胸痛鉴别诊断及处理PPT课件
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胸痛诊断及治疗完整版ppt
• （一）皮肤及皮下组织病变 • （二）神经系统病变
• （三）肌肉病变
• （四）骨骼及关节疾病
第十二页，共一百零一页。
（一）皮肤及皮下(Xia)组织病变
• 1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎
• 2.带状疱疹
• 3.胸骨前水肿(Zhong)
• 4.痛性肥胖症
• 5.系统性硬化病
第十三页，共一百零一页。
1、急性(Xing)皮炎、皮下蜂窝织炎
第二十五页，共一百零一页。
1.外伤和肌肉韧带(Dai)劳损
• 胸部肌肉损伤可引起胸痛，疼痛程度视外伤轻重而异，由轻微的隐痛至剧痛不等 • 肌肉、韧带劳损均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨与肋软骨结合处或肋软骨与胸骨结合处，或位
于胸壁肌肉上
• 胸痛常出(Chu)现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累局部有明显的压 痛，且与疼痛部位的活动密切相关
• 心绞痛与心肌梗死常有高血压及(Ji)（或）冠状动脉粥样硬化病史
第十一页，共一百零一页。
一、胸壁(Bi)病变
• 胸(Xiong)壁疾病所致的胸(Xiong)痛，其共同特点是：胸(Xiong)痛常固定于病变所在的部位，病变部位常 有明显的压痛，胸(Xiong)廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸(Xiong)痛加剧
第二十页，共一百零一页。
2.肋间神(Shen)经瘤
• 良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间神经痛
• 呈(Cheng)持续性剧痛
• 局部检查可发现肿瘤存在
第二十一页，共一百零一页。
3.脊神经根(Gen)痛
• 感染、中毒、神经根受牵拉等原因(Yin)均可引起胸段神经根痛
• 疼痛性质为刺痛或锐痛
• （三）肌肉病变
• （四）骨骼及关节疾病
第十二页，共一百零一页。
（一）皮肤及皮下(Xia)组织病变
• 1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎
• 2.带状疱疹
• 3.胸骨前水肿(Zhong)
• 4.痛性肥胖症
• 5.系统性硬化病
第十三页，共一百零一页。
1、急性(Xing)皮炎、皮下蜂窝织炎
第二十五页，共一百零一页。
1.外伤和肌肉韧带(Dai)劳损
• 胸部肌肉损伤可引起胸痛，疼痛程度视外伤轻重而异，由轻微的隐痛至剧痛不等 • 肌肉、韧带劳损均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨与肋软骨结合处或肋软骨与胸骨结合处，或位
于胸壁肌肉上
• 胸痛常出(Chu)现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累局部有明显的压 痛，且与疼痛部位的活动密切相关
• 心绞痛与心肌梗死常有高血压及(Ji)（或）冠状动脉粥样硬化病史
第十一页，共一百零一页。
一、胸壁(Bi)病变
• 胸(Xiong)壁疾病所致的胸(Xiong)痛，其共同特点是：胸(Xiong)痛常固定于病变所在的部位，病变部位常 有明显的压痛，胸(Xiong)廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸(Xiong)痛加剧
第二十页，共一百零一页。
2.肋间神(Shen)经瘤
• 良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间神经痛
• 呈(Cheng)持续性剧痛
• 局部检查可发现肿瘤存在
第二十一页，共一百零一页。
3.脊神经根(Gen)痛
• 感染、中毒、神经根受牵拉等原因(Yin)均可引起胸段神经根痛
• 疼痛性质为刺痛或锐痛
高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
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3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
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17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
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15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
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11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
急性冠脉综合症
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100 80 60 40 20 0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有 无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100 80 60 40 20 0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有 无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
胸痛ppt课件完整版
生活方式调整建议
饮食调整 运动锻炼 戒烟限酒 睡眠充足
保持低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜水果摄入，减少高脂肪、 高胆固醇食物摄入。
根据患者病情和身体状况，制定合适的运动方案，如散步、太极 拳等，以增强心肺功能，缓解疼痛。
戒烟可降低心血管疾病风险，限酒可避免酒精对心血管系统的刺 激。
保持良好的睡眠习惯，避免熬夜和过度劳累。
其他疾病
如肋间神经痛、带状疱疹等，需针对 病因进行相应治疗。
并发症预防和处理方法
心律失常
对于心血管疾病患者，需密切监测心律变化， 及时采取抗心律失常药物治疗。
心力衰竭
对于心功能不全患者，需积极控制诱因，采 于严重胸痛患者，如出现休克征象，需立 即采取抗休克治疗。
紧急处理
针对严重胸痛患者，如 急性心肌梗死、肺栓塞 等，应立即采取相应急
救措施。
针对不同病因治疗方案制定
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死等，需采取药物 治疗、介入手术或外科手术等。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞等，需进行抗感染治 疗、溶栓治疗等。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎等，需采取药物治疗、 调整饮食等。
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成等 导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及心 前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和 小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺听 诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部体征。
胸痛PPT课件
康复指导
药物治疗指导
根据患者的具体病情和医嘱，指导患者正确服用治疗胸痛 的药物，包括止痛药、抗心绞痛药等，并告知药物可能产 生的副作用及注意事项。
运动康复指导
针对患者的具体情况，制定个性化的运动康复计划，包括 运动类型、强度、频率等，以提高患者的心肺功能和身体 素质。
生活方式调整
建议患者改善不良生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、规 律作息等，以降低胸痛发作的风险。
手术治疗
心理治疗
对于部分需要手术治疗的胸痛患者，如肺 癌、食管癌等，应根据病情选择合适的手 术方式。
对于因心理因素引起的胸痛患者，可进行 心理治疗，如认知行为疗法、放松训练等 。
05
并发症预防与处理
并发症预防
积极治疗原发病
针对引起胸痛的原发病进行治疗 ，如心绞痛、心肌梗死等，以降
低并发症的发生风险。
临床表现与诊断依据
临床表现
胸痛的临床表现因疾病类型而异，常见症状包括胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽、 发热等。此外，疼痛性质（如刺痛、压榨性疼痛等）和部位（如心前区、胸骨后 等）也有助于疾病的鉴别。
诊断依据
胸痛的诊断需结合患者病史、症状、体征以及相关检查结果进行综合分析。常用 检查手段包括心电图、胸部X线片、CT扫描、超声心动图等。对于疑似心血管疾 病的患者，还需进行心肌酶谱、肌钙蛋白等血液学检查以协助诊断。
排除相关疾病。
影像学检查
如X线胸片、CT、MRI等，可 直观显示胸部结构异常，帮助
确定病因。
鉴别诊断
心源性胸痛
如心绞痛、心肌梗死等，疼痛部位多 在胸骨后或心前区，呈压榨性或窒息 性疼痛。
肺源性胸痛
如肺炎、肺栓塞等，疼痛部位多在患 侧胸部，可伴有咳嗽、咳痰等呼吸道 症状。
胸痛优秀完整ppt课件
用药指导
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
胸痛鉴别及处理PPT课件
再选用下列1-2种药物作为联合治疗方案：
他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险） 硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛 β阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安 ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用） 钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）
四、积极控制危险因素，改变生活方式
延迟PCI和择期PCI
延迟PCI：急性心梗后1-7天行PCI 择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2
周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状 和心功能，有利于侧枝循环
冠脉搭桥（CABG）的适应症
急诊CABG的适应症 1）左主干病变 2）左主干+三支病变 3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG 4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂 5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命 6）PCI出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等
5～10d
TnT
33000
3～12h 12h～2d
5～14d
不常用于临床
肌球蛋白
17800
CK-MB 组 织 异 构 体
86000
1～4h 2～6h
6～7h 18h
24h 不清楚
CK-MM 组 织 异 构 体
86000
1～6h 12h
38h
ACS的治疗
ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）
“时间就是心肌，时间就是生命” ✓ 立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶
第一道门槛：患者 患者要采取的行动 早期诊断和治疗可以挽救生命 ➢ 胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或
轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射
如果出现下列症状可能存在严重的病情 ➢ 症状导致正常活动中断 ➢ 伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧
他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险） 硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛 β阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安 ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用） 钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）
四、积极控制危险因素，改变生活方式
延迟PCI和择期PCI
延迟PCI：急性心梗后1-7天行PCI 择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2
周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状 和心功能，有利于侧枝循环
冠脉搭桥（CABG）的适应症
急诊CABG的适应症 1）左主干病变 2）左主干+三支病变 3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG 4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂 5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命 6）PCI出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等
5～10d
TnT
33000
3～12h 12h～2d
5～14d
不常用于临床
肌球蛋白
17800
CK-MB 组 织 异 构 体
86000
1～4h 2～6h
6～7h 18h
24h 不清楚
CK-MM 组 织 异 构 体
86000
1～6h 12h
38h
ACS的治疗
ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）
“时间就是心肌，时间就是生命” ✓ 立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶
第一道门槛：患者 患者要采取的行动 早期诊断和治疗可以挽救生命 ➢ 胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或
轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射
如果出现下列症状可能存在严重的病情 ➢ 症状导致正常活动中断 ➢ 伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧
胸痛的鉴别诊断PPT课件
2
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
胸痛的诊断及治疗 ppt课件
15
Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
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Thanks
Thanks
ppt课件
16
ppt课件
6
心电图负荷试验:典型心绞痛且心电图负荷试验(+)者，冠 心病诊断95%以上正确 心电图负荷试验阳性标准:ST段水平型或下斜型压低 ≥0.1mV(J点后60-80ms)持续2min Holter
EKG
ppt课件
7
心肌坏死标志物
酶学 出现时间 达峰时间 恢复时间
TnILeabharlann 3-4 h对硝酸甘油的反应 压痛 胸腹体征
ppt课件
4
缺血性胸痛的诊 断
典型心绞痛特征
胸痛伴乏力、心悸、气急， 活动时加重；或原有心绞痛加重，硝酸甘 油疗效差；特别是伴有自主神经系统兴奋 的表现：面色苍白，冷汗，恶心、呕吐。
识别心梗前的心绞痛
注意无症状的心肌缺血
ppt课件
5
EKG
缺血心电图改变：ST段的偏移，Q波伴STT、R波改变和左束支、左前分支阻滞 心电图正常不具诊断意义：ECG正常并不 能除外MI与UA，ECG的敏感性仅约50% UA的ST-T改变往往为非特异性：除心肌缺 血外，左室肥大扩张、电解质异常、精神 因数和抗心律失常药 心绞痛发作时心电图：ST压低>0.1mV，T 波假性正常化
ppt课件
9
CK-MB% < 4%，多考虑肌肉疾病 CK-MB% 4%~25%，AMI诊断成立 CK-MB% > 25%，有CK-BB或巨型CK
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心电图负荷试验:典型心绞痛且心电图负荷试验(+)者，冠 心病诊断95%以上正确 心电图负荷试验阳性标准:ST段水平型或下斜型压低 ≥0.1mV(J点后60-80ms)持续2min Holter
EKG
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心肌坏死标志物
酶学 出现时间 达峰时间 恢复时间
TnILeabharlann 3-4 h对硝酸甘油的反应 压痛 胸腹体征
ppt课件
4
缺血性胸痛的诊 断
典型心绞痛特征
胸痛伴乏力、心悸、气急， 活动时加重；或原有心绞痛加重，硝酸甘 油疗效差；特别是伴有自主神经系统兴奋 的表现：面色苍白，冷汗，恶心、呕吐。
识别心梗前的心绞痛
注意无症状的心肌缺血
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5
EKG
缺血心电图改变：ST段的偏移，Q波伴STT、R波改变和左束支、左前分支阻滞 心电图正常不具诊断意义：ECG正常并不 能除外MI与UA，ECG的敏感性仅约50% UA的ST-T改变往往为非特异性：除心肌缺 血外，左室肥大扩张、电解质异常、精神 因数和抗心律失常药 心绞痛发作时心电图：ST压低>0.1mV，T 波假性正常化
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9
CK-MB% < 4%，多考虑肌肉疾病 CK-MB% 4%~25%，AMI诊断成立 CK-MB% > 25%，有CK-BB或巨型CK
胸痛诊断与鉴别诊断课件
胃食管反流可被包括活动平板测试在内 的运动所激发
食管性疾病
诊断
X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准 ”) 疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食 管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊 扩张试验等。
可与冠心病同时存在
食管性疾病
治疗 GERD
生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 食管扩张
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环 ，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓 塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺 梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手 术或外伤
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟
2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中 发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食 管裂孔疝－立位
胸痛的伴随症状
胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
食管性疾病
诊断
X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准 ”) 疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食 管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊 扩张试验等。
可与冠心病同时存在
食管性疾病
治疗 GERD
生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 食管扩张
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环 ，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓 塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺 梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手 术或外伤
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟
2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中 发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食 管裂孔疝－立位
胸痛的伴随症状
胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
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胸痛总论
病因
胸壁组织病变: 构成胸壁的皮肤、肌肉、 肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经 出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸 痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛
胸痛总论
病因
膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、 胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹 痛 功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者 出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比 例，常见的有心脏神经官能症、过度通气 综合征等
斑块破裂导致血栓形成
血流
血小板聚集 纤维蛋白
组织因子
巨噬细胞
急性冠脉综合症
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂 栓塞
微血管阻塞
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集
• 斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚 集和激活
• 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系 统
• 抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受 体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效， 反而有可能加速血管闭塞的发生
急性冠脉综合症
概念
• 心电图可见ST段抬高、压低（非Q波心梗及 不稳定心绞痛）或非特异性的ST-T改变
• 在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性 猝死的原因
急性冠脉综合症
概念
治疗目标: • 减少梗死病人的心肌坏死 • 预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性
心梗、需要急诊血管重建） • 发生室颤（VF）时快速除颤
胸痛总论
病因
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其 他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 可以引起胸痛
胸痛总论
病因
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
滚动的盘 状血小板
滚动的球 状血小板
半球形血小 板
平铺的血小板
牢固但可逆的黏附
不可逆黏附
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
盘状静止的血小板
活化聚集的血小板
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血栓
炎症
细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细 胞
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
ACS 伴持续ST段抬高
ACS 无持续ST段抬高
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not 急性冠脉综合症
胸痛总论
临床表现
疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持 续1～15min不等而心肌梗死疼痛持续数 小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的 疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所 致的疼痛多呈持续性
胸痛总论
临床表现
影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧 张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则 用上述方法无效 食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸 剂和促动力药物可减轻或消失 胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而 加剧
胸痛总论
临床表现
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见 于气管、支气管和肺部疾病
伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌
伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多 见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破 裂和大块肺梗死
胸痛总论
临床表现
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食 管炎等
伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发 性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等
Non-vulnerable plaque (非易损斑块)
fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.
纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件
胸痛总论
处理原则
具体处理方法如下: 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳
定者立即开始治疗 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征
同时进行有针对性的辅助检查，经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗 对不能明确病因的，留院观察至少24 h ,尽 量减少漏诊高危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
诊断胸痛的主要目的有两个:
➢首先是快速识别高危患者包括急性冠 状动脉综合征(ACS) 、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
急性冠脉综合症
概念
急性冠脉综合征 （Acute coronary syndrome, ACS）: 在急性心肌梗死病理生理研究取得进展 的基础上，重新认识急性心肌梗死的表 现形式而提出的新概念
急性冠脉综合症
概念
本综合征包括: 不稳定性心绞痛（UA） 无Q波型急性心肌梗死（NQAMI） Q波型急性心肌梗死（QAMI） 心源性猝死（CSD）
Vulnerable Plaque（易损斑块）
with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins
富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，易于破裂
急性冠脉综合症
动脉粥样硬化的进展
LDL-C
内皮功能受损
炎症
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
气管有无偏移是项简单有用的体征 注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无 触痛 肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强 弱、杂音及心包摩擦音 腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区 肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静 脉血栓形成的依据
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌 梗死的重要手段 D2二聚体：急性肺栓塞 血气分析 胸部X线 B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变 心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准
胸痛总论
处理原则
胸痛患者的处理应注意两个原则: 首先要快速排除最危险、最紧急的疾病： 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸等 对不能明确诊断的患者应留院观察病情演 变 , 获取详细的病史和体征,进行有针对性 的辅助检查
• 院外溶栓试验的结果表明EMS系统的主要任务 是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院外心电图
• 近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗 诊断价值
• 行心电图检查仅需0—4分钟，但却具有重大临 床意义
• 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可 以更快诊断心肌梗死
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
NSTEMI 不稳定性心绞痛
NQMI
QMI
心肌梗死 急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
ST 段持续抬高的 ACS
无 ST 段抬高的 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍
胸痛总论
临床表现
发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜 炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿 性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、 心肌梗死和支气管肺癌
胸痛总论
临床表现
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部 位, 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 带状疱疹 肋软骨炎
胸痛总论
临床表现
心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前 区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至 下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩 背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主
血小板启动参与血栓形成的过程
纤维蛋白 原
Gp IIb / IIIa 复合 物
Von Willebrand 因 子
血小板 纤维蛋白 原
急性冠脉综合症
心肌坏死
• 血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌 的坏死，形成非Q波心梗，伴肌钙蛋白的轻度 增高
• 冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q波心 梗
• 引起Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这 时早期行PCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围
氧化 LDL-C
氧化
斑块破裂
斑块不稳定 和血栓形成
急性冠脉综合症
不稳定性冠状动脉疾病
血栓 (thrombus) lipid colripeid(脂cor质e 核)
Adventitia（外膜）
血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部
急性冠脉综合症
ACS的主要发病机理
• 动脉粥样硬化斑块--不稳定或破S的发病机制
ACS的病理及病理生理: 共同病理生理基础是斑块破裂
病因
胸壁组织病变: 构成胸壁的皮肤、肌肉、 肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经 出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸 痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛
胸痛总论
病因
膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、 胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹 痛 功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者 出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比 例，常见的有心脏神经官能症、过度通气 综合征等
斑块破裂导致血栓形成
血流
血小板聚集 纤维蛋白
组织因子
巨噬细胞
急性冠脉综合症
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂 栓塞
微血管阻塞
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集
• 斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚 集和激活
• 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系 统
• 抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受 体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效， 反而有可能加速血管闭塞的发生
急性冠脉综合症
概念
• 心电图可见ST段抬高、压低（非Q波心梗及 不稳定心绞痛）或非特异性的ST-T改变
• 在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性 猝死的原因
急性冠脉综合症
概念
治疗目标: • 减少梗死病人的心肌坏死 • 预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性
心梗、需要急诊血管重建） • 发生室颤（VF）时快速除颤
胸痛总论
病因
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其 他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 可以引起胸痛
胸痛总论
病因
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
滚动的盘 状血小板
滚动的球 状血小板
半球形血小 板
平铺的血小板
牢固但可逆的黏附
不可逆黏附
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
盘状静止的血小板
活化聚集的血小板
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血栓
炎症
细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细 胞
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
ACS 伴持续ST段抬高
ACS 无持续ST段抬高
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not 急性冠脉综合症
胸痛总论
临床表现
疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持 续1～15min不等而心肌梗死疼痛持续数 小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的 疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所 致的疼痛多呈持续性
胸痛总论
临床表现
影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧 张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则 用上述方法无效 食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸 剂和促动力药物可减轻或消失 胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而 加剧
胸痛总论
临床表现
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见 于气管、支气管和肺部疾病
伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌
伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多 见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破 裂和大块肺梗死
胸痛总论
临床表现
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食 管炎等
伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发 性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等
Non-vulnerable plaque (非易损斑块)
fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.
纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件
胸痛总论
处理原则
具体处理方法如下: 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳
定者立即开始治疗 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征
同时进行有针对性的辅助检查，经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗 对不能明确病因的，留院观察至少24 h ,尽 量减少漏诊高危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
诊断胸痛的主要目的有两个:
➢首先是快速识别高危患者包括急性冠 状动脉综合征(ACS) 、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
急性冠脉综合症
概念
急性冠脉综合征 （Acute coronary syndrome, ACS）: 在急性心肌梗死病理生理研究取得进展 的基础上，重新认识急性心肌梗死的表 现形式而提出的新概念
急性冠脉综合症
概念
本综合征包括: 不稳定性心绞痛（UA） 无Q波型急性心肌梗死（NQAMI） Q波型急性心肌梗死（QAMI） 心源性猝死（CSD）
Vulnerable Plaque（易损斑块）
with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins
富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，易于破裂
急性冠脉综合症
动脉粥样硬化的进展
LDL-C
内皮功能受损
炎症
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
气管有无偏移是项简单有用的体征 注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无 触痛 肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强 弱、杂音及心包摩擦音 腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区 肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静 脉血栓形成的依据
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌 梗死的重要手段 D2二聚体：急性肺栓塞 血气分析 胸部X线 B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变 心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准
胸痛总论
处理原则
胸痛患者的处理应注意两个原则: 首先要快速排除最危险、最紧急的疾病： 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸等 对不能明确诊断的患者应留院观察病情演 变 , 获取详细的病史和体征,进行有针对性 的辅助检查
• 院外溶栓试验的结果表明EMS系统的主要任务 是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院外心电图
• 近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗 诊断价值
• 行心电图检查仅需0—4分钟，但却具有重大临 床意义
• 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可 以更快诊断心肌梗死
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
NSTEMI 不稳定性心绞痛
NQMI
QMI
心肌梗死 急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
ST 段持续抬高的 ACS
无 ST 段抬高的 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍
胸痛总论
临床表现
发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜 炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿 性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、 心肌梗死和支气管肺癌
胸痛总论
临床表现
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部 位, 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 带状疱疹 肋软骨炎
胸痛总论
临床表现
心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前 区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至 下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩 背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主
血小板启动参与血栓形成的过程
纤维蛋白 原
Gp IIb / IIIa 复合 物
Von Willebrand 因 子
血小板 纤维蛋白 原
急性冠脉综合症
心肌坏死
• 血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌 的坏死，形成非Q波心梗，伴肌钙蛋白的轻度 增高
• 冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q波心 梗
• 引起Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这 时早期行PCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围
氧化 LDL-C
氧化
斑块破裂
斑块不稳定 和血栓形成
急性冠脉综合症
不稳定性冠状动脉疾病
血栓 (thrombus) lipid colripeid(脂cor质e 核)
Adventitia（外膜）
血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部
急性冠脉综合症
ACS的主要发病机理
• 动脉粥样硬化斑块--不稳定或破S的发病机制
ACS的病理及病理生理: 共同病理生理基础是斑块破裂