胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
2．自发性气胸
因肺气肿泡或胸膜下大泡破裂、肺结 核、肺脓肿或癌性空洞向胸膜腔穿破，均 可引起自发性气胸。患者可有咳嗽、提重 物、剧烈运动等诱因，但许多是在正常活 动或安静休息时发病。典型表现为患侧突 发胸痛，呈尖锐持续性刺痛或刀割痛，吸 气加剧，多在前胸、腋下部，可放射到肩、 背、上腹部。继之出现呼吸困难，伴有气 胸的体征，气管及心脏可移向健侧。少量 闭合性气胸可无症状，X线检查可确诊。
4．主动脉夹层
多发生于升主动脉，以剧烈胸痛起病，酷似 急性心肌梗死。80%有高血压病史，部分患者有马 凡氏综合征。主动脉夹层分裂突然发生时，85%患 者突感胸痛，在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧 灼痛或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射，随夹层 波及部位及范围疼痛可放射至腰、腹部、下肢、臂 及颈部。本病多发生在50-70岁患者，男女之比为： 3:1.疼痛发作时伴有焦虑不安，大汗淋漓、面色苍 白、心率加快，但血压不低或者增高。体检可以发 现高血压，主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音、 脉压增大，一侧的颈、肱、股动脉搏动减弱或消失 （反应主动脉的分支受压或内膜裂片堵塞其起源）， 可有心包摩擦音、心包积液或胸腔积液的征象。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的临床意义可大可小，起 源于胸壁局部病变的胸痛预后截然 不同。因此，要了解胸痛起病缓急、 疼痛的部位与性质，病程长短，影 响因素以及伴随的症状，注意心、 肺、腹的疾病史，配合细致全面的 体格检查，必要地实验室及特殊检 查，综合分析和判断。
（一）胸壁病变所致的疼痛
胸壁疾病所指的胸痛，其共同 特点是胸痛常固定于病变所在的部位， 局部常有明显压痛；当深呼吸、咳起的典型 发作为突发性胸痛，多在胸骨后或心前区， 少数在剑突下；范围为区域而不是一点，性 质因人而异，多为闷胀、沉重、压榨或窒息 样感。疼痛常放射至左肩及左上肢前内侧， 有时放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴 有消化道症状。疼痛持续时间多为1-5分钟， 很少超过15分钟。
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断文章目录*一、胸痛的鉴别诊断1. 胸痛的鉴别诊断2. 胸痛是什么原因3. 胸痛有哪些表现*二、胸痛如何治疗*三、胸痛如何缓解胸痛的鉴别诊断1、胸痛的鉴别诊断 1.1、诊断胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一,病因复杂,病情的严重程度相差很大。
如延误病情,如AMI、主动脉夹层动脉瘤等,可造成患者死亡。
胸痛症状可以从病史、临床症状、体格检查、简单的化验结果都可以进行鉴别诊断。
1.2、鉴别高危胸痛患者:在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者,包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。
因为这4个疾病,一旦误诊,往往是致命的。
任何胸痛,都必须先排除这些可快速致命的疾病。
2、胸痛是什么原因突然胸口痛有可能是胸部肌肉拉伤引起的,需要及时的配合药物进行治疗,服药期间一定要注意多休息,避免过度劳累,平时应该要注意多喝水,避免进行剧烈的运动,更不能做一些重体力的劳动,日常生活中应该要时刻关注身体的健康情况,并且应该要定期到医院进行身体的检查。
心脏病会导致患者出现胸口疼痛的现象,一般会持续性疼痛,这种疾病如果治疗不及时,会给患者造成非常大的危害,会严重影响到患者的生命健康,如果出现胸口疼痛,最好到医院接受相应的检查,及时的排查身体疾病,可以考虑药物进行治疗,药物可以有效的控制患者病情的发展。
这种症状也有可能是肝脏疾病引起的,肝病患者经常会出现胸口疼痛的症状,肝病是比较常见的疾病,引发这种疾病的原因较为复杂,出现这种情况最好到医院接受相应的检查,平时需要注意合理的调整饮食结构,在饮食方面需要注意少吃刺激性的食物,乙肝或者肝炎都有可能会引起胸部疼痛。
3、胸痛有哪些表现 3.1、胸痛的性质将胸痛的感觉描述出来,如刀割般疼痛、有撕裂感;像被绳子勒住压榨性的疼痛、绞痛,有着明显压迫感或窒息感;如同针扎般疼痛;如同火烧般灼痛等,这些都可描述胸痛的程度与状态。
3.2、胸痛的部位胸部不同位置的疼痛代表着不同的脏器与不同的疾病,如上胸痛、胸口痛、胸壁痛等,以及疼痛是否延伸到其他部位,如疼痛延伸至后背、小腹、颈部、四肢等。
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
14
Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
15
Company name
倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
Company name
ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
21
Company name
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
22
Company name
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
胸痛的鉴别诊断
• 评价：患者能配合呼吸功能锻，能维持正常的呼吸功能，呼吸平 稳。
术后护理诊断和护理措施
• P4、感染：与疾病有关。 • 目标：患者感染减轻，检验结果降至正常。 • 护理措施：
• １．严格无菌操作，及时按医嘱用药。 • ２．帮助患者并指导其咳嗽咳痰，防止肺不张，避免加重感染的情
2、冠心病
往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、 有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。这些危险 因素中除年龄外，具有3个以上，就很容易患冠心病。胸痛可分为 心绞痛及心肌梗塞。由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数 为胸骨后痛，向左肩臂放散，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空 气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓 解后无不适感。如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、 胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓 解，已经无不适感，也应尽快去医院，起码做心电图检查以确定是 否为急性心肌梗塞。临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人，本 来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另 外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，或是像有 人掐脖子的感觉，这些都是心绞痛的症状。
3、肺栓塞
多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、 慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折 、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确 诱因。胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时 出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷 、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等 症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快 等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，肺小动脉 栓塞会转成慢性肺梗死。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛（chest pain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。
对于胸痛患者，最好能找到原因。
【诊断注意事项】（一）病史1.发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。
2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。
3.伴随症状：有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。
4.以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。
5.胸部手术史、外伤史。
6.有无心血管疾病危险因素。
（二）体格检查1.胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
2.有无呼吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。
3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。
（三）其他检查1.心电图、胸部X线。
2.超声心动图。
3.化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。
4.脊柱X线检查，必要时作核磁共振。
5.CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。
6.冠状动脉造影。
7.消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等【鉴别诊断】（一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。
（二）脊柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。
可扩展到远离刺激的部位。
脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。
（三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。
若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。
（四）胸痛伴有咳嗽，而且在咳嗽、深呼吸时加重，表示病变已侵及胸膜，见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。
（五）在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛，应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。
（六）突然剧烈胸痛，除外伤外，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
心绞痛：劳累或情绪激动所诱发的胸前区疼痛，压榨性，持续约5-15分钟，最长不超过半小时，休息或含服硝酸甘油可缓解，发作时心电图有ST段压低或T波倒置，缓解后心电图恢复正常，心肌酶正常，冠脉造影可明确。
心肌梗死：与心绞痛的发作部位一致，可无诱因，但程度更加剧烈，有濒死感，持续时间半小时以上，硝酸甘油作用较差，有心肌酶标志物升高及动态的心电图变化（包括Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒致），冠脉造影可明确。
急性心包炎：剧烈而持久的心前区疼痛，撕裂样，有早期发热及心包摩擦音，心电图除avR导联外均有ST弓背向下抬高，无异常Q波。
急性肺栓塞：有胸痛、咳血、呼吸困难及晕厥。
右心负荷增加，心电图可见SⅠQⅢT Ⅲ，D-D二聚体升高，肺动脉强化CT可鉴别。
主动脉夹层：胸痛剧烈，成持续性，两侧上肢血压可有明显差别，多有高血压病史，多无心肌酶升高，主动脉强化CT可鉴别。
急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、反流性食管炎等，可有上腹部甚至胸部疼痛，查心电图、心肌酶、生化及腹部B超或CT可鉴别。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断
性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
第28页
食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第11页
必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
第12页
不稳定心绞痛
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
胸痛的鉴别诊断
一个胸痛4～6h的患者，如果心肌损伤标志物和心电图基本正常，则基本不担心心梗。
7. 高危胸痛 – 肺栓塞
胸痛：类似于AMI，但：
①
多伴呼吸困难，咯血少见，除非是大面积栓塞；
②
③
多伴血氧饱和度下降，心脏彩超肺动脉高压征象；
老年患者，注意有无卧床病史和下肢水肿，尤其是不对称 水肿。
心电图：注意识别SⅠQⅢTⅢ ，非组合导联的一致性改变； 心肌损伤标志物：多正常，或CK-MB正常，肌钙蛋白轻微
患者年龄、性别； 胸痛特点：疼痛部位、性质、持续时间、诱因和缓解方式？ 体格检查：
辅助检查：必查：心电图和胸片；必要时心脏超声、胸部CT （胸部血管CT、肺动脉CT和冠脉CT）和MRI等；
实验室检查：
①
胸痛五项：肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB、NT-proBNP和 D2聚体；
血常规、凝血功能等、
心电图：多无改变； 心肌损伤标志物：多正常。 尽快行胸部X线检查。
我院胸痛中心的成立，需要大家共
同努力！！
背部脊柱部位痛不? -- 痛，则为主动脉夹层可能性大；少数夹层合并AMI。 伴CK-MB、cTnT升高么？
-- 非老年患者，轻微升高，考虑心梗，回旋支可能性大；
-- 老年患者，多支血管病变可能性大。
心电图SⅠQⅢTⅢ，心脏彩超提示肺动脉高压？
-- 警惕肺栓塞，查D2聚体和肺血管CT。
体型瘦弱者，注意体格检查，一侧呼吸音消失 -- 警惕气胸，行胸部X线检查。
②
5. 高危胸痛 - 急性冠脉综合征
ACS分型
STEMI 2）心电图改变； 3）心肌损伤标志物（非必须条件）； ---- 任意两点。 NSTEMI 1）胸痛，非持续性、阵发性、反复发作； 2）心电图改变：ST段压低、或T波改变； 3）心肌损标志：可能轻微升高。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胸痛的鉴别诊断
一、心血管系统疾病
1、冠心病、心绞痛
由于高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、炎症、精神高度紧张等原因可造成供应心脏本身血液的冠状动脉粥样硬化，至使冠状动脉管腔狭窄，心肌的氧气供需不平衡，因无氧代谢产生的乳酸等代谢产物，刺激血管的神经末梢，产生疼痛。
疼痛部位一般位于胸骨后、心前区或心口窝，疼痛性质为压痛、闷痛、隐痛、痛等，疼痛程度轻重不一，轻者仅稍感疼痛，重者疼痛难忍，放射部位为背部，左上肢内侧、颈部、牙齿等处，持续时间为1-30分钟不等，诱因为劳累，饱餐、运动、情绪激动等。
经休息或口服（舌下含）硝酸甘油等硝酸酯类药物能迅速缓解，也有的病人用硝酸甘油等效果不好。
发作时做心电图有的ST段下降，有的ST段升高，少部分病人心电图正常，需做运动平板试验或冠状动脉造影才能进一步明确诊断。
初发劳累，进行性劳累和变异型心绞痛统称为不稳定性心绞痛或叫梗塞前状态，如果未得到适当休息和有效治疗，病情非常容易发展或导致急性心肌梗塞。
多年来，各大医院均为此部分病人开通了绿色通道，一旦确诊或高度怀疑上述三种心绞痛，则立即收入病房治疗。
中医将本病称作胸痹，早在内经中就有上述，如“心病者、胸中痛、胁下痛、背肩胛疼痛，两臂内痛”心口窝处疼痛者叫作胃脘痛，古代中医有心胃同治之说，限于当时科学技术尚不够发达，故不能完全将此二种病区别开来。
现代病人也将二病混淆。
常因此耽误病情。
2、急性心肌梗死
绝大部分病人是因冠状动脉粥样硬化发展到严重阶段，冠状动脉狭窄十分明显，粥样硬化斑块不稳定，发生破裂，血栓形成，将某一个血管分支堵塞引起急性心梗，是一种急危重症。
心梗时的表现为疼痛部位和心绞痛相似，但疼痛程度较重，时间较长，超过半小时，硝酸甘油效果欠佳，有的病人疼痛时大汗淋漓，有的伴有恶心、呕吐，常有部分病人误以为是胃痛，不及时治疗，延误病情，死亡率为9-10%。
心电图显示发病后早期可有ST段抬高，6小时后部分病人ST段降时，少数病人早期可无心电图改变，另外检查心肌酶可升高。
经过中西医结合治疗大大降低了心源性休克，心力衰竭、心律失常等急性心梗危重并发症。
3、急性非特异性心包炎：
急性心包炎为心包和壁层的急性炎症，非特异性心包炎的病因不十分清楚，病毒感染及感染后发生过敏反应可能是病因之一。
一般多见于青壮年，男性多于女性，起病前常有上呼吸感染，60%病人起病及骤，最突出症状为心前区胸骨后疼痛，常极为剧烈如刀割，牙根、闷痛，咳嗽，呼吸时加剧，疼痛持续几天，伴有发热、心包磨杂音，心包渗透液。
心电图早期可有ST段抬高，本病能自行痊愈，只能对症治疗。
无特殊疗法。
另外，结核性、风湿性、肿瘤性、系统性红斑狼疮性心包炎均可有胸痛发作。
4、动脉夹层动脉瘤
最常见的病因是高血压病，急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿，也称为主动脉夹层动脉瘤，可引起剧烈胸痛，休克和本身症状，若血肿继续扩大，可使动脉壁外膜破裂而引起大出血，以至死亡。
急性主动脉夹层动脉瘤内膜破裂或外膜穿孔一般发生在24-48小时内。
亚急性型发病后生存数天到数周。
慢性型发病后生存大约6周以上，可因主动脉夹层的远端再破入内膜形
成双通道主动脉搏而症状缓解，非因夹层血肿内血液或纤维他而再行愈合。
胸痛为本病开始时最常见的症状，见于85%的患者。
疼痛剧烈。
为持续性撕裂样或疼痛。
部位多数在前胸部靠近胸骨并扩展到背部，特别是两肩胛间区域，沿着夹层的方向可到头部、腹部或下肢。
绝大部分需要手术治疗。
二、肺脏疾病：
1、闫发性气胸
无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气，男女之比为5：1，多见于20-30岁青壮年，常由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破，胸膜粘连带撕裂等原因引起。
胸膜下气肿泡可为先天性，也可为继发性。
前者常见于肺炎，见于胸部X线检查无明显疾病的瘦长男性，胀大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性，以至在咳嗽或肺内压增高时破裂（如突然用力，排便或打喷等，剧烈动作使气管内压力突然增高所致）。
分闭合性，开放性和张力性三种，
气胸的典型症状为突发胸痛，继有胸闷或呼吸困难，刺激性咳嗽，张力性气胸时有气促，窒息感，烦燥不安，紫绀、出汗、休克等，X线检查可确诊。
2、肺栓塞
病因都由于外来血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍所致临床和病理综合征。
发生肺出血或坏死者称为肺梗塞。
血栓主要来自下肢深静脉血栓；51-71%下肢深静脉血栓形成的患者，可能发生肺栓塞。
下肢血栓静脉炎、静脉曲张、房颤伴心衰形成血栓，长期卧床病人，怀孕妇女均为危险因素。
症状：可有胸痛，气短、咳血、呼吸困难、紫绀、晕厥、多汗、甚至猝死，症状和栓塞面积大小有关。
建议去医院检查治疗。
心要时溶栓或相关抢救，近年来肺栓塞发病率明显增多，误诊率也较高，应提高警惕。
3、肺炎：细菌或病毒感染，有发热、咳嗽、咯痰、胸痛、胸透或胸片即可明确诊断。
4、肺癌：肿瘤侵犯胸壁可引起持续性和进行性胸痛，胸片或胸部CT可确诊。
三、胸膜疾病：
胸膜炎：国内结核性者多见，病初起时胸痛，咳嗽和深呼吸时加剧，待胸腔积液较多时胸痛即消失，可伴有发热盗汗消瘦、食欲不振等症状，胸透或胸部B超即可诊断，要及时抽液，防止粘连或包裹，遵医嘱，坚持服够疗程抗结核药物。
癌性胸水可找到癌细胞并行抗癌治疗。
四、胸壁疾病：
1、肋软骨炎：多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或持续性急痛，局部可见轻微隆起并有压痛。
此病为非细菌性炎症，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。
2、胸壁神经病变：
由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。
疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛，肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。
带状疱疹肋间出现多个疱疹，并可融合成片。
五、消化系统疾病：
胃食管反流病是胃和十二指肠分泌物（胃酸，胃旦白酶、胆汁、胰液）反流到食管引起的症状和组织损害。
主要表现为烧心、泛酸、胸骨后烧灼感，胸痛，位于胸部正常，向肩部放射，并放射到上臂内侧，很象心绞痛样胸痛，主要由于反流
物对食管粘膜形成刺激，引起食管炎症而痛。
本病原因很多，常因情感因素，食欲因素诱发，病情反复长期存在，可造成食管粘膜鳞状上皮增生，或化生为柱状上皮，也可能发生癌变。
中医学将本病命名为“ 嘈杂”、“反酸”、“梅核气”、“胃脘痛”等病，中医积累了大量临床经验，可以整体调整，疗效不错。