胸痛鉴别诊断及处理PPT课件
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急性冠脉综合症
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100
80
60
40
20
0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
滚动的盘 状血小板
滚动的球 状血小板
半球形血小 板
平铺的血小板
牢固但可逆的黏附
不可逆黏附
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
盘状静止的血小板
活化聚集的血小板
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
急性冠脉综合症
ACS的发病机制
ACS的病理及病理生理: 共同病理生理基础是斑块破裂
急性冠脉综合症
斑块破裂
• 脂质斑块表面薄的纤维帽破裂 • 内皮下炎症 • 血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变
急性冠脉综合症
ACS斑块的特征
稳定斑块
不稳定斑块
破裂斑块
急性冠脉综合症
The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）
胸痛总论
临床表现
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见 于气管、支气管和肺部疾病
伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌
伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多 见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破 裂和大块肺梗死
胸痛总论
临床表现
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食 管炎等
伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发 性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等
胸痛总论
处理原则
具体处理方法如下: 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳
定者立即开始治疗 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征
同时进行有针对性的辅助检查，经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗 对不能明确病因的，留院观察至少24 h ,尽 量减少漏诊高危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
血小板启动参与血栓形成的过程
纤维蛋白 原
Gp IIb / IIIa 复合 物
Von Willebrand 因 子
血小板 纤维蛋白 原
急性冠脉综合症
心肌坏死
• 血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌 的坏死，形成非Q波心梗，伴肌钙蛋白的轻度 增高
• 冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q波心 梗
• 引起Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这 时早期行PCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围
胸痛总论
临床表现
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧 烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗 死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
胸痛总论
临床表现
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或 锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼 吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
概念
• 心电图可见ST段抬高、压低（非Q波心梗及 不稳定心绞痛）或非特异性的ST-T改变
• 在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性 猝死的原因
急性冠脉综合症
概念
治疗目标: • 减少梗死病人的心肌坏死 • 预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性
心梗、需要急诊血管重建） • 发生室颤（VF）时快速除颤
斑块破裂导致血栓形成
血流
血小板聚集 纤维蛋白
组织因子
巨噬细胞
急性冠脉综合症
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂 栓塞
微血管阻塞
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集
• 斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚 集和激活
• 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系 统
• 抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受 体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效， 反而有可能加速血管闭塞的发生
• 院外溶栓试验的结果表明EMS系统的主要任务 是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院外心电图
• 近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗 诊断价值
• 行心电图检查仅需0—4分钟，但却具有重大临 床意义
• 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可 以更快诊断心肌梗死
➢其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
诊断胸痛的主要目的有两个:
➢首先是快速识别高危患者包括急性冠 状动脉综合征(ACS) 、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等
胸痛总论
临床表现
疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持 续1～15min不等而心肌梗死疼痛持续数 小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的 疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所 致的疼痛多呈持续性
胸痛总论
临床表现
影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧 张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则 用上述方法无效 食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸 剂和促动力药物可减轻或消失 胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而 加剧
Non-vulnerable plaque (非易损斑块)
fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.
纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件
心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌 梗死的重要手段 D2二聚体：急性肺栓塞 血气分析 胸部X线 B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变 心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准
胸痛总论
处理原则
胸痛患者的处理应注意两个原则: 首先要快速排除最危险、最紧急的疾病： 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸等 对不能明确诊断的患者应留院观察病情演 变 , 获取详细的病史和体征,进行有针对性 的辅助检查
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
急性冠脉综合症
概念
急性冠脉综合征 （Acute coronary syndrome, ACS）: 在急性心肌梗死病理生理研究取得进展 的基础上，重新认识急性心肌梗死的表 现形式而提出的新概念
急性冠脉综合症
概念
本综合征包括: 不稳定性心绞痛（UA） 无Q波型急性心肌梗死（NQAMI） Q波型急性心肌梗死（QAMI） 心源性猝死（CSD）
氧化 LDL-C
氧化
斑块破裂
斑块不稳定 和血栓形成
急性冠脉综合症
不稳定性冠状动脉疾病
血栓 (thrombus) lipid colripeid(脂cor质e 核)
Adventitia（外膜）
血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部
急性冠脉综合症
ACS的主要发病机理
• 动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂
• 血栓形成
血栓
炎症
细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细 胞
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
ACS 伴持续ST段抬高
ACS 无持续ST段抬高
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not 急性冠脉综合症
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
气管有无偏移是项简单有用的体征 注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无 触痛 肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强 弱、杂音及心包摩擦音 腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区 肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静 脉血栓形成的依据
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
• 许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院 内溶栓治疗前所需时间缩短可达20—55分钟
• 院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内开展 治疗，而不是在CCU。
• 无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早 接受治疗的趋势
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
• 院外12导联心电图组的平均溶栓治疗及血管成 形术前需要时间明显缩短
胸痛总论
病因
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其 他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 可以引起胸痛
胸痛总论
病因
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
NSTຫໍສະໝຸດ BaiduMI 不稳定性心绞痛
NQMI
QMI
心肌梗死 急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
ST 段持续抬高的 ACS
无 ST 段抬高的 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍
胸痛总论
病因
胸壁组织病变: 构成胸壁的皮肤、肌肉、 肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经 出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸 痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛
胸痛总论
病因
膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、 胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹 痛 功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者 出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比 例，常见的有心脏神经官能症、过度通气 综合征等
胸痛总论
临床表现
发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜 炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿 性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、 心肌梗死和支气管肺癌
胸痛总论
临床表现
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部 位, 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 带状疱疹 肋软骨炎
胸痛总论
临床表现
心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前 区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至 下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩 背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主
STEMI
NSTEMI
UA
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前 院内24h 院内48h 30天
急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
• 因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之 前(前图)，而大多数死亡的病人都有室性心动 过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发 病4小时内，这种发生在心梗急性期(发病后数 小时之内)的室颤称为原发性室颤，约有4-18% 的心梗患者会发生原发性室颤
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有 无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
Vulnerable Plaque（易损斑块）
with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins
富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，易于破裂
急性冠脉综合症
动脉粥样硬化的进展
LDL-C
内皮功能受损
炎症
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100
80
60
40
20
0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
滚动的盘 状血小板
滚动的球 状血小板
半球形血小 板
平铺的血小板
牢固但可逆的黏附
不可逆黏附
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
盘状静止的血小板
活化聚集的血小板
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
急性冠脉综合症
ACS的发病机制
ACS的病理及病理生理: 共同病理生理基础是斑块破裂
急性冠脉综合症
斑块破裂
• 脂质斑块表面薄的纤维帽破裂 • 内皮下炎症 • 血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变
急性冠脉综合症
ACS斑块的特征
稳定斑块
不稳定斑块
破裂斑块
急性冠脉综合症
The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）
胸痛总论
临床表现
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见 于气管、支气管和肺部疾病
伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌
伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多 见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破 裂和大块肺梗死
胸痛总论
临床表现
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食 管炎等
伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发 性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等
胸痛总论
处理原则
具体处理方法如下: 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳
定者立即开始治疗 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征
同时进行有针对性的辅助检查，经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗 对不能明确病因的，留院观察至少24 h ,尽 量减少漏诊高危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
血小板启动参与血栓形成的过程
纤维蛋白 原
Gp IIb / IIIa 复合 物
Von Willebrand 因 子
血小板 纤维蛋白 原
急性冠脉综合症
心肌坏死
• 血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌 的坏死，形成非Q波心梗，伴肌钙蛋白的轻度 增高
• 冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q波心 梗
• 引起Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这 时早期行PCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围
胸痛总论
临床表现
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧 烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗 死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
胸痛总论
临床表现
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或 锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼 吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
概念
• 心电图可见ST段抬高、压低（非Q波心梗及 不稳定心绞痛）或非特异性的ST-T改变
• 在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性 猝死的原因
急性冠脉综合症
概念
治疗目标: • 减少梗死病人的心肌坏死 • 预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性
心梗、需要急诊血管重建） • 发生室颤（VF）时快速除颤
斑块破裂导致血栓形成
血流
血小板聚集 纤维蛋白
组织因子
巨噬细胞
急性冠脉综合症
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂 栓塞
微血管阻塞
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集
• 斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚 集和激活
• 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系 统
• 抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受 体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效， 反而有可能加速血管闭塞的发生
• 院外溶栓试验的结果表明EMS系统的主要任务 是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院外心电图
• 近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗 诊断价值
• 行心电图检查仅需0—4分钟，但却具有重大临 床意义
• 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可 以更快诊断心肌梗死
➢其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
诊断胸痛的主要目的有两个:
➢首先是快速识别高危患者包括急性冠 状动脉综合征(ACS) 、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等
胸痛总论
临床表现
疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持 续1～15min不等而心肌梗死疼痛持续数 小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的 疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所 致的疼痛多呈持续性
胸痛总论
临床表现
影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧 张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则 用上述方法无效 食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸 剂和促动力药物可减轻或消失 胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而 加剧
Non-vulnerable plaque (非易损斑块)
fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.
纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件
心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌 梗死的重要手段 D2二聚体：急性肺栓塞 血气分析 胸部X线 B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变 心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准
胸痛总论
处理原则
胸痛患者的处理应注意两个原则: 首先要快速排除最危险、最紧急的疾病： 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸等 对不能明确诊断的患者应留院观察病情演 变 , 获取详细的病史和体征,进行有针对性 的辅助检查
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
急性冠脉综合症
概念
急性冠脉综合征 （Acute coronary syndrome, ACS）: 在急性心肌梗死病理生理研究取得进展 的基础上，重新认识急性心肌梗死的表 现形式而提出的新概念
急性冠脉综合症
概念
本综合征包括: 不稳定性心绞痛（UA） 无Q波型急性心肌梗死（NQAMI） Q波型急性心肌梗死（QAMI） 心源性猝死（CSD）
氧化 LDL-C
氧化
斑块破裂
斑块不稳定 和血栓形成
急性冠脉综合症
不稳定性冠状动脉疾病
血栓 (thrombus) lipid colripeid(脂cor质e 核)
Adventitia（外膜）
血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部
急性冠脉综合症
ACS的主要发病机理
• 动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂
• 血栓形成
血栓
炎症
细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细 胞
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
ACS 伴持续ST段抬高
ACS 无持续ST段抬高
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not 急性冠脉综合症
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
气管有无偏移是项简单有用的体征 注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无 触痛 肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强 弱、杂音及心包摩擦音 腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区 肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静 脉血栓形成的依据
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
• 许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院 内溶栓治疗前所需时间缩短可达20—55分钟
• 院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内开展 治疗，而不是在CCU。
• 无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早 接受治疗的趋势
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
• 院外12导联心电图组的平均溶栓治疗及血管成 形术前需要时间明显缩短
胸痛总论
病因
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其 他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 可以引起胸痛
胸痛总论
病因
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
NSTຫໍສະໝຸດ BaiduMI 不稳定性心绞痛
NQMI
QMI
心肌梗死 急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
ST 段持续抬高的 ACS
无 ST 段抬高的 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍
胸痛总论
病因
胸壁组织病变: 构成胸壁的皮肤、肌肉、 肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经 出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸 痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛
胸痛总论
病因
膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、 胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹 痛 功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者 出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比 例，常见的有心脏神经官能症、过度通气 综合征等
胸痛总论
临床表现
发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜 炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿 性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、 心肌梗死和支气管肺癌
胸痛总论
临床表现
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部 位, 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 带状疱疹 肋软骨炎
胸痛总论
临床表现
心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前 区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至 下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩 背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主
STEMI
NSTEMI
UA
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前 院内24h 院内48h 30天
急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
• 因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之 前(前图)，而大多数死亡的病人都有室性心动 过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发 病4小时内，这种发生在心梗急性期(发病后数 小时之内)的室颤称为原发性室颤，约有4-18% 的心梗患者会发生原发性室颤
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有 无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
Vulnerable Plaque（易损斑块）
with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins
富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，易于破裂
急性冠脉综合症
动脉粥样硬化的进展
LDL-C
内皮功能受损
炎症
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.