胸痛的鉴别诊断与处理
胸痛鉴别诊断和处理
临床表现
发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜 炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿 性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、 心肌梗死和支气管肺癌
胸痛总论
临床表现
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部 位, 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 带状疱疹 肋软骨炎
胸痛总论
床表现
心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前 区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至 下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩 背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主
胸痛总论
病因
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其 他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 可以引起胸痛
胸痛总论
病因
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
STEMI
NSTEMI
UA
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前 院内24h 院内48h 30天
急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
• 因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之 前(前图)，而大多数死亡的病人都有室性心动 过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发 病4小时内，这种发生在心梗急性期(发病后数 小时之内)的室颤称为原发性室颤，约有4-18% 的心梗患者会发生原发性室颤
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断文章目录*一、胸痛的鉴别诊断1. 胸痛的鉴别诊断2. 胸痛是什么原因3. 胸痛有哪些表现*二、胸痛如何治疗*三、胸痛如何缓解胸痛的鉴别诊断1、胸痛的鉴别诊断 1.1、诊断胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一,病因复杂,病情的严重程度相差很大。
如延误病情,如AMI、主动脉夹层动脉瘤等,可造成患者死亡。
胸痛症状可以从病史、临床症状、体格检查、简单的化验结果都可以进行鉴别诊断。
1.2、鉴别高危胸痛患者:在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者,包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。
因为这4个疾病,一旦误诊,往往是致命的。
任何胸痛,都必须先排除这些可快速致命的疾病。
2、胸痛是什么原因突然胸口痛有可能是胸部肌肉拉伤引起的,需要及时的配合药物进行治疗,服药期间一定要注意多休息,避免过度劳累,平时应该要注意多喝水,避免进行剧烈的运动,更不能做一些重体力的劳动,日常生活中应该要时刻关注身体的健康情况,并且应该要定期到医院进行身体的检查。
心脏病会导致患者出现胸口疼痛的现象,一般会持续性疼痛,这种疾病如果治疗不及时,会给患者造成非常大的危害,会严重影响到患者的生命健康,如果出现胸口疼痛,最好到医院接受相应的检查,及时的排查身体疾病,可以考虑药物进行治疗,药物可以有效的控制患者病情的发展。
这种症状也有可能是肝脏疾病引起的,肝病患者经常会出现胸口疼痛的症状,肝病是比较常见的疾病,引发这种疾病的原因较为复杂,出现这种情况最好到医院接受相应的检查,平时需要注意合理的调整饮食结构,在饮食方面需要注意少吃刺激性的食物,乙肝或者肝炎都有可能会引起胸部疼痛。
3、胸痛有哪些表现 3.1、胸痛的性质将胸痛的感觉描述出来,如刀割般疼痛、有撕裂感;像被绳子勒住压榨性的疼痛、绞痛,有着明显压迫感或窒息感;如同针扎般疼痛;如同火烧般灼痛等,这些都可描述胸痛的程度与状态。
3.2、胸痛的部位胸部不同位置的疼痛代表着不同的脏器与不同的疾病,如上胸痛、胸口痛、胸壁痛等,以及疼痛是否延伸到其他部位,如疼痛延伸至后背、小腹、颈部、四肢等。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛（chest pain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。
对于胸痛患者，最好能找到原因。
【诊断注意事项】（一）病史1.发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。
2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。
3.伴随症状：有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。
4.以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。
5.胸部手术史、外伤史。
6.有无心血管疾病危险因素。
（二）体格检查1.胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
2.有无呼吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。
3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。
（三）其他检查1.心电图、胸部X线。
2.超声心动图。
3.化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。
4.脊柱X线检查，必要时作核磁共振。
5.CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。
6.冠状动脉造影。
7.消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等【鉴别诊断】（一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。
（二）脊柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。
可扩展到远离刺激的部位。
脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。
（三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。
若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。
（四）胸痛伴有咳嗽，而且在咳嗽、深呼吸时加重，表示病变已侵及胸膜，见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。
（五）在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛，应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。
（六）突然剧烈胸痛，除外伤外，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。
急性胸痛的鉴别诊断与处理原则
急性胸痛的鉴别诊断与处理原则作者：王成友审校来源：《健康必读·下旬刊》2012年第04期【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0093－01【关键词】急性胸痛；鉴别诊断；处理原则胸痛是临床工作经常面对的问题，临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，其预后具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好。
倘若误诊或漏诊会致严重后果。
因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前临床医生面临的难题之一。
我们可以通过分析胸痛的病因、特征等进行鉴别诊断并作出相应的处理。
1.胸痛的病因胸部的胸壁组织结构、胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛。
其病因大体上包括几个方面［1］。
1.1胸腔内结构疾病1.1.1心源性胸痛最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、AMI、ACS，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分［2］；另外急性心包炎、主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛。
1.1.2非心脏结构引起的胸痛胸腔内除心脏外的其他器官，在某些病理状态下都可以引起。
1）肺部疾病2）胸膜疾病3）食管疾病4）膈肌病变。
1.2胸壁组织的疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起。
乳腺疾病可引起同侧胸痛。
由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触痛或压痛。
1.3膈下脏器的疾病膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝、胆等，多数表现为腹痛或是胸腹痛。
1.4功能性胸痛在年轻人和更年期女性的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。
1.5按预后的严重性大致可以分为预后不良、可能致命的疾病，另一类是预后较好，一般不会威胁生命的疾病。
在临床工作中，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理
中危
伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察，并做冠造准备
高危
并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗
ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP Ⅱ 级），预后较好
心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm时间ຫໍສະໝຸດ TnT＜20min (-)
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症，血流动力学稳定；
低危
不伴有反复缺血发作； 先以肝素等治疗，稳定后行冠造
急性胸痛的诊断和处理
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
胸痛的来源
➢ 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间 神经痛，带状疱疹等
腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛， 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。
通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别
胸壁疾病还是胸腔内疾病？
➢ 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、 神经和骨骼关节病变
➢ 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明 显、胸廓活动时疼痛加剧
是否是功能性改变引起的？
（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
胸痛的鉴别诊断
一个胸痛4～6h的患者，如果心肌损伤标志物和心电图基本正常，则基本不担心心梗。
7. 高危胸痛 – 肺栓塞
胸痛：类似于AMI，但：
①
多伴呼吸困难，咯血少见，除非是大面积栓塞；
②
③
多伴血氧饱和度下降，心脏彩超肺动脉高压征象；
老年患者，注意有无卧床病史和下肢水肿，尤其是不对称 水肿。
心电图：注意识别SⅠQⅢTⅢ ，非组合导联的一致性改变； 心肌损伤标志物：多正常，或CK-MB正常，肌钙蛋白轻微
患者年龄、性别； 胸痛特点：疼痛部位、性质、持续时间、诱因和缓解方式？ 体格检查：
辅助检查：必查：心电图和胸片；必要时心脏超声、胸部CT （胸部血管CT、肺动脉CT和冠脉CT）和MRI等；
实验室检查：
①
胸痛五项：肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB、NT-proBNP和 D2聚体；
血常规、凝血功能等、
心电图：多无改变； 心肌损伤标志物：多正常。 尽快行胸部X线检查。
我院胸痛中心的成立，需要大家共
同努力！！
背部脊柱部位痛不? -- 痛，则为主动脉夹层可能性大；少数夹层合并AMI。 伴CK-MB、cTnT升高么？
-- 非老年患者，轻微升高，考虑心梗，回旋支可能性大；
-- 老年患者，多支血管病变可能性大。
心电图SⅠQⅢTⅢ，心脏彩超提示肺动脉高压？
-- 警惕肺栓塞，查D2聚体和肺血管CT。
体型瘦弱者，注意体格检查，一侧呼吸音消失 -- 警惕气胸，行胸部X线检查。
②
5. 高危胸痛 - 急性冠脉综合征
ACS分型
STEMI 2）心电图改变； 3）心肌损伤标志物（非必须条件）； ---- 任意两点。 NSTEMI 1）胸痛，非持续性、阵发性、反复发作； 2）心电图改变：ST段压低、或T波改变； 3）心肌损标志：可能轻微升高。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。
以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。
该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。
心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。
肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。
疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。
肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。
胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。
疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。
肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。
这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。
肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。
除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。
胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。
以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。
如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛是一种常见的临床症状，可能由多种原因引起，从轻微的肌肉拉伤到严重的心脏疾病都有可能。
准确的诊断和鉴别诊断对于制定合适的治疗方案和保障患者的健康至关重要。
胸痛的原因多种多样，大致可以分为心源性胸痛和非心源性胸痛两大类。
心源性胸痛中，最为严重和紧急的当属急性心肌梗死。
患者通常会感到胸骨后或心前区压榨性疼痛，疼痛可能向左肩部、左臂内侧、颈部、下颌甚至上腹部放射，常伴有呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐等症状。
心电图检查会显示 ST 段抬高或压低等典型改变，心肌酶谱也会有相应的升高。
心绞痛也是常见的心源性胸痛原因之一。
其疼痛性质与心肌梗死相似，但程度相对较轻，持续时间较短，一般不超过 15 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
另外，心肌炎、心包炎等疾病也可能导致胸痛。
心肌炎患者多在病毒感染后出现胸痛，同时伴有发热、乏力等症状。
心包炎的胸痛在深呼吸、咳嗽或体位改变时加重，有时还能听到心包摩擦音。
非心源性胸痛的原因同样繁多。
呼吸系统疾病是常见的原因之一。
例如胸膜炎，患者会感到尖锐的刺痛，疼痛在呼吸或咳嗽时加重。
气胸发作时，患者会突然感到一侧胸部剧烈疼痛，并伴有呼吸困难。
肺炎有时也会引起胸部疼痛，同时伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
消化系统疾病也可能导致胸痛。
反流性食管炎患者常感到胸骨后烧灼样疼痛，多在进食后或平卧时加重。
胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔时，疼痛会迅速蔓延至整个上腹部和胸部，呈剧烈的刀割样疼痛。
胆囊炎或胆结石发作时，疼痛可放射至右侧胸部。
肌肉骨骼系统的问题也不容忽视。
肋软骨炎、肋间神经炎等疾病会引起胸部的刺痛或灼痛，疼痛部位相对固定，按压时疼痛加重。
肌肉拉伤或劳损则多在活动或劳累后出现胸痛。
心理因素也可能导致胸痛，如焦虑症、抑郁症患者可能会出现胸部的闷痛或刺痛，但各项检查往往无明显异常。
在诊断胸痛时，详细的病史采集至关重要。
医生需要了解胸痛的发作时间、部位、性质、诱因、缓解因素以及伴随症状等。
胸痛的鉴别诊断与处理
立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理； （2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； （3）进行有针对性的辅助检查； （4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针
对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治 疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； （5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多 建议6个小时左右。
1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧 烈的胸痛。 2）肺部疾病：如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、 肺癌和严重的肺动脉高压等。 3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜 都可以引起胸痛。 4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管 炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等。 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病 变都可以表现为不同程度的胸痛。
三 膈下脏器的疾病
膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸 痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。 这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛， 罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造 成误诊。结肠脾曲过长时，有些情况下可以 引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。
胸痛的鉴别诊断与处理ppt课件
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！
13天津医科大学第二医 院
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
及纵膈病变
17天津医科大学第二医 院
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂 内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→ 主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
18天津医科大学第二医 院
初步检查
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
14天津医科大学第二医 院
诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
20天津医科大学第二医 院
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚
型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心包
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉
– 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
慢性胸痛的鉴别诊断和处理
慢性胸痛的鉴别诊断和处理引言慢性胸痛是指胸部持续存在的疼痛感觉，病因多样性使其鉴别诊断和处理具有一定的挑战性。
本文旨在介绍慢性胸痛的鉴别诊断和处理策略，以帮助医生更好地管理患者。
鉴别诊断鉴别诊断是确定慢性胸痛的原因和可能病因的过程。
以下是一些常见的慢性胸痛病因：1. 冠心病：冠心病是最常见的慢性胸痛原因之一，常表现为心绞痛。
对于怀疑冠心病的患者，可以进行心电图、心肌酶谱和冠脉造影等检查。
2. 肺部疾病：肺部疾病如慢性支气管炎、肺不张等可以导致胸痛。
临床上可以通过胸部X射线、肺功能检查和CT扫描等来进行鉴别。
3. 胸膜疾病：例如胸腔积液、胸膜炎等胸膜疾病也会导致慢性胸痛。
通过体格检查、胸部X射线和胸腔穿刺可以进行诊断。
4. 消化系统疾病：胃食管反流病、胃溃疡等消化系统疾病也可以引起胸痛。
通过胃镜检查、胃酸分泌试验和内窥镜等可以进行鉴别。
处理策略处理慢性胸痛的策略应根据病因进行相应的治疗和管理。
以下是一些常见的处理策略：1. 冠心病治疗：对于冠心病患者，可以采取药物治疗如硝酸酯类、β受体阻断剂等，同时也可以考虑冠脉血运重建手术。
2. 肺部疾病治疗：根据具体疾病进行相应治疗，如给予抗生素治疗感染性疾病，给予支气管扩张剂治疗慢性阻塞性肺疾病等。
3. 胸膜疾病治疗：对于胸腔积液可以进行胸腔穿刺，并根据胸腔穿刺结果确定具体治疗方案。
4. 消化系统疾病治疗：根据消化系统疾病的具体情况采取相应治疗，如药物治疗、手术治疗等。
结论慢性胸痛的鉴别诊断和处理需要综合考虑多种可能病因，通过详细的病史询问和各种辅助检查来确定最终诊断，并制定相应的治疗方案。
希望本文对于医生们在处理慢性胸痛患者时有所帮助。
胸痛的鉴别诊断
– 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等
Pain: “Life Threats”
2021/3/10
Chest Pain: “Non Life Threats”
2021/3/10
急性冠脉综合征ACS
Acute coronary syndromes
胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、 咯血和/或心脏骤停。
• 体征：
颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音
• ECG：
2021/3/10 窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3
检查
➢D—二聚体检测 以D—二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值，
➢超声心动图检查 （右室扩张，肺动脉压增高）
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内 血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完 全性堵塞），而产生的一组进展性临床综 合征。
2021/3/10
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。
不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂
➢深静脉检查
➢胸部CT检查 近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示
肺血管， ➢动脉血气分析
主要表现为PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg， 低碳酸血症＜36mmHg
2021/3/10
治疗及护理
（一）一般治疗：本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休 息高流量吸氧 （二）呼吸循环支持治疗：必要时呼吸机辅助支持 血压低者应用血 管活性药物 （三）溶栓疗法：适用于大面积和次大面积 PE，对于血压和右室运 动功能正常的病例，不推荐溶栓。溶栓时间一般为14天，临床常用 尿激酶2万IU/KG,持续静脉滴注2小时 （四）抗凝疗法：注意监测INR指标 观察出血倾向
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（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭 （2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器 官梗死。
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3.既往病史
（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤； 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 →UA、AMI
（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、 PCI后→ 急性主动脉综合征，主动脉夹层？
• 急性心包炎/心包填塞、心肌炎
• 食管穿孔/破裂
• 肺循环高血压
• 二尖瓣脱垂
• 高血压危象
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无生命威胁的胸痛
(At Least Not Immediately)
• 心肌梗死后综合征
• 支气管炎/肺炎
• 肺癌 • 胸膜炎
“Non Life Threats”：
• •
肋 创伤软、骨肌炎肉拉A伤t /扭Le伤ast
主动脉夹层
纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝
心包炎
胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎
二尖瓣脱垂
精神因素：抑郁、焦虑
主动脉瓣狭窄
其他：隔下脓肿、脾梗死
肥厚性心肌病
肺动脉栓塞
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危及生命的胸痛
• 急性冠脉综合症(ACS)
• 急性主动脉夹层
• 肺栓塞(PE)
• 张力性气胸
Chest Pain That Can Kill
（3） Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤； （4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI →心包炎？
精品课件Βιβλιοθήκη 4.胸痛部位、 性质、诱发因素
（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋 骨骨质疏松
（2）局部红肿热痛→炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹 （4） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管
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初步检查
应该注意的问题：
双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音 Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE
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（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
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发生机制
化学、物理因素 刺激因子
胸部感觉神经 纤维
痛觉冲动
肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤 维 支配气管及支气管的迷走神经纤 维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维
大脑皮层的痛 觉中枢
痛觉
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常见病因
心血管源性
非心血管源性
心肌梗死/不稳定性心绞痛 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎
胸痛的鉴别诊断
唐碧 2014-819
概
述
• 胸痛是门急诊常见主诉 –20%~30% 急诊室患者 –20%门诊患者
• 病因广泛 –心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理
• 多学科交叉
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概
述
• 一项来自北京2009年的“急诊胸痛注 册研究”，连续入选北京市17所二 、 三级医院急诊患者5666例
• 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中急性冠脉综合症患者占27.4％，主 动脉夹层占 0.1％,肺栓塞占0.2％， 非心源性胸痛占 63.5 ％
(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎
胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、 心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、 核医学科）和检验科。
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• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、 查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目 住院，降低医疗费用！
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病史询问
• 疼痛特点
–性质，部位，放射部位、范围及严重程度 –发作急缓及持续的时间和频率
中国心血管病研究 2011 年 5月第9卷第5期
概
述
美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年
30万 SCD
90万 AMI
约80-90万 UAP
200万 Non-cardiac chest pain
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目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 • 胸痛规范诊治的平台太少
、肥厚型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹
层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄
性心包炎；
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（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 →肺梗死？
（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→ 气胸？ （8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎； （9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带 状疱疹
诊科、心内科、影像学科）合作，提供快
速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗
手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，
从而提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊
及过度治疗，以及改善患者临床预后的目
的。
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全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴
尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心 ”已经发展到5000余家，成立了“胸痛协会”相 关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国 、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立 有“胸痛中心” 。
Not
Immediately
• 带状疱疹
• 食管疾病
• 腹腔脏器疾病
• 颈胸椎病
• 精神障碍所致胸痛 精品课件
• 临床特点 病种繁多！ 表现各异！
容易漏诊！ 容易误诊！
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• 胸痛中心的建立
“胸痛中心”是为降低急性心肌
梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过
多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急
• 伴随症状
–呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 –咳嗽，咽痛，发热/寒战
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
–劳累、体位、呼吸、情绪
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诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎 、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
及纵膈病变
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（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩 、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓 解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟 转移→主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
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初步检查
• 重视重要体征
• 检查重点 –心血管系统 –呼吸系统 –消化系统