胸痛诊断与鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
胸痛的诊断与鉴别诊断-417-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-417-胸痛的诊断与鉴别诊断备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)胸痛症状解析1、门诊患者因胸痛来诊，最常见的病因是（）A、心血管疾病B、肺部疾病C、心理疾病D、骨骼肌肉疾病[正确答案]E、胃肠疾病2、关于胸痛，下列描述错误的是（）A、心绞痛位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧B、食管病变胸痛位于胸骨后，吞咽时加重C、自发性气胸胸痛于呼吸、咳嗽时加剧D、急性胸膜炎多为双侧胸痛[正确答案]E、肺炎胸痛常伴发热3、以下哪种疾病导致的胸痛有体表压痛（）A、稳定性心绞痛B、非缺血性心源性胸痛C、呼吸系统疾病D、心理-精神性疾病E、胸壁疾病[正确答案]4、以下哪种疾病导致的胸痛服用硝酸甘油可缓解（）A、稳定性心绞痛[正确答案]B、非缺血性心源性胸痛C、呼吸系统疾病D、心理-精神性疾病E、胸壁疾病5、通过动作识别冠心病，以下哪种动作提示束带感（）A、紧握拳，似乎要把疼痛抓住B、手掌平置于胸口C、双手从胸口向两侧抓[正确答案]D、握拳猛力捶打胸口E、手掌来回摩擦胸口6、通过动作识别冠心病，以下哪种动作提示压榨感（）A、紧握拳，似乎要把疼痛抓住B、手掌平置于胸口[正确答案]C、双手从胸口向两侧抓D、握拳猛力捶打胸口E、手掌来回摩擦胸口7、急诊患者因胸痛来诊，最常见的病因是（）A、心血管疾病[正确答案]B、肺部疾病C、心理疾病D、骨骼肌肉疾病E、胃肠疾病(二)急诊冠脉综合征中的胸痛实例1、急诊胸痛患者GRACE评分106分，死亡风险属于（）A、极低危B、低危[正确答案]C、中危D、高危E、极高危2、NSTE-ACS患者胸痛持续不缓解，首次心肌损伤标志物检查结果正常，其后应每隔（）复查一次心肌损伤标志物A、1～2小时B、2～3小时C、3～4小时D、4～6小时[正确答案]E、6～8小时3、根据STEMI临床救治思维导图，确诊STEMI且发病＜12h者，在非PCI医院溶栓治疗成功后，应在（）转院行冠脉造影A、3～24小时[正确答案]B、24～36小时C、36～48小时D、48～60小时E、60～72小时4、CRUSADE评分与GRACE评分的部分评估内容重叠，重叠内容不包括（）A、心率B、收缩压C、肌酐清除率D、充血性心衰征象E、心肌酶水平[正确答案]5、根据STEMI临床救治思维导图，确诊STEMI且发病＜12h者，在非PCI医院如果预计（）无法转运至PCI医院，则应就地溶栓A、30分钟内B、60分钟内C、90分钟内[正确答案]D、120分钟内E、150分钟内6、急诊胸痛患者GRACE评分112分，死亡风险属于（）A、极低危B、低危C、中危[正确答案]D、高危E、极高危7、NSTE-ACS患者胸痛持续不缓解，首次心电图检查结果正常，其后应每隔（）复查一次心电图A、3～5分钟B、5～10分钟[正确答案]C、10～15分钟D、15～20分钟E、20～30分钟(三)肺栓塞与主动脉夹层中的胸痛实例1、主动脉夹层DeBakey分型，病变同时累及升主动脉和降主动脉属于（）A、Ⅰ型[正确答案]B、Ⅱ型C、Ⅲ型D、Ⅳ型E、Ⅴ型2、确诊主动脉夹层最可靠、安全的首选方法是（）A、心电图B、DSAC、选择性动脉造影D、经胸超声心动图E、MRI或CT[正确答案]3、主动脉夹层累及（）可出现头晕、嗜睡、失眠、定向力障碍、肢体瘫痪等表现A、心包B、无名动脉或颈总动脉[正确答案]C、主动脉根部D、锁骨下动脉E、腹主动脉4、主动脉夹层累及（）可出现脉搏短绌、双侧收缩压和(或)脉搏不对称A、心包B、无名动脉或颈总动脉C、主动脉根部D、锁骨下动脉[正确答案]E、腹主动脉5、主动脉夹层累及（）可出现贝氏三联征A、心包[正确答案]B、无名动脉或颈总动脉C、主动脉根部D、锁骨下动脉E、腹主动脉6、主动脉夹层最常见的临床表现是（）A、突发剧烈胸痛[正确答案]B、休克C、头痛D、昏迷E、无脉症7、主动脉夹层DeBakey分型，病变仅累及升主动脉属于（）A、Ⅰ型B、Ⅱ型[正确答案]C、Ⅲ型D、Ⅳ型E、Ⅴ型(四)其他胸痛实例1、以下哪项不属于小血管血管炎（）A、肉芽肿性多血管炎B、过敏性紫癜C、超敏反应性血管炎D、继发于结蹄组织病的血管炎E、结节性多动脉炎[正确答案]2、川崎病属于（）A、巨血管血管炎B、大血管血管炎C、中血管血管炎[正确答案]D、小血管血管炎E、微血管血管炎3、以下哪项属于非动脉粥样硬化性冠脉病变（）A、冠脉痉挛B、自发性夹层C、心肌桥D、川崎病E、以上均包括[正确答案]4、冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是（）A、疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同[正确答案]B、疼痛的部位不同C、疼痛性质不同D、疼痛的放射部位不同E、疼痛时是否伴发恶心5、下列各疾病的胸痛性质，哪项是错误的（）A、带状疱疹呈刀割样痛或灼痛B、食管炎为烧灼痛C、心绞痛为针刺样痛[正确答案]D、纤维素性胸膜炎常呈尖锐刺痛E、肺癌常为胸部闷痛6、胸痛随呼吸、咳嗽而加重常见于（）A、胸膜炎[正确答案]B、带状疱疹C、心绞痛D、心肌梗死E、反流性食管炎7、关于急性主动脉综合征（AAS），叙述错误的是（）A、又称急性胸痛综合征B、是一组有相似临床症状的同质性疾病[正确答案]C、主动脉夹层分离属于AASD、主动脉壁内血肿属于AASE、穿透性粥样硬化性主动脉溃疡属于AAS(五)胸痛相关辅助检查解析1、急性心肌梗死CK-MB开始升高的时间是（）A、2hB、4hC、6h[正确答案]D、8hE、10h2、急性心肌梗死CK-MB的达峰时间是（）A、2~4小时B、4~8小时C、8~18小时D、18~24小时[正确答案]E、24~36小时3、男，60岁，近1个月来每天午睡或夜间2点发生胸骨后压迫性疼痛，每次持续20分钟，含服硝酸甘油5分钟缓解，临床诊断变异性心绞痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
15经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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Company name
胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤 • 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 • 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
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Company name
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、M RI
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Company name
确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，Tn T与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
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Company name
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。
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Company name
病
│ │ └非胸腔脏器疾病┤
┌─皮肤肌肉神经疾 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ ─骨骼及关节疾病 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 Company name
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胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖 瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合 征等；
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
心绞痛：劳累或情绪激动所诱发的胸前区疼痛，压榨性，持续约5-15分钟，最长不超过半小时，休息或含服硝酸甘油可缓解，发作时心电图有ST段压低或T波倒置，缓解后心电图恢复正常，心肌酶正常，冠脉造影可明确。
心肌梗死：与心绞痛的发作部位一致，可无诱因，但程度更加剧烈，有濒死感，持续时间半小时以上，硝酸甘油作用较差，有心肌酶标志物升高及动态的心电图变化（包括Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒致），冠脉造影可明确。
急性心包炎：剧烈而持久的心前区疼痛，撕裂样，有早期发热及心包摩擦音，心电图除avR导联外均有ST弓背向下抬高，无异常Q波。
急性肺栓塞：有胸痛、咳血、呼吸困难及晕厥。
右心负荷增加，心电图可见SⅠQⅢT Ⅲ，D-D二聚体升高，肺动脉强化CT可鉴别。
主动脉夹层：胸痛剧烈，成持续性，两侧上肢血压可有明显差别，多有高血压病史，多无心肌酶升高，主动脉强化CT可鉴别。
急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、反流性食管炎等，可有上腹部甚至胸部疼痛，查心电图、心肌酶、生化及腹部B超或CT可鉴别。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断
性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
第28页
食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第11页
必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
第12页
不稳定心绞痛
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛是一个非常常见的症状，有多种不同的原因。
在医生进行胸痛的诊断时，需要同时考虑许多因素，包括病史、症状、临床表现以及可能的生理状况等等。
本文将介绍一些常见的胸痛疾病及其鉴别诊断的方法。
冠心病冠心病是引起胸痛的最常见疾病之一。
冠心病可以被分为不稳定性心绞痛及急性心肌梗死两种类型。
不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛通常会表现为患者剧烈疼痛，呈阵发性，并且会出现在安静状态下。
不稳定性心绞痛通常是由于冠状动脉狭窄引起的，由于不稳定性心绞痛可能会转化为急性心肌梗死，所以需要尽快的进行鉴别诊断。
一般来说，不稳定性心绞痛的病人会有以下的体验：•突然出现的、持续的剧烈胸痛。
•胸痛会向下或向上传播，持续时间长，并且会出现呼吸急促、呼吸困难、恶心或者出汗等症状。
•一般伴随着血压下降，脉搏加快、体温升高等。
急性心肌梗死急性心肌梗死常常是由于冠状动脉闭塞而引起的，这种情况下，约1/3的病人会表现出非典型症状，但是临床上常见的症状还是剧烈的、持续的胸痛。
急性心肌梗死的临床表现一般包括：•剧烈、持续性胸痛，似乎被夹住，甚至会向上或向下扩散出去，这种情况下伴随嘴唇，指尖等出现青紫色变。
•患者会出现憔悴、面色苍白和沉重的气息。
•呼吸会变得急促，甚至出现窒息感，伴随出汗或者手发冷等症状。
肺栓塞肺栓塞是由于肺动脉内部的血栓引起的。
在临床上，肺栓塞会导致剧烈的胸痛，并呈突如其来的形式。
除此之外，肺栓塞还可能会引起下列症状：•突然出现的剧烈锐痛，似乎被夹住。
•伴随有呼吸急促、呼吸烦恼、脉搏加速、出汗等症状。
•患者会出现面色苍白和沉重的气息。
•在较为严重的肺栓塞病例中，患者可能会出现晕厥或者衰竭等症状。
胸腔积液胸腔积液的出现会导致胸膜炎性疾病，并且会产生剧烈的胸痛等症状。
此外，胸腔积液还会导致其他身体上的症状，例如：•患者会出现呼吸急促和呼吸困难。
•当暴露在寒冷的空气中时，患者可能会出现持续的发热和乏力等症状。
•患者还可能出现咳嗽、咳痰等症状。
胸痛的诊断及鉴别诊断
疼痛性质
相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征 性，比如心脏缺血性胸痛。
1.当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨 感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持是心 肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来 描述他的不适感。 2.而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。
胸膜疾病
急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸 膜都可以引起胸痛。
食管疾病
常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管 炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss 综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠 心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛 缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解， 因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞 痛相混淆。
部位
1.部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心 肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；
2.以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急 性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等； 3.胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺 栓塞、肋间肌炎；
4.肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；
5.局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能 症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。
放射部位
与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸 痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、 左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛 的典型症状，此外也可见于急性心包炎。 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、 急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常 常提示可能为肝胆或是膈下的病变。
胸痛的诊断及鉴别诊断
兰州市第二人民医院
胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20 ％，在三级医院里更是占了20％～30％。急 性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险 性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示 有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主 动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病，其 预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗 越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸 痛。对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊 就会导致严重的甚至是致命的后果。
胸痛的诊断与鉴别诊断
• 急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部 运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏 气时可以减轻 • 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通 气性胸痛则由呼吸过快诱发 • Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐 后发生
[伴随症状]
• 1、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 • 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、 心绞痛 • 3、伴苍白、大汗、血压下降或休克表现： 心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞 • 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺 癌 • 5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎•ຫໍສະໝຸດ 谢 谢胸痛
(chest pain)
胸痛是临床常见症状，主要因 胸部疾病包括胸壁局部、肺脏、心 脏、胸膜等疾病所致。 • 胸痛程度有时与病情轻重并不 一致。
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[病因与发生机制]
胸痛的原因主要为胸部疾病： 1．胸壁疾病： 外伤、炎症、肿瘤。 肋软骨炎、肋骨骨折、 肋间神经炎，带状疱疹
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食管及纵隔病变：胸骨后 • 夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛
• 自发性气胸、和肺梗塞：患侧腋前线与 腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时， 疼痛可放散至同侧肩部。 • 肺癌：持续性一侧胸痛。
• 胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉 夹层、食管疾病以及纵隔疾病 • 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间 神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 • 胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋 间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛 • 局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能 症功能性胸痛，也可结肠脾曲综合征等
处理流程
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• • • 首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人， 应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处 理； 对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； 进行有针对性的辅助检查； 在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针 对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再 通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； 对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多 建议6个小时左右。
胸痛的诊断与鉴别诊断-417-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-417-胸痛的诊断与鉴别
诊断
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)胸痛症状解析
1、门诊患者因胸痛来诊，最常见的病因是（）
A、心血管疾病
B、肺部疾病
C、心理疾病
D、骨骼肌肉疾病[正确答案]
E、胃肠疾病
2、关于胸痛，下列描述错误的是（）
A、心绞痛位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧
B、食管病变胸痛位于胸骨后，吞咽时加重
C、自发性气胸胸痛于呼吸、咳嗽时加剧
D、急性胸膜炎多为双侧胸痛[正确答案]
E、肺炎胸痛常伴发热
3、以下哪种疾病导致的胸痛有体表压痛（）
A、稳定性心绞痛
B、非缺血性心源性胸痛
C、呼吸系统疾病
D、心理-精神性疾病
E、胸壁疾病[正确答案]
4、以下哪种疾病导致的胸痛服用硝酸甘油可缓解（）
A、稳定性心绞痛[正确答案]
B、非缺血性心源性胸痛
C、呼吸系统疾病
D、心理-精神性疾病
E、胸壁疾病。
《胸痛的诊断与鉴别诊断》试卷及答案
《胸痛的诊断与鉴别诊断》业务学习试卷满分100分，80分为合格90分为优秀，如有低于80分重新培训姓名科室总分数一、判断题每题5分 8题共计40分1.胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况（）2.70岁男性，突然胸骨后压榨性疼痛4小时，并向左肩放射，伴多汗恐惧，心电图对确立初步诊断最有价值。
（）3.前间壁心肌梗塞的特征心电图改变反映在II.III.avF导联（）4.心电图区分心肌梗塞和心绞痛最有意义的改变是病理性Q波。
（）5.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者发作时间超过30分钟是提示预后不良最有价值的线索（）6.心绞痛的疼痛性质常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感（）7.急性心肌梗塞最早期心电图改变是ST段抬高呈弓背向上（）8.心肌梗死患者的血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变（）二、选择题每题5分 8题共计40分1.心绞痛发作时最重要的缓解方法是（）A、立即到医院就诊B、立即含服硝酸甘油C、减少饮食摄入量D、吸氧2.心绞痛发作时疼痛持续时间一般为（）A、3-5分钟B、15-20分钟C、30分钟内D、1小时内3.胸部损伤的主要症状是（）A、呼吸困难B、胸痛C、咯血D、休克4.胸部损伤中，最常见的损伤是A、开放性气胸B、闭合性气胸C、张力性气胸D、肋骨骨折5.心肌梗塞后24小时内应避免使用（）A、哌替啶B、吗啡C、洋地黄D、速尿6.疑为心绞痛，以下哪项心电图表现最有意义（）A、ST段下移，T波倒置B、P-R间期延长C、QRS波群增宽D、Q-T延长7.下壁心肌梗塞的特征性心电图改变，反映在（）A、V1-V3导联B、V3-V5导联C、I.avL导联D、II.III.avF导联8.心肌损伤的心电图特征性表现是（）A、T波倒置B、病理性Q波C、ST段弓背抬高D、ST段降低三、简答题每题20分 1题共计20分胸痛的发病机制一、判断题1.√2.√3.X4.√5.X6.√7.X8.√二、选择题BABDC ADC三、简答题内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。
胸痛诊断及鉴别诊断
胸痛诊断与鉴别诊断胸痛是常见病症，可以由多种疾病引起；急性胸痛可以是一些致命疾病的主要临床表现之一，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。
临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析，应首先区别胸痛起源于胸壁或胸脏器病变，如已肯定病变来自胸腔脏器官应进一步作病变的定位〔哪个脏器〕定性与病因的诊断。
鉴别主要根据以下几个方面加以区别：一、病史疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。
二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。
三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度冲动时诱发呈阵发性心股梗死那么常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛那么常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。
四、伴随病症胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎；胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸；胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。
五、其他有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者那么应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症那么以青中年女性夺见。
六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸脏器疾患那么须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤；叩诊鼓音那么考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患那么有相应腹部体征。
胸痛鉴别诊断
胸痛鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，鉴别诊断对于正确治疗和管理非常重要。
本文将介绍胸痛的常见鉴别诊断方法和相关注意事项。
冠心病
症状
- 剧烈的胸痛，可能向左臂、颈部和颌面放射
- 持续数分钟，甚至数小时
- 呼吸困难
- 可伴有恶心、呕吐和出汗
风险因素
- 高血压
- 高血脂
- 吸烟
- 糖尿病
- 肥胖
- 高龄
肺部疾病
症状
- 呼吸困难
- 咳嗽，可能伴有咳痰
- 呼吸音异常（例如喘鸣音）
风险因素
- 吸烟
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）- 支气管哮喘
- 肺部感染
胃食管反流病（GERD）
症状
- 烧心感，疼痛位于胸骨后方- 吞咽困难
- 嗳气、反酸
- 与进食或体位有关
风险因素
- 不健康的饮食惯
- 肥胖
- 妊娠
- 吸烟
胸膜炎
症状
- 剧烈的胸痛，可能加重呼吸- 干咳
- 呼吸困难
- 胸部触痛
风险因素
- 肺部感染
- 胸部外伤
- 胸腔手术
急性胆囊炎
症状
- 胸痛位于右上腹部
- 持续数小时，可能伴有恶心、呕吐
- 可放射至右肩胛区
风险因素
- 胆石症
- 肥胖
- 不健康的饮食惯
这些仅是胸痛的常见鉴别诊断之一，具体诊断需要结合病史、体格检查和辅助检查结果进行综合判断。
任何胸痛患者都应尽早寻求医疗建议以确保准确诊断和及时治疗。
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胸痛诊断与鉴别诊断胸痛就是常见症状,可以由多种疾病引起;急性胸痛可以就是一些致命疾病的主要临床表现之一,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。
临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析,应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变,如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进一步作病变的定位(哪个脏器)定性与病因的诊断。
鉴别主要根据以下几个方面加以区别:一、病史疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛与急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。
二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌与纵隔肿瘤可能胸部隐痛与闷痛心绞痛与心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎与膈疝呈灼痛或灼热感。
三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。
四、伴随症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。
五、其她有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。
六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。
七、实验室检查、血常规就是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断。
八、器械检查、胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断。
如心电图检查有助于心绞痛与急性心肌梗死的诊断。
超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义。
肯定瓣膜病诊断胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位常规X线检查可显示计多胸部病变的影像作为病变的诊断依据如肺炎肺结核肺梗死肺癌胸膜病变气胸等CT检查具有很高的分辨率诊断准备性与敏感性甚高CT就是横断面显示胸部断面图像对纵隔旁横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好常能区别血管脂肪水及各种软组织密度的病变;常用于纵隔病变肺门增大的鉴别肺内微小病灶及胸膜病变MRI检查具有能冠状面与矢状面断层成像并对纵隔内软组织分辩率更高等优点能直接维甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示与定位;但CTMRI检查在胸部病变不宜作为首选只能作为进步检查的办法放射性核素扫描对肺梗死肺内占位病变心肌梗死的诊断有帮助心导管检查对于先天性与某些后天性心血管疾病诊断有特别价值对肺部疾病的诊断亦有意义纤维支气管镜可深入到面与亚段支气管可在直视下做活检与刷检做活组织病理检查支气管肺泡灌洗液作微生物学细胞学免疫学分子生物学检查对肺疾病的病因与病理诊断很有帮助胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断气胸的分类及冶疗。
常见疾病的鉴别诊断:一、胸壁病变带状疱疹由水痘疱疹病毒所引起发病率与严重性随年龄而增加最常累及肋间神经发疹前数天常有轻度发热乏力局部淋巴结肿瘤神经痛或皮肤感觉过敏;典型表现成簇水泡沿体表侧的皮肤周围神经呈带状分布各簇水泡群间的皮肤政党数日后水泡干涸结痂;神经痛为本病特征之疼痛程度不等儿童较轻老年患者则常剧烈甚至难以忍受当皮损完全消退后后遗神经痛有时可持续数月或更久本病病程般为周左愈后极少复发。
痛性肥胖症本病病因不明多见于~岁女性表现为肥胖皮下出现多数痛性脂肪结节当皮下脂肪结节出现与增大时则有疼痛与麻木疼痛从压痛到自发性剧痛发作;同时伴有衰弱出汗减少与感情淡漠等神经精神症状最常见于胸部与臀部也可发与于身体其她部位而面与手足不受侵犯。
流行性胸痛本病就是由于柯萨奇B组病毒感染所致通过胃肠道或飞沫传染多发生于夏秋季呈散发或小流行任何年龄均可罹病多见青少年及儿童突然发生的胸腥部肌肉疼痛就是本病最突出的症状疼痛轻重不严重者剧痛难忍随呼吸活动加剧;伴有发烧头痛全身不适咽痛咳嗽呼吸困难恶心呕吐等休格检查:罹患肌肉有压痛呼吸运动受限制血常规血沉正常确诊须从咽拭子与类便中分离出病毒或恢复期血清中与抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高预后良好。
二、骨源性疼痛肋软骨炎就是较常见的胸部疾病病因尚不清多见于青壮年女性略多为肋软骨单个或多个隆起疼痛局部压痛多侵犯第~肋软骨咳嗽深呼吸以及同侧上肢活动时可使疼痛加剧局部皮肤无红肿胸部X线检查无异常发现病程线~周。
颈椎病由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛有时疼痛部位在胸骨下部或心前区可放射至腑部肩部上肢与手的内侧与外侧颇似心绞痛但疼痛为持续性含服硝酸甘油无效心电图吉尔吉斯心肌缺血改变X线示颈椎骨质增生椎间隙变窄等改变以资鉴别。
骨肿瘤原发性与继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜可引起疼痛局部压痛及病理性骨折骨髓象改变及X线检查可确诊如急性白血病胸骨下端常有局限性压痛点这就是由于白血病细胞浸润所致多发性骨髓瘤由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生造成骨质疏松与局限性骨质破坏引起骨痛;常见部位为骶部肋骨锁骨下胸椎上腰段等。
三、神经源性疼痛肋间神经炎感染毒素机械损伤等原因均可引起肋间神经炎而导致胸痛其特点为疼痛沿肋间神经支配区分布性质为刺痛或灼痛局部有压痛以脊柱旁腑中线及胸骨旁为显著。
脊神经后根痛脊神经后根可因感染中毒骨质增生或肿瘤压迫与受牵拉而引起神经痛常呈刺痛或锐痛放射于肩部前胸及侧胸弯腰举臂及身体扭转均可使疼痛加重脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。
肋间神经瘤原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可引起肋间神经痛性质为持续性痛局部检查可发现肿块存在病理检查可发现瘤细胞而确诊。
四、呼吸系统疾病肺栓塞与肺梗死肺栓塞主要为来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程;肺栓塞后肺组织缺血坏死称肺梗死临床表现取决于栓子的大小多少所致的肺栓塞范围与发作的急缓程度以及栓塞前的心肺状况故其临床表现有很大的差异常见症状呼吸困难咳嗽咯血胸闷胸痛冷汗晕劂恶心呕吐与焦虑等呼吸困难呈浅而快胸痛多为钝痛有时为胸骨后痛多与肺动脉高压与冠状动脉供血不足有关胸膜痛就是由于栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症所致常与呼吸有关冷汗晕厥多由巨大栓塞所致后者为时短暂与脑供血不足有关咯血提示有肺梗死与充血性肺不张巨大肺梗死可导致休克甚至猝死查体可发现呼吸急促心率增快发绀肺部湿啰音肺动脉瓣区第音亢进甚至急性右心衰竭表现实验室检查:血沉增快乳酸脱氢酶>U谷草氨基转移酶与肌酸磷酸激酶正常血胆红素与纤维蛋白原降解产物(FDP)增高PAO<、KPA心电图与心电向量图有右心受累的表现胸部X线表现肺部楔形或斑片状阴影盘状肺不张侧膈肌抬高肺动脉增粗与局限性肺纹理减少;肺动脉造影就是诊断肺栓寒最特异的方法如肺血管腔内有充盈缺损或肺动脉有截断现象可确诊肺栓寒肺通气/灌注扫描VN/QO型可诊断为肺栓塞。
肺部炎症凡各种原因所致肺炎肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜均可引起胸痛如肺炎(细菌性病毒性放射性等)肺真菌病肺结核肺脓肿肺寄生虫病等由于此类疾病感染斑片状阴影鉴别容易CT与MRI对肺炎的诊断更清楚有利于发现很小的早期含气小空洞即可诊断为肺脓肿定位准确易与肿瘤等实质占位病变鉴别如发生胸腔积液亦易发现但CT与MRI不宜作肺炎的诊断与随访的手段只就是在X线诊断困难时才采用之。
原发性肺癌多见于岁以上男性有长期吸烟史者常见的症状刺激性干咳持续性或间断痰中带血胸闷胸痛发热等晚期表现为消瘦与恶病质胸痛在肺癌中平时较轻微但部位固定逐渐增剧往往提示有胸膜胸壁或纵隔的侵犯如果有肩胸背的持续性疼痛或腋下放射性疼痛也应特别注意常为肺上沟癌的症状肋骨脊柱受侵犯时则有压痛点肿瘤压迫肋间神经如痰的脱落细胞学纤维支气管镜刷检与活检找到癌细胞可诊断X线检查在肺癌的诊断中常用的首选方法CT能更早地发现隐匿部位的病灶而且能更有效地显示肺癌病灶的内部结构与边缘形态对发现早期很小的癌性空洞尤为敏感CT容易区别病灶位于胸腔内的部位包括纵隔肺胸壁与胸膜等也可明确病变周围与组织关系还可显示纵隔淋巴结有无肿大以及其部位MRI对于肺门部的病灶与血管影的鉴别可截然分辨肺癌侵犯纵隔内脏哭官特别侵犯上腔静脉主动脉心包及隆突等结构时MRI较CT效果更佳血管可呈狭窄管壁增厚及阻塞改变。
胸膜炎胸膜炎症早期先膜充血水肿与少量纤维蛋折渗出而无胸腔积液即为干性胸膜炎壁层胸膜受累时出现胸痛吐尖锐刺痛或撕裂痛多位于胸廓的腋前线附近在咳嗽或深呼吸时加重。
胸膜章皮瘤就是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织的种少见肿瘤临床根据肿瘤生长方式分为局限性胸膜间皮瘤及弥漫性恶性间皮瘤两类与预后有明显相关前者多为良性或低度恶性后者均为高度恶性局限性胸膜间皮瘤常起自脏层胸膜或叶间胸膜多为单发在两性任何年龄均发生以~岁多见早期多无明显症状常在X线检查时发现肿瘤增大或伴有胸腔积液时则有我部钝痛气促咳嗽乏力消瘦发热等症状X线检查表现为球形块影密度均匀边缘清楚有时可见轻度分叶胸膜切线位X线片有时可见“胸膜斜坡征”CT与MRI表现为紧贴胸壁的软组织肿块影大小不等辚界堂清楚规则呈圆形或椭圆形肿瘤边缘与胸壁成钝角位于叶间裂的常呈椭圆形边缘光滑MRI很易显示与定位肿瘤邻近胸膜可均匀或不规则增厚表面凹凸不平呈结节状改变弥漫性恶性间皮瘤常起自壁层胸膜男性较常见年龄~岁为多其临床表现为持续性胸部钝痛及气促症状逐渐加重且胸痛不因积液增多而减轻常有疲乏消瘦少数有咯血后期胸腔膜增厚却不伴胸廓凹陷反有局部胸壁膨隆侵犯胸壁后可形成所谓“冰冻胸”限制了胸廓的扩张活动胸水为血性X线检查表现为胸腔积液与不规则胸膜增厚有时呈“驼峰”CT 与MRI主要表现为胸膜不规则弥漫性增厚范围很广多伴有胸腔积液有时因侵犯纵隔而致从隔固定虽存大量胸水纵隔也不移位肋间隙亦呈不增宽确诊需靠病理资料胸水与胸膜活检阳性率低胸腔镜可达90%以上。
自发性气胸就是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气本病属呼吸系统常见急症之有人将自发性气胸分为级:I级为特发性气胸内窥镜下肺组织无异常II级为胸膜肺粘连气胸可见胸膜裂口;III级有胸膜下泡及直径小于cn的肺大泡特发性气胸系胸膜下泡及直径超过cn的肺大泡特发性气胸系胸膜下泡破裂所致继发性气胸系在其她肺部疾病基础上形成大泡或直接损伤胸膜所致自发性气胸也称单纯性气胸裂口较小随肺脏萎隐而闭合症状般不太严重胸腔内气体将会逐渐吸收肺亦随之逐步复张、开放性气胸也称交通性气胸裂口常开气体经裂口自由进出胸腔内侧压为零抽气后观察数分钟压力并不降低、张力性气胸裂口呈单向活瓣呼吸时呼吸道气体单向进入胸膜腔在剧咳屏气时进入气体更多胸腔内压力不断升高使肺脏受压纵隔推向健侧甚至影响心脏血液回流胸膜裂口可随病情而变化临床类型也可相互转换典型症状为突发胸痛继发胸闷或呼吸困难并可有刺激性咳嗽;张力性气胸时有气促窒息感患者烦燥不安发绀出汗脉速而弱有虚脱休克表现甚至出现意识不清昏迷应立即抢救闭合性气胸症状不太严重约%无自觉症状查体有气胸体征X线检查可诊断必要时行胸腔镜胸膜腔造影术或胸腔气体分析有助于气胸的病因与类型诊断。