胸痛的诊断思路湘雅优秀课件

绿色通道入院
ACS评估与处理流程
评价患者需要快速通道诊断要点(1)
特征 症状
呼吸 意识
高危－必须紧急反应
伴有下列症状的持续胸痛： 呼吸困难； 冷汗； 紧缩感； 沉重感； 向咽部、肩部、臂部或上腹部放射； 复发的胸痛 呼吸频率增快(>24次/分)，严重呼吸困难， 辅助呼吸肌做功 意识水平差
特征
循环
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
不稳定斑块
斑块破裂
急性冠状动脉综合征
ACS
ST不 抬 高 ★
★
UAP
Non-Q M I
ST抬 高
★ ★
QMI
ACS—缺血性胸痛
反复发作 持续时间短 劳力性 胸骨后 钝性疼或绞痛 硝酸甘油有效 伴随症状
负荷试验诱发缺血 若有缺血：评估左室功能
结果阴性 可能诊断：非心源疾病 ；
ACS低危
门诊随访
STS-STT-改T-T改变改变变 进进行行性性胸胸痛痛 心心肌脏标标志志物物阳阳性性 血血流流动动力力学学障障碍碍
缺血胸缺 痛随血 复访性发检胸，查痛阳随复性访发检查阳性 证证实实AACCS诊 S诊断断
结结果果阳阳性性 证证实实AACCSS诊诊断断
胸痛－－－常见临床症状
肋间神经感觉纤维
化
学
脊髓后根传入纤维
胸
、
物
支配心脏及主动脉的感觉纤维
理
因
支配气管及食管的迷走神经感觉纤维
痛
素 膈神经的感觉纤维
胸痛原因
胸骨、胸廓疾病 胸、肺疾病 心脏、血管疾病 消化系统疾病
全科医疗中胸痛患者的诊断(%)
疾病
精神因素 心源性 胸壁/骨骼肌 胃肠道 呼吸/肺 肺栓塞 其他/无疾病
随后60min再给予35mg； 50mg方案：先静注8mg，继而90min内滴完42mg； 需肝素化，先用肝素5000IU，静脉滴注，随后700-
1000/h静脉滴注24-48h 链激酶：少用
再通指标
直接指标 冠状动脉造影达TIMI血流II-III级
ACS诊断
缺血性胸痛 心电图动态变化 血清心肌标记物水平升高
有急A性C胸S症痛状 非心源疾病 慢性稳定AP 可能ACS 症状
ST 不抬高
肯肯 定定 ACASC症S症 状状 ST抬高
ECEGC不G不具具确确定定性性 初初次次心心肌肌标标志志物物正正常常
观察随访4-8h： ECG ，心肌标志物
无胸痛复发，随访检查阴性
急性胸痛诊断检查—目的
1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道 2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者
缺血性胸痛
阿司匹林
心脏标记物
源自文库
评估最初18导ECG
ST抬高/LBBB
ST 压低、T倒 住院
评估能否 再灌注治疗
风险评估（高危/低危）
非缺血ECG
进一步观察
缺血/梗死
是
否
住院
出院
病例摘要
男性，56岁 糖尿病5年,高血压2年 持续性心前区闷痛2小时 血压125/75mmHg,心率40次/分, 双肺呼 吸音清晰,无罗音.
ECG
评价患者需要快速通道决策要点(2)
高危－必须紧急反应
心率(<40次/分或>100次/分)； 血压(收缩压<100或>200mmHg)； 手足冰冷； 颈静脉压增高 ST段抬高/压低，心律失常，传导紊乱， 或高度房室传导阻滞，室性心动过速
血氧－血红蛋白氧饱和 <90％ 度
医院急诊室
迅速评价 心电图（5分钟内） 缓解疼痛 稳定血流动力学 ACS——ASP，氯吡咯雷，TnI/T，心肌酶学 AMI——溶栓（30分内）；PCI（90分内）
常见非缺血性胸痛
致胸痛的食管疾病
胃食管反流病---GERD 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤
肺栓塞
劳力性呼吸困难； 胸部X线无肺充血表现； SI、 QⅢ、TⅢ；胸导联T波倒置； 过度通气； PaO2和PaCO2降低
自发性气胸
呼吸困难是主要症状； 单侧疼痛，与呼吸运动有关； 听诊和胸部X线；
原因
带状疱疹早期
早搏
特点
无ECG改变；皮疹； 皮疹前有局部感觉过敏 心尖部，一过性
消化性溃疡，胆囊炎，临床检查(下壁缺血可类似急腹症) 胰腺炎
抑郁
胸部持续沉重感；
与活动无关；
ECG正常
与酒精相关
急诊室的年轻男性患者，酗酒
缺血性胸痛
急性冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
稳定型斑块
不稳定斑块
胸痛的诊断思路湘雅
目前胸痛诊疗中存在的问题
急性胸痛涉及多个器官疾病，鉴别诊断缺乏规范流程； ACS治疗过度与治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理； 各种原因导致ACS治疗延误，AMI治疗时间未达到
ACC/AHA指南推荐标准； CCU病房的建立和早期再灌注治疗改善了AMI患者的生存
率；
2010年10月14日北京长城会议上颁布了“胸痛中心建设中国专家共 识”
择期PCI： 药物溶栓成功，7-10天后行PCI
AMI 直接PCI
PCI术前
PCI术后
溶栓药物
尿激酶：
NS100ml+尿激酶150万IU 30min内滴完 体重轻者或年龄大于75岁者可减量为100万IU rt-PA（阿替普酶）： 100mg方案：先静注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，
主动脉夹层
部位变化的剧烈疼痛； A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是 右冠脉引起下后壁心梗； 有时X线可见纵隔增宽； 新出现的主动脉瓣返流
原因
心包炎
胸膜炎
肋骨肋软骨
其他原因致胸痛
特点
体位改变和呼吸影响疼痛； 可闻及心包摩擦音；ST段抬高，但 无对应性ST段压低 呼吸时刺痛； 疼痛是最常见症状； 胸部X线 压痛； 胸廓运动影响疼痛
ST抬高：Q-AMI 阿司匹林+氯吡咯雷+吗啡+阿托伐他汀、（ß-阻滞剂、肝素）
适合溶栓
<=12h 溶栓禁忌
溶栓治疗
直接PCI
无再灌注 适应证
>12h 症状持续
否
是
药物治疗
再灌注治疗
AMI介入治疗的几个概念
直接PCI： 不经过药物溶栓，入院后直接行PCI
补救性PCI： 药物溶栓未成功，立即实施PCI
Klinkman n=396 8 16 36 19 5 － 16
Lamberts n=1875
11 22 45 2 3 － 17
Svavarsdottir n=190 5 18 49 4 6 2 16
急性胸痛
体表痛
肌肉 骨骼 皮肤
内脏痛
心源性
非心源性
缺血 ACS
非缺血
心肌炎 心肌病 心包炎
肺 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素