胸痛诊断与鉴别诊断
胸痛鉴别诊断及处理培训课件
胸痛总论
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胸痛鉴别诊断及处理
心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌 梗死的重要手段 D2二聚体：急性肺栓塞 血气分析 胸部X线 B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变 心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准
必要的体格检查和辅助检查
胸痛总论
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胸痛鉴别诊断及处理
胸痛总论
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胸痛鉴别诊断及处理
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
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胸痛鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛 主要病因大体上包括以下几个方面:
Vulnerable Plaque（易损斑块） with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂
急性冠脉综合症
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胸痛鉴别诊断及处理
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
ACS的院前处理
急性冠脉综合症
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胸痛鉴别诊断及处理
处理原则
胸痛总论
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件
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是否由胸外疾病引起的？
腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿 和肝胆疾病可引起右侧胸痛。 通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查 不难鉴别
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胸壁疾病还是胸腔内疾病？
胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨 骼关节病变
这些患者中约5～40% 的患者存在心肌梗死 其他
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警惕不典型胸痛 ！
胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全 一致；
老年患者突然发生原因不明的休克、严重心 律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；
老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气 短、疲乏；
突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或 牙痛。
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流行病学情况
漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断
者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以
每年约有65万新发病例。
高病死率 ☞ 病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给 予适当治疗，病死率可减少至8%。
高误诊率 ☞ 由于临床医师对其认识不足及其临床表
胸痛的诊断及鉴别诊断
1、肺、胸膜和纵隔疾病
（4）.结核性胸膜炎：起病略缓，有低热、盗 汗、消瘦等全身症状，伴咳嗽、咳痰、夜初 起时胸痛，咳嗽，在深呼吸时加剧，但胸液 量较多时，胸痛即消失，应做诊断性胸穿抽 液检查。
1、肺、胸膜和纵隔疾病
（5）.急性纵隔炎：多见于各种原因引起的食 管损伤，如异物、内窥镜检查后等，以及邻 近器官感染的蔓延或血源性感染（败血症）。 呈胸骨后去剧痛，向肩及肩胛骨区放射，伴 咽下困难，吞咽食物时加剧。伴高热，寒战 和血白细胞计数增高，X线检查见纵隔阴影增 宽或伴有纵隔气肿。
• • • •
4.胸痛的性质
• • • • • •
带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍； 心绞痛—压榨性有重压窒息感； 心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感； 干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛； 夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛； 肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸 困难发绀；
5.胸痛的轻重及持续时间
• 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性； • 炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；
诊断特点
1、肺、胸膜和纵隔疾病： 胸痛的特点为部位较局限，但可沿神经分布 向肩或上腹部传导，深呼吸或体位改变时疼 痛加剧，常伴咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状， 胸部X线检查可发现肺、胸膜病变。
1、肺、胸膜和纵隔疾病
（1）.支气管肺癌：多见于中老年以上患者， 尤其长期大量吸烟者，起病较缓慢，伴刺激 性咳嗽，甚至痰中带血，应做胸部X线检查、 痰液细胞学检查。肿瘤侵犯胸壁可引起持续 性和进行性胸痛，往往难以忍受。纤维支气 管镜检查对中央型肺癌能做出早期诊断，经 纤维支气管镜做肺活检对周围型肺癌的诊断 亦有很大帮助。对胸膜肿瘤可以做胸膜穿刺 活检，伴胸积液者应做胸穿抽液及胸液细胞 学检查。
胸痛的诊断及鉴别诊断ppt课件
小结
引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断
带来了很大的困难。需要我们知识全面、
头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理， 为患者解除痛苦。 在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确 的发现可能导致严重临床后果的高危胸痛， 主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首 要的任务。
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6.急性心包炎 7.带状疱疹 8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸
痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现
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循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
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早期快速诊断的临床思路
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血 症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情 况，控制好坏；
肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期 卧床等；
急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官 疾病病史。
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体格检查
急性胸痛的第一步检查，应该针对一 些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺 栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心 包炎或其他非心源性疾病。
主； 典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨
痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；
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胸痛的诊断与鉴别诊断
放射性疼痛
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前 臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
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Company name
常见几种高危胸痛的特点
胸痛的常见病因 心血管源性
1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛， 急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变， 心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病， X综合征等。 2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。
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非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 ： 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜 肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 2.消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性 溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿， 脾梗 死，胆结石，胆囊炎等。
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 • 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
胸 痛
• 组织内所产生的 化学物质 各种化学物质或 组织张力
K+、H+、组 胺 缓激肽和5-羟色胺
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胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛（chest pain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。对于胸痛患者，最好能找到原因。
【诊断注意事项】
（一）病史
1.发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。
2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。
3.伴随症状：有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。
4.以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。
5.胸部手术史、外伤史。
6.有无心血管疾病危险因素。
（二）体格检查
1.胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
2.有无呼吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。
3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。
（三）其他检查
1.心电图、胸部X线。
2.超声心动图。
3.化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。
4.脊柱X线检查，必要时作核磁共振。
5.CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。
6.冠状动脉造影。
7.消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等
【鉴别诊断】
（一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。
（二）脊柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。可扩展到远离刺激的部位。脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。
（三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。
鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理PPT课件
性别 病史 体格检查 实验室检查
第一印象
询问病史应该注意
起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 有无外伤，诱发、加重及缓解的因素
胸痛的部位、性质
伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、
呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进 行性消瘦等
检查的选择
检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我
（2）非ST段抬高心梗
特别强调，UAP及NSTEMI病人不应使用溶栓 剂。因为其血栓陈旧或新旧混合，以血小板为 主，故溶栓效果差；相反，溶栓剂可激活血小 板，并因溶解少量纤维蛋白使创面暴露，致使 斑块更不稳定，并引起斑块内出血。
7. ST段抬高的ACS的救治
（1） 概念： STEACS是由于冠脉粥样斑块破裂， 致血栓形成阻塞冠脉，治疗目的是尽早开通冠 脉血流，防止梗死扩大，挽救濒死心肌，预防
低危
初发、恶化性劳力性
心绞痛，无静息时发作 ≤1mm 中危 1.一个月内出现的静息 心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 ＞1mm 高危 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛 ＞1mm
＜20min
(-)or ±
＞20min
（++）
非ST段抬高心梗危险度分层
对于SBP＜90mmHg，心率＜50次
/min，右室梗塞者避免使用硝甘。
胸痛的诊断与鉴别诊断
（二）、胸腔脏器疾病
1、心血管系统疾病： ① 冠状动脉与心肌疾病：心绞痛 急性心肌梗死 冠 状动脉瘤 肥厚性心肌病
② 心瓣膜病：二尖瓣膜病 主动脉瓣膜病 二尖瓣脱垂 ③ 急性心包炎 ④ 先天性心血管病 ⑤ 胸主动脉瘤：主动脉瘤 主动脉疾病 夹层主动脉瘤 ⑥ 肺动脉疾病：肺拴塞 肺动脉高压症 肺动脉瘤 ⑦ 心脏神经官能症 2、呼吸系统疾病 ① 胸膜疾病：胸膜炎 胸膜肿瘤 自发性气胸 血胸 血气胸 ② 气管及支气管疾病：支气管炎 支气管瘤 肺部疾病 3、 食管疾病 4、 胸腺疾病 5、 纵隔疾病：纵隔炎 纵隔肿瘤 纵隔气肿
（1）心绞痛
心肌缺血所致的胸部不适通常是一种感官上的不适如胸 闷或压榨感，可能有烧灼感和酸痛等。一些患者否认疼 痛，但可能表现为呼吸困难或模糊的焦虑感。
心绞痛的位置通常位于胸骨后，大多数患者不是位于任 何一个小区域，不适可放射到颈部、下颌、牙齿、双臂 或肩部，反射痛可作为仅有的症状。偶尔表现为上腹部 疼痛，少数患者放射到脐下或背部。
3、 胸痛的程度与疾病的严重性Fra Baidu bibliotek
胸痛的程度，通常不表明其对生命危险的程度。 不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并 不一致，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛， 而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年 人或糖尿病患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度 乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要 表现。
急性胸痛的鉴别诊断和处理
急性胸痛的鉴别诊断和处理
胸痛的定义
胸痛可以被描述为一种在胸部或胸壁感到的不适、疼痛或压迫感，通常是由心脏或肺部疾病引起的。胸痛可以是轻微的，也可以是严重的，甚至威胁生命。
胸痛的原因
胸痛可以被归类为心源性与非心源性两种。
心源性胸痛
心源性胸痛指的是由于心脏疾病引起的胸痛，如下：
1.冠心病：由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血或心肌梗死而导致的
胸痛；
2.心肌炎：由于心肌炎症引起的胸痛；
3.心包炎：由于心包炎症引起的胸痛；
4.主动脉夹层：由于主动脉壁发生皮膜裂解形成假腔，血液进入假腔造
成主动脉夹层而导致的胸痛。
非心源性胸痛
非心源性胸痛指的是由于其他疾病引起的胸痛，如下：
1.肺炎：因为肺炎引起的肺部感染、炎症、肿胀等原因导致的胸痛；
2.肺栓塞：因为肺栓塞引起的肺动脉阻塞、肺组织缺氧、心肺功能失调
等原因导致的胸痛；
3.肺癌：因为肺癌生长压迫周围器官、肺血运不畅等原因引起的胸痛；
4.食管炎：由于食管炎症引起的胸骨后疼痛；
5.胃食管反流：由于胃食管反流引起的胸骨后灼热感或疼痛。
急性胸痛的鉴别诊断和处理
当病人出现急性胸痛时，需要进行以下步骤进行鉴别诊断和处理：
1.患者护理：保持患者安静，调整姿势，让患者坐立呼吸，放松肩颈和
躯干；
2.心电图：应立即进行心电图检查，观察是否出现心肌缺血、急性心肌
梗死或心律失常等症状；
3.血液检查：可以通过血液检查来发现心肌梗死和其他疾病的征兆；
4.图像学检查：可以使用超声、CT、MRI等图像学检查方法，以确定
是否存在心包、肺、食管、胃等病变；
5.冠状动脉造影：在无法明确诊断的情况下，可以进行冠状动脉造影以
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或 剑突下
放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直 达无名指及小指
亦可放射到颈、咽、下颌及乳突 疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、
锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐 惧，迫使患者立即停止活动
主动脉夹层
本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和 动脉粥样硬化病史。
病例1
吴男性，年龄44岁，胸部剧烈疼痛2小时。查体血压 155/90mmHg，肺（-），心(-)，上腹部剑突下有压 痛。心电图V1-V3ST段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段 下斜型压低0.2-0.3mv。既往高血压病史3年，平素 血压控制不理想，最高达180/100 mmHg。否认结 核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左 锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。
突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放 射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、 臂及颈部，极为剧烈
疼痛的高峰一般早于急性心梗
硝酸甘油、镇痛药等常无效
虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度 下降，但在24～48小时内又复上升至很高
可伴有其他系统的表现（三大症群）
有关脏器供血不足 夹层形成的压迫症状 夹层向外膜破裂穿孔
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。
肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。
胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。
肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。
肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。
以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。
急诊胸痛的鉴别诊
Quality of Chest Pain 胸痛的性质
心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感 或窒息感。 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感
Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状
胸痛诊断-体征（1）
新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣 膜功能不全 长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、 心脏瓣膜疾病 双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层 心包摩擦音-心包炎 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心 包炎
胸痛诊断-体征（2）
肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走 行方向分布的皮疹-带状疱疹
急诊胸痛的鉴别诊断
2014-7-30 徐杰
胸 痛 的 常 见 病 因
完善的胸痛鉴别诊断-由表至里
浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、 肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤… 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓 塞… 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉 瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、 反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌… 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞…
胸痛鉴别诊断
2.颈椎病
低位（6-7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼 痛
由于胸痛局限在胸骨下部或心前区，并可放射至腋部、肩部、手臂内侧、 颈部或下颌部，伴有面色苍白、出汗、窒息感，类似心绞痛，故也称“颈 椎病性冠心综合征”或“颈源假性心绞痛”
痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放
时疼痛加重
散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢
纵膈病变时，胸痛常位于胸骨后和心 前区，也可以放射到颈部、上臂甚至 背部
肺尖部肺癌以肩部、腋下痛为主，向 上肢内侧放射
食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后
疼痛性质
带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难 忍
与真性心绞痛相区别：疼痛与某种姿势有关，如弯腰、转身或蹲着时间 过长等；咳嗽、打喷嚏、深呼吸或大便用力可使疼痛加重；疼痛于卧床 休息数小时后发生，往往使患者从睡眠中惊醒；压迫下颈椎和上胸椎可 引起同样的疼痛；疼痛持续十几分钟至几小时，一般不伴有冠状动脉供 血不足，无缺血的心电图改变，用硝酸甘油治疗无效；颈椎X线检查显 示低位颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变；应用颈圈作颈部固定可有良 好的治疗效果
3.脊神经根痛
感染、中毒、神经根受牵拉等原因均可引起胸段神经根痛 疼痛性质为刺痛或锐痛 可放射至肩部、侧胸及前胸 弯腰、举臂及转身均可使疼痛加重 脊椎X线检查、MRI及脊柱造影有助于诊断
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胸痛诊断与鉴别诊断
胸痛就是常见症状,可以由多种疾病引起;急性胸痛可以就是一些致命疾病的主要临床表现之一,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析,应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变,如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进一步作病变的定位(哪个脏器)定性与病因的诊断。
鉴别主要根据以下几个方面加以区别:
一、病史
疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛与急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。
二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌与纵隔肿瘤可能胸部隐痛与闷痛心绞痛与心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎与膈疝呈灼痛或灼热感。
三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。
四、伴随症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。
五、其她有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。
六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。
七、实验室检查、血常规就是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死
的诊断。
八、器械检查、胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断。如心电图检查有助于心绞痛与急性心肌梗死的诊断。超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义。
肯定瓣膜病诊断胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位常规X线检查可显示计多胸部病变的影像作为病变的诊断依据如肺炎肺结核肺梗死肺癌胸膜病变气胸等CT检查具有很高的分辨率诊断准备性与敏感性甚高CT就是横断面显示胸部断面图像对纵隔旁横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好常能区别血管脂肪水及各种软组织密度的病变;常用于纵隔病变肺门增大的鉴别肺内微小病灶及胸膜病变MRI检查具有能冠状面与矢状面断层成像并对纵隔内软组织分辩率更高等优点能直接维甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示与定位;但CTMRI检查在胸部病变不宜作为首选只能作为进步检查的办法放射性核素扫描对肺梗死肺内占位病变心肌梗死的诊断有帮助心导管检查对于先天性与某些后天性心血管疾病诊断有特别价值对肺部疾病的诊断亦有意义纤维支气管镜可深入到面与亚段支气管可在直视下做活检与刷检做活组织病理检查支气管肺泡灌洗液作微生物学细胞学免疫学分子生物学检查对肺疾病的病因与病理诊断很有帮助胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断气胸的分类及冶疗。
常见疾病的鉴别诊断:
一、胸壁病变
带状疱疹由水痘疱疹病毒所引起发病率与严重性随年龄而增加最常累及肋间神经发疹前数天常有轻度发热乏力局部淋巴结肿瘤神经痛或皮肤感觉过敏;典型表现成簇水泡沿体表侧的皮肤周围神经呈带状分布各簇水泡群间的皮肤政党数日后水泡干涸结痂;神经痛为本病特征之疼痛程度不等儿童较轻老年患者则常剧烈甚至难以忍受当皮损完全消退后后遗神经痛有时可持续数月或更久本病病程般为周左愈后极少复发。
痛性肥胖症本病病因不明多见于~岁女性表现为肥胖皮下出现多数痛性脂肪结节当皮下脂肪结节出现与增大时则有疼痛与麻木疼痛从压痛到自发性剧痛发作;同时伴有衰弱出汗减少与感情淡漠等神经精神症状最常见于胸部与臀部也可发与于身体其她部位而面与手足不受侵犯。
流行性胸痛本病就是由于柯萨奇B组病毒感染所致通过胃肠道或飞沫传染多发生于夏秋季呈散发或小流行任何年龄均可罹病多见青少年及儿童突然发生的胸腥部肌肉疼痛就是本病最突出的症状疼痛轻重不严重者剧痛难忍随呼吸活动加剧;伴有发烧头痛全身不适咽痛咳嗽呼吸困难恶心呕吐等休格检查:罹患肌肉有压痛呼吸运动受限制血常规血沉正常确诊须从咽拭子与类便中分离出病毒或恢复期血清中与抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高预后良好。
二、骨源性疼痛
肋软骨炎就是较常见的胸部疾病病因尚不清多见于青壮年女性略多为肋软骨单个或
多个隆起疼痛局部压痛多侵犯第~肋软骨咳嗽深呼吸以及同侧上肢活动时可使疼痛加剧局部皮肤无红肿胸部X线检查无异常发现病程线~周。
颈椎病由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛有时疼痛部位在胸骨下部或心前区可放射至腑部肩部上肢与手的内侧与外侧颇似心绞痛但疼痛为持续性含服硝酸甘油无效心电图吉尔吉斯心肌缺血改变X线示颈椎骨质增生椎间隙变窄等改变以资鉴别。
骨肿瘤原发性与继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜可引起疼痛局部压痛及病理性骨折骨髓象改变及X线检查可确诊如急性白血病胸骨下端常有局限性压痛点这就是由于白血病细胞浸润所致多发性骨髓瘤由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生造成骨质疏松与局限性骨质破坏引起骨痛;常见部位为骶部肋骨锁骨下胸椎上腰段等。
三、神经源性疼痛
肋间神经炎感染毒素机械损伤等原因均可引起肋间神经炎而导致胸痛其特点为疼痛沿肋间神经支配区分布性质为刺痛或灼痛局部有压痛以脊柱旁腑中线及胸骨旁为显著。
脊神经后根痛脊神经后根可因感染中毒骨质增生或肿瘤压迫与受牵拉而引起神经痛常呈刺痛或锐痛放射于肩部前胸及侧胸弯腰举臂及身体扭转均可使疼痛加重脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。
肋间神经瘤原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可引起肋间神经痛性质为持续性痛局部检查可发现肿块存在病理检查可发现瘤细胞而确诊。
四、呼吸系统疾病
肺栓塞与肺梗死肺栓塞主要为来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程;肺栓塞后肺组织缺血坏死称肺梗死临床表现取决于栓子的大小多少所致的肺栓塞范围与发作的急缓程度以及栓塞前的心肺状况故其临床表现有很大的差异常见症状呼吸困难咳嗽咯血胸闷胸痛冷汗晕劂恶心呕吐与焦虑等呼吸困难呈浅而快胸痛多为钝痛有时为胸骨后痛多与肺动脉高压与冠状动脉供血不足有关胸膜痛就是由于栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症所致常与呼吸有关冷汗晕厥多由巨大栓塞所致后者为时短暂与脑供血不足有关咯血提示有肺梗死与充血性肺不张巨大肺梗死可导致休克甚至猝死查体可发现呼吸急促心率增快发绀肺部湿啰音肺动脉瓣区第音亢进甚至急性右心衰竭表现实验室检查:血沉增快乳酸脱氢酶>U谷草氨基转移酶与肌酸磷酸激酶正常血胆红素与纤维蛋白原降解产物(FDP)增高PAO<、KPA心电图与心电向量图有右心受累的表现胸部X线表现肺部楔形或斑片状阴影盘状肺不张侧膈肌抬高肺动脉增粗与局限性肺纹理减少;肺动脉造影就是诊断肺栓寒最特异的方法如肺血管腔内有充盈缺损或肺动脉有截断现象可确诊肺栓寒肺通气/灌注扫描VN/QO型可诊断为肺栓塞。
肺部炎症凡各种原因所致肺炎肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜均可引起胸痛如肺炎(细菌性病毒性放射性等)肺真菌病肺结核肺脓肿肺寄生虫病等由于此类疾病感染斑片状阴影鉴别容易CT与MRI对肺炎的诊断更清楚有利于发现很小的早期含气小空洞即可诊断为肺