胸痛的鉴别诊断与处理 ppt课件
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高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
急性冠脉综合症
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100 80 60 40 20 0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有 无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100 80 60 40 20 0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有 无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
胸痛诊断及治疗学习培训ppt
• 心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾位可以减轻 • 心血管神经症所致的胸痛则常因运动而减轻 • 胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧，在呼(Hu)吸或
屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷嚏等 强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓解
• 食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧，反流性食管炎 的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重， 站立后缓解，服用抗酸药、促胃肠动力药可减轻或消 失
5.非化脓性肋(Lei)软骨炎
• 病理特征是胸骨旁(Pang)肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一侧性 • 起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸
以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿 • 胸部X线检查一般无异常发现 • 胸痛经3-4周逐渐消失
胸痛鉴 别诊断 (Jian)
第一页，共一百零一页。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸 痛 (Xiong)
临床上常见症状、表现可轻(Qing)可重、 疼痛程度与病情轻(Qing)重并不完全一 致
第二页，共一百零一页。
根据疼痛起源，可将胸痛区(Qu)分为五大类 ！
一、胸壁病变； 二、呼吸系统疾病；
三、肩关节及其周围组织疾病； 四、腹部脏(Zang)器疾病；
压痛
的部位，如侧胸部较明显，可放射到下胸部、腰部
• 带状疱疹是(Shi)成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱
和上腹部
疹不越过体表中线
• 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后或剑
• 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称 性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、 深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重
屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷嚏等 强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓解
• 食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧，反流性食管炎 的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重， 站立后缓解，服用抗酸药、促胃肠动力药可减轻或消 失
5.非化脓性肋(Lei)软骨炎
• 病理特征是胸骨旁(Pang)肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一侧性 • 起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸
以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿 • 胸部X线检查一般无异常发现 • 胸痛经3-4周逐渐消失
胸痛鉴 别诊断 (Jian)
第一页，共一百零一页。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸 痛 (Xiong)
临床上常见症状、表现可轻(Qing)可重、 疼痛程度与病情轻(Qing)重并不完全一 致
第二页，共一百零一页。
根据疼痛起源，可将胸痛区(Qu)分为五大类 ！
一、胸壁病变； 二、呼吸系统疾病；
三、肩关节及其周围组织疾病； 四、腹部脏(Zang)器疾病；
压痛
的部位，如侧胸部较明显，可放射到下胸部、腰部
• 带状疱疹是(Shi)成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱
和上腹部
疹不越过体表中线
• 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后或剑
• 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称 性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、 深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重
胸痛ppt课件完整版
生活方式调整建议
饮食调整 运动锻炼 戒烟限酒 睡眠充足
保持低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜水果摄入，减少高脂肪、 高胆固醇食物摄入。
根据患者病情和身体状况，制定合适的运动方案，如散步、太极 拳等，以增强心肺功能，缓解疼痛。
戒烟可降低心血管疾病风险，限酒可避免酒精对心血管系统的刺 激。
保持良好的睡眠习惯，避免熬夜和过度劳累。
其他疾病
如肋间神经痛、带状疱疹等，需针对 病因进行相应治疗。
并发症预防和处理方法
心律失常
对于心血管疾病患者，需密切监测心律变化， 及时采取抗心律失常药物治疗。
心力衰竭
对于心功能不全患者，需积极控制诱因，采 于严重胸痛患者，如出现休克征象，需立 即采取抗休克治疗。
紧急处理
针对严重胸痛患者，如 急性心肌梗死、肺栓塞 等，应立即采取相应急
救措施。
针对不同病因治疗方案制定
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死等，需采取药物 治疗、介入手术或外科手术等。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞等，需进行抗感染治 疗、溶栓治疗等。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎等，需采取药物治疗、 调整饮食等。
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成等 导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及心 前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和 小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺听 诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部体征。
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
胸痛优秀完整ppt课件
用药指导
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
胸痛PPT课件全篇
胸部感觉神经纤维： 肋间神经感觉纤维 交感神经 迷走神经纤维 膈神经感觉纤维A
胸痛临床表现
1、发病年龄：青壮年、中老年 2、胸痛部位：许多疾病引起的胸痛常有一
定的部位，有的尚有固定的放射区。 （1）带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分
布，不越过中线，有明显的痛感。
（2）非化脓性肋骨软骨炎：第1、2肋 软骨处隆起，局部压痛，无红肿。
胸痛部位
（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左 上臂内侧。
（4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也 位于胸骨后。
（5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等 常呈患侧的剧烈胸痛。
3、胸痛性质：
刀割样或灼痛-带状疱疹 烧灼样-食管病变、膈疝 绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞 阵发性剌痛-肋间神经痛 胸背部撕裂痛-夹层A瘤 隐痛、钝痛、刺痛-胸膜炎
4、持续时间
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路
A 筛选可能危及生命的高危患者
B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用
病因
胸壁疾病L 心血管疾病L 呼吸系统疾病L 纵膈疾病L 其他L
病因
(1) 胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流 行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、 多发性骨髓瘤
(2)具有典型颈椎病临床表现，而影 象学所见正常者，应注意除外其他 病患后方可诊断颈椎病
(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎 病临床症状者，不应诊断颈椎病
A
理化因素(组胺等)→胸N感觉纤维或迷 走N纤维→脊髓后根N节细胞→ 脊髓丘 脑侧束→内囊→皮层中央后回的第一 感觉区→定位性痛觉(胸部).
服药后可减轻或消失， 进食时发作或加剧
胸痛临床表现
1、发病年龄：青壮年、中老年 2、胸痛部位：许多疾病引起的胸痛常有一
定的部位，有的尚有固定的放射区。 （1）带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分
布，不越过中线，有明显的痛感。
（2）非化脓性肋骨软骨炎：第1、2肋 软骨处隆起，局部压痛，无红肿。
胸痛部位
（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左 上臂内侧。
（4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也 位于胸骨后。
（5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等 常呈患侧的剧烈胸痛。
3、胸痛性质：
刀割样或灼痛-带状疱疹 烧灼样-食管病变、膈疝 绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞 阵发性剌痛-肋间神经痛 胸背部撕裂痛-夹层A瘤 隐痛、钝痛、刺痛-胸膜炎
4、持续时间
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路
A 筛选可能危及生命的高危患者
B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用
病因
胸壁疾病L 心血管疾病L 呼吸系统疾病L 纵膈疾病L 其他L
病因
(1) 胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流 行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、 多发性骨髓瘤
(2)具有典型颈椎病临床表现，而影 象学所见正常者，应注意除外其他 病患后方可诊断颈椎病
(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎 病临床症状者，不应诊断颈椎病
A
理化因素(组胺等)→胸N感觉纤维或迷 走N纤维→脊髓后根N节细胞→ 脊髓丘 脑侧束→内囊→皮层中央后回的第一 感觉区→定位性痛觉(胸部).
服药后可减轻或消失， 进食时发作或加剧
胸痛的鉴别诊断与处理ppt课件
12天津医科大学第二医 院
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！
13天津医科大学第二医 院
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
及纵膈病变
17天津医科大学第二医 院
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂 内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→ 主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
18天津医科大学第二医 院
初步检查
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
14天津医科大学第二医 院
诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
20天津医科大学第二医 院
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚
型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心包
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉
– 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！
13天津医科大学第二医 院
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
及纵膈病变
17天津医科大学第二医 院
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂 内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→ 主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
18天津医科大学第二医 院
初步检查
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
14天津医科大学第二医 院
诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
20天津医科大学第二医 院
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚
型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心包
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉
– 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
非心源性胸痛的鉴别诊断及治疗临床病例培训学习ppt
❖ 有全身性表现。 ❖ 相应检查证据
第三十四页，共四十七页。
肋间神 经痛 (Shen)
❖ 疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布， 呈刺痛或灼痛
❖ 因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致 肋间神经炎
❖ 转动身体、咳嗽、深呼吸加(Jia)剧；沿肋间肺 部区有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明显。
第三十五页，共四十七页。
❖颈肋综合征 ❖前斜角肌综合征
第二十二页，共四十七页。
颈肋综合征和前斜(Xie)角肌综合征的临床表现
❖ 单侧发病：臂丛神经受压表现，患侧颈肩 部疼痛、酸困无力、刺痛、烧灼感或麻木 感；疼痛和(He)麻木可向肘部、前臂及手的尺 侧放射。
❖ 严重者表现为骨间肌、小鱼际肌瘫痪，并 有不同程度的肌肉萎缩，少数患者有大鱼 际肌或前臂肌力减退。
第八页，共四十七页。
肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤：
胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤压 迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑, X线和CT见浸润影、粟粒(Li)病灶和空洞。转移征象有肺门及
纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有重要意义
第九页，共四十七页。
胸膜炎：
呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热(Re)，心电图正常，胸片有 助于诊断
❖ 多因感染、骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉 而引起。
❖ 脊柱x线片、CT/MRI检查有助于诊断。
第二十页，共四十七页。
胸椎管狭窄(Zhai)CT（黄韧带骨化）
第二十一页，共四十七页。
胸廓出口综合征
是指第一肋骨所包围的胸廓出口处，臂丛(Cong) 神经和锁骨下血管遭受到压迫而引起的临 床综合征
常见有
❖ 急性白血病可侵犯胸骨而致胸骨压痛。多 发性骨髓瘤可侵犯胸、肋、脊推及锁骨。
第三十四页，共四十七页。
肋间神 经痛 (Shen)
❖ 疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布， 呈刺痛或灼痛
❖ 因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致 肋间神经炎
❖ 转动身体、咳嗽、深呼吸加(Jia)剧；沿肋间肺 部区有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明显。
第三十五页，共四十七页。
❖颈肋综合征 ❖前斜角肌综合征
第二十二页，共四十七页。
颈肋综合征和前斜(Xie)角肌综合征的临床表现
❖ 单侧发病：臂丛神经受压表现，患侧颈肩 部疼痛、酸困无力、刺痛、烧灼感或麻木 感；疼痛和(He)麻木可向肘部、前臂及手的尺 侧放射。
❖ 严重者表现为骨间肌、小鱼际肌瘫痪，并 有不同程度的肌肉萎缩，少数患者有大鱼 际肌或前臂肌力减退。
第八页，共四十七页。
肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤：
胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤压 迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑, X线和CT见浸润影、粟粒(Li)病灶和空洞。转移征象有肺门及
纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有重要意义
第九页，共四十七页。
胸膜炎：
呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热(Re)，心电图正常，胸片有 助于诊断
❖ 多因感染、骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉 而引起。
❖ 脊柱x线片、CT/MRI检查有助于诊断。
第二十页，共四十七页。
胸椎管狭窄(Zhai)CT（黄韧带骨化）
第二十一页，共四十七页。
胸廓出口综合征
是指第一肋骨所包围的胸廓出口处，臂丛(Cong) 神经和锁骨下血管遭受到压迫而引起的临 床综合征
常见有
❖ 急性白血病可侵犯胸骨而致胸骨压痛。多 发性骨髓瘤可侵犯胸、肋、脊推及锁骨。
胸痛鉴别及处理PPT课件
再选用下列1-2种药物作为联合治疗方案：
他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险） 硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛 β阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安 ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用） 钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）
四、积极控制危险因素，改变生活方式
延迟PCI和择期PCI
延迟PCI：急性心梗后1-7天行PCI 择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2
周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状 和心功能，有利于侧枝循环
冠脉搭桥（CABG）的适应症
急诊CABG的适应症 1）左主干病变 2）左主干+三支病变 3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG 4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂 5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命 6）PCI出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等
5～10d
TnT
33000
3～12h 12h～2d
5～14d
不常用于临床
肌球蛋白
17800
CK-MB 组 织 异 构 体
86000
1～4h 2～6h
6～7h 18h
24h 不清楚
CK-MM 组 织 异 构 体
86000
1～6h 12h
38h
ACS的治疗
ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）
“时间就是心肌，时间就是生命” ✓ 立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶
第一道门槛：患者 患者要采取的行动 早期诊断和治疗可以挽救生命 ➢ 胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或
轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射
如果出现下列症状可能存在严重的病情 ➢ 症状导致正常活动中断 ➢ 伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧
他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险） 硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛 β阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安 ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用） 钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）
四、积极控制危险因素，改变生活方式
延迟PCI和择期PCI
延迟PCI：急性心梗后1-7天行PCI 择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2
周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状 和心功能，有利于侧枝循环
冠脉搭桥（CABG）的适应症
急诊CABG的适应症 1）左主干病变 2）左主干+三支病变 3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG 4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂 5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命 6）PCI出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等
5～10d
TnT
33000
3～12h 12h～2d
5～14d
不常用于临床
肌球蛋白
17800
CK-MB 组 织 异 构 体
86000
1～4h 2～6h
6～7h 18h
24h 不清楚
CK-MM 组 织 异 构 体
86000
1～6h 12h
38h
ACS的治疗
ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）
“时间就是心肌，时间就是生命” ✓ 立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶
第一道门槛：患者 患者要采取的行动 早期诊断和治疗可以挽救生命 ➢ 胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或
轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射
如果出现下列症状可能存在严重的病情 ➢ 症状导致正常活动中断 ➢ 伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧
胸痛的鉴别诊断PPT课件
2
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
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• 检查重点 – 心血管系统 – 呼吸系统 – 消化系统
胸痛的鉴别诊断与处理
初步检查
应该注意的问题：
双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音 Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE
胸痛的鉴别诊断与处理
胸痛的鉴别诊断与处理
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 • 胸痛规范诊治的平台太少
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
胸痛的鉴别诊断与处理
发生机制
化学、物理因素 刺激因子
胸部感觉神经 纤维
痛觉冲动
胸痛的鉴别诊断与处理
无生命威胁的胸痛
(At Least Not Immediately)
• 癌 • 胸膜炎
“Non Life Threats”：
• •
肋软骨炎
创伤、肌肉拉A伤t /扭Le伤ast
Not
Immediately
• 带状疱疹
• 食管疾病
• 腹腔脏器疾病
及纵膈病变
胸痛的鉴别诊断与处理
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩 、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无 缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟 转移→主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
胸痛的鉴别诊断与处理
初步检查
• 重视重要体征
2. 胸痛时间
（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭
（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器 官梗死。
胸痛的鉴别诊断与处理
3.既往病史
（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤； 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 →UA、AMI
（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、 PCI后→ 急性主动脉综合征，主动脉夹层？
肋间神经感觉纤维
支配心脏及主动脉的交感神经 纤维
支配气管及支气管的迷走神经 纤维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维
大脑皮层的痛 觉中枢
痛觉
胸痛的鉴别诊断与处理
常见病因
心血管源性
非心血管源性
心肌梗死/不稳定性心绞痛 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎
主动脉夹层
纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝
心包炎
胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎
（3） Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤； （4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI →心包炎？
胸痛的鉴别诊断与处理
4.胸痛部位、 性质、诱发因素
（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋 骨骨质疏松
（2）局部红肿热痛→炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹 （4） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管
胸痛的鉴别诊断
2014-8-19
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉 – 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
• 病因广泛 – 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理
• 多学科交叉
胸痛的鉴别诊断与处理
概述
• 一项来自北京2009年的“急诊胸痛注 册研究”，连续入选北京市17所二 、 三级医院急诊患者5666例
• 颈胸椎病
• 精神障碍所致胸痛 胸痛的鉴别诊断与处理
• 临床特点 病种繁多！ 表现各异！
容易漏诊！ 容易误诊！
胸痛的鉴别诊断与处理
• 胸痛中心的建立
“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死 的发病率和死亡率提出的概念，通过多学 科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科 、心内科、影像学科）合作，提供快速而 准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段 ，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而 提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊及过 度治疗，以及改善患者临床预后的目的。
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄
、肥厚型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动
脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄
性心包炎；
胸痛的鉴别诊断与处理
胸痛的鉴别诊断与处理
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体 、检查等，筛选可能危及生命的高危 患者，剔除低危患者，避免盲目住院 ，降低医疗费用！
胸痛的鉴别诊断与处理
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
二尖瓣脱垂
精神因素：抑郁、焦虑
主动脉瓣狭窄
其他：隔下脓肿、脾梗死
肥厚性心肌病
肺动脉栓塞
胸痛的鉴别诊断与处理
危及生命的胸痛
• 急性冠脉综合症(ACS) • 急性主动脉夹层 • 肺栓塞(PE) • 张力性气胸
Chest Pain That Can Kill
• 急性心包炎/心包填塞、心肌炎 • 食管穿孔/破裂 • 肺循环高血压 • 二尖瓣脱垂 • 高血压危象
• 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中急性冠脉综合症患者占27.4％，主 动脉夹层占 0.1％,肺栓塞占0.2％， 非心源性胸痛占 63.5 ％
中国心血管病研究 2011 年 5月第9卷第5期
概述
美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年
30万 SCD
90万 AMI
约80-90万 UAP
200万 Non-cardiac chest pain
胸痛的鉴别诊断与处理
全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔
地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心” 已经发展到5000余家，成立了“胸痛协会”相关 学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、 加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有 “胸痛中心” 。
胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心 内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核 医学科）和检验科。
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
胸痛的鉴别诊断与处理
1. 患病年龄
诊断依据与鉴别
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎 、风 心病等；
（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
胸痛的鉴别诊断与处理
初步检查
应该注意的问题：
双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音 Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE
胸痛的鉴别诊断与处理
胸痛的鉴别诊断与处理
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 • 胸痛规范诊治的平台太少
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
胸痛的鉴别诊断与处理
发生机制
化学、物理因素 刺激因子
胸部感觉神经 纤维
痛觉冲动
胸痛的鉴别诊断与处理
无生命威胁的胸痛
(At Least Not Immediately)
• 癌 • 胸膜炎
“Non Life Threats”：
• •
肋软骨炎
创伤、肌肉拉A伤t /扭Le伤ast
Not
Immediately
• 带状疱疹
• 食管疾病
• 腹腔脏器疾病
及纵膈病变
胸痛的鉴别诊断与处理
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩 、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无 缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟 转移→主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
胸痛的鉴别诊断与处理
初步检查
• 重视重要体征
2. 胸痛时间
（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭
（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器 官梗死。
胸痛的鉴别诊断与处理
3.既往病史
（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤； 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 →UA、AMI
（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、 PCI后→ 急性主动脉综合征，主动脉夹层？
肋间神经感觉纤维
支配心脏及主动脉的交感神经 纤维
支配气管及支气管的迷走神经 纤维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维
大脑皮层的痛 觉中枢
痛觉
胸痛的鉴别诊断与处理
常见病因
心血管源性
非心血管源性
心肌梗死/不稳定性心绞痛 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎
主动脉夹层
纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝
心包炎
胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎
（3） Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤； （4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI →心包炎？
胸痛的鉴别诊断与处理
4.胸痛部位、 性质、诱发因素
（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋 骨骨质疏松
（2）局部红肿热痛→炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹 （4） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管
胸痛的鉴别诊断
2014-8-19
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉 – 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
• 病因广泛 – 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理
• 多学科交叉
胸痛的鉴别诊断与处理
概述
• 一项来自北京2009年的“急诊胸痛注 册研究”，连续入选北京市17所二 、 三级医院急诊患者5666例
• 颈胸椎病
• 精神障碍所致胸痛 胸痛的鉴别诊断与处理
• 临床特点 病种繁多！ 表现各异！
容易漏诊！ 容易误诊！
胸痛的鉴别诊断与处理
• 胸痛中心的建立
“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死 的发病率和死亡率提出的概念，通过多学 科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科 、心内科、影像学科）合作，提供快速而 准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段 ，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而 提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊及过 度治疗，以及改善患者临床预后的目的。
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄
、肥厚型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动
脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄
性心包炎；
胸痛的鉴别诊断与处理
胸痛的鉴别诊断与处理
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体 、检查等，筛选可能危及生命的高危 患者，剔除低危患者，避免盲目住院 ，降低医疗费用！
胸痛的鉴别诊断与处理
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
二尖瓣脱垂
精神因素：抑郁、焦虑
主动脉瓣狭窄
其他：隔下脓肿、脾梗死
肥厚性心肌病
肺动脉栓塞
胸痛的鉴别诊断与处理
危及生命的胸痛
• 急性冠脉综合症(ACS) • 急性主动脉夹层 • 肺栓塞(PE) • 张力性气胸
Chest Pain That Can Kill
• 急性心包炎/心包填塞、心肌炎 • 食管穿孔/破裂 • 肺循环高血压 • 二尖瓣脱垂 • 高血压危象
• 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中急性冠脉综合症患者占27.4％，主 动脉夹层占 0.1％,肺栓塞占0.2％， 非心源性胸痛占 63.5 ％
中国心血管病研究 2011 年 5月第9卷第5期
概述
美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年
30万 SCD
90万 AMI
约80-90万 UAP
200万 Non-cardiac chest pain
胸痛的鉴别诊断与处理
全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔
地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心” 已经发展到5000余家，成立了“胸痛协会”相关 学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、 加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有 “胸痛中心” 。
胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心 内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核 医学科）和检验科。
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
胸痛的鉴别诊断与处理
1. 患病年龄
诊断依据与鉴别
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎 、风 心病等；
（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。