1220胸痛鉴别诊断和诊断流程PPT课件

11.11.2020
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确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内
肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与 TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
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晕厥、咯血和/心脏骤停：PE
突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、 脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层
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重要的症状、体征
突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反
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确定与排除
查体
皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。
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确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠
脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
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重要性
危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS)
胸痛的鉴别诊断 与诊治流程
心内科
彭亚飞
病因
多见 至少有30种疾病
胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。
急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不 稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病变、精神疾患
其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
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心绞痛特点
胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较 大（手掌大小）而界限不清。
放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌 部。
胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩 感，病人难受。
持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟 （95%）。
诱因：体力或情绪。
缓解因素：休息或含服硝酸甘油。
流性疾病
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心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位
于剑突下, 并可向左肩放射;
常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转
或终止;
血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改
变, 部分病人可闻及心脏杂音。
心电图多有异常。
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典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
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急性冠脉综合症（ACS）
心肌梗死预测因素 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：
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流行病学
病因 心源性
家庭医生 （％）
20
骨骼与肌肉 43
肺源性
4
胃肠疾病 5
精神疾患 11
其他
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急救调度中 救护车 心（％） （％）
60
69
6
5
4
4
6
3
5
5
19
18
急诊室 （％） 45 14 5 6 8 26
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临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒 死感
少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹 症混淆
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临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能：
1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动 耐量突然下降；
2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时 间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘 油剂量变为无效
3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、 呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心 功能不全或心律失常；
4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST 段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。
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急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨 样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。
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急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静 或睡眠中发生
疼痛程度重、范围广
持续时间长，超过30分钟
触摸诱发胸部不适
新发或可能为新发暂时性 ST段偏移>0.05mv或T波倒 置>0.2mv
固定的Q波，未证 T波平坦/以R波为
实为新发的ST段 主的导联T波倒置；
不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
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确定与排除
明确病例特点
特征
部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮
疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理
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确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大 血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
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重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大 汗：AMI
胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、
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19ห้องสมุดไป่ตู้
ACS可能性危险分层
评价项目 高度可能
中度可能
低度可能
病史
查体
心电图
血清心 标志物
主要症状:胸部或左上肢疼 主要症状胸部或左 可能的缺血症状： 痛，既往证实的心绞痛再发，上肢疼痛或不适， 近期应用可卡因 已知冠心病史，包括AMI 年龄>50岁
新发暂时性二尖瓣返流、低 心脏外血管疾病 血压、出汗、肺水肿或肺部 罗音