感觉纤维 • 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感
• 非心血管源性
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
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Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或 浸润。
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Company name
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Company name
急性胸痛
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性 胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加 病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活 质量，并且会带来不必要的医疗花费。
• 因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时 恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给 予准确的评估并作出及时、正确的处理。
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Company name
急性胸痛
• 急性胸痛是急诊科最常见的病人群。有资 料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊科 病人的5％～20％，在三级医院里更是占 了20％～30％。
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也 存在着较大的差别。对于危及生命的凶险 疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内 作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊 就会导致严重的甚至是致命的后果。
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Company name
ACS症状学
急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常 改变 硝酸酯制剂无效
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Company name
其他高危胸痛患者
1，急性主动脉夹层
撕裂样疼痛； 可出现休克； 不治疗者，早期死亡率 每小时达1% 。
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胸痛的临床特点
• 临床表现的差异 • 病种繁多 • 严重者危及生命 • 可救治性
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胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性 心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣 或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病等；
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Company name
胸痛概述
• 在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让 人想到ACS，但是实际上，仅15%-25% 的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发 病在我国城乡都有明显的增长。因此，对 急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能， 也应积极寻找引起症状的其他病因，不应 将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的 误诊。
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Company name
胸痛的常见病因
2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高 压。
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Company name
胸痛的常见病因
• 非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 ：
支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸， 血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵 隔气肿，纵隔肿瘤等。
11
Company name
胸痛的常见病因
觉纤维、 • 支配气管、支气管及食
管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
与即刻疼痛有关
与缓慢疼痛有联系
胸痛
Company name
胸痛的发病机制
放射性疼痛
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。