胸痛的鉴别诊断和分级

AMI
NQMI
1
UAP
SAP
other
心电图分析
ÐÐ QÐ ¨ÐÐ TÐ ¨ÐÐ STÐ ÐÐ STÐ §Ð
ÐÐ ÐÐ ÐÐ 0 20 40 60 80
冠脉造影及治疗情况分析
病变血管支数 正常 高危 单支病变 双支病变 三支病变 三支+左主干 3（5%） 2（3%）12（23%） 11（21%） 25（47）

临床特点


疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走
疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛

由于可以发生卒中，AMI， 肢体缺血，充血性
心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情

如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加
重，应考虑有主动脉夹层的可能性
检查方法


胸片：纵膈增宽 对比增强CT
检查方法
MRI
动脉造影
急性心包炎
静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛 渐近性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 IV A 稳定型心绞痛：低危 需具备下列所有项
稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性
IV

B
可能非心肌缺血：低危
具备下列所有项
病史不支持缺血证据 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性
ECG，心肌标记物 胸片 胸片，CT
胸痛患者的诊疗程序
0
到达后15分钟 内首先评估
1 小时内危险分层
处理
心脏监护 动脉血氧 生命体征 建立通路 12导联心 电图 心肌酶标 记物 其他化验 检查 胸片 病史体征
AMI 进行性心肌缺血 高危 可能性心肌缺血 高危 可能性心肌缺血 低中危 可能存在其它疾病 无危险性
非特异性ST－T改变（<1mm），特异性差
症状相关的束支传导阻滞

心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）
全导联心电图


下壁：V7-V9 /V3R--V5R
V1导R波高大： V7-V9


右室梗的诊断
多次、反复描记ECG
正后壁心肌梗塞 ST depress and large r wave in V1 and V2
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
• 为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一
个判断ACS后临床预后的有用工具
• 30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些
病人将来发生心脏事件的危险性增加5～ 10倍，抗栓疗法的获益也最大
TnT 和 I 作为死亡的预测因子
总死亡率
7 6 5
心脏性死亡
6.9
6.4 5.0
绝对非缺血：极低危 具备下列所有项
V
客观证据证实非缺血病因 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性
其它影响危险分层的因素还有：
高龄(>75岁)
糖尿病
CRP等炎性标志物
冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病 变
ACS处理程序
胸部不适、胸痛
病史、体检和系列心电图
急性冠状动脉综合征(ACS)
升高
1-4 3-12 3-12 3-12 10
达峰
6-7 h 24 h 12 h-2 d 24 h 24-48 h
持续
24 h 5-10 d 5-14 d 48-72 h 10-14 d
标本采集时间
1-2 h after CP Once 12 h after CP Once 12 h after CP Every 12 h x 3* Once 24 h after CP
气 胸
临床特点
可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及 AIDS病人 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样， 呼吸困难 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困 难，颈静脉怒张，气管移位，低血压 听诊：一侧呼吸音降低

诊 断

可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺 血性心脏病
确诊：胸片 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立 刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者
持续ST 段抬高 STEMI CK-MB 大于正常上限 的2 倍 胸痛<12h 胸痛>12h
ST 段不抬高
CK-MB 不大于正常上限 的2 倍
直接PTCA 或者溶栓
抗栓治疗
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
冠状动脉造影
NSTEMI
UAP
选择性PTCA或者 CABG
LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂
2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺 血性胸痛也有类似治疗反应
3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛 直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱 患者就诊于消化科
急诊胸痛患者临床及危险因素分析
临床资料

于1999年5月--- 2001年11月就诊于我院
急诊的胸痛病人

根据胸痛病史，临床资料, 12导联心电
ห้องสมุดไป่ตู้

胃肠道疾病
临床特点





食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感， 并伴有口腔部异味 平卧症状加重，抑酸药可缓解 食管痉挛 突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激 食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解 消化性溃疡 胰腺疾病 胆道疾病
诊 断
不能通过治疗来确诊原因
1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解， 则容易低估病情
图检查，静脉血酶联反应测定TNI，将患
者初步诊断并进行危险分层
男 126 , 女 93 平均年龄 61.9±13.5 留有病史资料者 高危: 90 中危: 65 低危: 74

胸痛症状分析
ÐÐÐ ÐÐÐ ù ÐÐÐ
ÐÐ ÐÐ
撕裂样 紧缩样 痉挛样 烧心样
胸闷
压榨性
34（40%）
11（30%） 18（28%）
急诊胸痛患者危险分层
I 急性心肌梗死：高危， 适于血管重建
II 可能心肌缺血：高危
具有下列任一项
临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常） 缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm） 一种或多种心肌标记物阳性
心肌影像学阳性
III

可能急性缺血：中危 有缺血证据并有下列任一项

伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯 血 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并 可出现呼吸困难，心动过速及低氧

诊断方法
初步检查：ECG ，胸片， 血气分析和D－Dimer
确诊方法
通气灌注扫描
胸CT
肺动脉造影
主动脉夹层
易患因素
冠状动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征 Ehlers-Danlos 综合征 孕期
心肌坏死标记物
意 义


早期确诊AMI
在非典型症状的患者中发现可能的AMI
早期进行危险分层
快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义
心肌标记物升高及持续时间
标记物
肌红蛋白 cTnI cTnT MB-CK LDH
致命性胸痛的鉴别诊断
体检 呼吸困难， 心动过速， 突然起病，胸膜痛，呼吸困难 肺栓塞 深静脉血栓 主动脉夹 撕裂样痛，放散至后背，神经症 新出现杂音，上肢血 状 压不一致 层 疼痛与体位有关，呼吸困难 摩擦音，颈静脉怒张 心包炎 胸膜痛，呼吸困难 呼吸音下降 气胸 急性冠脉 性质不定，压榨感，放散痛，伴 大汗，肺部罗音 大汗，呼吸困难，恶心 综合征 持续性胸骨后胃上部疼痛， 有发 不定 食管破裂 作病史 胸膜疼痛，咳嗽，呼吸困难，寒 发热，罗间，呼吸音 肺炎 战 减弱 诊断 临床表现 相关检查 血气，胸片，D-dimer V/Q 扫描，冠造，CT 胸片，CT，造影，心 脏超声 ECG，胸片，超声 胸片

微小心肌梗死
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限 在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT(cTnI)升高者约占30% 微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞
胸痛患者的鉴别诊断及危险分层
胸痛的特点


胸痛病人多，占年急诊量的5％
胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症 状就已经缓解

疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一 些严重疾病疼痛可能很轻
引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高 越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大

胸痛的常见原因
心源性 冠心病 （急性冠脉综合征，稳定心绞痛） 心包炎 瓣膜／流出道疾病 (主动脉狭窄，二尖瓣脱垂） 血管源性 主动脉夹层 肺栓塞 肺动脉高压 肺原性 胸膜刺激 （感染，炎症，浸润） 气胸 骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病因 胃肠道疾病 返流性食管炎 胃粘膜撕裂综征 胰腺炎 胆绞痛 其它原因 带状疱疹 胸壁肿瘤
一般的抗栓抗缺 血治疗
1周之内冠状动脉造影， 合适者行PCI或者CABG
肺栓塞
流行病学特点

发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压
易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性 不高 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡 率占全死亡原因的第三位


临床特点

疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关
针刺样
2（2%）
7（18%） 15（24%）
不典型
7（8%）
4（12%） 10（16%）
高危 中危 低危
42（50%）
15（40%） 20（32%）
危险因素分析
糖尿病 有 高危 中危 低危 χ2 P 71 35 70 8.05 0.003 无 19 5 3 有 41
高血压 无 49
陈旧心梗 有 71 27 73 3.42 0.06 无 19 12 1
148
1.0 to <2.0
134
2.0 to <5.0
50
5.0 to <9.0
67
>9.0
cTnI (ng/ml) 风险比值
1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996
冠脉造影

评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 行血运重建的根据 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度 迂曲、充盈缺损，高危 局限性：二维
4 3
2 1 0 PTS 1993
Neg
3.3
2.0 1.7
1057
Pos
RR
1641
Neg
792
Pos
RR
Trop. 试验数量
6
7
TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险
8
7.5
6.0
6
42d死亡 (%病人)
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
0
0 to <0.4
174
0.4 to <1.0
就 诊 胸 痛
溶栓 PTCA 稳定 CCU
进入监护 各性化治疗 继续评价 选择合适的诊 断及治疗 出院
急性冠脉综合征（ACS）
ACS危险因素



年龄>40 男性或绝经后的妇女 高血压 吸烟 高脂血症 糖尿病 躯干部肥胖 家族史 生活方式不运动
缺血性胸痛的临床表现


性别、年龄、危险因素
胸痛或对等症状
尤其是老年人与糖尿病患者
是否为非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS
ACS心电图表现

两个以上导联出现ST压低>1mm，特异性高 R波主导的导联T波倒置>1mm，特异性稍差 前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄
年龄>65 有 49 21 48 4.852 0.028 无 41 18 26
高血脂 有 70 25 76 1.48 0.22 无 20 10 12
13 26 40 34 0.003 0.956
临床诊断
100 80 60 40 20 0
可疑冠心病 54例 主动脉夹层 2例 反流性食管炎 2例 肺栓塞 2例 肺不张 1例
中低危 6（27%）7（31%） 5（22%） 4（18%）
0
PTCA 即刻 PTCA 高危 中低危 30 16
溶栓 8 0
CABG 14 4
7
谢谢
临床特点


疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续
疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩 部 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻

存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除
心电图表现
二尖瓣脱垂


是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见 胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气， 焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高 有关） 严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性 心力衰竭，心律失常 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音 可通过心脏超声确诊