中医院压疮报告单
压疮住院医师入院记录模板
压疮住院医师入院记录模板一、病历的组或（一）、病历包括门（急）诊病历和住统病历。
完热碗历应包括与病人诊新治疗相关的所有的文字记录，一般分门（倍）诊病历（含急诊观察病历）及住统病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就渗时，由接诊医师书写的病历记录，2、住统病历：是病人办理住统手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门渗病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化险、特殊检查声、影缘学报告单等。
（三）、住皖病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住洗病历首页：要求一定要写好主要渗断及次要诊断。
2、入晓记录，住统病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序扫列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助验查报告单，6、体温单。
7、医喂单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知信司京书及有创伤性的检查和治疗、输血、自我药等的知信司意书二、病历书写注索事项（一）、住洗病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写，病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过教药物，化验异常者用红墨水笔或红品珠笔标记，对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清湖、无猪别字、自造字及非国际通用的中、芙文缩写。
词句中的数字一律用可拉伯数字书写，病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，三点奕出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见，要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住统病历应在病人入虎后24小时内完成，对多次住本洗病人可写第X次入院记录；对入洗不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录，首次病程记录要求住洗医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住洗医师立即完成。
不良事件及压疮报告制度(10篇)
不良事件及压疮报告制度1.护理部设护理不良事件鉴定小组，各科室建立护理不良事件登记本，鼓励护士主动报告护理不良事件和安全隐患。
2.需报告的不良事件包括。
手术患者/部位错误、患者识别错误、用药错误、输血意外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒、坠床、静脉输液意外、意外针刺伤(另报)、使用呼吸机发生意外、患者约束意外、各种管脱、药物不良反应(另报)、其他需要报告的意外事例。
3.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。
如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。
4.自愿报告者应遵循实事求是的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
5.报告人可采用书面形式及时将不良事件向护士长报告，报告内容包括事件的经过、当事人在整个事件中的行为、经验教训、科室的分析、处理意见以及整改措施；护士长就所发生的事件分析从科室管理者的角度所应承担的责任和应当吸取的教训。
6.报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
7.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的、对保障护理安全有贡献的，可给予适当奖励。
8.如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。
9.严重的不良事件应立即报告医务科、护理部及院长办公室。
株洲市中医伤科医院____年____月____日压疮报告处理制度1.压疮风险的评估。
对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成评估(用压疮危险因素评估表)。
2.报告制度和程序：①一旦病人评估值达危险临界值(危险因素评估≤____分)，填写《住院患者可能发生难免性压疮呈报表》向护理部上报。
②院内发生或发现院外带入的压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部和压疮管理小组并填写好《住院患者压疮呈报表》报告护理部及压疮管理小组。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单
引言概述
压疮是患者长期卧床或长时间坐着导致的皮肤组织损伤，给患者带来极大的痛苦和困扰。
为了及时有效地进行压疮护理，护理评估记录单成为必不可少的工具。
本文将详细介绍压疮护理评估记录单的重要性以及如何正确填写。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 住院号、病床号等识别信息
1.3 联系人姓名、电话等紧急联系方式
二、压疮评估
2.1 压疮部位、大小、深度等详细描述
2.2 压疮分期评估（根据NPUAP标准）
2.3 压疮周围皮肤情况（潮湿、干燥、红肿等）
三、护理措施
3.1 压疮护理方案（包括清洁、换药、按摩等）
3.2 皮肤护理产品使用情况（如护理油、护理霜等）
3.3 护理人员签名及日期
四、压疮预防
4.1 压疮风险评估（根据Braden评分表）
4.2 预防措施（翻身、减压垫、保持皮肤清洁等）
4.3 定期评估患者的压疮风险及预防效果
五、其他信息
5.1 患者的饮食情况及特殊需求
5.2 患者的活动能力及床位转移情况
5.3 其他需要记录的重要信息
结语
压疮护理评估记录单是护理工作中不可或缺的重要工具，正确填写记录单能够帮助护士及时了解患者的情况，采取有效的护理措施，预防和治疗压疮。
希望本文的介绍能够帮助护理人员更好地进行压疮护理，提高患者的生活质量。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院日期：6. 评估日期：二、压疮风险评估1. 压疮风险评估工具：根据医疗机构的规定，选择合适的压疮风险评估工具进行评估，常用的有Braden评分、Norton评分等。
2. 压疮风险评估结果：记录患者的压疮风险评估结果，普通以数字或者等级表示，如低风险、中风险、高风险等。
三、压疮观察记录1. 压疮部位：记录患者浮现压疮的具体部位，如骶部、踝部、耳后等。
2. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的分期，常用的有I期、II 期、III期、IV期。
3. 压疮面积：使用适当的工具测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过估算进行记录。
4. 压疮边缘特征：描述压疮边缘的特征，如红肿、渗液、坏死等。
5. 压疮底部特征：描述压疮底部的特征，如肉芽组织、坏死组织等。
6. 压疮疼痛评估：记录患者压疮相关的疼痛程度，可使用疼痛评分工具进行评估。
7. 压疮渗液：描述压疮渗液的性质、颜色、量等。
8. 压疮感染：记录压疮是否存在感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物改变等。
9. 压疮处理：记录对压疮的处理措施，如清创、敷料更换、药物治疗等。
四、压疮预防措施1. 翻身计划：记录患者的翻身计划，包括翻身频率、翻身方式等。
2. 保持皮肤清洁：记录患者的皮肤清洁措施，如每日清洗、保湿等。
3. 使用合适的床垫：记录患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。
4. 保持皮肤干燥：记录患者的皮肤干燥措施，如使用吸湿垫、时常更换湿床单等。
5. 营养支持：记录患者的营养支持情况，如口服、静脉注射等。
6. 压疮教育：记录对患者及家属进行的压疮预防教育内容和效果评估。
五、护理措施评估1. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮护理措施，如按摩、换位、应用敷料等。
2. 护理效果评估：根据患者的压疮观察记录和疼痛评估结果，评估护理措施的效果，并记录在此处。
压疮报告单
.
淄博市中心医院
压疮报告单
科室患者姓名病历号性别年龄
护理级别诊断报告日期及时间填表人
一、患者状态
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦□肥胖□冬眠□营养不良或恶液质□其它
二、是否进行危险因素评估□否□是压疮评分（Braden/Norton/Waterlow）分
三、压疮来源
□院外□科外带入(病区转接时间)
□科内（发生日期：年月日是否申报难免压疮□是□否）五、压疮情况(部位、分期、面积、深度、创面情况)：
六、预防及治疗措施
□定时翻身□气垫床□减压贴□压疮贴□定时换药□增加营养□其它：
七、告知内容：□压疮原因□好发部位□预防及治疗措施□风险
申报时间主管护士护士长被告知人………………………………………………………………………………
（以下部分由护理督导组填写）
八、压疮发生原因分析□疾病原因导致难避免□护理措施不当□其它
九、质控追踪记录：
年月日签字
年月日签字
十、转归：
时间□转科皮肤情况
转出科护士转入科护士
时间□转科皮肤情况
转出科护士转入科护士
时间□死亡□出院皮肤转归：□痊愈□好转□未愈
上报时间上报人
■表示有，□表示无。
可编辑。
压疮上报报告单
备注：填写时一式两份，一份交护理部，一份科室保存
（ ） 保持床单元的整洁及皮肤的清洁干燥，保护受压部位皮肤的正常生理功能。
（ ） 合理使用减压物品：充气床垫、水垫、海绵垫等。不使用“圈状”用具减压。
（ ） 加强营养，给予高蛋白、高热量饮食。
（ ） 护士与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让其了解护理与压疮的的关系，以及压疮发生、发展和治疗的一般知识，让病人与家属积极参与自我护理。
（ ） 受压部位出现轻度发红时，减轻或解除压力即可，禁止按摩，以免加重局部组织损伤，使之进一步恶化。
其他：签名：
发生原因分析：
已报预报表未报预报表有无告知家属：是 否家属签字：
发生科室：
1、院外带入
2、科内发生
3、其他科发生
申报目的：
1、备案
2、备案+会诊
上报时间：责任护士签名：护士长签名：
转归
年月日
5.自流井区中医院压疮报告单
科室
床号
姓名
住院号
年龄
性别
诊断
入院时间
压疮部位
压疮分期压疮大小：长宽深cm
压疮部位压疮分期压疮大小：长 Nhomakorabea深cm压疮部位
压疮分期压疮大小：长宽深cm
压疮处理：
（）根据病情定时翻身，坐位时每1小时更换体位，卧位时每3小时更换体位，并加强交接班。
（）翻身变换体位时避免拖、拉、拽。卧位时，身体倾斜保持成30°角，如床头抬高﹤30°，必须借助膝枕位或适当抬高床位把病人尾部的剪切力降至最低。
压疮情况报告单及高危压疮登记本的填写
日期
床 号
姓名 性 年 诊断 别 龄
高 危 院 院转 部 分 外 内入 位 值
压疮情况
面积
分期
处理
4-26
14
×× 男 8 4 ×
写第 一个 诊断
√
骶 尾 部 左 足 跟
5cm ×8c m 3cm ×4c m
Ⅱ
清创换药/ 翻身/气垫 床/照灯 清创换药/ 翻身/气垫 床/照灯 签名
怀疑 深层 组织 损伤
②
压疮情况报告单
• 标识顺序： 从上到下，从右到左再中间，从大到小
压 疮 位 置
★ 请在人体图上用序号标记压疮部位 并在相应的小方框上注明序号 □枕后 □ 耳廓 □ 颊部 □肩胛部 □肩峰 □脊椎体隆突处 □髋部 □骶尾部 □臀部 □臀裂 □肛周 ▲ □坐骨结节 临时性造口袋类型 ① □左髂前上棘□右髂前上棘 ▲ □肘部 □腕部 ② □膝部 □膝关节的内外侧 □外踝 □内踝 □足跟 □其它
院内发生的就要填 其他不用填
护 理 措 施
a.更换体位：q 2 h √ b.减压处理：水垫/气垫床 换药 √ d.特殊敷料 e.其它：①保持皮肤清洁湿润 ② 抬高患肢
√c.清创
③ 及时更换污湿衣服 床单
④
压 疮
院内发生 （ √ ）
院外带入 （ √ ） 其他科室带入 （ √ ）
带入科室 （
备案 （ √ ）
①长 cm 宽 分期 Ⅰ
cm 深
cm 窦道
cm 潜行
cm
压 疮 大 小
②长 cm 宽 分期 Ⅱ
cm 深
cm 窦道
cm 潜行
cm
③长 cm 宽 cm 深 分期 Ⅲ /无法界定
cm 窦道
压疮报告单
压疮报告单1. 背景介绍压疮，也称为褥疮或床疮，是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长时间离床或长时间固定在一个位置的人身上。
压疮对于患者的健康和生活质量有着重要的影响。
为了更好地了解和评估患者的压疮情况，医疗机构通常会生成压疮报告单。
2. 压疮报告单内容压疮报告单是一份包含详细信息的文档，用于记录患者的压疮情况以及相关的医疗护理措施。
以下是默认的压疮报告单的内容：2.1 患者信息•患者姓名•年龄•性别•住院号•入院日期•诊断2.2 压疮评估•压疮发生部位•压疮分级：使用标准的压疮分级系统（如Braden评分系统或Norton 评分系统）对压疮进行分级评估，以确定其严重程度。
•压疮描述：对压疮的外观进行描述，包括形状、颜色、深度、疼痛程度等。
2.3 护理措施•压力减轻措施：列出采取的任何措施，例如定期翻身、使用特殊的床垫、坐垫等。
•伤口护理：描述对压疮伤口进行的处理和治疗措施，如清洁、消毒、敷料更换等。
•药物治疗：如有使用药物治疗，列出所用药物的名称、剂量和给药途径。
•抗生素使用：列出如有使用抗生素的情况，包括抗生素名称、剂量、给药途径和疗程。
2.4 护理记录•每日记录：按日期记录压疮的大小、颜色、疼痛程度等变化情况。
•随访记录：记录对压疮伤口的定期随访情况，包括伤口愈合进展、感染症状等。
3. 压疮报告单的重要性压疮报告单对于医疗机构和医务人员具有重要的作用，包括但不限于以下几点：3.1 了解患者的压疮情况通过压疮报告单，医务人员可以了解患者的压疮发生部位、严重程度以及压疮的外观变化情况。
这有助于医务人员制定适当的治疗方案和护理措施，以促进压疮的愈合和预防。
3.2 监测疗效和趋势通过记录每日的观察结果和护理措施，医务人员可以监测患者的压疮疾病进展情况和治疗效果。
这有助于医务人员及时调整治疗方案，提高治疗效果。
3.3 治疗效果评估和研究压疮报告单的数据可以用于统计和分析患者的压疮情况及治疗效果。
这有助于医疗机构评估护理质量、改进护理方案，并为进一步的疾病研究提供数据支持。
2.4.2压疮报告单
长：
宽：
深：
时位：
深度：
②
□Ⅰ期□Ⅱ期
□Ⅲ期□Ⅳ期
□不可分期阶段
长：
宽：
深：
时位：
深度：
③
□Ⅰ期□Ⅱ期
□Ⅲ期□Ⅳ期
□不可分期阶段
长：
宽：
深：
时位：
深度：
④
□Ⅰ期□Ⅱ期
□Ⅲ期□Ⅳ期
□不可分期阶段
长：
宽：
深：
时位：
深度：
（续表）
部位
分期
大小
（cm）
潜行（cm）
皮肤
情况
护理措施
⑤
□Ⅰ期□Ⅱ期
新会中医院
广州中医药大学附属医院
压疮报告单
姓名性别年龄科室床号住院号
入院时间年月日入院诊断
压疮来源：□院外带入□院内发生（□科内□其他科室）
压疮危险评估：□无□有分评估日期年月日
压疮描述、处理：（部位于图中以①、②、③…标示）
部位
分期
大小
（cm）
潜行（cm）
皮肤
情况
护理措施
①
□Ⅰ期□Ⅱ期
□Ⅲ期□Ⅳ期
深度：
⑩
□Ⅰ期□Ⅱ期
□Ⅲ期□Ⅳ期
□不可分期阶段
长：
宽：
深：
时位：
深度：
责任护士签名：年月日时分
护士（组）长检查意见：
情况属实：□是□否
措施适当：□是□否建议
护士（组）长签名：年月日时分□Ⅲ期□Ⅳ期源自□不可分期阶段长：
宽：
深：
时位：
深度：
⑥
□Ⅰ期□Ⅱ期
□Ⅲ期□Ⅳ期
□不可分期阶段
长：
压疮报告单
科室：
患者姓名：
年龄：
性别：
住院号：
入院时间：
报告时间：
主要诊断：
报 告 人：
压疮来源：□院外带入□科内发生□其他科发生
患者现病史：
压疮发生原因：（选其他项需写明具体原因）
□长期卧床□恶液质状态□重度营养不良□低蛋白血症□过敏体质□拒绝治疗
□便失禁□全身水肿□医嘱禁止翻身□使用医疗设备如面罩、气管切开插管等
□保持床单等干燥、平整、无碎屑，定期、及时更换
□促进皮肤血液循环如温水浴
□加强营养
□对患者及家属进行健康教育
□根据危险程度经常评估
□其他：
效果评价：
延续压疮风险评估总得分：
1、 2、 3、 4、 5、 6、
护士长签字：
压疮报告单（总结）
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间
报告时间：
主要诊断：
报 告 人：
患者主要病史：
压疮总结评价：
健康指导：
延续压疮风险评估总得分：
护士长签字：
□避免摩擦力和剪切力，掌握更换体位技术
□使用夹板、面罩及其他医疗设备患者，衬垫应平整、适度，仔细观察受压部位
□避免用肥皂等刺激性用品
□使用皮肤柔软剂
□保持皮肤清洁干燥如两便失禁患者
□保持床单等干燥、平整、无碎屑，定期、及时更换
□促进皮肤血液循环如温水浴
□加强营养
□对患者及家属进行健康教育
□根据危险程度经常评估
□其他：
压疮发生部位及程度：
1、部位： 程度：□I□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ 面积：长 宽 深度
2、部位： 程度：□I□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ 面积：长 宽 深度
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单
标题：压疮护理评估记录单
引言概述：
压疮是长期卧床、缺乏活动或患有慢性疾病的患者常见的并发症之一。
为了及时发现和有效治疗压疮，护理评估记录单是非常重要的工具。
本文将详细介绍压疮护理评估记录单的内容和重要性。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、年龄、性别等基本信息
1.2 入院时间、主要诊断、病史等
1.3 家庭联系人、联系方式等重要信息
二、压疮风险评估
2.1 压疮风险因素的评估，如长期卧床、患有糖尿病等
2.2 皮肤状况的评估，包括皮肤颜色、温度、潮湿度等
2.3 压疮分级的评估，根据压疮的严重程度进行评估
三、压疮护理计划
3.1 制定压疮护理计划，包括预防和治疗措施
3.2 确定压疮的护理频率和方法，如换药、按摩等
3.3 监测压疮的病情变化，及时调整护理计划
四、压疮护理记录
4.1 记录压疮的位置、大小、形状等信息
4.2 记录压疮的症状和体征，如红肿、渗液等
4.3 记录压疮的治疗过程和效果，包括使用的药物、护理措施等
五、压疮护理效果评估
5.1 定期评估患者的压疮情况，包括痊愈情况、复发情况等
5.2 根据评估结果调整护理计划，提高治疗效果
5.3 与医疗团队和家属沟通，共同监督和评估压疮护理效果
结语：
压疮护理评估记录单是护理工作中不可或缺的重要工具，能够帮助护士及时发现和治疗压疮，提高患者的生活质量和治疗效果。
护士在使用评估记录单时应严格按照标准操作，确保数据的准确性和完整性，为患者提供更好的护理服务。
疮灵液联合碘伏湿敷治疗Ⅳ期压疮
［ ］ 吕强 ， 静 ， 嵘 ， ． 药 静 脉 注 射 液 不 溶 性 微 粒 研 究 ４ 李 崔 等 中 ［］ 中 国 药 房 ，０ ２ １ （） ５ ０ Ｊ． ２ ０ ，３ ９ ：６ ．
［］ 王 艳 ， 宁 ， ５ 郑 肖海 丽 ． 细 过 滤 输 液 器 预 防 氯 化 钾 输 液 疼 精
压 疮 疮 面 愈 合 率 一 （ 始 疮 面 面 积 一 治 疗 后 疮 面 面 初
求一种 疗效 可靠 、 操作 简单 、 用低 廉 的治疗 方 法 ， 费 笔 者采 用本 院制剂 疮灵 液联 合碘伏 湿 敷治 疗 Ⅳ期 压疮 ，
取得 较好 的临床 效果 ， 报告 如下 。
１ 资 料 与 方 法
痛 的 临 床 观察 ［］护 理 学 杂志 ，０ ４ １ （ ） ７—７ Ｊ． ２ ０ ，９７ ：６７ ．
（ 文 编辑 丁迎 春 ） 本
疮 灵 液联 合 碘 伏 湿 敷 治 疗 Ⅳ期 压 疮
徐 中 芹 ， 辉 蔡
Ｅｘｅｎ ｌ ｐ ｌ ａｉｎ ｏ ｕ ｎ ｌ ｇｉｊｃｉｎ ａ ｄ ｉｄ ｐ ｏ ｏ ｒａｉｇｓａ ｅ１ ｐ ｅｓ ｒ ｌｅ ＸｕＺ ｏ ｇ ｉ ｔｒ ａ ｐｉ ｔ ｆＣｈ ａ ｇｉ ｎｅ ｔ ｎ ｏ ｏ ｈ ｒｆｒｔｅｔｎ ｔｇ Ｖ ｒｓｕ ｅｕｃｒ ａ ｃ ｏ ｎ ｏ ｈ ｎ ｑｎ，Ｃ ｉＨｕ ａ ｉ
压疮 是 临床 护 理 常见 的并 发 症 之 一 。据 美 国 国
家 压 疮 协 会 （ ｅ Ｎａｉ ｎ ｌＰ ｅ ｓ ｒ ｃ ｒＡｄ ｉｏ ｙ Ｔｈ ｔ ａ ｒ ｓｕ ｅ Ｕｌｅ ｖｓ ｒ ｏ
度 ） 敷 １ ｎ后 ， 除脓 性 分 泌 物 和坏 死 组 织 ， 湿 ０ ｍｉ 清 再
用 生理 盐水 涡流 式 冲洗 至 疮 面 清 洁 ， 盖 疮 灵 液 （ 覆 由
不良事件及压疮报告制度范本(五篇)
不良事件及压疮报告制度范本一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：____岁，主因活动时胸闷、气短____余年，加重____天，于____年____月____日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于____年____月____日转入心内科ccu治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于____月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
____月____日发现压疮，住院天数：____天。
压疮风险评估：____分项目感觉潮湿____分完全受限持续潮湿____分非常受限潮湿____分轻度受限有时潮湿____分未受损很少潮湿经常行走未受限非常好活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走轻度受限移动力完全无法移动严重受限营养摩擦力和剪切力非常差有问题可能不足够足够有潜在问题无明显问题患者压疮分期属于。
Ⅱ期压疮—表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5____2cm二、事件经过____年____月____日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5____2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
____日给以湿性敷料保护。
____月____日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差。
工作____年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位。
患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
不良事件及压疮报告制度（五篇）
不良事件及压疮报告制度一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：____岁，主因活动时胸闷、气短____余年，加重____天，于____年____月____日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于____年____月____日转入心内科ccu治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于____月日____。
间断进行过血液透析治疗。
____月____日发现压疮，住院天数：____天。
压疮风险评估：____分项目感觉潮湿____分完全受限持续潮湿____分非常受限潮湿____分轻度受限有时潮湿____分未受损很少潮湿经常行走未受限非常好活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走轻度受限移动力完全无法移动严重受限营养摩擦力和剪切力非常差有问题可能不足够足够有潜在问题无明显问题患者压疮分期属于。
Ⅱ期压疮—表皮、部分真皮____缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5____2cm二、事件经过2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5____2cm的Ⅱ期压力伤：表皮____缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
____日给以湿性敷料保护。
____月____日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素：(1)思想不够重视、风险意识差。
工作____年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
(2)巡视、翻身不到位。
患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
(3)夜间疲乏。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单引言概述：压疮是指因长时间的持续压力而引起的皮肤和组织损伤。
对于压疮的评估和护理记录非常重要，可以帮助护士和医生了解患者的压疮情况，制定相应的护理计划和治疗方案。
本文将详细介绍压疮评估护理记录单的内容和格式。
一、患者信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保记录单与患者一一对应。
1.2 诊断信息：记录患者的主要诊断和相关病史，以便了解患者的整体情况。
1.3 入院时间：记录患者入院的具体日期和时间，以便对比压疮的发生和发展情况。
二、压疮评估2.1 压疮分期：根据压疮的程度，将其分为不同的分期，常用的是Bradenn压疮风险评估工具。
2.2 压疮部位：详细记录压疮的具体部位，可以使用人体图示或标注具体部位的方式。
2.3 压疮特征：描述压疮的形态特征，包括大小、形状、颜色、渗出物等，以便观察其变化和判断治疗效果。
三、压疮护理3.1 个人护理：包括定期翻身、保持皮肤清洁、避免摩擦和剪刀等因素的刺激，以及使用合适的护理用品，如减压垫、保护垫等。
3.2 伤口护理：根据压疮的分期和特征，选择合适的伤口护理方法，如清创、敷药、湿敷等，并记录护理过程和效果。
3.3 营养支持：提供充足的营养，包括蛋白质、维生素等，以促进伤口愈合和预防压疮的发生。
四、压疮预防4.1 风险评估：定期进行压疮风险评估，及时发现高风险患者并采取相应的预防措施。
4.2 压力分散：使用合适的减压垫、床垫等设备，减少对皮肤的持续压力。
4.3 体位转换：定期翻身，改变患者的体位，避免长时间处于同一位置。
五、记录与评估5.1 记录频率：根据患者的病情和需要，确定评估和记录的频率，一般建议每日至少评估一次。
5.2 评估标准：制定明确的评估标准，包括压疮的分期、特征和愈合情况等，以便进行准确的记录和比较。
5.3 评估结果：根据评估的结果，及时调整护理措施和治疗方案，并记录患者的反应和效果。
结论：压疮评估护理记录单是评估和护理压疮患者的重要工具，通过详细记录患者的信息、评估结果和护理过程，可以及时发现和处理压疮，并提供有效的护理措施和预防措施，以促进患者的康复和减少并发症的发生。
压疮报告追踪表
正常□0
躁动□1
活动少□2
限制□3
活动迟缓/牵引□4
固定体位□5
组织营养状态
吸烟□1
贫血（HB＜80g/L）□2
白蛋白（30 g/L）□2
外周血管病□5
多器官衰竭□5
恶液质□8
神经系统
糖尿病□4-6
运动/感觉缺陷□4-6
截瘫/中风□4-6
大手术/创伤（术前评估）
腰以下/脊柱手术□5
手术时间＞2h□5
2、压疮来源：□外院带入：□家 □医院：
□科内发生发生日期：
责性：□可避免压疮□不可避免压疮
定性依据：压疮伤口小组确认签名：
三、追
踪
结
果
1、预报难免压疮情况 □未发生 □已发生（面积）： 压疮共治疗天数： 天
2、发生压疮情况 □愈合 □未愈合（面积）： 压疮共治疗天数： 天
评分项目得分
评分项目得分
评分项目得分
性别
男□1
女□2
年龄
14-49□1
50-64□2
65-74□3
75-80□4
＞81□5
体重
正常□0
超过正常□1
肥胖□2
低于正常□3
皮肤类型
正常□0
菲薄□1
干燥□1
水肿□1
潮湿□1
颜色异常□2
破裂/红斑□3
控便能力
正常/导尿□0
偶有失禁□1
尿/大便失禁□2
大小便失禁□3
手术时间＞6h□8
药物治疗
长期应用细胞毒性药(抗肿瘤药)/大剂量类胆固醇.消炎药
□4
总分：分（1.轻度危险：≥10~14分2.高度危险：≥15~19分3.极度危险：≥20分以上）
压疮评估报告／护理记录表
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性目前病情摘要:□院内□院外发生日期填表人护士长压疮伤口评估: 压疮部位大小(cmxcm)深度(cmxcm)压疮潜行分泌物伤口颜色分期□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h 更换一次体位。
移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15 分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因: □好转□痊愈□出院□转至科室□死亡结案日期: 年月日备注: 1 、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24 小时内交于各分管片总护士长。
2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。
3 、压疮分4 期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3 ）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件 4 项或 4 项以上者，请在相应条目前打钩。
□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L□昏迷意识淡漠□高龄或≥75 岁□骨盆骨折□心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁：□呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿□代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇□其他重要脏器衰竭压疮发生危险因素量化评估（Braden 评分表）评分：分参摩擦力和剪感觉潮湿活动情况行动能力营养数切力结完严轻未持十偶很卧局辅活完严轻不严不中良有潜无全重度受久分尔少床限助动全重度受重良等好在丧丧损损潮潮潮潮不于行受不限限限不危果失失害害湿湿湿湿起椅动限能制制制良险分1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 数注:评分在15-18 分提示轻度危险,13-14 分提示中度危险,10-12 分提示高度危险,9 分以下提示极度危险。