胸痛的鉴别诊断与处理

诊科、心内科、影像学科）合作，提供快
速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗
手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，
从而提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊
及过度治疗，以及改善患者临床预后的目
的。
精品课件
全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴
尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心 ”已经发展到5000余家，成立了“胸痛协会”相 关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国 、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立 有“胸痛中心” 。
胸痛的鉴别诊断
唐碧 2014-819
概
述
• 胸痛是门急诊常见主诉 –20%~30% 急诊室患者 –20%门诊患者
• 病因广泛 –心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理
• 多学科交叉
精品课件
概
述
• 一项来自北京2009年的“急诊胸痛注 册研究”，连续入选北京市17所二 、 三级医院急诊患者5666例
• 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中急性冠脉综合症患者占27.4％，主 动脉夹层占 0.1％,肺栓塞占0.2％， 非心源性胸痛占 63.5 ％
Not
Immediately
• 带状疱疹
• 食管疾病
• 腹腔脏器疾病
• 颈胸椎病
• 精神障碍所致胸痛 精品课件
• 临床特点 病种繁多！ 表现各异！
容易漏诊！ 容易误诊！
精品课件
• 胸痛中心的建立
“胸痛中心”是为降低急性心肌
梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过
多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急
精品课件
初步检查
应该注意的问题：
双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音 Beck三联征百度文库静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE
精品课件
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄
(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎
• 急性心包炎/心包填塞、心肌炎
• 食管穿孔/破裂
• 肺循环高血压
• 二尖瓣脱垂
• 高血压危象
精品课件
无生命威胁的胸痛
(At Least Not Immediately)
• 心肌梗死后综合征
• 支气管炎/肺炎
• 肺癌 • 胸膜炎
“Non Life Threats”：
• •
肋 创伤软、骨肌炎肉拉A伤t /扭Le伤ast
及纵膈病变
精品课件
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩 、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓 解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟 转移→主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
精品课件
初步检查
• 重视重要体征
• 检查重点 –心血管系统 –呼吸系统 –消化系统
中国心血管病研究 2011 年 5月第9卷第5期
概
述
美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年
30万 SCD
90万 AMI
约80-90万 UAP
200万 Non-cardiac chest pain
精品课件
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 • 胸痛规范诊治的平台太少
2. 胸痛时间
（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭 （2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器 官梗死。
精品课件
3.既往病史
（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤； 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 →UA、AMI
（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、 PCI后→ 急性主动脉综合征，主动脉夹层？
胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、 心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、 核医学科）和检验科。
精品课件
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、 查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目 住院，降低医疗费用！
精品课件
病史询问
• 疼痛特点
–性质，部位，放射部位、范围及严重程度 –发作急缓及持续的时间和频率
（3） Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤； （4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI →心包炎？
精品课件
4.胸痛部位、 性质、诱发因素
（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋 骨骨质疏松
（2）局部红肿热痛→炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹 （4） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管
主动脉夹层
纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝
心包炎
胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎
二尖瓣脱垂
精神因素：抑郁、焦虑
主动脉瓣狭窄
其他：隔下脓肿、脾梗死
肥厚性心肌病
肺动脉栓塞
精品课件
危及生命的胸痛
• 急性冠脉综合症(ACS)
• 急性主动脉夹层
• 肺栓塞(PE)
• 张力性气胸
Chest Pain That Can Kill
• 伴随症状
–呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 –咳嗽，咽痛，发热/寒战
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
–劳累、体位、呼吸、情绪
精品课件
诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎 、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
精品课件
发生机制
化学、物理因素 刺激因子
胸部感觉神经 纤维
痛觉冲动
肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤 维 支配气管及支气管的迷走神经纤 维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维
大脑皮层的痛 觉中枢
痛觉
精品课件
常见病因
心血管源性
非心血管源性
心肌梗死/不稳定性心绞痛 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎
、肥厚型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹
层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄
性心包炎；
精品课件
（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 →肺梗死？
（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→ 气胸？ （8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎； （9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带 状疱疹