胸痛鉴别诊断最新版本
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胸痛的鉴别诊断
功能恢复锻炼2次，协助患者拍背咳痰，保持呼吸道通畅，指导患 者进行深呼吸锻炼每次20分钟，每日4-6次。
• 评价：患者能配合呼吸功能锻，能维持正常的呼吸功能，呼吸平 稳。
术后护理诊断和护理措施
• P4、感染：与疾病有关。 • 目标：患者感染减轻，检验结果降至正常。 • 护理措施：
• １．严格无菌操作，及时按医嘱用药。 • ２．帮助患者并指导其咳嗽咳痰，防止肺不张，避免加重感染的情
2、冠心病
往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、 有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。这些危险 因素中除年龄外，具有3个以上，就很容易患冠心病。胸痛可分为 心绞痛及心肌梗塞。由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数 为胸骨后痛，向左肩臂放散，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空 气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓 解后无不适感。如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、 胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓 解，已经无不适感，也应尽快去医院，起码做心电图检查以确定是 否为急性心肌梗塞。临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人，本 来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另 外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，或是像有 人掐脖子的感觉，这些都是心绞痛的症状。
3、肺栓塞
多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、 慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折 、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确 诱因。胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时 出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷 、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等 症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快 等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，肺小动脉 栓塞会转成慢性肺梗死。
• 评价：患者能配合呼吸功能锻，能维持正常的呼吸功能，呼吸平 稳。
术后护理诊断和护理措施
• P4、感染：与疾病有关。 • 目标：患者感染减轻，检验结果降至正常。 • 护理措施：
• １．严格无菌操作，及时按医嘱用药。 • ２．帮助患者并指导其咳嗽咳痰，防止肺不张，避免加重感染的情
2、冠心病
往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、 有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。这些危险 因素中除年龄外，具有3个以上，就很容易患冠心病。胸痛可分为 心绞痛及心肌梗塞。由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数 为胸骨后痛，向左肩臂放散，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空 气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓 解后无不适感。如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、 胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓 解，已经无不适感，也应尽快去医院，起码做心电图检查以确定是 否为急性心肌梗塞。临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人，本 来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另 外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，或是像有 人掐脖子的感觉，这些都是心绞痛的症状。
3、肺栓塞
多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、 慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折 、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确 诱因。胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时 出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷 、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等 症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快 等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，肺小动脉 栓塞会转成慢性肺梗死。
胸痛鉴别诊断及案例剖析
胸痛鉴别诊断及案例剖析一、胸痛鉴别诊断。
1. 心脏相关的胸痛。
心绞痛。
特点：就像有个小恶魔在胸口轻轻捏了一下，闷痛或者压榨性痛，一般位于胸骨后或心前区。
疼痛不是那种尖锐的刺疼，而且疼痛时间不会太长，通常3 5分钟。
它就像个调皮的小鬼，休息或者含服硝酸甘油后就会跑掉。
比如说有个大叔，每次爬楼梯或者快走的时候，胸口就开始发闷，像有块大石头压着，停下来歇一会儿就好了，这就很可能是心绞痛。
心肌梗死。
这可是个大麻烦。
疼痛比心绞痛更剧烈，持续时间也长，常常超过30分钟。
那种痛就像胸口被重重地捶了一拳，然后一直有个大手在狠狠地拧着。
患者还可能伴有大汗淋漓、濒死感、恶心呕吐等症状。
我有个朋友的爷爷，晚上突然胸口剧痛，痛得脸色苍白，全身大汗，家人赶紧送医院，一检查就是心肌梗死。
心包炎。
疼痛的特点有点像有人拿着砂纸在胸口里面磨，常常是尖锐的疼痛，患者会觉得随着呼吸或者身体姿势的改变疼痛会加重或者减轻。
比如说，深吸气的时候疼得更厉害，坐起来身体前倾的时候可能会感觉稍微舒服一点。
2. 肺部相关的胸痛。
胸膜炎。
这胸痛啊，就像两片砂纸在胸口互相摩擦。
患者呼吸的时候，尤其是深吸气的时候，疼痛明显加剧。
就像有个小爪子在随着呼吸一下一下地抓胸口。
比如有个年轻人感冒后，过了几天开始觉得胸口疼，特别是一吸气就疼得直皱眉，这可能就是胸膜炎。
气胸。
这就像突然有个小气球在肺里炸了一样。
胸痛往往突然发作，疼痛很剧烈，可能还伴有呼吸困难。
就像有人突然捂住了你的口鼻，让你喘不过气来。
我听说有个瘦高个的小伙子，在打篮球的时候突然觉得胸口像被刀扎了一样疼，然后就开始喘不上气，到医院一查就是气胸。
肺炎。
胸痛的同时还伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。
那疼痛就像有个小火苗在胸口烧，还伴随着肺里咕噜咕噜的声音。
像有些老人得了肺炎，不仅咳嗽得厉害，胸口也闷闷地疼。
3. 消化系统相关的胸痛。
胃食管反流病。
感觉就像胃酸这个小坏蛋反流到食管里，在胸口那里烧啊烧的。
胸痛常常在饭后，尤其是躺着或者弯腰的时候容易出现。
胸痛鉴别诊断
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷
嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓
解
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疼痛的伴随症状
• 气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 • 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 • 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血
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其他有关病史
• 肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等 • 心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史
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1.强直性脊柱炎
• 病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛 • 侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、
咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧 • X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，
• 患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及麻木、衰弱、少汗和 感情等神经精神症状
• 疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累 及
• 痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥胖症的诊断必须谨慎
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5、系统性硬化病
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二、胸腔脏器疾病
• （一）心血管系统疾病 • （二）呼吸系统疾病 • （三）食管疾病 • （四）胸腺疾病 • （五）纵膈疾病
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（一）心血管系统疾病
• 1.冠状动脉与心肌疾病 • 2.心瓣膜病 • 3.急性心包炎 • 4.先天性心血管病 • 5.胸主动脉瘤 • 6.肺动脉疾病 • 7.心血管神经症
胸痛的鉴别诊断(新)ppt课件
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
主要危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
肺栓塞(P
流性疾病
2021/3/5
8
鉴别诊断
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉
造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
鉴别诊断
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）
肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高， TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
主动脉夹层
70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合
症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感
度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至 背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失
不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、
消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、
胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
胸痛分类
┌─心脏疾病
┌─心血管性─┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
胸痛的鉴别诊断
主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全均 可引起类似心绞痛样发作，其特点较 轻体力活动更易诱发，持续时间数十 钟至数小时，用硝酸甘油后可引起晕 厥或无效或只能短暂的缓解，可伴有 血压升高、窦性心动过速及呼吸加速 等表现。上述瓣膜病均有各自的临床 伴随症状和瓣膜杂音，均可借助超声 心动图检查确诊。
（四）纵隔及食管疾病
2．纵隔疾病
急性纵隔炎临床上非常少见，多由于外伤、开 放性骨折、食管或食管穿破邻近器官的感染波及所 致。有胸骨后疼痛，多呈持续性钝痛或钻痛，因吞 咽与呼吸而加重，伴有恶寒、高热、白细胞增高等 症状。慢性纵隔炎则因结核、梅毒、真菌感染所致， 除有胸痛、吞咽困难、咳嗽外、还具有原发疾病的 临床症状。如结核性的可有低热、盗汗、乏力、消 瘦、病程缓慢。纵隔肿瘤不论良性或恶性均有因膨 胀性生长而引起的胸骨后疼痛，伴有紧缩或压迫感。 如肿瘤压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸痛， 常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难以及 上腔静脉阻塞综合症。诊断主要依赖X线检查及CT， 特别是有助于肿瘤早期发现。
5．肺部炎症
凡肺部炎症，肉芽肿性疾病侵 犯到壁层胸膜时均可以引起胸痛。 如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌 感染等，由于感染性疾病，往往以 发热等感染症状为主，胸痛仅为伴 随症状，鉴别较容易。
（三）心血管疾病所致的疼痛
心血管疾病引起的胸痛多呈发 作性的，多位于胸骨后或心前区，少 数在剑突下，并可向左肩部放射；常 因体力活动、精神紧张、情绪激动而 诱发或加剧，休息后疼痛可缓解或终 止。常见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎及心瓣膜病等。
下抬高，伴高T波，常有窦性心律过速。
当出现心包积液时，胸痛症状消失，可 有心包积液征：心尖搏动减弱或消失，心浊 音界向两侧扩大，随体位而改变，如坐位时 下届增宽，平卧时心底部第二、三肋间浊音 区增宽；心音低而遥远、心率快。另有颈静 脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水等。X线、 超声心动图和核磁共振成像检查可以确定， 有无心包积液和积液程度。急性心包炎诊断 确立后，应进一步明确病因诊断。
胸痛的诊断与鉴别诊断PDF版进店另有PPT版
胸痛——诊断与鉴别诊断胸痛胸痛是胸部的疼痛感。
可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。
此外，腹部病变也可引起胸痛。
概述•胸痛是门急诊常见主诉20%~30% 急诊室患者20%门诊患者•病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理•多学科交叉• 胸痛患者占急诊就诊患者的20-30％，其中急性冠 脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占 0.1％,肺栓塞占0.2％， 非心源性胸痛占 63.5 ％解剖MUSCLES SKIN BONESANATOMY PULMONARY SYSTEM HEARTANATOMYVASCULATURE AND GASTROINTESTINAL SYSTEM AORTA AND ESOPHAGUS病因1．胸壁病变:常见的急性皮炎、皮下蜂窝组炎、带状疱疹、肌炎及皮肌炎、肋神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发骨髓瘤，急性白血病。
2.心血管系统疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛，心肌梗死）、心肌病、二尖瓣、主动脉瓣疾病、急性心包炎、夹层动脉瘤及神经症。
3.呼吸系统疾病：肺炎，肺结核，肺脓肿，肺病因梗死、肺癌、自发性气胸、胸膜炎。
4.纵隔疾病：急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5.其他：过度通气综合征、痛风、膈下脓肿、膈疝、肝脓肿、脾梗死等。
心血管源性心肌梗死/不稳定性心绞痛主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎，肺栓塞纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死常见病因胸痛概论•胸痛根据病情的危重程度分为危重症、急症或非急诊胸痛；•胸痛的危重症主要是指以胸痛为主要临床表现的一些致命 性疾病，主要包括：急性冠脉综合征（acute coronary syndr-ome, ACS）、主动脉夹层（aortic dissection , AD)、 肺栓塞、心包填塞，张力性气胸、食道破裂等；•急性胸痛的关键问题在于能快速识别危重症胸痛，给予正 确的急诊处理。
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舌下含服硝酸甘油后常迅速缓解 • 心绞痛的常见诱因是体力活动、情绪激动、饱餐、饮酒及寒冷刺激、少数为心动过速、吸
• 可根据全身症状和实验室检查诊断
（二）神经系统病变
• 1.肋间神经炎 • 2.肋间神经肿瘤 • 3.脊神经根痛 • 4.胸段脊髓压迫症 • 5.多发性硬化
1.肋间神经炎
• 疼痛的性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布 • 转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重 • 沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显
• 纤维素性胸膜炎所致胸痛，在胸廓呼吸扩张度 较大的部位，如侧胸部较明显，可放射到下胸 部、腰部和上腹部
• 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后 或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，达无名 指与小指，亦可放射于左颈与面颊部
• 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、 腰部与两侧腹股沟和下肢
• 肺尖部肺癌以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧 放射
疼痛性质
• 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍 • 肌痛呈酸痛 • 骨痛呈酸痛或锥痛 • 心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感 • 主动脉夹层动脉瘤常突然出现的剧烈的撕裂痛 • 局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引
起胸骨后烧灼样痛 • 膈疝呈灼痛或膨胀感 • 早期肺癌可仅有胸部钝痛或隐痛，而肺上沟癌
体格检查
实验室检查与
病史
• 发病年龄 • 疼痛部位 • 疼痛性质 • 疼痛时间及影响疼痛的因素 • 疼痛的伴随症状 • 其他有关病史
发病年龄
• 青壮年胸痛，应注意结核性胸 • 40岁以上注意心绞痛、心肌梗 膜炎、自发性气胸、心肌炎、 死与肺癌 心肌病、风湿性心脏瓣膜病
疼痛部位
• 胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部位，且局部 多有明显压痛
咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧 • X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，
以及椎小关节和脊椎生理曲度改变的影像变化
2.颈椎病
• 低位（6-7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼痛 • 由于胸痛局限在胸骨下部或心前区，并可放射至腋部、肩部、手臂内侧、颈部或下颌部，
• 1.强直性脊柱炎 • 2.颈椎病 • 3.结核性胸椎炎 • 4.化脓性骨髓炎 • 5.非化脓性肋软骨炎 • 6.骨肿瘤 • 7.急性白血病 • 8.嗜酸性肉芽肿 • 9.外伤
1.强直性脊柱炎
• 病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛 • 侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、
有明显的压痛，且与疼痛部位的活动密切相关 • 在患处应用局部麻醉药或镇痛抗炎药物常可使疼痛消失
2.肌炎及皮肌炎
• 肌炎、皮肌炎均可引起疼痛，常于运动或咳嗽时加剧
3.流行性胸痛
• 由柯萨奇病毒感染所致，呈流行性发病，以夏秋季为多 • 肠道排泌物为主要感染途径，飞沫感染也是一种直接传播途径 • 多见于儿童与青壮年，潜伏期3-5天 • 突然发生的下胸部或上腹部剧烈疼痛，特别是痉挛性痛，伴有发热、头痛、呼吸浅快，且
疼痛呈火灼样，夜间明显
• 食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛
疼痛时间及影响疼痛的因素
• 心绞痛常在劳累、体力活动或精神紧张时诱发， • 食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧，反流性
呈阵法性，多数仅持续1-5分钟，静止休息、服 食管炎的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位
用硝酸甘油或硝酸异山梨酯后即减轻或缓解
2.肋间神经瘤
• 良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间神经痛 • 呈持续性剧痛 • 局部检查可发现肿瘤存在
3.脊神经根痛
• 感染、中毒、神经根受牵拉等原因均可引起胸段神经根痛 • 疼痛性质为刺痛或锐痛 • 可放射至肩部、侧胸及前胸 • 弯腰、举臂及转身均可使疼痛加重 • 脊椎X线检查、MRI及脊柱造影有助于诊断
4、痛性肥胖症
• 临床上罕见，病因未明，主要临床特征是在肥胖的基础上形成多量的痛性皮下脂肪结节， 其分布可遍及全身，此种结节可保持多年而无改变，患者可无其他全身症状
• 患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及麻木、衰弱、少汗和 感情等神经精神症状
• 疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累 及
伴有面色苍白、出汗、窒息感，类似心绞痛，故也称“颈椎病性冠心综合征”或“颈源假性心 绞痛” • 与真性心绞痛相区别：疼痛与某种姿势有关，如弯腰、转身或蹲着时间过长等；咳嗽、打 喷嚏、深呼吸或大便用力可使疼痛加重；疼痛于卧床休息数小时后发生，往往使患者从睡 眠中惊醒；压迫下颈椎和上胸椎可引起同样的疼痛；疼痛持续十几分钟至几小时，一般不 伴有冠状动脉供血不足，无缺血的心电图改变，用硝酸甘油治疗无效；颈椎X线检查显示低 位颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变；应用颈圈作颈部固定可有良好的治疗效果
或俯卧位加重，站立后缓解，服用抗酸药、促
• 心肌梗死的疼痛时间可长达数小时或数天，服
胃肠动力药可减轻或消失
用硝酸甘油后疼痛多不能缓解
• 脊神经后根疾病所致疼痛于转身时加剧
• 心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾位可以减轻
• 心血管神经症所致的胸痛则常因运动而减轻
• 胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧，在呼 吸或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不 会使疼痛减轻
一、胸壁病变
• 胸壁疾病所致的胸痛，其共同特点是：胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显 的压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧
• （一）皮肤及皮下组织病变 • （二）神经系统病变 • （三）肌肉病变 • （四）骨骼及关节疾病
（一）皮肤及皮下组织病变
• 1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎 • 2.带状疱疹 • 3.胸骨前水肿 • 4.痛性肥胖症 • 5.系统性硬化病
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷 嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓 解
疼痛的伴随症状
• 气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 • 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 • 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血
其他有关病史
• 肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等 • 心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史
1、急性皮炎、皮下蜂窝织炎
• 皮肤或（及）皮下组织急性炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛，诊断较容易
2、带状疱疹
• 突然起病，有轻度全身症状，最常见的是肋间带状疱疹，腹背部、四肢及颜面等处均可罹 患
• 疱疹出现前可自觉沿发生疱疹的神经路径区域有剧烈神经痛 • 疼痛数天后，沿肋间神经、四肢及颜面部等处皮肤突然出现丘疹，不久变为小水疱，小水
• 痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥胖症的诊断必须谨慎
5、系统性硬化病
• 一种原因不明，以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫系统活化和自身免疫 为特征的全身性疾病
• 起病隐匿，如病变侵犯胸壁的皮肤、肌肉、食管等均可引起胸痛，疼痛性质为紧缩感或吞 咽食物后有发噎感，以及饱餐后随即躺下的“烧心”感
6.骨肿瘤
• 原发性骨肿瘤或肿瘤骨转移可引起骨质及骨膜的破坏，导致受累骨局部疼痛、压痛及病理 性骨折，胸部X线检查有助于本病诊断
• 多发性骨髓瘤可侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨 折
7.急性白血病
• 急性白血病时由于白血病细胞浸润胸骨，常有胸骨压痛 • 根据发热、贫血、出血等临床表现以及外周血、骨髓的实验室检查诊断本病
• 带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴 剧痛，疱疹不越过体表中线
• 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨， 对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局 部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大 幅度活动时疼痛加重
• 纵膈病变时，胸痛常位于胸骨后和心前区，也 可以放射到颈部、上臂甚至背部
• 食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后
反复发作者，应考虑本病 • 肌痛特点（肌痛可出现于胸、腹、颈、四肢、肩、腰等部位，以胸痛、腹痛最为剧烈，具
有迁徙性，可从任何部位最后迁徙至膈肌）是临床诊断的重要期血清抗体滴度
比急性期有4倍以上的显著增加，即可诊断本病
（四）骨骼及关节疾病
疱簇集成群，但疏散排列，甚少融合，常发生在身体一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表 中线，或仅累及对侧皮肤的小部分 • 病程中常有多处的新鲜水疱群分批出现，且沿罹患皮肤神经继续发展，因而新旧水疱并存， 排列成带状 • 病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕
3、胸骨前水肿
• 偶见于流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 • 水肿多为凹陷性，常在病后第5-6天发生，平均持续5天 • 引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关 • 水肿皮肤有时呈暗红色，偶尔可发生局部明显压痛
（一）心血管系统疾病
• 1.冠状动脉与心肌疾病 • 2.心瓣膜病 • 3.急性心包炎 • 4.先天性心血管病 • 5.胸主动脉瘤 • 6.肺动脉疾病 • 7.心血管神经症
1.冠状动脉与心肌疾病
• （1）心绞痛 • （2）心肌梗死 • （3）X综合征 • （4）心肌梗死后综合征 • （5）冠状动脉瘤 • （6）梗阻性肥厚型心肌病
5.非化脓性肋软骨炎
• 病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一 侧性
• 起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、 深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿
• 胸部X线检查一般无异常发现 • 胸痛经3-4周逐渐消失
8.嗜酸性肉芽肿
• 属组织细胞增生症，以骨骼损害为主 • 好发于肋骨及其他扁平骨，引起胸痛及病变骨肿胀
9.外伤
• 外伤累及骨膜，可引起局部疼痛 • 发生肋骨骨折，则在胸廓活动时，由于骨折两端相互摩擦，可使疼痛加剧 • 根据外伤史、体检及X线胸片等检查，一般即可诊断
• 可根据全身症状和实验室检查诊断
（二）神经系统病变
• 1.肋间神经炎 • 2.肋间神经肿瘤 • 3.脊神经根痛 • 4.胸段脊髓压迫症 • 5.多发性硬化
1.肋间神经炎
• 疼痛的性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布 • 转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重 • 沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显
• 纤维素性胸膜炎所致胸痛，在胸廓呼吸扩张度 较大的部位，如侧胸部较明显，可放射到下胸 部、腰部和上腹部
• 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后 或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，达无名 指与小指，亦可放射于左颈与面颊部
• 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、 腰部与两侧腹股沟和下肢
• 肺尖部肺癌以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧 放射
疼痛性质
• 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍 • 肌痛呈酸痛 • 骨痛呈酸痛或锥痛 • 心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感 • 主动脉夹层动脉瘤常突然出现的剧烈的撕裂痛 • 局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引
起胸骨后烧灼样痛 • 膈疝呈灼痛或膨胀感 • 早期肺癌可仅有胸部钝痛或隐痛，而肺上沟癌
体格检查
实验室检查与
病史
• 发病年龄 • 疼痛部位 • 疼痛性质 • 疼痛时间及影响疼痛的因素 • 疼痛的伴随症状 • 其他有关病史
发病年龄
• 青壮年胸痛，应注意结核性胸 • 40岁以上注意心绞痛、心肌梗 膜炎、自发性气胸、心肌炎、 死与肺癌 心肌病、风湿性心脏瓣膜病
疼痛部位
• 胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部位，且局部 多有明显压痛
咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧 • X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，
以及椎小关节和脊椎生理曲度改变的影像变化
2.颈椎病
• 低位（6-7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼痛 • 由于胸痛局限在胸骨下部或心前区，并可放射至腋部、肩部、手臂内侧、颈部或下颌部，
• 1.强直性脊柱炎 • 2.颈椎病 • 3.结核性胸椎炎 • 4.化脓性骨髓炎 • 5.非化脓性肋软骨炎 • 6.骨肿瘤 • 7.急性白血病 • 8.嗜酸性肉芽肿 • 9.外伤
1.强直性脊柱炎
• 病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛 • 侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、
有明显的压痛，且与疼痛部位的活动密切相关 • 在患处应用局部麻醉药或镇痛抗炎药物常可使疼痛消失
2.肌炎及皮肌炎
• 肌炎、皮肌炎均可引起疼痛，常于运动或咳嗽时加剧
3.流行性胸痛
• 由柯萨奇病毒感染所致，呈流行性发病，以夏秋季为多 • 肠道排泌物为主要感染途径，飞沫感染也是一种直接传播途径 • 多见于儿童与青壮年，潜伏期3-5天 • 突然发生的下胸部或上腹部剧烈疼痛，特别是痉挛性痛，伴有发热、头痛、呼吸浅快，且
疼痛呈火灼样，夜间明显
• 食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛
疼痛时间及影响疼痛的因素
• 心绞痛常在劳累、体力活动或精神紧张时诱发， • 食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧，反流性
呈阵法性，多数仅持续1-5分钟，静止休息、服 食管炎的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位
用硝酸甘油或硝酸异山梨酯后即减轻或缓解
2.肋间神经瘤
• 良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间神经痛 • 呈持续性剧痛 • 局部检查可发现肿瘤存在
3.脊神经根痛
• 感染、中毒、神经根受牵拉等原因均可引起胸段神经根痛 • 疼痛性质为刺痛或锐痛 • 可放射至肩部、侧胸及前胸 • 弯腰、举臂及转身均可使疼痛加重 • 脊椎X线检查、MRI及脊柱造影有助于诊断
4、痛性肥胖症
• 临床上罕见，病因未明，主要临床特征是在肥胖的基础上形成多量的痛性皮下脂肪结节， 其分布可遍及全身，此种结节可保持多年而无改变，患者可无其他全身症状
• 患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及麻木、衰弱、少汗和 感情等神经精神症状
• 疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累 及
伴有面色苍白、出汗、窒息感，类似心绞痛，故也称“颈椎病性冠心综合征”或“颈源假性心 绞痛” • 与真性心绞痛相区别：疼痛与某种姿势有关，如弯腰、转身或蹲着时间过长等；咳嗽、打 喷嚏、深呼吸或大便用力可使疼痛加重；疼痛于卧床休息数小时后发生，往往使患者从睡 眠中惊醒；压迫下颈椎和上胸椎可引起同样的疼痛；疼痛持续十几分钟至几小时，一般不 伴有冠状动脉供血不足，无缺血的心电图改变，用硝酸甘油治疗无效；颈椎X线检查显示低 位颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变；应用颈圈作颈部固定可有良好的治疗效果
或俯卧位加重，站立后缓解，服用抗酸药、促
• 心肌梗死的疼痛时间可长达数小时或数天，服
胃肠动力药可减轻或消失
用硝酸甘油后疼痛多不能缓解
• 脊神经后根疾病所致疼痛于转身时加剧
• 心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾位可以减轻
• 心血管神经症所致的胸痛则常因运动而减轻
• 胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧，在呼 吸或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不 会使疼痛减轻
一、胸壁病变
• 胸壁疾病所致的胸痛，其共同特点是：胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显 的压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧
• （一）皮肤及皮下组织病变 • （二）神经系统病变 • （三）肌肉病变 • （四）骨骼及关节疾病
（一）皮肤及皮下组织病变
• 1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎 • 2.带状疱疹 • 3.胸骨前水肿 • 4.痛性肥胖症 • 5.系统性硬化病
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷 嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓 解
疼痛的伴随症状
• 气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 • 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 • 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血
其他有关病史
• 肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等 • 心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史
1、急性皮炎、皮下蜂窝织炎
• 皮肤或（及）皮下组织急性炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛，诊断较容易
2、带状疱疹
• 突然起病，有轻度全身症状，最常见的是肋间带状疱疹，腹背部、四肢及颜面等处均可罹 患
• 疱疹出现前可自觉沿发生疱疹的神经路径区域有剧烈神经痛 • 疼痛数天后，沿肋间神经、四肢及颜面部等处皮肤突然出现丘疹，不久变为小水疱，小水
• 痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥胖症的诊断必须谨慎
5、系统性硬化病
• 一种原因不明，以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫系统活化和自身免疫 为特征的全身性疾病
• 起病隐匿，如病变侵犯胸壁的皮肤、肌肉、食管等均可引起胸痛，疼痛性质为紧缩感或吞 咽食物后有发噎感，以及饱餐后随即躺下的“烧心”感
6.骨肿瘤
• 原发性骨肿瘤或肿瘤骨转移可引起骨质及骨膜的破坏，导致受累骨局部疼痛、压痛及病理 性骨折，胸部X线检查有助于本病诊断
• 多发性骨髓瘤可侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨 折
7.急性白血病
• 急性白血病时由于白血病细胞浸润胸骨，常有胸骨压痛 • 根据发热、贫血、出血等临床表现以及外周血、骨髓的实验室检查诊断本病
• 带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴 剧痛，疱疹不越过体表中线
• 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨， 对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局 部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大 幅度活动时疼痛加重
• 纵膈病变时，胸痛常位于胸骨后和心前区，也 可以放射到颈部、上臂甚至背部
• 食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后
反复发作者，应考虑本病 • 肌痛特点（肌痛可出现于胸、腹、颈、四肢、肩、腰等部位，以胸痛、腹痛最为剧烈，具
有迁徙性，可从任何部位最后迁徙至膈肌）是临床诊断的重要期血清抗体滴度
比急性期有4倍以上的显著增加，即可诊断本病
（四）骨骼及关节疾病
疱簇集成群，但疏散排列，甚少融合，常发生在身体一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表 中线，或仅累及对侧皮肤的小部分 • 病程中常有多处的新鲜水疱群分批出现，且沿罹患皮肤神经继续发展，因而新旧水疱并存， 排列成带状 • 病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕
3、胸骨前水肿
• 偶见于流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 • 水肿多为凹陷性，常在病后第5-6天发生，平均持续5天 • 引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关 • 水肿皮肤有时呈暗红色，偶尔可发生局部明显压痛
（一）心血管系统疾病
• 1.冠状动脉与心肌疾病 • 2.心瓣膜病 • 3.急性心包炎 • 4.先天性心血管病 • 5.胸主动脉瘤 • 6.肺动脉疾病 • 7.心血管神经症
1.冠状动脉与心肌疾病
• （1）心绞痛 • （2）心肌梗死 • （3）X综合征 • （4）心肌梗死后综合征 • （5）冠状动脉瘤 • （6）梗阻性肥厚型心肌病
5.非化脓性肋软骨炎
• 病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一 侧性
• 起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、 深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿
• 胸部X线检查一般无异常发现 • 胸痛经3-4周逐渐消失
8.嗜酸性肉芽肿
• 属组织细胞增生症，以骨骼损害为主 • 好发于肋骨及其他扁平骨，引起胸痛及病变骨肿胀
9.外伤
• 外伤累及骨膜，可引起局部疼痛 • 发生肋骨骨折，则在胸廓活动时，由于骨折两端相互摩擦，可使疼痛加剧 • 根据外伤史、体检及X线胸片等检查，一般即可诊断