帕金森氏病的治疗

临床表现·
• 本病多于60岁以后发病，偶有30岁以下发病者。隐匿起病，缓慢进展 症状常始及一侧上肢，逐渐波及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢。 • 1、静止性震颤： 带为首发症状，多始及一侧上肢远端，静止位时出 现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。典型 表现是拇指与屈曲的示指间呈“搓丸样”（ pill-rolling）动作. • 2.肌强直： 指被动运动活动时阻力增加。其特点为被动运动活动时阻 力大小始终一致，而且阻力大小基本不受被动运动的速度和力量的影 响，类似弯曲软铅管的感觉，故称“铅管样强直”；在有静止性震颤的 患者中可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为 齿轮样强直。 • 3.运动迟缓： 指随意动作减少，动作缓慢、笨拙。早期表现为手指精 细动作如解纽扣、系鞋带等动作缓慢，逐渐发展成全面性随意运动减 少、缓慢，晚朝因合并肌张力增高致起床、翻身均有困难。体检可见 面容呆板，双眼凝视，瞬日减少，呈现面具脸。
治疗药物
.3.复方左旋多巴：至今仍是治疗本病最基本、最有效的药物，对震颤、 强直、运动迟缓等均有较好疗效。初始用量62. 5~125 mg，2~3次/日 ，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，餐前1小 时或餐后1个半小时服药。复方左旋多巴有标准片、控释片、水溶片 等不同剂型。不良反应有周围性和中枢性两类，前者为恶心、呕吐、 低血压、心律失常（偶见）；后者有症状波动、异动症和精神症状等 。活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。
临床表现·
• 4.姿势步态障碍： 指平衡功能减退、姿势反射消失引起的姿势步态不 稳、易跌跤。这一症状是病情进展的重要标志，对治疗反应不佳，是 致残的重要原因。在疾病早期，表现为走路时患侧下肢拖曳，上肢摆 臂幅度减小或消失。随着病情的进展，步伐逐渐变小变慢，启动、转 弯或跨越障碍时步态障碍尤为明显，自坐位、卧位起立困难。有时行 走中全身僵住，不能动弹，称为“冻结（freezing）”现象。有时迈步后 ，以极小的步伐越走越快，不能及时止步，称为前冲步态或慌张步态 。 • 其他： 自主神经症状常见，如便秘、出汗异常、性功能减退和溢脂性 皮炎（脂颜）等。吞咽活动减少可导致口水过多、流涎。近半患者伴 有抑郁和（或）睡眠障碍。约15%~30%的患者在疾病晚期发生痴呆 。
治疗
• 中期帕金森病治疗：患者在早期阶段如果首选了多巴胺受 体激动剂、司来吉兰、金刚烷胺或抗胆碱能药治疗，发展 至中期阶段时症状改善往往已不明显，此时应添加复方左 旋多巴治疗；若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗 的患者，症状改善往往也不显著，此时应适当增加剂量或 添加多巴胺受体激动剂、司来吉兰、金刚烷胺、COMT抑 制剂。
并发症治疗
• 非运动症状的治疗：帕金森病的非运动症状包括精神障碍、
自主神经功能紊乱、睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则
• 手术及干细胞治疗
• 早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可 考虑手术治疗。需强调的是手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术 后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。对处于早期帕金森病、药物治 疗显效的患者，不宜手术治疗。手术对肢体震颤和（或）肌强直有较 好疗效，但对躯体性中轴症状如姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效 。手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术，其微创、安全和 可控性高而作为主要选择。
治疗药物
• 5.单胺氧化酶B抑制剂：司来吉兰为选择性单胺氧化酶B（MAOB）抑制剂，能阻止脑内多巴胺降解，增加多巴胺浓度。与复方左旋 多巴合用可增强疗效，改善症状波动，单用有轻度的症状改善作用。 目前国内有司来吉兰，用法为2.5~5mg，每日2次，应早、中午服用 ，勿在傍晚应用，以免引起失眠。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺冉摄 取抑制剂（SSRI）合用。 • 6.儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂：恩他卡朋和托卡朋，通过抑制左 旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，并能增加其进 脑量。托卡朋还能阻止脑内多巴胺降解，使脑内多巴胺浓度增加。与 复方左旋多巴合用，可增强其疗效，改善症状波动。有效剂量每次 100~200mg，服用次数与复方左旋多巴次数相同，单独使用无效。
治疗药物
• 1.抗胆碱能药：主要有苯海索，用法1~2mg，3次/日。此外有丙环定 、甲磺酸苯扎托品、东莨菪碱、环戊丙醇和比哌立登。主要适用于震 颤明显且年轻患者，老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者 禁用。主要不良反应有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、影响智能 ，严重者有幻觉、妄想。 • 2.金刚烷胺（arnantadine）：对少动、强直、震颤均有改善作用， 对异动症有一定的治疗作用。用法50~lOOmg，2~3次/日，末次应在 下午4时前服用。不良反应有不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部 水肿等，均较少见。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用 ，哺乳期妇女禁用。 • 依赖。
治疗
• 治疗原则 • 综合治疗： 应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗 、心理治疗等，其中药物治疗是首选且主要的治疗手段。目前应用的 治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展， 更无法治愈。因此，治疗不能仅顾及眼前，而不考虑将来。 • 用药原则 ：药物治疗应从小剂量开始，缓慢递增，以较小剂量达到 。 较满意疗效。治疗应遵循一般原则，也应考虑个体化特点，不同患者 的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就业状况 、经济承受能力等因素。药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状 ，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的不良反应和并 发症。
治疗
• 晚期帕金森病治疗：晚期帕金森病的临床表现极其复杂， 其中有药物的不良反应，也有疾病本身进展因素参与。晚 期患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面 需处理一些伴发的运动并发症和非运动症状。 • 。
运动并发症的治疗
• 运动并发症的治疗：运动并发症（症状波 动和异动症）是晚期患者在治疗中最棘手 的情况，治疗包括药物剂量、用法等治疗 方案调整和手术治疗（主要是脑深部电刺 激术）
治疗
• 保护性治疗 • 目的是延缓疾病的发展，改善患者的症状。原则上，帕金森病一旦被 诊断就应及早进行保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主 要是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂。曾报道司来吉兰与维生素E （即deprenyl and tocopherol antioxi-dation therapy of parkinsonism ，DATATOP）合并治疗可推迟使用左旋多巴，延缓疾病发展（约9个 月），但事实上司来吉兰是否具有神经保护作用仍未定论。有几项临 床试验提示多巴胺受体激动剂和辅酶Q10也可能有神经保护作用。
治疗药物
4.多巴胺受体激动剂：目前大多推崇多巴胺受体激动剂为首选药物，尤 其对于早期的年轻患者。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触 后膜多巴胺受体产生“脉冲”样刺激，从而减少或推迟运动并发症的发 生。多巴胺受体激动剂有两种类型，其一是麦角类，药物包括溴隐亭 、培高利特、á-氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙脲；其二是非麦角类 ，药物有普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿扑吗啡。麦 角类多巴胺受体激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不 主张使用；非麦角类多巴胺受体激动剂没有该不良反应，可以安全使 用。目前国内上市的非麦角类多巴胺受体激动剂有：①吡贝地尔缓释 片：初始剂量50mg/d，每周增加50mg，有效剂量l50mg/d，分3次口 服，最大不超过250mg/d；②普拉克索：开始0.125mg，3次/日，每 周增加0.125mg，3次/日，一般有效剂量0.5~0.75mg，3次/日，最大 不超过5mg/d。
并发症治疗
• 症状波动的治疗：症状波动有两种形式：①疗效减 退或剂末恶化：指每次用药的有效作用时间缩短， 症状随血液药物浓度发生规律性波动，可增加每日 服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，也 可加用其他辅助药物；②“开一关”现象：指症状在 突然缓解（“开期”）与加重（“关期”）之间波动，“ 开期”常伴异动症。多见于病情严重者，发生机制不 详，与服药时间、血浆药物浓度无关，处理困难， 可试用多巴胺受体激动剂。
并发症治疗
• .异动症的治疗：异动症又称为运动障碍，常表现为不自
主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢及 躯干。主要有三种形式：①剂峰异动症：常出现在血药浓 度高峰期（用药1~2小时），与用药过量或多巴胺受体超 敏有关，减少复方左旋多巴单次剂量可减轻多动现象，晚 期患者需同时加用多巴胺受体激动剂；②双相异动症：在 剂初和剂末均可出现，机制未详，治疗较困难。可尝试增 加复方左旋多巴每次用药剂量及服药次数，或加用多巴胺 受体激动剂；③肌张力障碍：表现为足或小腿痛性肌痉挛 ，多发生于清晨服药之前，可在睡前服用复方左旋多巴控 释剂或长效多巴胺受体激动剂，或在起床前服用弥散型多 巴丝肼或标准片；发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可对复 方左旋多巴用量作相应的增减
治疗
• 症状性治疗 • 早期帕金森病治疗： • 选药原则： • 老年前期（<65岁）患者不伴智能减退，可有如下选择：①多巴胺受 体激动剂；②司来吉兰，或加用维生素E；③复方左旋多巴合用儿茶 酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂；④金刚烷胺和（或）抗胆碱 能药：震颤明显而其他抗帕金森病药物效果不佳时，选用抗胆碱能药 ；⑤复方左旋多巴：一般在①、②、④方案治疗效果不佳时加用。但 对于某些患者，如果出现认知功能减退或因特殊工作之需，需要显著 改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。 • 老年期（≥65岁）患者或伴智能减退，首选复方左旋多巴，必要时可 加用多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。尽可能不 使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有严重震颤，明显影响患者 的日常生活或工作能力。