胸痛鉴别诊断54331 ppt课件
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胸痛(诊断学完整内容)ppt课件
• 2．胸痛表现：包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无 放射痛。
• 3．伴随症状：包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状 和程度。
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12
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13
甘油或硝酸异山梨酯后于 1～2min 内缓解，而对心肌梗死所致疼 痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂
和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或
用力呼吸而加剧。
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10
伴随症状
• 1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和 肺部疾病。
• 2．胸痛伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、 自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
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3
• 3．呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支 气管炎、支气管肺癌等。
• 4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
• 5．其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔 疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
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4
• 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产 生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神 经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维； ③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另 外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深 部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域 体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内 脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区 域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至 左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
• 3．伴随症状：包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状 和程度。
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甘油或硝酸异山梨酯后于 1～2min 内缓解，而对心肌梗死所致疼 痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂
和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或
用力呼吸而加剧。
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伴随症状
• 1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和 肺部疾病。
• 2．胸痛伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、 自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
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• 3．呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支 气管炎、支气管肺癌等。
• 4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
• 5．其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔 疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
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4
• 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产 生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神 经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维； ③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另 外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深 部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域 体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内 脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区 域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至 左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛优秀完整ppt课件
用药指导
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
胸痛的鉴别诊断ppt课件
急性冠脉综合征（ACS） 主动脉夹层 肺栓塞（PE） 张力性气胸
胸痛的鉴别诊断
7
胸痛的鉴别诊断
8
急 性 胸 痛 诊 断 流 程
胸痛的鉴别诊断
9
鉴别流程
(1) 判断病情, 稳定生命体征 (2) 获取病史和体征; (3) 针对性的辅助检查; (4) 明确病因的立即针对性的治疗; (5) 对不能明确病因的,留院观察。
15
胸痛的鉴别诊断
16
STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升
高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。
NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬
高，但CK-MB升高2倍以上，
cTnT或cTnI阳性。
UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高，
但不超过正常值高限的2倍，cTnT
或cTnI阴性。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
4
急性胸痛鉴别诊断原则
❖ 一是要快速排除最危急的疾病 ❖ 二是对不能确诊者应常规留观
胸痛的鉴别诊断
5
器官/系统 心脏血管
胸肺
胸痛的鉴别
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞
肺栓塞 张力性气胸
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
消化道系统
难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。
胸痛的鉴别诊断
26
肺栓塞
体征 ❖ 呼吸系统：以呼吸急促为最常见 ❖ 循环系统：心动过速；低血压或休克 ❖ 其他：可伴有发热，多为低热，少数病人
有38℃以上
胸痛的鉴别诊断
27
肺栓塞
DVT症状与体征 ❖ 特别下肢DVT，主要表现为患肢肿胀、疼痛
胸痛的鉴别诊断
7
胸痛的鉴别诊断
8
急 性 胸 痛 诊 断 流 程
胸痛的鉴别诊断
9
鉴别流程
(1) 判断病情, 稳定生命体征 (2) 获取病史和体征; (3) 针对性的辅助检查; (4) 明确病因的立即针对性的治疗; (5) 对不能明确病因的,留院观察。
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胸痛的鉴别诊断
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STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升
高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。
NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬
高，但CK-MB升高2倍以上，
cTnT或cTnI阳性。
UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高，
但不超过正常值高限的2倍，cTnT
或cTnI阴性。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
4
急性胸痛鉴别诊断原则
❖ 一是要快速排除最危急的疾病 ❖ 二是对不能确诊者应常规留观
胸痛的鉴别诊断
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器官/系统 心脏血管
胸肺
胸痛的鉴别
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞
肺栓塞 张力性气胸
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
消化道系统
难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。
胸痛的鉴别诊断
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肺栓塞
体征 ❖ 呼吸系统：以呼吸急促为最常见 ❖ 循环系统：心动过速；低血压或休克 ❖ 其他：可伴有发热，多为低热，少数病人
有38℃以上
胸痛的鉴别诊断
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肺栓塞
DVT症状与体征 ❖ 特别下肢DVT，主要表现为患肢肿胀、疼痛
胸痛的鉴别诊断PPT课件
2
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
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急性胸痛的鉴别诊断和处理
胸痛鉴别诊断54331
概论
胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内 科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人 占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了 20%～30%。随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊 科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的 临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区 别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠 脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病， 其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时， 预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良 的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后 果。
胸痛鉴别诊断54331
四 功能性胸痛
在年轻人和更年期女性出现的胸痛中， 功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心 神经官能症、过度通气综合征等。（急诊 应慎重）
胸痛鉴别诊断54331
由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂， 这给临床诊断带来了很大的困难。据文献 报告，在上述这些胸痛的病因中比较常见 疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主 动脉夹层、食管胃十二指肠和胆道疾病、 植物神经功能紊乱、心脏X综合征、气胸、 颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、 心包炎、肺栓塞等十余种。
胸痛鉴别诊断54331
特征
胸痛鉴别诊断54331
三 膈下脏器的疾病
膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有 胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器 的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下 可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾 经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈 右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠 多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外， 结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸 痛，临床上称为结肠脾曲综合征。
胸痛鉴别诊断54331
病因
胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组 织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、 外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素 的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。 因此，主要的病因大体上包括有胸内结构 病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性 疾病等几个方面。
胸痛鉴别诊断54331
胸痛鉴别诊断54331
2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及 肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性 肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌 和严重的肺动脉高压等。
3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、 肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。
胸痛鉴别诊断54331
4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流 性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合 征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞 痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常 常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症 状有时容易与心绞痛相混淆。
5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵 隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。
胸痛鉴别诊断54331
二 胸壁织的疾病
构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分 布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时， 都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳 腺疾病也可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引 起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明 显触动或压痛。总而言之，对于胸壁局部有压痛 的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。
胸痛鉴别诊断54331
国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠 脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在 急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显 示将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人 回家后在30天内发生了恶性心脏事件。反过来， 如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重 的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担， 甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断， 同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正 确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。
一 胸腔内结构疾病
（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心 脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、 急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类 胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在 逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是 急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心 包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性 心包炎的胸痛最为剧烈。
胸痛鉴别诊断54331
（2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心 脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大 血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下 都可以引起胸痛。 （分5方面）
胸痛鉴别诊断54331
1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层， 可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发 病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉 硬化的发病率增高有关，另外，有关主动 脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加 的原因之一。有报道某急诊科近3年内确诊 的主动脉夹层病例近50例，年龄从30岁到70 多岁，其中3例为女性，其余均为男性， 90%病人有高血压病。
胸痛鉴别诊断54331
按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是 预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞 痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性 气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然 预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积 极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需 要尽快明确诊断。另一类是预后较好，一般情况 下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软 骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症等。在 急诊室，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。
胸痛鉴别诊断54331
（补充网上下载）心脏X综合征是指有典型 的心绞痛症状,特别是劳累性心绞痛,运动负 荷试验有缺血型ST段压低,但在麦角新碱试 验前后的冠状动脉造影均正常,并排除可导 致心电图缺血性改变的其他心脏病.又称为 “微血管心绞痛”,其可能的发病机理是由 于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循 环的结构和功能发生异常所致.
胸痛鉴别诊断54331
概论
胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内 科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人 占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了 20%～30%。随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊 科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的 临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区 别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠 脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病， 其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时， 预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良 的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后 果。
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四 功能性胸痛
在年轻人和更年期女性出现的胸痛中， 功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心 神经官能症、过度通气综合征等。（急诊 应慎重）
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由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂， 这给临床诊断带来了很大的困难。据文献 报告，在上述这些胸痛的病因中比较常见 疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主 动脉夹层、食管胃十二指肠和胆道疾病、 植物神经功能紊乱、心脏X综合征、气胸、 颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、 心包炎、肺栓塞等十余种。
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特征
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三 膈下脏器的疾病
膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有 胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器 的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下 可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾 经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈 右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠 多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外， 结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸 痛，临床上称为结肠脾曲综合征。
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病因
胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组 织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、 外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素 的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。 因此，主要的病因大体上包括有胸内结构 病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性 疾病等几个方面。
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2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及 肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性 肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌 和严重的肺动脉高压等。
3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、 肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。
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4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流 性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合 征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞 痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常 常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症 状有时容易与心绞痛相混淆。
5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵 隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。
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二 胸壁织的疾病
构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分 布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时， 都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳 腺疾病也可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引 起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明 显触动或压痛。总而言之，对于胸壁局部有压痛 的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。
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国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠 脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在 急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显 示将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人 回家后在30天内发生了恶性心脏事件。反过来， 如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重 的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担， 甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断， 同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正 确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。
一 胸腔内结构疾病
（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心 脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、 急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类 胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在 逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是 急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心 包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性 心包炎的胸痛最为剧烈。
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（2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心 脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大 血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下 都可以引起胸痛。 （分5方面）
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1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层， 可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发 病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉 硬化的发病率增高有关，另外，有关主动 脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加 的原因之一。有报道某急诊科近3年内确诊 的主动脉夹层病例近50例，年龄从30岁到70 多岁，其中3例为女性，其余均为男性， 90%病人有高血压病。
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按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是 预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞 痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性 气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然 预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积 极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需 要尽快明确诊断。另一类是预后较好，一般情况 下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软 骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症等。在 急诊室，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。
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（补充网上下载）心脏X综合征是指有典型 的心绞痛症状,特别是劳累性心绞痛,运动负 荷试验有缺血型ST段压低,但在麦角新碱试 验前后的冠状动脉造影均正常,并排除可导 致心电图缺血性改变的其他心脏病.又称为 “微血管心绞痛”,其可能的发病机理是由 于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循 环的结构和功能发生异常所致.