胸痛的鉴别诊断

多因体力活动，情绪。激发（发热、 焦急、过度兴奋）、饱餐或突然受冷等 而诱发，休息或含硝酸甘油后1-2分钟内 （很少超过5分钟）疼痛缓解或消失。疼 痛的程度可轻可重，重者常迫使病人停 止动作，不敢活动或讲话，伴面色苍白、 表情焦虑、甚至出冷汗。
一般冠心病心绞痛患者不发作时多无异 常体征。发作时常有焦虑、恐惧状态、心率 快、血压高伴出汗，可闻及第一心音减弱和 第四心音。值得注意的是发作时仅有50%的 患者心电图出现ST段压低，因此心电图正常 并不能排除心绞痛诊断。可进一步检查心电 图运动试验、心电图连续监测、放射性核素 检查、超声心动图及冠状动脉造影。
心电图检查可示左心室肥大、非特异性 ST-T改变，无急性心肌梗死的心电图特征改 变可资别。X线胸部摄片示上纵隔或主动脉 弓影增大、主动脉外形不规则，有局部隆起。 超声心动图可见到主动脉前后壁增宽、间隙 加大、分裂为内外两层，易可见心包积液及 胸腔积液；彩色多普勒可见到裂口部位及主 动脉瓣反流，对诊断主动脉夹层分离具有重 要意义。磁共振成像（MRI）能直接显示主 动脉夹层部位、范围、裂口部位及显示剥离 的内膜片和血栓。
3．肺栓塞或肺梗死
体循环静脉中或右心的栓子进入肺循环， 堵塞肺动脉或其分支，称肺栓塞。栓塞部分 的肺组织，可因缺血、缺氧而坏死形成肺梗 死。主要表现为突发性胸骨后刺痛或绞痛， 可向肩部或腹部放射，呼吸困难及咯血，伴 有发热、咳嗽、紫绀，严重者可出现休克。 胸痛发作类似心肌梗死，但不能为硝酸甘油 所缓解。X线胸片显示梗死部位呈楔形致密 影，心电图、选择性肺动脉造影和放射性核
2．肝脏疾病
肝癌、肝脓肿均可有右下胸及右上腹痛，并 放射至右肩，但各有明显不同的伴随症状。肝癌起 病缓慢，有食欲减退、发热、黄疸及消瘦等，查体 肝脏可显著肿大，质硬，并可扪及结节，甲胎蛋白， B型超声检查有利于早期诊断。肝脓肿可分为细菌 性肝脓肿和阿米巴肝脓肿两大类，目前临床常见细 菌性肝脓肿，病原菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌， 病人出现畏寒、发热、呈弛张热型，查体肝脏肿大， 右侧胸壁饱满、肋间隙增宽、触痛等，血白细胞增 高，中性粒细胞>90%，B超有助于诊断。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的临床意义可大可小，起 源于胸壁局部病变的胸痛预后截然 不同。因此，要了解胸痛起病缓急、 疼痛的部位与性质，病程长短，影 响因素以及伴随的症状，注意心、 肺、腹的疾病史，配合细致全面的 体格检查，必要地实验室及特殊检 查，综合分析和判断。
（一）胸壁病变所致的疼痛
胸壁疾病所指的胸痛，其共同 特点是胸痛常固定于病变所在的部位， 局部常有明显压痛；当深呼吸、咳嗽、 手臂活动时胸痛加重。
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6．心脏瓣膜病
心脏瓣膜病中有15%的二尖瓣狭 窄患者有胸痛表现，性质以钝痛较为 常见。可能是右心室肥厚，心室壁张 力过高，同时心排血量降低导致右心 室缺血所致。二尖瓣脱垂综合症则以 胸痛为常见症状，多位于心前区、可 呈钝痛、锐痛或刀割样痛，持续数分 钟或数小时，含硝酸甘油不能使之缓 解与劳累或精神因素无关。
5．主动脉窦瘤破裂
大多数为先天性，少数由真菌感染与梅毒所致。 病人男性多于女性，破裂多发生在20-67岁之间。 约3/4的主动脉窦动脉瘤发生在右冠状动脉窦的基 部，而向右心室与室间隔穿破。破裂当时病人可突 然发左胸部及上腹部疼痛或压破窒息感或合并有呼 吸困难，随之出现心悸、气短、咳嗽，并觉左胸出 现震颤。体检在心前区触及明显而广泛的震颤，在 胸骨左缘三、四肋间可闻及3-4级以上的收缩期与 舒张期粗糙的连续样杂音，舒张晚期增强；肺动脉 第二心音亢进，舒张压降低、脉压差增大，有周围 血管征。
1．胸壁外伤及感染
胸壁软组织损伤如外伤、疖 肿、乳腺炎等引起的疼痛，局部 有红、肿、热、痛，外观有异常 改变不难诊断。
2．带状疱疹
起病前常有神经痛、低热、乏 力、皮肤感觉过敏，不久出现成簇 的栗粒大丘疹，不久变为小水泡， 沿神经分布，病程2-4周，愈后一般 不留疤痕，根据病史及皮损特点可 诊断。带状疱疹未出现疱疹时的疼 痛易误诊为肋间神经痛或心绞痛， 应予以注意。
5．肺部炎症
凡肺部炎症，肉芽肿性疾病侵 犯到壁层胸膜时均可以引起胸痛。 如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌 感染等，由于感染性疾病，往往以 发热等感染症状为主，胸痛仅为伴 随症状，鉴别较容易。
（三）心血管疾病所致的疼痛
心血管疾病引起的胸痛多呈发 作性的，多位于胸骨后或心前区，少 数在剑突下，并可向左肩部放射；常 因体力活动、精神紧张、情绪激动而 诱发或加剧，休息后疼痛可缓解或终 止。常见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎及心瓣膜病等。
3．急性心包炎
尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈 而持久的心前区疼痛。疼痛随发热而突然出 现，疼痛的性质和程度判别较大，轻者仅为 胸闷或钝痛，重者呈缩窄性或尖锐痛，部位 在心前区或胸骨后，可向左肩、背部、颈部 放射，深吸气、咳嗽、吞咽、左侧卧位时加 重，坐位或前倾位时减轻。体检可发现心包 摩擦音。急性心包炎因累及心外膜下心肌， 早期出现广泛心肌损伤型心电图改变，典型 者除avR导联外，各导联ST段普遍呈弓背向
3．肋间神经痛
病毒感染、毒素、机械损伤均 可引起肋间神经炎导致疼痛。多呈刺 痛或灼痛，转体、咳嗽、深呼吸时加 重，并沿肋神经分布。局部有压痛， 以脊柱旁、腋中线及胸骨旁为著。
4．肌肉病变所致疼痛
肌肉疼痛多有损伤或劳伤史，程度由轻 微隐痛乃至剧痛不等。肌炎及皮肌炎亦可引 起胸痛，常于运动或咳嗽时，可使疼痛显著 加剧。流行性胸痛由B组C病毒感染所致，常 有病毒全身感染的症状与体征，如高热、咽 痛、胸、腹部肌肉常同时累及。突然发生的 胸、腹部肌痛是本病最突出的症状。甚至全 身肌肉均可发生疼痛。确诊需从咽拭子和或 粪便中分离出病毒；同时应比较恢复期血清 中的抗体及补体结合试验滴度较急性期显著 增加。
主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全均 可引起类似心绞痛样发作，其特点较 轻体力活动更易诱发，持续时间数十 钟至数小时，用硝酸甘油后可引起晕 厥或无效或只能短暂的缓解，可伴有 血压升高、窦性心动过速及呼吸加速 等表现。上述瓣膜病均有各自的临床 伴随症状和瓣膜杂音，均可借助超声 心动图检查确诊。
（四）纵隔及食管疾病
素肺扫描有助于诊断。
4．支气管肺癌
早期患者感胸内闷痛不适，多较轻微。 随着病情发展，癌肿累及胸膜或纵膈时产生 不规则的胸部钝痛。肋骨、胸壁、胸椎受侵 犯时，可有持续性胸痛，部位固定并逐渐加 重。疼痛偶尔放射至头部或颈部，如放射性 疼痛范围广泛，常提示癌肿已有转移。常伴 有咳嗽、呼吸困难、血性胸水。凡40岁以上 中年男性，咳嗽痰中带血，首先应考虑本病。 X线体层摄片、CT、纤维支气管镜检查及痰 中癌细胞检查有助于诊断。
下抬高，伴高T波，常有窦性心律过速。
当出现心包积液时，胸痛症状消失，可 有心包积液征：心尖搏动减弱或消失，心浊 音界向两侧扩大，随体位而改变，如坐位时 下届增宽，平卧时心底部第二、三肋间浊音 区增宽；心音低而遥远、心率快。另有颈静 脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水等。X线、 超声心动图和核磁共振成像检查可以确定， 有无心包积液和积液程度。急性心包炎诊断 确立后，应进一步明确病因诊断。
1．心绞痛
由于心肌暂时性缺血、缺氧引起的典型 发作为突发性胸痛，多在胸骨后或心前区， 少数在剑突下；范围为区域而不是一点，性 质因人而异，多为闷胀、沉重、压榨或窒息 样感。疼痛常放射至左肩及左上肢前内侧， 有时放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴 有消化道症状。疼痛持续时间多为1-5分钟， 很少超过15分钟。
2．纵隔疾病
急性纵隔炎临床上非常少见，多由于外伤、开 放性骨折、食管或食管穿破邻近器官的感染波及所 致。有胸骨后疼痛，多呈持续性钝痛或钻痛，因吞 咽与呼吸而加重，伴有恶寒、高热、白细胞增高等 症状。慢性纵隔炎则因结核、梅毒、真菌感染所致， 除有胸痛、吞咽困难、咳嗽外、还具有原发疾病的 临床症状。如结核性的可有低热、盗汗、乏力、消 瘦、病程缓慢。纵隔肿瘤不论良性或恶性均有因膨 胀性生长而引起的胸骨后疼痛，伴有紧缩或压迫感。 如肿瘤压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸痛， 常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难以及 上腔静脉阻塞综合症。诊断主要依赖X线检查及CT， 特别是有助于肿瘤早期发现。
痛、闷痛，沉闷而难受。
2．自发性气胸
因肺气肿泡或胸膜下大泡破裂、肺结 核、肺脓肿或癌性空洞向胸膜腔穿破，均 可引起自发性气胸。患者可有咳嗽、提重 物、剧烈运动等诱因，但许多是在正常活 动或安静休息时发病。典型表现为患侧突 发胸痛，呈尖锐持续性刺痛或刀割痛，吸 气加剧，多在前胸、腋下部，可放射到肩、 背、上腹部。继之出现呼吸困难，伴有气 胸的体征，气管及心脏可移向健侧。少量 闭合性气胸可无症状，X线检查可确诊。
（二）呼吸系统疾病所致的胸痛
呼吸系统疾病所致的胸痛常因 咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压 痛，多伴有咳嗽和原发病的症状与体 征，胸部体格检查与X线检查常可帮 助诊断。
1．胸膜疾病
各种病因所致的胸膜病变均可引起胸痛。 随呼吸、咳嗽而加重。干性胸膜炎胸痛呈尖 锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与 腋中线附近。体检时可见病侧呼吸运动受限、 呼吸音减弱，常可听到胸膜摩擦音或触及摩 擦感。部分病人因炎症吸收而部分缓解，部 分病人可进一步发展为渗出性胸膜炎，随着 渗出液增多，胸痛逐渐减轻或消失。胸膜的 原发或继发肿瘤所引起的胸痛是持续性的钝
1．食管疾病
食管疾病（如：食管炎、食管贲门失驰缓症、 反流性食管炎、弥漫性食管痉挛等）均可发生胸痛， 其共同特点是①疼痛一般位于胸骨后或剑突处，可 涉及背、肩胛区间、胸骨上凹、颈、下颌、甚至辐 射到肩、臂等处；②疼痛多在吞咽时发作或使之加 重；③常伴有吞咽困难。如摄入酸性食物即刻引起 这种疼痛，多见于食管炎或食管溃疡；如进过冷过 热食物诱发疼痛，常为食管痉挛；在非进食时也有 疼痛，系因食管极度扩张引起，见于食管贲门失弛 缓症。必要时可行常规胸部X线检查，食道吞钡检 查，食管镜与组织活检，食管测压等检查。
（五）腹腔疾病所致的胸痛
腹腔疾病所致的胸痛常伴有消化 系统方面症状如反胃、反酸、嗳气、 恶心、呕吐、腹泻等，固定压痛对确 定病变部位更有重要意义。
1．膈下脓肿
由于临近脏器感染的直接波及而 引起，多见于右侧。有全身性感染症 状，还可有下胸前部、侧胸或背部疼 痛，并放射至肩部。检查局部有压痛， 膈运动减弱。X线检查病侧膈肌升高 而固定，膈下有空气及液体平面，B 超亦有助于诊断。
4．主动脉夹层
多发生于升主动脉，以剧烈胸痛起病，酷似 急性心肌梗死。80%有高血压病史，部分患者有马 凡氏综合征。主动脉夹层分裂突然发生时，85%患 者突感胸痛，在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧 灼痛或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射，随夹层 波及部位及范围疼痛可放射至腰、腹部、下肢、臂 及颈部。本病多发生在50-70岁患者，男女之比为： 3:1.疼痛发作时伴有焦虑不安，大汗淋漓、面色苍 白、心率加快，但血压不低或者增高。体检可以发 现高血压，主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音、 脉压增大，一侧的颈、肱、股动脉搏动减弱或消失 （反应主动脉的分支受压或内膜裂片堵塞其起源）， 可有心包摩擦音、心包积液或胸腔积液的征象。
2．急性心肌梗死
冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重 的持久性缺血而发生局部坏死。疼痛的部位及性质 与心绞痛相似，但较剧烈而持久。持续时间可达数 小时或数天，不能为休息和含硝酸甘油所缓解。病 人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，少数病人 疼痛部位不典型，位于上腹部，伴有恶心、呕吐、 面色苍白、脉搏细弱、血压降低、心律失常或心力 衰竭等。心尖部第一心音减弱，可出现第二心音逆 分裂，第三或第四心音奔马律，发生心律失常、休 克或心力衰竭者则出现有关的体征。心电图检查时 诊断心肌梗死的重要手段，还应做心脏损害的血清 学标记、超声心动图等检查。
X线时肺血增多，肺门搏动增强， 左右心室增大。超声心动图可显示主动 脉窦增大，局部囊状物膨出，囊底有裂 口，彩色多普勒血流显像可显示流经裂 口的血液分流。右心导管检查在右心室 水平有左向右分流，右心室压力增高， 主动脉逆行造影可发现在主动脉显影的 同时，右心室也显影，有时可将动脉瘤 显影，以此可确诊本病。