胸痛的鉴别诊断和分级
胸痛鉴别诊断和处理
临床表现
发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜 炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿 性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、 心肌梗死和支气管肺癌
胸痛总论
临床表现
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部 位, 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 带状疱疹 肋软骨炎
胸痛总论
床表现
心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前 区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至 下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩 背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主
胸痛总论
病因
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其 他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 可以引起胸痛
胸痛总论
病因
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
STEMI
NSTEMI
UA
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前 院内24h 院内48h 30天
急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
• 因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之 前(前图)，而大多数死亡的病人都有室性心动 过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发 病4小时内，这种发生在心梗急性期(发病后数 小时之内)的室颤称为原发性室颤，约有4-18% 的心梗患者会发生原发性室颤
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断文章目录*一、胸痛的鉴别诊断1. 胸痛的鉴别诊断2. 胸痛是什么原因3. 胸痛有哪些表现*二、胸痛如何治疗*三、胸痛如何缓解胸痛的鉴别诊断1、胸痛的鉴别诊断 1.1、诊断胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一,病因复杂,病情的严重程度相差很大。
如延误病情,如AMI、主动脉夹层动脉瘤等,可造成患者死亡。
胸痛症状可以从病史、临床症状、体格检查、简单的化验结果都可以进行鉴别诊断。
1.2、鉴别高危胸痛患者:在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者,包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。
因为这4个疾病,一旦误诊,往往是致命的。
任何胸痛,都必须先排除这些可快速致命的疾病。
2、胸痛是什么原因突然胸口痛有可能是胸部肌肉拉伤引起的,需要及时的配合药物进行治疗,服药期间一定要注意多休息,避免过度劳累,平时应该要注意多喝水,避免进行剧烈的运动,更不能做一些重体力的劳动,日常生活中应该要时刻关注身体的健康情况,并且应该要定期到医院进行身体的检查。
心脏病会导致患者出现胸口疼痛的现象,一般会持续性疼痛,这种疾病如果治疗不及时,会给患者造成非常大的危害,会严重影响到患者的生命健康,如果出现胸口疼痛,最好到医院接受相应的检查,及时的排查身体疾病,可以考虑药物进行治疗,药物可以有效的控制患者病情的发展。
这种症状也有可能是肝脏疾病引起的,肝病患者经常会出现胸口疼痛的症状,肝病是比较常见的疾病,引发这种疾病的原因较为复杂,出现这种情况最好到医院接受相应的检查,平时需要注意合理的调整饮食结构,在饮食方面需要注意少吃刺激性的食物,乙肝或者肝炎都有可能会引起胸部疼痛。
3、胸痛有哪些表现 3.1、胸痛的性质将胸痛的感觉描述出来,如刀割般疼痛、有撕裂感;像被绳子勒住压榨性的疼痛、绞痛,有着明显压迫感或窒息感;如同针扎般疼痛;如同火烧般灼痛等,这些都可描述胸痛的程度与状态。
3.2、胸痛的部位胸部不同位置的疼痛代表着不同的脏器与不同的疾病,如上胸痛、胸口痛、胸壁痛等,以及疼痛是否延伸到其他部位,如疼痛延伸至后背、小腹、颈部、四肢等。
胸痛的诊断与鉴别诊断
15经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤 • 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 • 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
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确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、M RI
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确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，Tn T与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
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ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。
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病
│ │ └非胸腔脏器疾病┤
┌─皮肤肌肉神经疾 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ ─骨骼及关节疾病 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 Company name
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胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖 瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合 征等；
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
心绞痛：劳累或情绪激动所诱发的胸前区疼痛，压榨性，持续约5-15分钟，最长不超过半小时，休息或含服硝酸甘油可缓解，发作时心电图有ST段压低或T波倒置，缓解后心电图恢复正常，心肌酶正常，冠脉造影可明确。
心肌梗死：与心绞痛的发作部位一致，可无诱因，但程度更加剧烈，有濒死感，持续时间半小时以上，硝酸甘油作用较差，有心肌酶标志物升高及动态的心电图变化（包括Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒致），冠脉造影可明确。
急性心包炎：剧烈而持久的心前区疼痛，撕裂样，有早期发热及心包摩擦音，心电图除avR导联外均有ST弓背向下抬高，无异常Q波。
急性肺栓塞：有胸痛、咳血、呼吸困难及晕厥。
右心负荷增加，心电图可见SⅠQⅢT Ⅲ，D-D二聚体升高，肺动脉强化CT可鉴别。
主动脉夹层：胸痛剧烈，成持续性，两侧上肢血压可有明显差别，多有高血压病史，多无心肌酶升高，主动脉强化CT可鉴别。
急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、反流性食管炎等，可有上腹部甚至胸部疼痛，查心电图、心肌酶、生化及腹部B超或CT可鉴别。
胸痛鉴别诊断及案例剖析
胸痛鉴别诊断及案例剖析一、胸痛鉴别诊断。
1. 心脏相关的胸痛。
心绞痛。
特点：就像有个小恶魔在胸口轻轻捏了一下，闷痛或者压榨性痛，一般位于胸骨后或心前区。
疼痛不是那种尖锐的刺疼，而且疼痛时间不会太长，通常3 5分钟。
它就像个调皮的小鬼，休息或者含服硝酸甘油后就会跑掉。
比如说有个大叔，每次爬楼梯或者快走的时候，胸口就开始发闷，像有块大石头压着，停下来歇一会儿就好了，这就很可能是心绞痛。
心肌梗死。
这可是个大麻烦。
疼痛比心绞痛更剧烈，持续时间也长，常常超过30分钟。
那种痛就像胸口被重重地捶了一拳，然后一直有个大手在狠狠地拧着。
患者还可能伴有大汗淋漓、濒死感、恶心呕吐等症状。
我有个朋友的爷爷，晚上突然胸口剧痛，痛得脸色苍白，全身大汗，家人赶紧送医院，一检查就是心肌梗死。
心包炎。
疼痛的特点有点像有人拿着砂纸在胸口里面磨，常常是尖锐的疼痛，患者会觉得随着呼吸或者身体姿势的改变疼痛会加重或者减轻。
比如说，深吸气的时候疼得更厉害，坐起来身体前倾的时候可能会感觉稍微舒服一点。
2. 肺部相关的胸痛。
胸膜炎。
这胸痛啊，就像两片砂纸在胸口互相摩擦。
患者呼吸的时候，尤其是深吸气的时候，疼痛明显加剧。
就像有个小爪子在随着呼吸一下一下地抓胸口。
比如有个年轻人感冒后，过了几天开始觉得胸口疼，特别是一吸气就疼得直皱眉，这可能就是胸膜炎。
气胸。
这就像突然有个小气球在肺里炸了一样。
胸痛往往突然发作，疼痛很剧烈，可能还伴有呼吸困难。
就像有人突然捂住了你的口鼻，让你喘不过气来。
我听说有个瘦高个的小伙子，在打篮球的时候突然觉得胸口像被刀扎了一样疼，然后就开始喘不上气，到医院一查就是气胸。
肺炎。
胸痛的同时还伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。
那疼痛就像有个小火苗在胸口烧，还伴随着肺里咕噜咕噜的声音。
像有些老人得了肺炎，不仅咳嗽得厉害，胸口也闷闷地疼。
3. 消化系统相关的胸痛。
胃食管反流病。
感觉就像胃酸这个小坏蛋反流到食管里，在胸口那里烧啊烧的。
胸痛常常在饭后，尤其是躺着或者弯腰的时候容易出现。
胸痛鉴别诊断
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷
嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓
解
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疼痛的伴随症状
• 气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 • 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 • 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血
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其他有关病史
• 肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等 • 心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史
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1.强直性脊柱炎
• 病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛 • 侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、
咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧 • X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，
• 患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及麻木、衰弱、少汗和 感情等神经精神症状
• 疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累 及
• 痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥胖症的诊断必须谨慎
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5、系统性硬化病
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二、胸腔脏器疾病
• （一）心血管系统疾病 • （二）呼吸系统疾病 • （三）食管疾病 • （四）胸腺疾病 • （五）纵膈疾病
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（一）心血管系统疾病
• 1.冠状动脉与心肌疾病 • 2.心瓣膜病 • 3.急性心包炎 • 4.先天性心血管病 • 5.胸主动脉瘤 • 6.肺动脉疾病 • 7.心血管神经症
胸痛分级标准
胸痛分级标准
胸痛是一种常见的症状，可能与多种疾病有关。
以下是常用的胸痛分级标准：
1. 级别 I：轻微不适
- 描述：仅感到轻微的不适或压迫感，日常活动不受限制。
- 建议行动：观察症状，如果没有其他严重症状（如呼吸困难、持续恶心、出冷汗等），可以选择休息或进行非剧烈的活动。
2. 级别 II：中度疼痛
- 描述：胸痛明显，并可能扩散到肩膀、手臂、颈部或下巴。
日常活动可能受到一定程度的限制。
- 建议行动：立即就医，尤其是如果你有心血管疾病的个人或家族史。
3. 级别 III：严重疼痛
- 描述：剧烈而持续的胸痛，可能伴有呼吸困难、恶心、呕吐、冷汗等症状。
日常活动受到显著限制。
- 建议行动：立即呼叫急救，因为这可能是心脏病发作
的严重征兆。
需要注意的是，以上分级标准仅供参考，胸痛的病因和严重程度需要由医生进行评估和确诊。
如果你出现胸痛，尤其是有其他严重症状伴随时，请及时就医或呼叫急救。
胸痛的鉴别诊断
（二）呼吸系统疾病所致的胸痛
呼吸系统疾病所致的胸痛常因
咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压 痛，多伴有咳嗽和原发病的症状与体 征，胸部体格检查与X线检查常可帮 助诊断。
1．胸膜疾病
各种病因所致的胸膜病变均可引起胸痛。 随呼吸、咳嗽而加重。干性胸膜炎胸痛呈尖 锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与 腋中线附近。体检时可见病侧呼吸运动受限、 呼吸音减弱，常可听到胸膜摩擦音或触及摩 擦感。部分病人因炎症吸收而部分缓解，部 分病人可进一步发展为渗出性胸膜炎，随着 渗出液增多，胸痛逐渐减轻或消失。胸膜的 原发或继发肿瘤所引起的胸痛是持续性的钝
5．肺部炎症
凡肺部炎症，肉芽肿性疾病侵
犯到壁层胸膜时均可以引起胸痛。 如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌 感染等，由于感染性疾病，往往以 发热等感染症状为主，胸痛仅为伴 随症状，鉴别较容易。
（三）心血管疾病所致的疼痛
心血管疾病引起的胸痛多呈发
作性的，多位于胸骨后或心前区，少 数在剑突下，并可向左肩部放射；常 因体力活动、精神紧张、情绪激动而 诱发或加剧，休息后疼痛可缓解或终 止。常见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎及心瓣膜病等。
2．纵隔疾病
急性纵隔炎临床上非常少见，多由于外伤、开
放性骨折、食管或食管穿破邻近器官的感染波及所 致。有胸骨后疼痛，多呈持续性钝痛或钻痛，因吞 咽与呼吸而加重，伴有恶寒、高热、白细胞增高等 症状。慢性纵隔炎则因结核、梅毒、真菌感染所致， 除有胸痛、吞咽困难、咳嗽外、还具有原发疾病的 临床症状。如结核性的可有低热、盗汗、乏力、消 瘦、病程缓慢。纵隔肿瘤不论良性或恶性均有因膨 胀性生长而引起的胸骨后疼痛，伴有紧缩或压迫感。 如肿瘤压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸痛， 常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难以及 上腔静脉阻塞综合症。诊断主要依赖X线检查及CT， 特别是有助于肿瘤早期发现。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断
性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
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食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
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必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
第12页
不稳定心绞痛
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
胸痛的鉴别诊断与危险分层ppt课件
英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进 行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛 患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。
中国急性冠脉综合征临床路径研究报道，高达20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能 存在漏诊和误诊。
急性PE患者临床表现
特征 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 咳嗽 胸骨后胸痛 发热 咯血 晕眩 单侧腿痛 DVT症状（单侧肢体肿 胀）
确诊PE（n=1880） 50% 39% 23% 15% 10% 8% 6% 6% 24%
多数急性肺栓塞患者：
1.血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。
2.血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。
典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较， 至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈 动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化” 也具有诊断意义。
变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬 高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电 图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需 每间隔5-10min复查1次心电图。
肾病综合征
中心静脉置管
慢性静脉功能不全
吸烟
妊娠/产褥期
高龄
血液粘滞度增高
..........
临床表现
症状：
呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛
样疼痛） 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至频死感 咯血 咳嗽、心悸
三联征： 呼吸困难 胸痛 咯血
表现多样、轻重不一、缺乏特异性、从无症状，隐匿， 到血流动力学不稳定，猝死
概述
ß 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一 ß 急诊胸痛临床表现各异，病情千变万化，危险性存在较
胸痛的鉴别诊断
考虑的项目：性质、程度、持续时间、部位、发作频率、起始方式、与呼吸运动的关系、放射部位、伴随症状呼吸系统相关胸痛的鉴别诊断：胸壁、胸膜、肺、气管支气管1．胸壁疾病。
程度严重，局限、触痛，深吸气、咳嗽、转动躯干时加重，持续存在，不能用硝酸酯缓解，非甾体类抗炎药有效。
1）感染：红肿热痛，可有波动感，血常规，体温2）肋骨骨折：单根骨折可能症状不典型，活动加重，X片3）非化脓性肋骨软骨炎：第一、二肋软骨，肿胀隆起，活动加重4）神经炎和脊神经根炎：带状疱疹，成簇水疱沿一侧肋间神经分布，剧痛，疱疹不越过体表中线5）恶性肿瘤：症状进展，影像，血沉，肿瘤标记物，活检2. 胸膜疾病。
原理是累及壁层胸膜。
双侧腋前线和腋中线附近，持续存在，深呼吸、咳嗽、喷嚏加剧，胸膜摩擦音，影像胸膜增厚1）感染：病毒性胸膜炎最常见，TB2）肺栓塞：突发，呼吸困难，咯血，烦躁不安惊恐，晕厥（脑供血不足），注意生命体征3）自发性气胸：突发胸痛，胸闷，呼吸困难，体征4）胸腔积液：渗出性改变3. 肺部疾病。
咳嗽，咳痰，影像1）肿瘤：pancoast癌肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射；肺癌骨转移；累及胸膜2）肺栓塞：心绞痛样疼痛，如前，查V-Q通气血流比。
1.小栓子阻塞在末端血管造成胸膜附近的炎性反应；2.低血压造成心肌缺血3）原发性肺动脉高压：P2>A2，UCGPH造成的胸痛，是心绞痛，原因可能1.右室壁压增高，心内膜供血不足；2.心肌需氧增加；3.主动脉受肺动脉压迫（肺动脉干>40mm）4. 气管支气管疼痛1）感染：发热，咳嗽，咳痰2）吸入刺激物：病史pleuritic3）恶性肿瘤：病史，影像，支气管镜。
胸痛患者的鉴别诊断及危险分层ppt培训讲义课件
临床特点
l 疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。 l 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。 l 由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰
竭等继发性疾病可掩盖原发病情。 l 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应
考虑有主动脉夹层的可能性。 l 患者休克表现但血压升高，尤应注意。
检查方法
l 吸烟 胸V1痛导往R波往高呈大间断V7发V作9 ，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解
I两急个性以心上肌导梗联死出：现高ST危压低≥1mm，特异性高 可评发价生冠于心慢病阻的肺存、在原及发严性 重肺程大度疱及AIDS病人。
l 生活方式 静是息最性常疼见痛的，心目脏前瓣有膜所性恢 疾复病，女性多见。
疼痛特点平卧及吸气时加重，前倾时减轻。
Ø 胸片纵膈增宽 Ø 对比增强CT扫描
检查方法
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异
Antman
为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。
静息性疼痛，目前有所恢复
心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）
ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异
胸痛病人多，约占年急诊量的5％
症状发作时l有相心关的束电支传图导阻（滞 包括发作时ECG）正常（5%病人）
CKMB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS
全导联心电图
l 正后壁V7V9 l V1导R波高大 V7V9 l 右室心梗的诊断V3RV5R l 多次、反复描记ECG
正后壁心肌梗塞 ST depress and large R wave in V1 and V2
IV B 可能非心肌缺血：低危 具备下列所有项
Ø 病史不支持缺血证据 Ø ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 Ø 心肌标记物阴性
胸痛的鉴别诊断和分级
急性心肌梗死：紧急就医，进 行PCI或溶栓治疗
主动脉夹层：紧急就医，进行 手术治疗
肺栓塞：紧急就医，进行抗凝 或溶栓治疗
食管破裂：紧急就医，进行手 术治疗
坚持长期规律服药，控制病情发展
保持良好的生活习惯，如戒烟、限 酒、合理饮食等
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定期进行复查，及时调整治疗方案
避免诱发因素，如过度劳累、情绪 激动等
PART FOUR
镇痛药：用于缓解疼痛，如非处方 药中的对乙酰氨基酚
β受体拮抗剂：用于降低心率和血 压，如美托洛尔
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硝酸酯类药物：用于治疗心绞痛， 如硝酸甘油
钙通道拮抗剂：用于治疗心律失常 和高血压，如维拉帕米
休息和改变生活方式 心理治疗和认知行为疗法 物理治疗和康复训练 针灸和按摩等中医治疗
重度：几乎每天发作，严重影响日 常生活和工作
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中度：每周发作数次，影响日常生 活和工作
持续发作：持续不缓解的胸痛
描述：根据胸痛性质的不同，可以分为稳定型和不稳定型 稳定型：持续时间较长，疼痛程度较轻，多为压迫、发闷或紧缩性疼痛 不稳定型：疼痛程度较重，多为尖锐、刀割样或烧灼样疼痛 鉴别诊断：根据胸痛性质的不同，可以初步判断胸痛的病因和严重程度，有助于鉴别诊断和分级
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病史采集：询问胸痛发生的时间、诱因、性质、部位等
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体格检查：检查心肺听诊、腹部触诊等，评估生命体征
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实验室检查：进行血常规、心肌酶谱等检查，了解有无 炎症、心肌损伤等
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影像学检查：进行胸片、CT等检查，了解胸痛病因及病 变程度
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针刺样
2（2%）
7（18%） 15（24%）
不典型
7（8%）
4（12%） 10（16%）
高危 中危 低危
42（50%）
15（40%） 20（32%）
危险因素分析
糖尿病 有 高危 中危 低危 χ2 P 71 35 70 8.05 0.003 无 19 5 3 有 41
高血压 无 49
陈旧心梗 有 71 27 73 3.42 0.06 无 19 12 1
心肌坏死标记物
意 义
早期确诊AMI
在非典型症状的患者中发现可能的AMI
早期进行危险分层
快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义
心肌标记物升高及持续时间
标记物
肌红蛋白 cTnI cTnT MB-CK LDH
持续ST 段抬高 STEMI CK-MB 大于正常上限 的2 倍 胸痛<12h 胸痛>12h
ST 段不抬高
CK-MB 不大于正常上限 的2 倍
直接PTCA 或者溶栓
抗栓治疗
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
冠状动脉造影
NSTEMI
UAP
选择性PTCA或者 CABG
LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂
静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛 渐近性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 IV A 稳定型心绞痛：低危 需具备下列所有项
稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性
IV
B
可能非心肌缺血：低危
具备下列所有项
病史不支持缺血证据 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性
4 3
2 1 0 PTS 1993
Neg
3.3
2.0 1.7
1057
Pos
RR
1641
Neg
792
Pos
RR
Trop. 试验数量
6
7
TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险
8
7.5
6.0
6
42d死亡 (%病人)
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
0
0 to <0.4
174
0.4 to <1.0
胃肠道疾病
临床特点
食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感， 并伴有口腔部异味 平卧症状加重，抑酸药可缓解 食管痉挛 突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激 食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解 消化性溃疡 胰腺疾病 胆道疾病
诊 断
不能通过治疗来确诊原因
1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解， 则容易低估病情
胸痛患者的鉴别诊断及危险分层
胸痛的特点
胸痛病人多，占年急诊量的5％
胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症 状就已经缓解
疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一 些严重疾病疼痛可能很轻
引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高 越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大
胸痛的常见原因
心源性 冠心病 （急性冠脉综合征，稳定心绞痛） 心包炎 瓣膜／流出道疾病 (主动脉狭窄，二尖瓣脱垂） 血管源性 主动脉夹层 肺栓塞 肺动脉高压 肺原性 胸膜刺激 （感染，炎症，浸润） 气胸 骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病因 胃肠道疾病 返流性食管炎 胃粘膜撕裂综征 胰腺炎 胆绞痛 其它原因 带状疱疹 胸壁肿瘤
临床特点
疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续
疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩 部 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻
存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除
心电图表现
二尖瓣脱垂
是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见 胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气， 焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高 有关） 严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性 心力衰竭，心律失常 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音 可通过心脏超声确诊
升高
1-4 3-12 3-12 3-12 10
达峰
6-7 h 24 h 12 h-2 d 24 h 24-48 h
持续
24 h 5-10 d 5-14 d 48-72 h 10-14 d
标本采集时间
1-2 h after CP Once 12 h after CP Once 12 h after CP Every 12 h x 3* Once 24 h after CP
中低危 6（27%）7（31%） 5（22%） 4（18%）
0
PTCA 即刻 PTCA 高危 中低危 30 16
溶栓 8 0
CABG 14 4
7
谢谢
148
1.0 to <2.0
134
2.0 to <5.0
50
5.0 to <9.0
67
>9.0
cTnI (ng/ml) 风险比值
1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996
冠脉造影
评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 行血运重建的根据 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度 迂曲、充盈缺损，高危 局限性：二维
伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯 血 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并 可出现呼吸困难，心动过速及低氧
诊断方法
初步检查：ECG ，胸片， 血气分析和D－Dimer
确诊方法
通气灌注扫描
胸CT
肺动脉造影
主动脉夹层
易患因素
冠状动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征 Ehlers-Danlos 综合征 孕期
致命性胸痛的鉴别诊断
体检 呼吸困难， 心动过速， 突然起病，胸膜痛，呼吸困难 肺栓塞 深静脉血栓 主动脉夹 撕裂样痛，放散至后背，神经症 新出现杂音，上肢血 状 压不一致 层 疼痛与体位有关，呼吸困难 摩擦音，颈静脉怒张 心包炎 胸膜痛，呼吸困难 呼吸音下降 气胸 急性冠脉 性质不定，压榨感，放散痛，伴 大汗，肺部罗音 大汗，呼吸困难，恶心 综合征 持续性胸骨后胃上部疼痛， 有发 不定 食管破裂 作病史 胸膜疼痛，咳嗽，呼吸困难，寒 发热，罗间，呼吸音 肺炎 战 减弱 诊断 临床表现 相关检查 血气，胸片，D-dimer V/Q 扫描，冠造，CT 胸片，CT，造影，心 脏超声 ECG，胸片，超声 胸片
图检查，静脉血酶联反应测定TNI，将患
者初步诊断并进行危险分层
男 126 , 女 93 平均年龄 61.9±13.5 留有病史资料者 高危: 90 中危: 65 低危: 74
胸痛症状分析
ÐÐÐ ÐÐÐ ù ÐÐÐ
ÐÐ ÐÐ
撕裂样 紧缩样 痉挛样 烧心样
胸闷
压榨性
34（40%）
11（30%） 18（28%）
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
• 为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一
个判断ACS后临床预后的有用工具
• 30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些
病人将来发生心脏事件的危险性增加5～ 10倍，抗栓疗法的获益也最大
TnT 和 I 作为死亡的预测因子
总死亡率
7 6 5
心脏性死亡
6.9
6.4 5.0
一般的抗栓抗缺 血治疗
1周之内冠状动脉造影， 合适者行PCI或者CABG
肺栓塞
Hale Waihona Puke 流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压
易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性 不高 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡 率占全死亡原因的第三位
临床特点
疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关
AMI
NQMI
1
UAP
SAP
other
心电图分析
ÐÐ QÐ ¨ÐÐ TÐ ¨ÐÐ STÐ ÐÐ STÐ §Ð
ÐÐ ÐÐ ÐÐ 0 20 40 60 80
冠脉造影及治疗情况分析
病变血管支数 正常 高危 单支病变 双支病变 三支病变 三支+左主干 3（5%） 2（3%）12（23%） 11（21%） 25（47）
绝对非缺血：极低危 具备下列所有项
V
客观证据证实非缺血病因 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性
其它影响危险分层的因素还有：
高龄(>75岁)
糖尿病
CRP等炎性标志物
冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病 变
ACS处理程序
胸部不适、胸痛
病史、体检和系列心电图
急性冠状动脉综合征(ACS)
微小心肌梗死
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限 在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT(cTnI)升高者约占30% 微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞
气 胸
临床特点
可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及 AIDS病人 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样， 呼吸困难 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困 难，颈静脉怒张，气管移位，低血压 听诊：一侧呼吸音降低
诊 断
可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺 血性心脏病